Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

1. Анастасия Н., 18 лет, поступила 29/ХН 1936 г. Заболела 20 дней назад внезапно, среди полного здоровья. Болезнь началась ознобом и высокой температурой; с первого же дня стали болезненными и затрудненными движения головы; чем дальше, тем затруднительнее они становились и, наконец, стали совсем невозможными. Лихорадка и боли упорно держались, а 24/XII больная заметила опухоль на правой стороне шеи, причем боли усилились. Глотание во все время болезни оставалось свободным. При поступлении больной обращала внимание полная фиксация головы и невозможность ее движений. Больная все время держала голову наклоненной вперед и направо, строго оберегая ее от малейших движений и поворачиваясь в случае надобности всем туловищем. Под верхним концом грудино-ключично-сосцевидной мышцы — абсцесс величиной с куриное яйцо, выступающий из-за заднего края этой мышцы сантиметра на два; здесь обнаруживается зыбление. Температура 38,6°; пульс 92. Кровь: НЬ 64%, эр. 3320000, л. 10600, э. 0,5%, п. 11%, с. 60%, лимф. 24%, мон. 4,5%. Внутренние органы нормальны.

Предположен остеомиелит атланта, и 30/ХП сделана операция. Разрезом вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней ее трети выпущено около 2 столовых ложек желто-белого густого гноя. При исследования пальцем можно было совершенно ясно ощупать весь поперечный отросток атланта и часть правой половины его передней дуги. Однако атлант нигде не был обнажен от надкостницы. Передняя дуга атланта — в нормальном состоянии, в большей ее части недоступна ощупыванию, так как ее покрывает m. longus capitis, и эта мышца должна была быть отделена гноем, чтобы ощупывание стало возможным. Абсцесс дренирован марлевым выпускником и дренажной трубкой.

На 3-й день температура стала нормальной, и на 5-й день дренажная трубка была удалена. Стало возможным приподнять голову и сделать рентгенограмму в переднезаднем направлении. На ней очень отчетливо видно резкое сужение щели между правыми суставными отростками атланта и эпистрофея и неровность контуров их суставных поверхностей. К 7/1 больная настолько поправилась, что ее можно было выписать. Однако 19/1 пришлось опять ее принять, ввиду того что состояние больной ухудшилось: опять повысилась температура, возобновились боли и стал выделяться гной. В области верхней трети грудино-ключично-сосце- видной мышцы появилась большая воспалительная опухоль. Опять больная поддерживает руками наклоненную вниз и вправо неподвижную голову. Температура 39,4°; пульс 1201.

Вторая операция произведена 21/1. Расширен свищ и обследована пальцем гнойная полость. Со времени первой операции она заметно увеличилась вперед и вниз, но и теперь везде хорошо отграничена. Атлант покрылся грануляциями, и только конец поперечного отростка еще обнажен. Сделан разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы для дренирования передненижней части гнойной полости, и сюда введен марлевый выпускник, а сзади — дренажная трубка. На 3-й день после операции наложена большая ватная повязка Шанца, и больная чувствовала себя в ней очень хорошо. На 8-й день после операции температура стала нормальной. С 10/11 больная начала жаловаться на стреляющие боли в затылке, распространяющиеся по всей правой половине затылочной области: это был неврит большого затылочного нерва, выходящего в промежутке между I и II позвонками. К этому времени стали возможными движения головы во всех направлениях и только было еще несколько затруднено наклонение головы вправо. Жалобы на сердцебиение. Определен эндокардит. Анемия: НЬ 36%, эр. 2480000. 22/П боли в шее и затылке. Вверху, у заднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, появилась небольшая воспалительная опухоль, и при надавливании на нее из раны вытекал гной. 24/Н здесь сделан разрез, причем вытекло с чайную ложку густого гноя. После этого разреза наступило небольшое улучшение, но температура не понижалась; больная вялая, совсем не поднимается с постели. 27/II температура 40°. На следующий, день у больной обнаружена крупозная пневмония, протекавшая очень тяжело и осложнившаяся острым нефрозом. Ко времени выписки 7/IV больная была в хорошем состоянии, ни на что не жаловалась, раны зажили, движения головы нормальны и безболезненны.

