Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

И в этом случае, как и в первом, происхождение сухого перитонита осталось невыясненным. А вот случай перитонита с серозно-фибринозным экссудатом.

Харитина А., 32 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 25/Х1 1912 г. Среди полного здоровья 23/XI внезапно почувствовала сильную боль в животе. 2 дня были частая рвота, сильные боли в животе. При поступлении живот сильно вздут, очень болезнен при ощупывании. Большая болезненность и тестоватость в правом и заднем сводах влагалища: пульс слаб, 120 в минуту.

Операция в день поступления под хлороформно-эфирным наркозом. Правосторонний разрез через прямую мышцу. В брюшной полости много серозно-фибринозной жидкости и масса сращений, частью свежих, частью старых, окружающих слепую кишку и органы малого таза. Найти источник перитонита не удалось, и операция закончена введением марлевого тампона в брюшную полость.

До 2/XU состояние больной было очень тяжелым, рвота была очень частой, живот оставался сильно вздутым, несмотря на троекратное впрыскивание эзерина и введение трубки в задний проход. 2/II сделано промывание желудка, содержавшего очень много черноватой жидкости, и больная положена на живот; рвота сразу прекратилась и больше не повторялась; после клизмы в тот же день больную обильно прослабило, стали отходить газы, живот опал. и с этого времени она начала поправляться. Тампон окончательно удален 5/ХП. Выписана 12/ХП здоровой.

Перитонит в этом случае осложнился острым расширением желудка. Это очень тяжелое осложнение наблюдается не только при перитоните, но нередко и после асептических чревосечений. Оно проявляется очень частой, обильной и даже проливной рвотой черной жидкостью, очень похожей на воду с разболтанным в ней черноземом, в резком учащении и падении пульса. При таких симптомах надо поскорее опорожнить желудок зондом и промыть его; если это помогает не надолго, следует ввести через нос тонкий желудочный зонд a demeure для постоянного опорожнения желудка от быстро накопляющихся в нем водянистых масс.

Быстрое прекращение рвоты иногда достигается поворачиванием больного на живот или установкой его ненадолго в коленно-локтевое положение, так как при этом двенадцатиперстная кишка освобождается от сдавления перегибающейся через нее верхней брыжеечной артерией. При внутреннем ущемлении кишок, перекручивании ножек опухолей, иногда и после ушибов живота часто находят серозно-кровянистый выпот. Экссудат может быть серозно-гнойным с примесью фибрина или без него. Мы получили впечатление, что при этом выздоровление наступает легче, чем при чисто гнойном экссудате, который находят в большинстве случаев разлитого перитонита. Впрочем, надо оговориться, что серозно-гнойный экссудат наблюдается и при самых тяжелых стрептококковых перитонитах.

Микулич, один из пионеров оперативного лечения гнойного перитонита, произвел в свое время большое впечатление сообщением об особой форме перитонита, при которой ему часто удавалось излечивать больных; он назвал эту форму Peritonitis progrediente fibrinoseitrige. При этом вокруг первичного гнойного очага образуются непрочные фибринозные склейки, которые постепенно расплавляются, и гной распространяется все дальше, но этот процесс постоянно замедляется образованием все новых преград, в свою очередь преодолеваемых гноем.

Не особенно редко экссудат бывает гнойно-гнилостным, иногда с примесью газа, образуемого анаэробными бактериями или попадающего в брюшную полость при прободении полых органов. Наконец, может быть и различ-

ный экссудат в разных местах брюшной полости и притом с различными микробами.

Усердное изучение бактериологии перитонитов многими авторами, в конце концов, привело хирургов к убеждению, что моноинфекция представляет большую редкость, а обычно находят очень разнообразную бактериальную флору, в которой, однако, преобладают различные виды кишечной палочки, стрептококки, диплококки различной вирулентности. Стафилококки встречаются редко. В наиболее тяжелых случаях перитонита чаще всего преобладают стрептококки. При смешанной и притом множественной инфекции серотерапия и вакцинация, очевидно, должны быть безрезультатными.

