Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
848
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

МАСТИТ

261

тельный процесс и в интерстициальной" ткани и паренхиме железы развивается ограниченный гнойник или прогрессивная флегмона.

При обычном заражении через мелкие повреждения соска в самых благоприятных случаях флегмонозный процесс распространяется только в подкожной клетчатке или даже дело ограничивается образованием отдельного подкожного гнойника в области areolae. В большинстве случаев, однако, развивается флегмона в толще железистой ткани. Молочная железа — самый крупный по объему из всех железистых органов человеческого тела, а потому в ней с наибольшей яркостью проявляется многообразие и тяжесть гнойного процесса в железистой ткани. Наиболее неблагоприятно то обстоятельство, что в железистой ткани слабо выражена способность к отграничению процесса, легко распространяющегося по бесчисленным интерстициальным промежуткам. Всякому хирургу известно, как упорно иногда образуются в железе все новые и новые гнойники после основательного вскрытия всех первичных. Эту форму воспаления можно было бы назвать ползучей флегмоной. В других случаях гноеродные микробы быстро распространяются по всем направлениям, и в железистой ткани первично образуется множество мелких гнойничков, так что железа оказывается точно нафаршированной ими. Это мы называем гнойной инфильтрацией железы; мелкие гнойники не сливаются в крупные, так как пронизанная ими ткань быстро омертвевает и пропитывается гноем как губка. Иногда такой гнойной инфильтрации подвергается лишь часть молочной железы, половина или треть ее, и тогда пораженная часть постепенно секвестрируется и отделяется от уцелевшей части плотным демаркационным валом. Наиболее частой патологоанатомической формой мастита является, однако, образование одного или нескольких слабо отграниченных гнойников, нередко сообщающихся между собой1.

Особняком стоит редкая форма мастита, при которой гнойное скопление, часто значительное, расположено не в самой железе, а позади нее, между большой грудной мышцей и покрывающей ее поверхностной фасцией. Такой abscessus retromammarius обычно берет свое начало от глубокого гнойника в толще молочной железы, гной которого разрушает поверхностную фасцию грудной мышцы и разливается под ней. Однако Бильрот наблюдал и первичные гнойники под молочной железой. В некоторых случаях abscessus retromammarius не имеет ничего общего с маститом и образуется вследствие остеомиелита или туберкулеза ребра или вследствие самопроизвольного вскрытия эмпиемы плевры. Клинически он проявляется особыми симптомами: увеличенная в объеме и обычно воспаленная железа, имеющая полушаровидную форму, как бы приподнята и обращена прямо вперед, а над верхним краем ее определяется флюктуирующая припухлость, иногда имеющая форму поперечного вала; это зависит от того, что гной оттесняется кверху под тяжестью увеличенной молочной железы. Не менее редко, чем abscessus retromammarius, наблюдается гнилостное воспаление молочной железы, крайне опасное в отношении общей гнилостной инфекции. При нем необходимо поскорее ампутировать грудную железу.

Для иллюстрации сказанного перейдем к описанию отдельных наблюдений.

1. Map. Б., 24 лет. Через неделю после первых родов, происшедших 31/XII 1921 г., по-

' В топической диагностике абсцедирующих маститов целесообразно использование УЗИ или КТ

(Ред. Н. В.).

262

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

явилось болезненное затвердение в левой грудной железе и температура поднялась до 39°. 31/1, когда больная впервые обратилась за помощью, был вскрыт хорошо отграниченный гнойник в железистой ткани верхнемедиального квадранта. Однако температура не понизилась, и через 5 дней обозначился и был вскрыт второй гнойник в том же квадранте; при тщательном исследовании нигде больше гнойников не оказалось. Тем не менее еще через неделю состояние больной не улучшилось, температура по вечерам держалась около 39° и пульс участился до 120 в минуту. 15/II была произведена третья операция под эфирным наркозом. Сделан большой дугообразный разрез по нижней периферии основания железы, и последняя отпрепарована от грудной мышцы (способ Барденгейера). С задней ее поверхности вскрыт большой глубокий гнойник, помещавшийся в центральной части железы, и при тщательных поисках нигде больше гнойников не найдено. Введены дренажные трубки во вскрытый и прежние гнойники и под грудную железу вложен большой марлевый тампон. И эта операция не привела к выздоровлению: температура хотя и понизилась, но все-таки по временам поднималась до 39°, пульс был частый, и больная чувствовала себя плохо. Была предложена ампутация грудной железы, но больная на нее не согласилась. Как будто наступило улучшение: пульс был нечастый, температура невысокая, самочувствие стало лучше. Однако в ночь на 21/11 температура поднялась до 39,6°, затем был проливной пот. Ввиду этого в тот же день сделана четвертая операция. Молочная железа еще более отделена от грудной мышцы, и в ее паренхиме сделано несколько глубоких разрезов для исследования. На поверхности разрезов была видна отечная ткань без видимых гнойников, но тем не менее была сделана ампутация грудной железы с оставлением кожного лоскута для последовательного закрытия дефекта. Рана покрыта марлевой салфеткой, смоченной перекисью водорода, и поверх нее положен кожный лоскут. При исследовании железы в толще ее ткани в разных местах найдено шесть гнойников, содержавших по капле гноя. Еще в течение недели состояние больной внушало опасение и температура долго держалась около 40°, больная сильно потела и чувствовала большую слабость. Нагноение в ране, однако, быстро затихло, и кожный лоскут был пришит тремя швами; он хорошо прижил. 8/Ш больная выписалась для амбулаторного лечения в отличном состоянии.