2. Лазакат Г., 20 лет, поступила 9/1 1937 г. Больна 2 месяца. Начало заболевания связывает с простудой после бани, когда внезапно температура повысилась до 40°, заболело горло, стало больно глотать, а на шее слева, под верхней частью грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы, появилась опухоль. С самого начала болезни голова наклонена влево, и больная не

' Очевидно, лишь крайние обстоятельства заставили согласиться на столь раннюю выписку больного. Как правило, при таком тяжелом заболевании, как остеомиелит позвоночника, недопустимо выписывать больных из хирургического отделения сразу же после стихания острых симптомов, не доведя лечение до конца. После вскрытия гнойника, исходящего из остеомиелитического очага в дужке или поперечном отростке позвонка, необходима тщательная иммобилизация, что лучше всего осуществляется наложением гипсового корсета или помещением больного в гипсовую кроватку (Ред.).

2S2 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

могла ее поворачивать. Через 17 дней прорвался гнойник в горле, вытекло около стакана гноя, температура понизилась, и опухоль на шее уменьшилась. От грелок, которые больная постоянно держала на шее. она чувствовала облегчение и лучше выделялся гной в глотке; стало легче глотать. Гной и до сих пор выходит в количестве около столовой ложки ежедневно. Рентгенограмма в переднезаднем направлении показала резкое сужение щели между левыми суставными поверхностями атланта и эпистрофея. Лейкоцитоз 12400, нейтрофилов 75,5%. К 17/1 выделение гноя из глотки значительно уменьшилось, температура была невысокая, а самочувствие больной хорошее; тем не менее у середины заднего края грудино-клю- чично-сосцевидной мышцы замечено размягченное и податливое под пальцами место. Здесь сделан разрез, вышло 2-3 мл жидкого гноя, и палец попал в свищевой ход, который вел к поперечному отростку атланта; этот отросток не был скелетирован, и только на конце его были отделены гноем m. rectus capitis Iateralis и т. obliquus capitis inferior, а также и надкостница. Исходным пунктом гнойных затеков был, конечно, атлант.

Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка. 29/1 больная выписана выздоровевшей, с полоской грануляций на месте разреза. Оставалось еще ограниченным поворачивание головы вправо и в меньшей степени — наклонение ее в правую сторону.

3. Гатпера С, 21 года, поступила 17/V 1936 г. Среди полного здоровья 15 дней назад появились боли в шее, позади левого уха, и головные боли; повысилась температура, стало трудно поворачивать голову. С каждым днем состояние больной ухудшалось. Ей стало больно глотать и трудно открывать рот. Температура 38,7°, пульс 104. Голову больная держит сильно наклоненной влево, с большим трудом и очень немного может повернуть ее, но вперед и назад наклоняет ее довольно свободно. В области верхнего конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы твердый болезненный инфильтрат. При ощупывании через рот на задней стенке глотки слева, на уровне атланта и эпистрофея, определяется болезненность и припухлость. Поставлен диагноз гнойного воспаления левого сустава между I и II позвонками с образованием заглоточного абсцесса. В ночь на 20/V абсцесс в глотке прорвался и наступило значительное улучшение. К 28/V истечение гноя в глотке прекратилось, движения головы стали гораздо свободнее, и больная была выписана.

Как видите, во всех этих случаях были симптомы, очень напоминающие malum Potti suboccipitale, с той, однако, разницей, что болезнь начиналась остро, протекала быстро и у всех больных закончилась благоприятно. И в других случаях из литературы при остеомиелите атланта имелись такие же симптомы, но у больного Эйхеля (Eichel) абсцесс образовался сзади, среди затылочных мышц на стороне остеомиелита, а в случае Балланса (Ballance) было гнойное воспаление суставов между атлантом и затылочной костью.

Для остеомиелита шейных позвонков характерна исключительная частота поражения тела, довольно редко наблюдаемого в других отделах позвоночника: по Гризелю из 8 случаев в 7 было поражено тело позвонка и только в одном — дужка. Кроме того, в шейном отделе позвоночника необыкновенно часто, почти в половине всех случаев, гной проникает в позвоночный канал. Это очень тяжелое осложнение остеомиелита хотя гораздо реже, но все же бывает и в других отделах позвоночника. Ввиду особенной частоты его на шее мы будем говорить о нем в этом разделе.