Гнойный перитонит не всегда ведет к быстрой смерти. Выносливость брюшины по отношению к гноеродным микробам и ее бактерицидная способность поистине огромны, и даже большие гнойники могут обезвреживаться, прочно инкапсулироваться и полностью всасываться. Бактерии в них совершенно исчезают. Даже разлитой перитонит, занимающий весь нижний отдел брюшной полости (ниже colon и mesocolon transversum), может превратиться в так называемую брюшную эмпиему, с которой больные живут довольно долго. Иногда наступает при этом и самоизлечение путем вскрытия эмпиемы через пупок или в кишку, мочевой пузырь, влагалище. В брюшную эмпиему чаще всего превращаются пневмококковые перитониты и перитониты, исходящие из женских половых органов. Вот несколько примеров.

1. Екатерина Г., 9 лет, поступила в Ташкентскую больницу 19/VII 1922 г. Девочка внезапно тяжело заболела 28/VI среди полного здоровья и без видимой причины, появились очень сильные боли в животе и рвота, сильное жжение и резь при мочеиспускании, температура поднялась до 39°. Врач, лечивший больную в течение недели, предполагал брюшной тиф. Приглашенный через неделю хирург нашел девочку в очень тяжелом состоянии, с ясно выраженными признаками разлитого гнойного перитонита и не счел возможным оперировать ее в таком состоянии. Через неделю наступило значительное улучшение, частота пульса уменьшилась со 140 до 92, температура понизилась'и боли уменьшились. 19/VII больная доставлена в больницу в довольно плохом состоянии: о'на очень худа, истощена, пульс част, вся нижняя половина живота сильно выпучивается и болезненна при ощупывании. Уже несколько дней сильный понос.

20/VII операция под эфирным наркозом. Небольшой разрез по средней линии, на середине расстояния между пупком и лобком. По вскрытии брюшины волной потек густой беловатый гной без запаха, содержавший очень много беловатых сгустков. При обследовании пальцем оказалось, что гной содержится в хорошо отграниченной полости между передней и боковыми брюшными стенками и кишками, сплошь, покрытыми отграничивающими сращениями; границы гнойной полости: вверху — на уровне пупка, внизу — у входа в малый таз, по бокам — у восходящей и нисходящей ободочных кишок. Сделано еще 2 разреза в боковых стенках живота, через них введены дренажные трубки, а через срединный разрез — марлевые выпускники. Посев гноя на агар-агаре остался стерильным.

Выздоровление больной осложнилось лишь задержкой гноя, образовавшейся через 3 недели после операции. 26/VIII девочка выписана для амбулаторного лечения с закончившимся воспалением брюшины, с полосками грануляций на местах разрезов.

2. Екатерина К., 18 лет, 29/XI поступила в Переславскую земскую больницу. 27/XI поступила в терапевтическое отделение. За неделю до этого внезапно сильно заболела среди полного здоровья. Начались сильные схваткообразные боли в животе, сопровождавшиеся рвотой. Почти одновременно с больной совершенно так же заболела и ее мать и по полученным от врача сведениям умерла через месяц, после того как незадолго до смерти произошло самостоятельное вскрытие гноя через пупок. Поступила больная в очень тяжелом состоянии с затемненным сознанием, пульс был 124, живот очень болезнен, в особенности в правой подвздошной области. Через 3 дня была обнаружена двусторонняя катаральная пневмония: сначала был поставлен диагноз брюшного тифа и только почти через 3 недели распознан перитонит. На операцию больная согласилась только вечером 28/XII. К этому времени она дошла