Это типичный пример ползучей флегмоны, при которой гнойники развивались один за другим, несмотря на своевременное вскрытие их, и наконец дело дошло до общего септического заражения. В настоящее время мы, прежде чем ампутировать грудную железу, сделали бы иммунотрансфузию крови. Кадена и другие сообщили в 1926 г. о случае стафилококкового сепсиса при мастите, излеченном двукратным переливанием даже нормальной крови (250 и 150 мл)1.

Вряд ли, однако, можно было бы обойтись без ампутации молочной железы в другом нашем случае, который в патологоанатомическом отношении может служить отличным примером сплошной гнойной инфильтрации железы.

2. Варвара С, 19 лет, кормила грудью ребенка. Воспаление правой грудной железы началось 8 дней тому назад. Вся железа распухла и красна. Температура 39°, общее состояние удовлетворительное, внутренние органы здоровы. Под хлороформным наркозом сделано восемь радиальных разрезов, так как вся железа была изрыта гнойными ходами и небольшими полостями. Через 3 дня после операции температура 40,7°, пульс очень част. Еще через 4 дня температура 40,9°, поносы, в крови белый стафилококк. Под эфирным наркозом произведена ампутация грудной железы, которая оказалась вся пропитанной гноем, как губка. Через день температура 41°, озноб. Влито в вену 10 мл 2% раствора колларгола; вечером озноб и повышение температуры до 41,5°. Со следующего дня температура стала нормальной, и выздоровление осложнилось лишь омертвением края кожной раны.

В следующем случае также имела место гнойная инфильтрация молочной железы, но она захватила лишь нижнюю половину железы, которая почти полностью секвестрировалась.

1 Как показывает опыт, переливание так называемой иммунизированной крови при гнойных заболеваниях не дает успеха, так как нагноительные процессы в организме не вызывают стойкого иммунитета и повторные гнойные заболевания протекают не легче, чем предыдущие (Ред.).

МАСТИТ

263

3. Евгения Т., 22 лет, девица. Две недели тому назад у вольной повысилась температура и 2 дня она чувствовала недомогание, был насморк и небольшой кашель. После этого, одновременно с появлением менструации, протекавшей нормально, припухла и стала болезненной правая грудная железа. До сих пор больную лечил лекарский помощник ихтиоловой мазью. Грудная железа увеличена в объеме приблизительно в полтора раза, и над нижней ее половиной кожа красна; здесь же прощупывается плотная и очень болезненная инфильтрация ткани, а наряду с ней определяется зыбление на довольно большом протяжении. Подмышечные лимфатические железы не прощупываются. Общее состояние мало нарушено; пульс 88, температура 36, Г. Операция в день поступления больной. Дугообразный разрез вдоль нижней границы грудной железы. Вытекло довольно много гноя, омывшего снаружи всю нижнюю половину железы. Верхняя ее половина оказалась не затронутой гнойным процессом, а вся нижняя насквозь пропитана гноем, как губка, и уже в значительной мере секвестрирована; ее легко можно было удалить, вытягивая и отрезая ножницами от здоровой половины. На место вырезанной половины железы под кожу введены большие марлевые тампоны. При первой же перевязке, на третий день, рана оказалась удивительно чистой; через неделю ее можно было зашить.

Как я выше упомянул, ампутацию грудной железы нам пришлось сделать 10 раз, и почти всегда она была необходима для спасения жизни больных, так как нагноение в грудной железе привело к тяжелым и опасным септическим явлениям. Лишь у одной больной общее состояние не было грозным, но во время операции оказалось, что вся ткань железы пронизана множеством мелких абсцессов, часто просовидных. При исследовании ампутированной молочной железы мы иногда находили на поверхности срезов почти только одну соединительную ткань, в которой были замурованы гнойники величиной от горошины до вишни, не всегда многочисленные, но тем не менее повинные в общем септическом заражении. Некоторые из этих абсцессов имели трубкообразную форму и напоминали червоточины в яблоке. При таком интерстициальном мастите могут возникнуть большие трудности при решении вопроса об ампутации грудной железы.