Прежде всего, несколько слов о наружных абсцессах. Для остеомиелита двух первых позвонков очень характерно образование заглоточного абсцесса под глубокой фасцией шеи и m. longus capitis, как это было во всех 3 наших случаях. Если такой абсцесс не вскроется самостоятельно в глотке или не будет вскрыт хирургом, то гной может распространиться вниз, в заднее средостение, или вверх, к основанию черепа. Абсцесс, исходящий из более низко расположенных шейных позвонков при локализации процесса в боковой их части, образуется в клетчатке впереди m. scalenus anterior и позади т. longus colli и появляется в верхней части бокового шейного треугольника. Подобную же локализацию имеет гнойник и при остеомиелите

поперечного отростка, но при этом он часто проникает в промежуток между передней и средней или средней и задней лестничными мышцами. В таких случаях он также выходит на поверхность в боковом шейном треугольнике.

Абсцессы, развивающиеся от очагов в задней части поперечного отростка, в дужке или остистом отростке, распространяются между задними мышцами шеи. Чаще всего образуется абсцесс в толще m. semispinalis colli. Такие задние абсцессы обыкновенно развиваются медленно и дают затеки далеко вниз.

В позвоночный канал гной проникает через межпозвоночные отверстия или через размягченные желтые связки. Редко гной образует при этом кольцевидный абсцесс вокруг твердой мозговой оболочки, обычно же он локализуется на передней или задней ее поверхности. Однако при тяжелой инфекции и глубоком поражении костей иногда наблюдали диффузный гнойный

канал часто приводит к тромбофлебиту plexus vertebralis. Поверхность твердой мозговой оболочки покрывается грануляциями. Редко дело доходит до прорыва ее гноем, но если это случается, то больной умирает от гнойного менингита. Даже и в тех случаях, когда не было прорыва гноя через твердую оболочку, мягкая оболочка спинного мозга бывает гиперемирована, а в самом мозгу находят ограниченные очаги миелита. В случаях Шульте (Schulte), а также Мэкинз и Эббот (Makins и Abbott) на аутопсии были найдены гнойные очаги в коре мозжечка и в затылочно-теменной области большого мозга. По-видимому, это были пиемические метастазы; обычно же изменения находят только в спинном мозгу на уровне остеомиелитического очага в виде гиперемии, отека и воспалительной инфильтрации вещества мозга. В некоторых случаях дело доходило до тяжелого поперечного миелита с полным распадом мозгового вещества и вялой параплегией.

В тех случаях, когда гной проникал в позвоночный канал, на операции после вскрытия наружного абсцесса в позвоночном желобе иногда можно было видеть, что гной сочился из глубины через межпозвоночное отверстие или дефект в желтой связке.

Из 85 случаев остеомиелита позвонков, которые собрал Гризель, в 31 случае гной был в позвоночном канале.

Во многих случаях остеомиелита позвоночника клинически определяются симптомы раздражения спинного мозга. Они могут появиться уже в то время, когда еще нельзя установить поражения позвонков, и иногда настолько резко выражены, что можно предположить цереброспинальный менингит (ригидность затылка, повышение рефлексов). Если гной сдавливает спинной мозг, то появляются симптомы спастические и паралитические. Сдавление спинного мозга всего чаще бывает в шейно-грудном и верхнегрудном отделах позвоночника. В зависимости от высоты и расположения абсцесса сдавление проявляется спастической или вялой параплегией, иногда распространяющейся и на верхние конечности, или гемиплегией. Раннее вскрытие и дренаж позвоночного канала приводят к быстрому выздоровлению; но если сдавление продолжалось долго, то выздоровление может затянуться на срок до года и быть неполным. При сдавлении в нижней поясничной части позвоночника caudae equinae могут исчезнуть коленные рефлексы, появиться задержка мочи, частичные мышечные атрофии с реакцией перерождения.

254 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Тяжелые многообразные симптомы менингита и миелита не представляют практического интереса, так как эти осложнения всегда смертельны.

Яркое представление о разрушении остеомиелитом тел поясничных позвонков дают рентгенограммы, сделанные С. М. Дерижановым с трупных препаратов. На первой из этих рентгенограмм видно полное разрушение тел XII грудного, I, II и III поясничных позвонков и небольшие изменения в теле XI грудного. Вторая рентгенограмма изображает тот же позвоночник спереди. На третьем снимке видно неполное разрушение V поясничного позвонка.