желудка было предложено больничное лечение. Поступить в больницу больной собрался только сегодня, в город шел пешком. По дороге, уже в городе, у него вдруг начались сильные боли в животе, и он был привезен в больницу в очень тяжелом состоянии, покрытый холодным потом, почти без пульса. Живот напряжен, повсюду крайне болезнен. Во время осмотра у больного была рвота; пульс очень слаб, но не част. Распознано прободение язвы желудка, и часа через три по поступлении больного сделано чревосечение под эфирно-хлороформным наркозом. К этому времени явления шока после инъекции морфина и камфоры прошли. Пульс перед операцией 88, удовлетворительного наполнения. Боли заметно уменьшились. Брюшная полость вскрыта разрезом по средней линии от мечевидного отростка до пупка. По вскрытии брюшины вышел газ, потом серозно-гнойный экссудат кисловатого запаха, с частицами пищи и свертками фибрина. На передней стенке желудка у самого привратника круглая дыра диаметром в 5 мм, помещавшаяся среди обширной каллезной язвы. Дыра зашита проникающими через всю стенку желудка швами, причем один из них прорезался и этим сильно увеличил дыру в желудке, из которой вытекло довольно много желудочного содержимого (желудок был переполнен жидким содержимым). После зашивания язвы вторым рядом серозных швов выход из желудка оказался настолько суженным, что обойтись без гастроэнтеростомии было невозможно. Сделано заднее соустье по Гакер-Петерсону, затем приступлено к удалению экссудата из брюшной полости марлевыми салфетками; его было очень много в нижнем отделе брюшной полости, и потому сделан добавочный косой разрез в правой подвздошной области, через который введены обернутая марлей толстая резиновая трубка в малый таз и большой марлевый выпускник вверх, к печени, по направлению правого бокового канала брюшины. Через нижний угол срединной раны введен такой же выпускник в левый боковой канал брюшины, а через верхний угол — выпускник к печени и желудку. Операцию больной перенес отлично, и пульс к концу ее нисколько не ухудшился. Выздоровление шло удивительно гладко. 4/VIII начато постепенное удаление выпускников и 11/VIII закончено. 6/IX оставался лишь небольшой свищ в верхнем конце срединного разреза на месте выпускника, выделявший немного гноя.

2. Андрей К., 24 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 19/IV 1915 г. Больной утверждает, что до вчерашнего дня он был вполне здоров, никакими диспептическими явлениями не страдал и даже тяжести в надчревной области никогда не ощущал. Вчера в 7 часов вечера он вдруг почувствовал сильнейшую боль в животе, всю ночь сильно мучился, была повторная рвота. В приемную больной вошел без посторонней помощи, но производил впечатление тяжелобольного. Весь живот очень болезнен при ощупывании, пульс 140. Распознан перфоративный перитонит неизвестного происхождения1.

Операция в 2 часа дня, через 19 часов после начала болезни. Правосторонний параректальный разрез. В брюшной полости обильный серозно-фибринозно-гнойный выпот. Червеобразный отросток здоров, петли тонкой кишки местами покрыты фибринозными наслойками, серозная оболочка их воспалена, но не очень тяжело. Второй разрез от мечевидного отростка до пупка по средней линии. И в верхнем отделе брюшной полости такой же выпот, как в нижнем; на середине передней стенки двенадцатиперстной кишки, у самого привратника, найдено круглое отверстие диаметром около 3 мм, из которого выделяется в большом количестве содержимое кишки с большой примесью тягучей желчи оливкового цвета. Вокруг дыры стенка кишки на протяжении около 1 см рубцово изменена. Над отверстием наложено 4 лямберовских шва. Сделано еще три разреза: один косой в левой подвздошной области и два маленьких в обеих поясничных областях. Выпот из брюшной полости удален рукой, частью марлевыми салфетками, всего больше его было в малом тазу. Разрез в надчревной области зашит непрерывным швом, захватывающим брюшину и апоневроз, кожная же рана оставлена открытой. Через остальные четыре разреза введено в малый таз и боковые каналы брюшины 5 толстых резиновых трубок, обмотанных марлей. Разрезы брюшины и мышц в подвздошных областях сшиты до трубок.

По прекращении наркоза была повторная рвота с примесью желчи. Ежедневно утром и вечером делали вливания под кожу физиологического раствора в количестве 1500 мл. 20/IV состояние больного без перемен, но температура 39°, пульс утром и вечером 144. 21/IV больной чувствует себя значительно лучше, ночью спал, после операции рвоты ни разу не было. Температура нормальна, пульс 108, хорошего наполнения. Выглядит больной очень хорошо. Повязка промокает, но не особенно сильно. При перевязке оказалось, что рана в подчревной области разошлась на всем протяжении. Желудок и кишки имеют довольно хороший вид,

1 В таких случаях рентгенологическое исследование позволяет убедиться в наличия или отсутствии свободного газа в брюшной полости, что весьма важно для диагностики (Ред.).