Так было у Александры В., 20 лет, поступившей 24/1 1936 г. с тяжелым воспалением правой грудной железы и температурой 40,6°. Почти месяц тому назад, когда началась эта болезнь, был вскрыт большой глубокий абсцесс на внутренней стороне железы, и казалось, что больная выздоравливает, но с 5/1 опять появились боли в оперированной груди и лихорадка. Из незажившего разреза выделяется немного гноя. Вся железа увеличена в объеме, и в верхней части ее определяется уплотнение, а в нижней — покраснение кожи и значительная болезненность. 25/1 сделан разрез Барденгейера, но при настойчивых поисках путем настоящей препаровки грудной железы гноя в ней найти не удалось; два дополнительных разреза снаружи тоже ничего не дали. После этой безуспешной операции продолжалась грозная лихорадка (рис. 88), и потому 29/1 сделана ампутация грудной железы с удалением избытка кожи. Операция была затруднена обширными и крепкими сращениями железистой ткани с подкожной жировой клетчаткой. В этих сращениях попадалось много мелких гнойников, и надо было тщательно отпрепаровать кожу, чтобы вскрыть все гнойники. Большая рана рыхло выполнена марлей, над которой рана стянута двумя швами. Ампутированная железа фиксирована в формалине, и приготовлены срезы, поверхность которых имела вид соединительной ткани с вкрапленными в нее немногочисленными мелкими абсцессами. Под микроскопом — картина интерстициального мастита: волокнистая соединительная ткань с мелкими очагами мелкоклеточной инфильтрации и многочисленными дольками железистой ткани, частью имеющими вид, близкий к нормальному, частью же гнойно инфильтрированными.

Только через 5 дней прекратились ознобы, высокая температура и бред по ночам, но через 10 дней началась рожа плечевого пояса и руки, после чего больная наконец выздоровела.

И в некоторых других наших случаях выздоровление после ампутации грудной железы осложнялось рожей.

Ампутацию при мастите выполнить гораздо труднее, чем при новообразовании, вследствие воспалительных сращений с большой грудной мышцей и кожей. Кровотечение при операции часто бывает сильным и профузным.

264

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Приведем еще одно наблюдение, показывающее, к чему приводит лечение согревающими компрессами.

4. Лид. С, 24 лет. Больная лечится 3 недели у врачей согревающими компрессами по поводу двустороннего мастита, развившегося в период кормления ребенка грудью. В больницу она поступила в тяжелом состоянии, с температурой 39,6° и пульсом 140. Правая грудная железа вся переполнена гноем, и только в нижней ее части сохранилась еще железистая ткань; она увеличена в объеме по крайней мере в два раза. В левой грудной железе гнойник занимает большую часть медиальной половины ее. Операция под эфирным наркозом. Широким разрезом от соска до места прикрепления большой грудной мышцы к плечевой кости вскрыта обширная флегмона локализовавшаяся в верхней половине грудной железы и в

rf±:...г:::л-.: ii.|.iyt-:.;..,..).гтт:::

•lu |.I1U=^4-L.^?!-:|:J

Рис. 88. Температурная кривая больной Александры В.

подкожной клетчатке груди почти вплоть до ключицы. Нагноившаяся часть грудной железы представляла целый лабиринт гнойных ходов и закоулков и потому тщательно удалена ножницами вплоть до грудной фасции, которая повсюду была воспалительно утолщена и составляла дно обширной гнойной полости. Здоровая нижняя половина грудной железы была резко отделена от флегмонозной части барьером склерозированной соединительной ткани. Нагноившаяся и образовавшая много перегородок подкожная клетчатка также выстрижена ножницами на всем протяжении. Обширная и чистая раневая полость выполнена марлей и уменьшена тремя швами. На левой стороне широко вскрыт большой гнойник, занимавший медиальную половину грудной железы; он также был прочно отграничен от здоровой латеральной половины, и здесь вырезана полностью губчатая и пропитанная гноем часть железы. Раны скоро покрылись здоровыми грануляциями, были вполне чисты и быстро заживали. Через 10 дней после операции больная выписана для амбулаторного лечения.