Везде вы прочтете, что остеомиелит тел позвонков — очень редкое заболевание, и в статистике Донати из 56 случаев остеомиелита только 14 случаев относятся к телам позвонков. Несомненно, однако, что это далеко не столь редкая болезнь, и в большинстве случаев она остается нераспознанной не только при жизни больного, но и при патологоанатомическом исследовании. Кто, кроме С. М. Дерижанова, специально изучавшего остеомиелит и написавшего очень ценную книгу о патологической анатомии и патогенезе остеомиелита, стал бы исследовать позвоночник больного, умершего при явлениях пневмонии и колита? Если бы исследование позвоночника было правилом у патологоанатомов при всяком тяжелом септическом заболевании, то я не сомневаюсь, что врачи скоро отказались бы от мнения о большой редкости остеомиелита позвоночника вообще и тел позвонков в особенности. С. М. Дерижанов нашел на трупах 5 случаев остеомиелита тел поясничных позвонков, и ни один из них не был распознан при жизни больных. Это не удивительно, так как остеомиелит тел позвонков очень часто не дает сколько-нибудь ясных местных симптомов и быстро кончается смертью при общих симптомах тяжелой септической инфекции.

Не всегда, конечно, тела позвонков поражаются так глубоко, как в случаях С. М. Дерижанова. Процесс может ограничиться только остеопериоститом на той или другой поверхности позвонка, или в substantia spongiosa образуются только рассеянные мелкие гнойные очаги; межпозвоночные диски могут быть частично или полностью отделены от позвонка или даже совсем разрушены. В случае разрушения тел позвонков может образоваться кифоз, как это было в случаях Израэля и Брунса (Israel и Bruns), окончившихся выздоровлением. В обоих случаях было применено лечение гипсовыми корсетами, и искривление впоследствии совершенно исчезло.

В противоположность туберкулезному спондилиту, при котором, как правило, процесс локализуется в телах многих позвонков и лишь крайне редко бывают поражены дужки и отростки, остеомиелит гораздо чаще наблюдается в дужках и отростках, а при локализации его в теле бывает в большинстве случаев поражен только один позвонок.

Редко бывает поражена вся дужка с отростками. Правилом является изолированный остеомиелит или, вернее, остеопериостит того или другого отростка, части дужки или различные комбинации процесса в дужке и одном из отростков, остистом или поперечном, но редко в обоих вместе. В большинстве случаев такой комбинированный процесс, а также и остеомиелит поперечного отростка бывает односторонним. Вследствие того, что при остеомиелите дужки бывают поражены прикрепляющиеся к ней желтые связки, гной часто проникает в позвоночный канал. Самая легкая и притом нередкая форма — изолированный остеопериостит остистых отростков, иногда конча-

ющийся некрозом и секвестрацией отростка. Секвестры нередко образуются и в дужках, и в поперечных отростках, но в телах позвонков их не встречали. При нередкой комбинации остеомиелита остистого отростка с остеомиелитом дужки в большинстве случаев находили распространение процесса на ряд позвонков. Так было и в одном из наших случаев.

Асандулла А., 32 лет, поступил 8/1 1937 г. Болен 2 недели. Страдал фурункулезом. Незадолго до начала данного заболевания был большой фурункул на бедре, самопроизвольно вскрывшийся. Вслед за этим на спине, слева от позвоночника, появилась опухоль, боли, началась лихорадка. При поступлении температура 38,3°, пульс 100; общее состояние удовлетворительное. Больной ходит довольно свободно, но слегка согнувшись: жалуется на сильные боли в спине и животе, не дающие спать по ночам. Непосредственно слева от остистых отростков, на уровне нижних грудных и верхних поясничных позвонков, ясно видна и прощупывается в толще m. sacrospinalis опухоль овоидной формы, длиной около 12 см. Распознана флегмона в толще m. sacrospinalis, и 10/1 под эфирным наркозом сделан большой разрез. Большая флегмона отслоила гл. sacrospinalis от почти полностью скелетированных остистых отростков XI грудного — V поясничного позвонков, от дужек и частью поперечных отростков I и II поясничных позвонков. М. sacrospinalis, в толще которого было также немало гноя, разрезан на большом протяжении. Большая рана рыхло выполнена марлей. Через 4 дня температура понизилась до нормы. 16/1 тампоны удалены. Рана хорошо очищалась и гранулировала. Больной свободно ходил и ни на что не жаловался. 4/П он выписан на амбулаторное лечение в хорошем состоянии. В гное найден белый стафилококк.