видимо, оправляются от воспаления. Под местной анестезией наложено 5 узловатых швов через всю толщу брюшной стенки. С 23/IV у больного начался понос, продолжавшийся 3 дня. Общее состояние его, однако, быстро улучшалось, пульс стал отличным, рвоты со времени операции ни разу не было. 23/IV разошлась рана в левой подвздошной области и из нее выпала петля тонкой кишки. 26/IV выпавшая петля вправлена в брюшную полость, к ней введен марлевый тампон и рана зашита 4 швами через всю толщу брюшной стенки. Ночью у больного в этом месте живота начались боли и пульс немного участился (до 84). Вечером 28/IV и ночью была 2 раза рвота и боли в животе усилились. 29/IV снят один шов с раны в левой подвздошной области и переменен выпускник. Никаких осложнений не найдено. После этого боли прошли и рвота не повторялась.

В дальнейшем выздоровление шло без всяких осложнений, и 25/V больной выписан для амбулаторного лечения с полосками грануляций на местах разрезов.

Расхождение операционной раны, имевшее место в этом случае, не очень редко осложняет и без того трудное выздоровление. Послойное сшивание разошедшейся раны редко бывает возможным, и по большей части приходится довольствоваться стягиванием краев ее толстыми бронзово-алю- миниевыми швами, проведенными через всю толщу брюшной стенки. Если больной выздоравливает, то редко дело обходится без большой грыжи на месте рубца, которая требует последовательной операции.

Всякого рода язвы в тонких и толстых кишках (тифозные, дизентерийные, туберкулезные, раковые) также надо иметь в виду, если при операции находят червеобразный отросток неизмененным. Вот один из наших случаев.

Пул. Р. М., 22 лет, доставлен в больницу вечером 10/VII в тяжелом состоянии, с жалобами на сильные боли в животе, внезапно начавшиеся в этот день в 12 часов среди полного здоровья, и на задержку мочи. Дежурным врачом введен катетер и выпущено около 2 стаканов мочи. Живот резко болезнен при самом легком ощупывании, особенно в правой подвздошной области, откуда и начались боли. Пульс 120, хорошего наполнения, язык сухой, рвоты не было. Распознан перфоративный перитонит вследствие аппендицита, и немедленно произведено чревосечение под хлороформным наркозом (через 12 часов после начала болезни). В брюшной полости мутный серозно-гнойный экссудат в умеренном количестве; серозная оболочка слепой кишки и червеобразного отростка воспалена, но отросток цел. Косой разрез в правой паховой области увеличен и извлечены конечные петли подвздошной кишки, покрытые местами фибрином; на одной из них, на расстоянии приблизительно полуметра от слепой кишки, найдены две рядом расположенные дырочки величиной с булавочную головку, из которых выступало содержимое кишки. Часть кишечной стенки в месте дефекта погружена тремя лямберовскими швами. Сделан второй разрез левой подвздошной области, и через оба разреза брюшная полость дренирована резиновыми трубками, обернутыми марлей и марлевыми выпускниками. Никаких особенных мер к удалению экссудата принято не было. Раны зашиты вплоть до дренажа. Больной выздоровел без малейших осложнений, даже рвоты ни разу не было. Температура, повышенная в день операции до 38,4°, быстро понизилась до нормы. На 6-й день были удалены марлевые выпускники, а на 10-й день дренажные трубки. На 16-й день больной выписан в отличном состоянии, с небольшими полосками грануляций на местах разрезов.

При тяжелых ушибах живота часто развивается крайне опасный, редко излечимый операцией, перитонит вследствие разрыва тонкой кишки. Кроме обычных симптомов разлитого перитонита, здесь надо иметь в виду ценный признак, указанный Гразманом: сильная чувствительность при исследовании per rectum в дугласовом пространстве.