Чтобы покончить с патологоанатомическими и клиническими разновидностями мастита, надо еще упомянуть о хроническом абсцессе молочной железы. При малой вирулентности гноеродных микробов может образоваться инкапсулированный абсцесс, вокруг которого происходит очень обильное воспалительное разрастание интерстициальнои соединительной ткани с последовательным склерозом ее; при этом воспалительные явления могут вполне исчезнуть, и в грудной железе прощупывается твердый узел, совершенно напоминающий новообразование. Если больная пожилого возраста, то легко можно ошибиться и принять гнойник за рак. Противоположная ошибка может случиться с неопытным врачом в том случае, если подлинный рак (мозговик) или саркома молочной железы подвергается быстрому некротическому распаду. Тогда опухоль размягчается, кожа над нею краснеет, вся железа сильно припухает и температура может повыситься до 38,5-39°. Ощупывание грудной железы, нахождение метастазов в подмышечных лимфатических железах и анамнез всегда дадут возможность поставить в таком случае правильный диагноз — вы найдете в железе плотную, часто бугристую

МАСТИТ

265

опухоль, мало болезненную, несмотря на ярко .выраженные признаки воспаления, а больная вам расскажет, что уже несколько месяцев назад в грудной железе появилось безболезненное затвердение, которое постепенно увеличивалось; краснота кожи и отечность ее, увеличение объема груди и повышение температуры возникли лишь недавно.

Вот пример хронического гнойника в молочной железе.

5. Лидия М., 23 лет, вышла замуж 7 месяцев тому назад и через месяц забеременела; беременность развивается нормально. Полтора месяца тому назад больная проснулась ночью от сильной боли в левой грудной железе, появился озноб, температура сильно поднялась, и к утру больная почувствовала себя совершенно разбитой. Боли все усиливались, грудь сильно распухла, кожа на ней покраснела. Больная стала делать согревающие компрессы, и через 3 дня припухлость, боли и краснота исчезли. Казалось, что болезнь бесследно прошла, но дней через 5 больная случайно прощупала в грудной железе твердый шарик величиной с горошину, подвижный и безболезненный. Шарик этот все увеличивался и скоро достиг величины грецкого ореха. Врачи, к которым больная обращалась, назначили ей йодистый калий внутрь и в форме мази, но опухоль продолжала увеличиваться. Дней 10 назад грудь опять покраснела, припухла и разболелась, поднялась температура, и больная 4 дня пролежала в постели, кладя компрессы на грудь. Опять все воспалительные явления исчезли, и при осмотре больной 3 дня назад в грудной железе была найдена совершенно безболезненная твердая опухоль величиной с яблоко, занимавшая верхнюю ее половину. Опухоль бугриста и без определенных границ переходит постепенно в здоровую ткань железы. В правой грудной железе твердых узлов нет. Из обоих сосков выдавливается молозиво. Подмышечные лимфатические железы не увеличены и безболезненны. Уже 2 месяца как больная чувствует слабость, быструю утомляемость, головокружение и тошноту. Эти явления, очевидно, зависят от беременности. Внутренние органы в порядке, температура нормальная. Операция под местной анестезией. Твердый узел весь вырезан из грудной железы, но при этом был надрезан, и из него вытекло немного густого беловатого гноя. Большая полость, оставшаяся в железе, промыта карболовым раствором и дренирована резиновой трубкой через особое отверстие. Кожный разрез зашит наглухо и зажил непосредственно. При микроскопическом исследовании вырезанного узла найдена лишь обыкновенная воспалительная инфильтрация железистой ткани, а в гное — стафилококки.

Конечно, в этом случае не было надобности непременно вырезывать хронический абсцесс, а было достаточно лишь разрезать и дренировать его, но ввиду редкости случая нам хотелось подвергнуть исследованию весь гнойник.

Такие хронические гнойники редко развиваются от гноеродной инфекции, чаще же бывают выражением туберкулеза, актиномикоза или сифилиса. Однако все эти заболевания мало похожи на обыкновенный мастит. При бугорчатке в железе образуются одиночный или множественные твердые узлы, которые затем постепенно размягчаются вследствие творожистого распада, нагноения вскрываются и дают начало незаживающим свищам. В первом периоде болезнь легко можно принять за рак. Наличие туберкулеза в других органах и состояние подмышечных лимфатических желез, увеличенных, размягченных и сращенных с кожей, помогает поставить правильный диагноз. Если уже образовались свищи, то в покрывающих их грануляциях легко найти под микроскопом бугорки. В более редких случаях бугорчатка грудной железы проявляется в форме холодного абсцесса; чаще такой абсцесс исходит не из самой железы, а из кариозного ребра, если туберкулезный процесс в последнем локализуется позади молочной железы. Очень редко наблюдающийся в молочной железе актиномикоз клинически напоминает бугорчатк) железы, но при нем более выражено образование очень твердых бугров у тяжей; впоследствии они размягчаются, и образуются гнойные свищи, в вы делении которых можно найти типичные друзы лучистого грибка.