Боли в животе объяснялись, конечно, иррадиацией по раздражаемым гноем межреберным нервам.

Флегмона в реберно-позвоночном желобе и в толще длинных спинных мышц очень характерна не только для остеомиелита остистых отростков и дужек, как в данном случае, но и вообще для остеомиелита поясничных и грудных позвонков. Гной здесь образует то не особенно большие, более или менее отграниченные абсцессы, то дает очень большие затеки вниз, до кре- стцово-подвздошного сочленения и крестца. Иногда наблюдали прободение гноем fasciae lumbodorsalis. Даже при остеомиелите тел позвонков в передней части поперечных отростков гной весьма нередко прокладывает себе дорогу назад, в толщу длинных спинных мышц. В грудной части позвоночника гной из реберно-позвоночного желоба может проникнуть в межпозвоночные суставы, в промежутки между поперечными отростками и еще глубже, под плевру и в заднее средостение. В случаях Морена и Шипо (Chipault) ретроплевральный абсцесс прорвался в полость плевры. Гной, исходящий из тел позвонков, иногда образует затеки спереди, под lig. longitudinale anterius, и сзади, под lig. longitudinale posterius. В последнем случае может быть сдавлен спинной мозг. Если передний абсцесс в грудной области прокладывает себе путь назад, в длинные спинные мышцы, то при операции иногда можно видеть между поперечными отростками маленькое отверстие, из которого при каждом вдохе показывается капля гноя. При остеомиелите позвонков, если процесс локализуется в телах позвонков, корнях дужек или поперечных отростках, иногда, как я уже упомянул, гной прокладывает себе путь назад, в реберно-позвоночный желоб, но в огромном большинстве случаев он затекает в забрюшинную поясничную клетчатку и образует большую забрюшинную флегмону. В главе о забрюшинной поясничной флегмоне приведено несколько таких случаев. Прибавлю здесь еще одно яркое наблюдение, интересное также и в том отношении, что здесь остеомиелит позвоночника был вторичным, а больному было только 2/4 года.

Юра В. был дважды оперирован по поводу остеомиелита лучевой кости. В первый раз был вскрыт только глубокий абсцесс на латеральной стороне предплечья, а через 2V4 месяца был удален почти весь секвестрированный диафиз кости. Это было 13/Ш 1936 г. Рана вполне зажила через \Уг месяца. Около середины сентября ребенок стал жаловаться на боли в спине, а вскоре и на боль в левом бедре, однако продолжал играть и бегать. Позже появилась небольшая опухоль слева от остистых отростков поясничных позвонков, и ребенок ходил, наклоняясь в левую сторону. При амбулаторном наблюдении мы предполагали, что начинается туберкулез позвоночника, но ни рентгенограммы, ни туберкулиновые пробы этого не подтверждали. Сделан пробный прокол, и посев полученного гноя дал рост стафилококка, 18/XI сделан разрез над абсцессом слева, от I и И поясничных позвонков, вблизи остистых отростков; он оказался расположенным в толще m. erectoris trunci. После этой операции наступило временное улучшение, но скоро ребенок стал держать левую ножку согнутой в тазобедренном суставе и не давал ее разогнуть; держалась высокая температура, доходившая до 40°. 8/ХП под эфирным опьянением найден воспалительный инфильтрат над наружной половиной пупартовой связки и здесь сделан разрез через косые мышцы; вытекло много гноя, и весь палец ушел в поясничную область, не достигнув дна. Поэтому сделан косой разрез под XII ребром и вскрыта огромная забрюшинная флегмона, на дне которой ясно прощупывалась боковая поверхность I или II поясничного позвонка, не обнаженная, однако, от надкостницы. В обе раны введены дренажные трубки. Между ранее вскрытым гнойником m. erectoris trunci и вскрытой теперь флегмоной определялся только небольшой мышечный слой. Конечно, и флегмона, и абсцесс имели общее происхождение — от остеомиелита позвонка.

Водном из случаев С. М. Дерижанова остеомиелит тел XI и XII грудных позвонков протекал у 40-летней больной под видом тяжелой забрюшинной флегмоны, самостоятельно вскрывшейся, т. е. своевременно нераспознанной. При раннем диагнозе и операции сепсиса, от которого больная умерла, могло бы и не быть.