Агафон К., 62 лет, поступил 10/VIII. Недавно больной перенес тяжелую пневмонию. Он, кроме того, изрядно пьянствовал и сердце у него сильно ослаблено, сосуды склерозированы. Накануне поступления в больницу, в 6 часов вечера, получил удар в живот ниже пупка копытом лошади; некоторое время был без сознания, всю ночь мучился сильными болями в животе и частой рвотой. Доставлен около часа дня, в амбулаторию вошел сам. Живот сильно

вздут, очень болезнен при дотрагивании, особенно в надчревной области; пульс 90, довольно хорошего наполнения. Вскоре после ушиба живота существовавшая у больного уже несколько лет левосторонняя паховая грыжа небольших размеров стала невправимой; она, однако, не производит впечатления ущемленной и легко поддалась осторожному приему вправления. Распознан разрыв кишки, и через VA часа (через 22 часа после повреждения) сделано чревосечение под хлороформно-эфирным наркозом. За время приготовления к операции пульс у больного участился до 96 в минуту и появился цианоз конечностей. Перед операцией промыт желудок, содержавший только желчь, и впрыснут кофеин под кожу; во время операции — камфора. Разрез по средней линии до лобка, продолженный затем немного выше пупка. В брюшной полости найден очень обильный и совершенно свободный серозно-фибринозно-гнойный выпот; на кишках кое-где фибринозные пленки, в двух-трех местах на тонкой кишке небольшие дефекты эпителия, о травматическом или воспалительном происхождении которых нельзя вывести определенного заключения. На подвздошной кишке, на расстоянии приблизительно 1,5 см от слепой, найден разрыв длиной в 2 см, помещавшийся на боковой стороне кишки, далеко от места прикрепления брыжейки. Края этого разрыва совершенно чисты и свежи. Разрыв зашит двухэтажным швом, гной удален дочиста сухим путем, в брюшную полость влито затем около литра солевого раствора, через нижний угол раны введены две толстые дренажные трубки, обернутые марлей, и брюшная рана зашита. После операции улучшения не наступило; пульс учащался, несмотря на повторные вливания физиологического раствора и впрыскивания камфоры; утром 11 /VIII два раза каловая рвота, и в 6 часов вечера больной умер. Наряду с каловой рвотой в день операции и в день смерти были обильные испражнения.

Для воспаления брюшины нет необходимости в нарушении целости желудочной или кишечной стенки. При всякого рода болезненных процессах, в значительной мере ослабляющих жизнедеятельность кишечной стенки, бактерии могут проникнуть через нее до брюшины и вызвать ее воспаление. То же возможно и при аппендиците.

После желудочно-кишечного канала наиболее частой причиной перитонита являются воспалительные заболевания женских половых органов и криминальные аборты.

София Ж., 30 лет, поступила 4/VIII 1918 г. Около 3 месяцев тому назад у больной начались боли в нижней части живота, по поводу которых она обращалась к гинекологам, находившим воспаление фаллопиевых труб, Вчера в 9 часов вечера внезапно начались очень сильные боли в животе, была несколько раз рвота, кишечные газы с этого времени не отходят. Больная поступила в 10 часов утра. Живот заметно вздут и очень болезнен при ощупывании, особенно в нижней половине. Пульс 116, самочувствие тяжелое. Per vaginam ощупывается твердая болезненная опухоль, занимающая все дугласово пространство. Распознан гнойный перитонит вследствие разрыва пиосальпинкса, и в 11 часов утра произведена операция под хлороформным наркозом. Разрез по средней линии, от пупка до лобка. В брюшной полости много жидкого гноя с клочьями фибрина, который покрывает во многих местах тонкие и толстые кишки. Почти весь малый таз выполнен превратившимися в гнойные кисты фаллопиевыми трубами, окутанными сплошь сращениями. Оба гнойных мешка легко и быстро удалены, причем слева пришлось оставить часть мешка на S-образной кривизне толстой кишки, с которой он был неразделимо сращен. В малый таз введен большой тампон Микулича и вплоть до него брюшная рана зашита двухэтажным швом. Выздоровление и заживление раны шли без всяких осложнений, и 24/VIII больная выписана в хорошем состоянии, с маленькой гранулирующей ранкой.