Гумма в молочной железе после ее размягчения также может бьт похожа на холодный гнойник. Диагноз ставится главным образом путек исключения.

266

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Нам кажется, что уже из описания различных патологоанатомических форм мастита ясно, что лечение его должно быть оперативным. Из предложенных нехирургических методов лечения заслуживает внимания рентгенотерапия, при которой Цветков и Гришина, Тейсс (Theiss), Цвайфель (Zweifel) получали хорошие результаты в раннем периоде болезни. Так, Тейсс только в 11 случаях из 135 не мог обойтись без разрезов, и еще 4 больных, выписанных из клиники, вернулись с новыми абсцессами, которые были вскрыты. Уже через несколько часов после облучения слабыми дозами проходят боли, уменьшается опухоль и понижается температура. Чем раньше начато лечение, тем лучше результаты, поэтому важно начинать его в первые сутки болезни. Радиация не только не нарушает секреции молока, но даже увеличивает ее. Впрочем, Винтц (Wintz) и Фласкамп (Flaskamp) не видели никакой пользы от рентгенотерапии.

В Пражской хирургической клинике [Шварц (Schwarz)] маститы, кроме ретромаммарных флегмон, ТА года лечили исключительно энергичным применением сухого и влажного тепла. При этом боли утихают, температура падает, через 1-3 дня происходит перфорация или делают прокол-разрез истонченной кожи. Больные вполне излечиваются в 2-3 недели. Кноблох (Knobloch) в 105 случаях мастита получил отличные результаты от аутопиотерапии по Маккею (Makkay) при внутрикожных инъекциях гноя. Больные выздоравливали без разрезов в 3-6 недель.

Шапкайц и Давлекамов предлагают лечить маститы прожиганием инфильтрата или абсцесса шаровидным наконечником термокаутера. Мы не видели положительных результатов от этого способа. П. Реккер (Pierce Recker) рекомендует делать прокол абсцесса с аспирацией гноя каждые 4-6 часов. Некоторые советуют лечить мастит вакцинацией. Мы полагаем, однако, что от вакцинотерапии можно ждать успеха лишь в подострых и хронических случаях, и потому при мастите, всегда остро протекающем, не надо терять времени на вакцинацию. Проколы же, если вообще за ними можно было бы признать терапевтическую ценность, могли бы быть действительными лишь при том условии, что нам точно известны число и локализация гнойников, а этого мы никогда не знаем до исследования оперативным путем.

Операция при мастите всегда должна быть именно таким исследованием, и притом самым основательным. Цель ее — найти и вскрыть все гнойники и большими разрезами ослабить воспалительное напряжение диффузно инфильтрированных частей железы. Для достижения этой цели нередко приходится делать несколько радиальных разрезов (сходящихся к соску); поперечные разрезы, конечно, недопустимы, так как они повреждают молочные протоки. Совершенно неосновательно избегать больших и глубоких разрезов из опасения повредить железистую ткань; мы утверждаем, что именно такие разрезы представляют самое верное средство сохранить как можно больше железистой ткани для позднейшей функции, ибо только при них можно найти все гнойники, все гнойно инфильтрированные части железы и остановить развитие воспаления, которое неминуемо приводит к гибели железистой ткани. Разрез в здоровой части железы причиняет ей очень мало вреда, так как заживает при минимальной потере ткани, а если, вследствие малой величины разреза, останется невскрытым хотя бы маленький гнойник, то он может привести к расплавлению и некрозу значительной части, если не всей железы. Не следует только доводить разрезы слишком близко к соску, так как здесь легко поранить крупные молочные протоки. В той

МАСТИТ

267

части, где разрез прошел по здоровой ткани, его можно зашить. Разрезы не только должны быть обследованы пальцем с величайшей тщательностью, но необходимо также растянуть рану крючками, тщательно удалить марлевыми шариками весь гной из полости гнойника и с поверхностей разреза и внимательно наблюдать, не появится ли где-либо в стенках гнойника или на поверхности разреза капля гноя при давлении на железу. Если это случится, надо ввести закрытый корнцанг в том направлении, откуда вытекает гной, раскрыть его в глубине и извлечь раскрытым. Таким образом всего удобнее вскрывать глубокие гнойники. Тщательное исследование гнойников пальцем и комбинированное ощупывание железы (из полости гнойника и снаружи) часто обнаруживает новые гнойники; размерами и положением последних определяется направление и величина новых разрезов. Все гнойники дренируются резиновыми трубками в течение 3-7 дней. Если операция сделана основательно, если вскрыты все гнойники и не образуется новых, выделение гноя очень быстро прекращается и дренажи скоро оказываются ненужными. После плохой операции, когда сделаны 1-2 маленьких кожных разреза, без исследования пальцем, дренажи бесполезны, сколько бы их ни держать, и нагноение заканчивается лишь через много недель, когда омертвеет и выделится грязными клочьями большая часть железы.