Вслучаях Велера (Weler), а также Макинза и Эббота затек во влагалище m. psoatis вскрылся в пристенную клетчатку малого таза и вышел в ягодицу через большое седалищное отверстие. Как это происходит, разъяснено в главе о флегмонах подвздошной ямы и псоите.

Прежде чем говорить о течении и симптомах болезни, приведу яркий пример остеомиелита нижних грудных и верхних поясничных позвонков, который наблюдался мною в 1914 г.

Иван К., 23 лет, заболел месяц тому назад. Разболелся правый бок, был кашель, боль при вдохе, жар и одышка. Вскоре боль распространилась на правое плечо и поясницу, было больно поднять руку. Через 3-4 дня наступило улучшение, и больной 15/IV поехал в Москву на работу. Там, после 60-верстной ходьбы, у него резко обострилась боль в правом боку, распространившаяся на спину и поясницу; больной не мог ни нагнуться, ни повернуться. Его все время сильно лихорадило. В течение 2 недель он лечился своими средствами, потом у бабушек и в какой-то фабричной больнице, где ему назначили порошки и растирание. Не получив облегчения, больной возвратился домой и поступил в Переславскую больницу. Он был в довольно тяжелом состоянии, но ходил, хотя и с трудом. Все движения позвоночника были болезненны и очень ограничены; постоянная дергающая боль в спине, температура 38—39". Рельеф спинных мышц не изменен; ни отечности, ни воспалительных изменений не видно, но давление на остистые отростки нижних грудных и верхних поясничных позвонков и на длинные спинные мышцы вызывает довольно сильную боль. Живот при ощупывании слегка болезнен; 3 дня не было стула; моча нормальна. В сердце и легких нет никаких изменений. Распознан остеомиелит позвоночника, и 7/V сделана операция под местной анестезией. 1 % раствор новокаина с адреналином впрыснут с обеих сторон к межпозвоночным отверстиям четырех позвонков и в толщу длинных спинных мышц; всего ушло около 100 мл раствора. Анестезия получилась полная, и вся операция прошла безболезненно. Разрез вдоль остистых отростков нижних грудных и верхних поясничных позвонков длиной около 12 см. Уже при отделении мышц от остистых отростков, особенно на правой стороне, показались капли гноя; по мере приближения к дужкам позвонков его становилось все больше. Долотом и щипцами Люэра удалены дужки XI и XII грудных и I поясничного позвонков; при этом из позвоночного

канала вытекал под довольно большим давлением густой беловатый гной; выше и ниже удаленных дужек гноя уже не было. Твердая мозговая оболочка на протяжении удаленных дужек сильно утолщена, красна, покрыта грануляциями, а в области I поясничного позвонка на ней имеется серо-желтое большое пятно неправильной формы, которое было настолько сильно сращено с внутренней поверхностью дужки этого позвонка, что удаление последней представляло большие трудности; в области II позвонка отделить дужку от этого пятна было настолько трудно, что от этого пришлось отказаться из опасения поранить твердую мозговую оболочку. Природа этого пятна осталась невыясненной, но по виду его можно было принять за гуммозное. К твердой мозговой оболочке и во всю рану введены марлевые выпускники. После операции больной сразу почувствовал большое облегчение, температура уже через 4 дня стала нормальной. На 3-й день была задержка мочи, миновавшая, однако, после однократной катетеризации. Нагноение в ране держалось долго, и повязки сильно промокали. Никаких расстройств иннервации нижних конечностей, мочевого пузыря и прямой кишки не было, и 5/VII больной выписан выздоровевшим.

Почти во всех моих наблюдениях, как и в этом, начало и течение болезни были подострыми. Острейшего начала и септического течения я не видал ни разу, но оно описано другими авторами, особенно при остеомиелите тел позвонков. Даже при локализации процесса только в остистом отростке наблюдали очень бурное септическое течение, кончавшееся смертью. В литературе я не встречал описания случаев хронического остеомиелита позвоночника, но одного больного несколько раз оперировал на 6-м и 7-м году его болезни, начавшейся под видом паранефрита. До меня больного дважды оперировали с диагнозом паранефрита и заболевания почки. При операциях почку находили здоровой и только вскрывали забрюшинную флегмону. Мне пришлось оперировать его по поводу двукратного рецидива этой флегмоны и свищей. Рентгенограммы показывали резкое сужение, почти исчезновение щели между I и II поясничным позвонком, а на операции я нашел обнаженный от надкостницы небольшой участок на боковой поверхности I позвонка. Моя последняя попытка ликвидировать обильно гноящийся свищ поясничной области осталась безуспешной, так как я нашел очень узкий ход среди рубцовой ткани, пропускавший только зонд и направлявшийся куда-то вверх, вдоль тел позвонков.