К сожалению, и до сих пор мы еще не можем вполне гарантировать больных от воспаления брюшины после асептических чревосечений. Причина их нередко остается невыясненной. Только в последнее время исследования Яуре и Рубашева дали нам важные новые сведения в этом отношении. Делая посевы с поверхности разреза брыжейки червеобразного отростка при удалении его a froid, они нашли, что в микроскопически вполне нормальной брыжейке лимфатические сосуды могут содержать вирулентную флору, способную вызвать молниеносный перитонит.

сопровождавшийся многократной рвотой и температурой выше 40°. Это болезненное состояние продолжалось около недели; постепенно больная поправилась; наблюдавший тогда больную врач производил наружное исследование живота и опухоли не находил. Такой же, но гораздо более легкий приступ болей в животе был и раньше, в 1912 г., но тогда был непродолжителен. В промежутках между приступами больная чувствовала себя здоровой, но за 7 лет замужества ни разу не была беременной. Накануне поступления в больницу больная проснулась в 7 часов утра от сильной боли в животе, появившейся внезапно, без всякой видимой причины. Врач, бывший у больной в 11 часов утра, нашел болезнь весьма серьезной

ипредупредил о том, что может понадобиться операция. Хирург был приглашен через несколько часов после начала болезни, и за это время состояние больной значительно ухудшилось. Она не может лежать, так как боли при этом усиливаются, и все время сидит, боясь пошевельнуться. Весь живот крайне чувствителен при легком ощупывании, но особенно болезненна правая подвздошная область. Боли самостоятельные и при ощупывании резко иррадиируют в правую над- и подключичную область. Никакой опухоли в животе прощупать не удается, а исследование через влагалище невозможно, так как больная совсем не может лежать на спине. Пульс 140, тогда как накануне был 96 (утром) и 120 (вечером), температура выше 40°. Была многократная рвота. Испражнения были накануне вечером. При мочеиспускании жжение внизу живота. Распознан перфоративный перитонит, вероятно, от воспаления червеобразного отростка, и в 8 часов вечера, через 36 часов после начала болезни, сделано чревосечение под эфирным наркозом. Небольшой косой разрез в правой подвздошной области. Из брюшной полости фонтаном хлынула темно-серая жидкость без запаха. Червеобразный отросток оказался здоровым. Разрез расширен книзу настолько, что можно было ввести руку,

ив малом тазу найдена эластическая опухоль, выполняющая все дугласово пространство и прочно фиксированная там сплошными сращениями с кишками и маткой. Через боковой разрез не было достаточного доступа к опухоли, и поэтому сделан новый разрез от пупка до лобка, по средней линии. С трудом выделена из сращений и удалена опухоль, оказавшаяся многокамерной кистомой правого яичника, содержавшей жидкость такого же вида и цвета, как и экссудат в брюшной полости, но более густую. Порядочно кровоточившее ложе кистывыполнено длинной полосой марли, конец которой выведен через нижний угол раны, зашитой трехэтажным швом. Сделан еще один маленький разрез в правой боковой стенке живота, под ребрами, и через него дренирован толстой трубкой, обернутой марлей, правый боковой канал брюшины. Две такие же трубки введены через первый разрез в подвздошной области, и он зашит трехэтажным швом вплоть до трубок. Никаких особых мер к полному удалению выпота из брюшной полости не было принято, но вытекло его очень много. Серозная оболочка кишок сильно воспалена, но склеивания их поверхностей нигде нет. В течение 3 дней после операции производились подкожные вливания солевого раствора по 1,5 л утром и вечером; улучшение началось на другой же день и с каждым днем прогрессировало. Выздоровление шло без всяких осложнений, и по удалении дренажей (на 10-й день) раны отлично зажили.

Перекручивание ножек опухолей, ведущее к тяжелому расстройству кровообращения в них, к воспалению и даже омертвению, может вызвать перитонит. То же при внутренних ущемлениях кишок и сальника, при тромбозе и эмболии брыжеечных артерий. Воспалением брюшины заканчивается и предоставленная собственному течению странгуляционная непроходимость кишок. Язвенный и гангренозный холецистит, гнойный панкреатит и некроз поджелудочной железы, гнойники и нагноившиеся эхинококки печени и селезенки также бывают причинами перитонита.