Из приведенных историй болезни можно убедиться, что иногда операция не ограничивается только разрезами, а приходится вырезать омертвевшие или диффузно инфильтрированные части железы и всякие перемычки в гнойных полостях. Такое вырезывание омертвевших и гнилых частей мы считаем делом весьма важным, ведущим к быстрому и чистому заживлению.

Кроме обычных радиальных разрезов, во многих случаях мастита может оказаться удобным разрез Барденгейера, уже давно (в 1903 г.) им предложенный. Это — дугообразный разрез вдоль нижней половины основания грудной железы, с отслаиванием ее от большой грудной мышцы. Гнойники при этом вскрываются сзади, и поэтому, конечно, опасность ранения молочных протоков почти исключается. Рубец после такой операции остается почти незаметным, ибо он покрывается свисающей грудью. Во многих случаях можно ограничить бранденгейеровский разрез лишь той частью основания железы, которая соответствует заболевшей части ее. Мы часто применяли такие разрезы и убедились, что вскрытие гнойников сзади очень удобно и условия дренирования их очень хороши, а косметический результат безупречен; разрез может быть зашит до дренажной трубки первичным или вторичным швом и обыкновенно хорошо заживает; этим ослабляется упрек в большой травматичности способа Барденгейера1.

Банок Бир-Клаппа при лечении мастита мы не применяем. Их можнс считать полезными только при ограниченном гнойнике, когда достаточно маленького разреза, через который (без дренажа) гной отсасывается банкой Вира. Однако при этом действие сводится только к отсасыванию и банк} Вира можно заменить обыкновенной маленькой банкой с резиновым шариком (сухая банка).

1 Выбор способа лечения и метода оперативного вмешательства при маститах индивидуальны i определяются их этиологией, стадией заболевания, видом гнойного процесса, его локализацией и распро страненностью и колеблется от небольших радиальных разрезов до мастэктомнй. Обязательно сочета

НИР УИПУПГИЧРГКПГП НМРШЯТР.ГТКГТЙЯ Г ГПДПРМРННПЙ ЯНТИЙЯКТРПИЯЛЬНПЙ ТРПЯПИРЙ ( РрЗ Н R.)

Г Л А В А XIX

ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ

Василий Д., крестьянин, 41 года, поступил в Переславскую земскую больницу 27/1 1916 г. Заболел 26/Х1 1915 г., т. е. 2 месяца тому назад. Среди полного здоровья

появились

боли в спине и общее недомогание, заставившее

больного слечь в постель на

3 недели;

по истечении этого срока началось очень обильное

откашливание гноя и вместе с

тем больной почувствовал облегчение. Тогда же врач определил гнойный плеврит (пробным проколом по передней подмышечной линии), но только теперь, более чем через месяц, больной последовал его совету поехать в Переславль для операции. Поступил он в печальном состоянии: на ногах громадные отеки и мокнущая экзема голеней, появившиеся недели три назад; по словам больного, прежде отеки были еще больше. Тоны сердца очень глухи, левая граница сердечной тупости на палец влево от сосковой линии, сердечный толчок очень слабый и разлитой, пульс хорошего наполнения, 110 в минуту. Температура нормальна. Моча прозрачна, белка и сахара не содержит. Правая половина грудной клетки очень мало участвует в дыхательных движениях; на ней определяется притупление, сзади на 3 пальца выше угла лопатки, сбоку на V, спереди на IV ребре. Дыхание сильно ослабленное, а в области притупления едва слышное. При пробном проколе сзади получен гной. Больной сильно кашляет и отхаркивает большое количество гноя. Никаких признаков туберкулеза легких нет.

Операция в день поступления под местной анестезией. Резецирован кусок X ребра1 по лопаточной линии; полость плевры вскрыта маленьким разрезом, который постепенно расширялся, по мере медленного вытекания гноя. Выпущено около литра густого беловатого гноя с резким запахом, напоминающим ацетон. Легкое спалось настолько, что приблизительно половина плевральной полости пуста. Для дренирования введена двойная резиновая трубка. Выздоровление шло удивительно быстро, и уже через 3 недели гной совершенно перестал выделяться, отеки и экзема на ногах исчезли. Ко времени выписки оставалась лишь небольшая грануляционная щель на месте разреза, и больной чувствовал себя вполне выздоровевшим.