Для диагноза весьма важны были и изменения положения тела, появляющиеся на фоне неопределенного и тяжелого инфекционного состояния. Боли в спине и пояснице, чаще всего наблюдаемые, обыкновенно бывают сильными, но иногда тупыми, неопределенными. Далеко не всегда они локализуются на уровне больного позвонка, нередко имеют наибольшую интенсивность далеко от него или вообще не имеют точной локализации. Так, в одном из случаев Мэкинза и Эббота наблюдалась резкая болезненность в верхней части крестца и постепенно увеличивавшееся болезненное припухание в области последнего поясничного позвонка, пораженным же оказался I поясничный позвонок. Вследствие болей больные нередко принимают вынужденное положение, чтобы фиксировать позвоночник: притягивают колени к животу и обхватывают их руками, лежат на боку, сильно согнув спину. Однако трое моих больных, истории болезней которых приведены выше, Асандулла А., Юра В. и Иван К., несмотря на тяжелый процесс в позвоночнике, ходили почти свободно. У больных, находящихся в тифоподобном состоянии, можно все-таки обнаружить тугоподвижность позвоночника или затылка, ограничение движений головы. Шмидт и Ризе (Schmidt и Riese) обратили внимание на то, что при остеомиелите тел позвонков давление по оси позвоночника вызывает боль. Однако правилом это считать нельзя, так

как указанный симптом наблюдается далеко не во всех случаях; гораздо большим постоянством при остеомиелите тел, как и при остеомиелите дужек и их отростков, отличается боль при непосредственном давлении сзади на больной позвонок и на соседние с ним. Особенно отчетливо проявляется боль при давлении сзади в случаях остеомиелита остистых отростков, который вообще протекает относительно легче и меньше маскируется общими симптомами. Иногда даже ощущается крепитация и подвижность секвестрированного отростка. В зависимости от глубоких скоплений и затеков гноя и от раздражения нервных корешков возникают боли и в отдаленных от позвоночника местах; так, при остеомиелите грудных позвонков наблюдались боли в груди, при поражении поясничных позвонков — боли в животе, крестце, тазобедренных областях, а у трех наших больных — и боли в ногах. Корешковые боли, как и спастические явления, парестезии, до некоторой степени характерны для остеомиелита поперечных отростков, так как именно в этих случаях нервные корешки поражаются легче всего. При затеке гноя вдоль поясничной мышцы сильная самопроизвольная, и особенно при давлении, болезненность живота и метеоризм давали повод к ошибочному распознаванию перитонита или брюшного тифа, а сгибательная контрактура бедра — к диагнозу коксита. Ввиду того, что остеомиелит нижних грудных и поясничных позвонков очень часто протекает под видом забрюшинной поясничной флегмоны или псоита, в картине болезни ярко преобладают их симптомы, которые изложены нами в соответствующих главах. Заранее распознать остеомиелит в таких случаях можно очень редко, но в каждом случае поясничной флегмоны и псоита важно иметь в виду, что источником флегмоны может быть остеомиелит тел или поперечных отростков позвонков, и потому следует ощупывать пальцем позвонки во вскрытой гнойной полости.

Два раза мне удалось распознать до операции небольшие абсцессы у тел поясничных позвонков на основании анатомического анализа болевых симптомов. Наблюдения эти очень интересны и редки.

1. Ольга Б. поступила в отделение через месяц после начала болезни. Все это время у нее были резкие боли в правом бедре, особенно на наружной его стороне, в hypogastrium и

впояснице. Температура 38,9°, в крови 12200 лейкоцитов и 84% нейтрофилов. В моче 0,33% белка. Поясничная область не представляет никаких изменений, но ощупывание, особенно участка между XII ребром и позвоночником, вызывает сильную боль. Нога полусогнута

втазобедренном суставе; попытка разогнуть ее вызывает сильную боль.