К редким причинам перитонита относятся: переход воспаления на брюшину при забрюшинных флегмонах и гнойных воспалениях почки и почечной лоханки, инфекция брюшины из нагноившихся мезентериальных (особенно при брюшном тифе) и внутренних подвздошных лимфатических желез, распространение на брюшину нагноения при флегмонах брюшной стенки. Наконец, при гнойном плеврите инфекционные возбудители могут перейти на брюшину по многочисленным сосудам, пронизывающим диафрагму.

Хирургическое лечение гнойного перитонита дает тем больше надежды на успех, чем раньше оно применяется. Поэтому надо уметь распознавать

перитонит по начальным симптомам его. Еще до сих пор в описаниях симптомов почетное место занимают fades Hippocratica, вздутие живота, euphoria. Давно бы уже пора поставить их на последнее место, которое они в действительности занимают по времени их появления: это поздние, предсмертные симптомы, и оперировать при их наличии уже нет смысла. Надо знать, в каких условиях возникает воспаление брюшины, надо уметь догадываться о нем уже на основании анамнеза, надо всегда иметь его в виду в тех случаях, когда по нашим представлениям оно вообще возможно. Не ставить диагноза «gastroenteritis acuta» и не назначать касторки при всякой острой боли в животе и повторной рвоте. Напротив, всякое внезапное заболевание, при котором появляется сильная боль в животе, быстро ухудшается пульс или даже возникают признаки коллапса, должно обеспокоить врача и привести ему на память три опаснейшие болезни: перфоративный перитонит, тяжелое внутреннее кровотечение и непроходимость кишок. Вероятность этих заболеваний, требующих самой экстренной хирургической помощи, надо в первую очередь взвесить, а все прочее — печеночную и почечную колику, свинцовую колику, табический криз, гастроэнтерит, менингит, пневмонию, плеврит, истерию — иметь лишь про запас в воспоминании, чтобы не сделать грубой диагностической ошибки.

Я отдыхал летом в деревне. Рано утром за мной приехал взволнованный гражданин, у которого час тому назад вполне здоровая 25-летняя жена его, наклонившись к ручью, вдруг почувствовала сильнейшую боль в животе и на короткое время лишилась сознания. Больную я нашел в полной прострации, чрезвычайно бледной, совсем без пульса; даже на сонной артерии он был неощутим. Температура 38°, весь живот очень болезнен. При осторожном исследовании per vaginam я нашел лишь болезненность в заднем и боковом сводах. Диагноз был ясен: очень сильное внутреннее кровотечение. Причиной его я счел внематочную беременность, хотя не было никаких нарушений в течении менструаций. Как показало впоследствии исследование в клинике, я не ошибся. В условиях полного лишения я применил аутотрансфузию крови: были вынуты из-под головы подушки, ноги и руки подняты вертикально и туго забинтованы полотенцами. Минут через 20 пульс на лучевой артерии стал ясно ощутим. На другой день было сделано подкожное вливание физиологического раствора, а еще через день больная оправилась настолько, что ее можно было перевезти в Ташкент. Она выздоровела без операции'.

В другом случае, когда кровотечение было небольшое, я ошибся и принял разрыв беременной трубы за перфоративный аппендицит. Впрочем, такая ошибка имеет очень малое значение, так как все равно нужно чревосечение в нижней части живота.