Больной поступил с готовым диагнозом гнойного плеврита, подтвержденным пробным проколом. По-видимому, это — метапневмоническая эмпиема, так как болезнь началась как внезапное заболевание, с острой болью в боку. Установить это с точностью можно было бы в том случае, если бы в гное были найдены пневмококки, но по условиям военного времени (дело было в 1916 г.) бактериологического исследования, весьма важного при гнойном плеврите, нельзя было сделать. Эмпиема, вызванная гемолитическим стрептококком, несравненно опаснее для жизни, чем пневмококковая, и требует самого быстрого и энергичного оперативного вмешательства, тогда как пневмококковый плеврит, особенно у детей, нередко излечивается повторными проколами, даже может самостоятельно рассосаться. Имея только сведения об остром, вероятно, пневмоническом начале болезни, мы можем считать причиной эмпиемы не только крупозную, но и гриппозную пневмонию, которая также играет весьма видную роль в этиологии гнойного плеврита. Кроме пневмоний, эмпиема плевры может быть вызвана и другими инфекционными очагами в легких: туберкулезными (в 10% всех гнойных плевритов), гангренозными гнойниками легких, причем первичный очаг в легком может быть едва заметным. Остеомиелит ребер, карбункул грудной стенки, гнойный мастит также могут осложниться гнойным плевритом. Субдиафрагмальные абсцессы, забрюшинные поясничные флегмоны весьма часто сопровождаются серозными экссудатами в полости плевры, которые могут быть инфицированы из них по лимфатическим путям и превратиться в гнойные. При всяком гнойном заражении крови, в особенности при пуэрпераль-

' Принято считать, что ниже IX ребра лучше не опускаться во избежание ранения диафрагмы или последующего сдавления дренажной трубки между грудной стенкой и диафрагмой (Автор).

Гнойный ПЛЕВРИТ

269

ной инфекции и при остеомиелите, нужно иметь в виду возможность метастатического гнойного плеврита.

Однажды нам пришлось оперировать 45-летнего мужчину по поводу нагноения геморроидального узла. Высокая лихорадка и тяжелые общие явления быстро исчезли, больной выписался и в течение недели чувствовал себя почти здоровым. Через неделю он снова поступил в больницу. Высокая, резко ремиттируюшая лихорадка, ознобы, боли в животе. При ощупывании живот болезнен, напряжен; особенно сильная болезненность в правом подреберье и над правыми нижними ребрами. Дыхание поверхностное, при глубоком вдохе сильная боль в нижней части груди и в животе. Притупление от IV ребра книзу. Нижний край печени на 4 пальца ниже реберной дуги. При пробном проколе получен плевральный серозный экссудат, содержащий много цепочечных кокков, но лишь немного лейкоцитов. До конца болезни этот экссудат оставался серозным и наконец рассосался. При исследовании прямой кишки пальцем найдено значительное эластическое выпячивание передней стенки ее выше предстательной железы, нормальной на ощупь. Давление на это выпячивание вызывало лишь позыв на дефекацию, но не было болезненно. Пробным проколом обнаружен гной в дугласовом пространстве, и гнойник вскрыт разрезом передней стенки прямой кишки. Сильной струей вытекло около стакана жидкого гноя, и в полость введена дренажная трубка. Температура, однако, не понижалась, и больной начал бредить. Обнаружено притупление на левой стороне груди, и при пробных проколах получен в одном месте мутный серозный экссудат, а в другом, рядом, чистый гной. Немедленно сделана под местной анестезией резекция IX ребра в лопаточной линии; иэ полости плевры вытекло много мутного серозного экссудата, а из отграниченной склейками полости между диафрагмой и легким выпущен чистый гной. Больной очень медленно поправлялся, и тяжелые септические явления исчезли только после вливания в вену 2% раствора колларгола, после чего больной быстро выздоровел.