Лихорадка, анализ крови и общее состояние больной свидетельствовали о гнойном процессе, а боль при ощупывании поясницы и белок в моче наводили на мысль о локализации его где-то в области почки, но в поясничной области не было никакой припухлости или хотя бы резистентности, что всегда бывает при паранефрите. Сведение ноги зависело, конечно, от воспалительной контрактуры поясничной мышцы, которую легко мог вызвать гнойник позади почки. Но от чего же зависели боли в бедре, в hypogastrium и в пояснице? На наружной стороне бедра разветвляется п. cutaneus femoris lateralis, а в hypogastrium — пп. ilioinguinalis и iliohypogastricus. Все эти нервы берут начало из первых двух корешков поясничного сплетения, выходящих позади почки из I и И межпозвоночных поясничных отверстий; воспалительным раздражением этих корешков и объяснялись боли в бедре и hypogastrium, а боли в пояснице также хорошо объяснялись раздражением задних ветвей I и II корешков. По таким соображениям был поставлен диагноз ограниченного абсцесса позади почки, у тел I и II поясничных позвонков. А ввиду того, что за месяц болезни не образовалось большой поясничной флегмоны, можно было предположить, что абсцесс осумкован. Этот диагноз вполне подтвердился при операции.

ГЛАВА XVIII МАСТИТ

Банальное заболевание кормящих грудью женщин всем хорошо известно под именем грудницы. Каждая женщина вам расскажет, что если у кормящей грудью сделается застой молока и потом грудь сильно покраснеет, распухнет и разболится, то надо мазать ее камфорным маслом, делать согревающие компрессы и подвязывать грудь повыше. Такого же мнения держатся и многие практические врачи, прибегающие к ножу лишь в крайних случаях, когда «нарыв созреет». Они с большой неохотой делают при этом маленький кожный разрез, к полезности которого относятся весьма скептически, ибо по опыту знают, что он редко приводит к выздоровлению; женщина месяца полтора-два ходит на перевязки, ей вставляют без конца все более и более тонкие дренажные трубочки, гноетечение не иссякает, и болезнь кончается обезображением и полной функциональной непригодностью грудной железы; иногда к этому присоединяется незаживающий гнойный свищ, который можно устранить лишь оперативным приемом: расщеплением его на всем протяжении и выскабливанием гнилых грануляций, которыми он выстлан.

Грудница стара, как человеческий род; многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но и в наше время, при блестящем расцвете хирургии, мы не можем похвалиться полным умением лечить мастит. Хорошим можно назвать лишь такое лечение, при котором быстро ликвидируется гнойный процесс и сохраняется функциональная пригодность молочной железы. Этого мы, однако, далеко не всегда достигаем; иногда мы бываем бессильны остановить упорно распространяющееся в железе нагноение и после нескольких операций со смущением видим «выздоровевшую» женщину с обезображенной и атрофированной грудью, совершенно непригодной для кормления. Нам лично пришлось в 10 случаях даже ампутировать грудную железу, чтобы спасти женщин от общей септической инфекции.

Чаще всего маститом заболевают первородящие, притом в первые 5-6 недель после родов. Не особенно редки, однако, и заболевания беременных в последние недели перед родами. Возбудителями воспаления почти всегда бывают обыкновенные гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка и др.), проникающие в лимфатические сосуды и щели через трещины, ссадины, экскориации соска. Гораздо реже наблюдается мастит у девушек и женщин в климактерическом периоде, и тогда для этого имеются особые причины: гематома в грудной железе, экзема, акне или фурункул в области соска, метастаз из другого гнойного очага. Нам пришлось, однако, лечить несколько раз девушек, у которых не удавалось вовсе определить причину тяжелого мастита. Акушеры считают несомненным, что мастит может начаться и при полной неповрежденности соска вследствие проникновения микробов в молочные канальцы. В таких случаях болезнь начинается застоем молока в железе, которая при этом становится болезненной и значительно увеличивается в объеме; температура может повыситься до 39°. При наличии такого застоя микробы вызывают свертывание молока в молочных канальцах и повреждение выстилающего их эпителия, который становится проходимым для возбудителей воспаления: в таких случаях в окружающей молочный каналец клетчатке начинается воспали-