Татьяна П., 30 лет, поступила в больницу 12/VIII. Больная рожала 6 раз. В течение последнего года она кормила ребенка и месячных не имела. 23/VI, когда ребенку было уже более года, появились месячные, но с тех пор их опять не было, и больная предполагала, что она беременна. Во время каждой беременности у нее бывали рвоты, и теперь они появились опять. Однако раньше животом больная не болела и только изредка чувствовала боли под ложечкой. 2/VIII в 4 часа утра больная проснулась от внезапной, очень сильной боли в животе. Весь день она была чуть жива, чувствовала сильные боли в животе, была многократная рвота. Сегодня она чувствует себя несколько лучше. Живот не напряжен, но крайне болезнен при ощупывании. Пульс слаб, 120 в минуту. Окраска кожи лишь немного бледнее нормальной. При исследовании через влагалище определяется очень сильная болезненность во всех сводах. Матка, по-видимому, не увеличена. Предположен прободной перитонит исходящий, вероятно, из червеобразного отростка, и через час по поступлении больной сделана

' Принято считать, что случаи выздоровления при внематочной беременности без операции являются редким исключением. Правилом должно быть обязательное хирургическое вмешательство (Автор).

операция под эфирным наркозом. Брюшная полость вскрыта справа разрезом Леннандера, и тотчас же из нее полилась в огромном количестве темная жидкая кровь. Разрез продолжен книзу, и извлечена матка с придатками. Матка нисколько не увеличена, плотна. Правые придатки нормальны, на левой же трубе ампула расширена до толщины мизинца, в ней имеется небольшой разрыв, из которого торчит кровяной сгусток. Труба удалена. Кровь из брюшной полости вычерпана рукой, ее было больше 2 л. Брюшная рана зашита трехэтажным швом. Операция продолжалась 20 минут, и больная ее отлично перенесла. Пульс лишь немного ослабел. Под кожу влито 1,5 л солевого раствора1. Вечером такое же вливание повторено. После операции больная чувствовала себя хорошо, пульс скоро стал достаточно полным и выздоровление шло без всяких осложнений. 26/VIII выписана здоровой.

Различия между перитонитом и непроходимостью кишок в типичных случаях настолько ясны, что ошибиться в диагнозе нельзя. Сильная внезапная боль бывает только при странгуляционной непроходимости, да и то она вряд ли достигает такой уничтожающей, доводящей до обморока остроты, как боль при перфоративном перитоните. Обычно же при ileus боли начинаются исподволь и имеют характер периодических схваток, сопровождающих приступы усиленной перистальтики, При перитоните же боль постоянная, нарастающая. Во время приступов боли при непроходимости нередко обрисовываются через брюшную стенку или определяются ощупыванием, в особенности per vaginam или per rectum, напряженные, раздутые, движущиеся петли кишок, а через стетоскоп выслушиваются громкие шумы урчания, при перитоните же, по выражению Кланге, в животе царит гробовая тишина. Когда прекратится приступ перистальтики, ощупывание живота бывает безболезненным, перитонит же ярко характеризуется резкой чувствительностью всего живота, которая над первичным очагом часто принимает форму defense musculaire. В главе о забрюшинных флегмонах мы, однако, упоминаем, что это содрогание брюшной стенки не может считаться патогномоничным признаком перитонита, так как оно наблюдается при всякого рода раздражениях нижних межреберных нервов на всем их протяжении. Defense musculaire всего резче выражена в тех случаях, когда гнойник расположен в близком соседстве с париетальной брюшиной брюшной стенки; поэтому симптом этот обычно отсутствует при перитонитах, локализующихся в малом тазу, Лихорадки в начале непроходимости кишок не бывает, она появляется лишь при далеко зашедшей болезни, когда присоединяются воспалительные явления в кишках и брюшине, перитонит же в большинстве случаев с самого начала сопровождается лихорадкой. Весьма характерно для перитонита очень раннее учащение пульса и несоответствие его температуре; при непроходимости частота пульса долго остается нормальной. Рвота, бывающая при перитоните с самого начала, при непроходимости появляется гораздо позднее. Общее состояние и самочувствие больных бывают резко нарушенными с самого начала перитонита: они чувствуют страх смерти, тоску, беспокойство, большой упадок сил; все это при непроходимости появляется только при полном развитии болезни. Наконец, при перитоните не бывает вначале задержки испражнений и кишечных газов, что составляет главный симптом непроходимости кишок.

Все эти отличия исчезают в позднем периоде обеих болезней, когда к непроходимости присоединяется перитонит вследствие проникания бактерий через стенки растянутых и уже парализованных кишок, а к перитониту при-

Переливаний крови тогда еще не делали (Автор).