Объяснение этой поучительной истории болезни таково: из нагноившегося геморроидального узла стрептококки проникли в v. haemorrhoidalis media, а по ней в v. hypogastrica, в которой образовался тромб и перифлебитический гнойник. Так как v. hypogastrica расположена непосредственно под брюшиной малого таза, то гнойник этот вскрылся в cavum pelvis peritonaeale и вызвал здесь ограниченный перитонит (гнойник дугласова пространства). Оторвавшиеся кусочки инфицированного тромба из v. hypogastrica током крови были отнесены в правое сердце, а отсюда в a. pulmonalis; эти эмболы послужили причиной образования инфарктов в обоих легких. Справа инфаркт дал начало серозному плевриту, а слева — гнойному, притом в форме ограниченного базального плеврита, т. е. скопления гноя между нижней поверхностью легкого и диафрагмой. Серозный выпот в остальных частях плевральной полости, вероятно, объясняется такой же реактивной экссудацией плевры, какая обычно наблюдается при субдиафрагмальных абсцессах.

Таким эмболическим путем возникают гнойные метастатические плевриты и при других формах общей гнойной инфекции. У всякого септического больного необходимо зорко следить за состоянием всех внутренних органов (ибо везде могут образоваться метастазы), в особенности же легких и плевры. Гнойные плевриты при септическом заражении нередко развиваются весьма скрыто и почти случайно обнаруживаются при объективном исследовании внимательным врачом.

Диагностика плеврита общеизвестна и в большинстве случаев проста, и мы не будем на ней останавливаться. Скажем лишь несколько слов о пробном проколе, совершенно необходимом при всяком гнойном плеврите. Только при помощи прокола можно установить, что экссудат гнойный, а не серозный, узнать, какими микробами он вызван, и точно определить локализацию экссудата.

270

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Первое условие правильности прокола — его полная асептичность. Это — необходимое требование и при операции эмпиемы плевры, ибо тяжелую ошибку делает тот, кто полагает, что соблюдение асептики при гнойных операциях является излишним педантизмом. Разве безразлично для больного, у которого гнойный процесс вызван маловирулентными микробами, если мы при операции заразим его гемолитическим стрептококком, злейшим стафилококком или даже палочкой злокачественного отека? Хорошенько запомните, что строгая асептика столь же обязательна при гнойных операциях, как и при чистых.

Для пробного прокола плевры пригоден всякий шприц, но игла непременно должна быть не менее 5 см длиной и довольно толстая. Измученному тяжелой болезнью больному весьма нелегко перенести вкол такой иглы, и потому мы всегда инфильтрируем кожу и ткани межреберного промежутка 0,5% раствором новокаина с адреналином при помощи тонкой иголочки. Место прокола обильно смазывают йодной настойкой, и усаживают больного на край перевязочного стола; его поддерживает служитель, которого больной обнимает за шею, — это самое удобное и для больного, и для врача положение. Где же делать прокол? Для этого нет общего правила, ибо иногда гнойные скопления в полости плевры бывают ограниченными, и тогда прокол делают в середине области тупого звука. При большом свободном экссудате прокол обычно делают по задней или средней подмышечной линии, в VIII межреберном промежутке. Ниже делать прокол можно лишь с осторожностью, ибо уже в IX межреберье можно проколоть диафрагму. Иглу надо вкалывать у самого верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать ранения межреберной артерии, которая проходит вблизи нижнего края вышележащего ребра, не всегда прикрытая им. Момент прокола плевры обычно ясно ощущается, и в неосложненных случаях тотчас же в шприц насасывается гной. Если экссудата в полости плевры нет, то игла попадает в легкое, а в шприц насасывается немного пенистой крови. Такой прокол легкого совершенно безвреден, если только иглой не делают движений, которыми можно сильно разорвать легочную ткань. Однако и при наличии гноя в полости плевры можно не найти его пробным проколом.

Так было у нас при метапневмонической эмпиеме у 8-летней девочки Л. О-кой. Лечивший ее на дому врач получил 5 мл гноя при проколе у угла лопатки, нам же при многочисленных проколах в разных местах никакой жидкости получить не удавалось, а между тем определялась полная тупость от середины лопатки. Девочка чувствовала себя хорошо, и температура была не выше 38°. Через 6 дней повторен прокол в IX межреберье под углом лопатки, и на этот раз удалось наконец получить немного пенистого гноя. При вскрытии полости плевры выяснилась причина безуспешности проколов: почти вся полость была выполнена огромными свертками фибрина, а гноя, очень густого, было не больше полустакана.

Гноя можно не получить при проколе и в том случае, если игла попадает на обширные плевральные сращения, а не в полость ограниченного ими гнойника. Еще раз напоминаю, что добытый проколом гной тотчас должен быть исследован бактериологически.

Особенно большие трудности представляет для пробного прокола междолевой плеврит. При нем перкуссией определяется лишь узкая полоса притуплённого звука, и игла легко может пройти мимо. Ввиду глубокого положения гноя его можно достать только длинной иглой (10—12 см). Распознавание междолевых гнойных плевритов вообще представляет болыш... тру;'

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.