Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ГЛАВА XXIII АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Только патологоанатомический интерес представляют септицемические абсцессы печени, наблюдающиеся преимущественно при хирургических септических заболеваниях. Это всегда множественные, маленькие (от 1 мм до 1,5 см) абсцессы, иногда сливающиеся в более обширные.

Нечасты абсцессы, исходящие из желчных путей при ангиохолитах и cholelythiasis. Иногда они развиваются при инфекционных болезнях (тифоидная лихорадка, пневмония, колибациллярная инфекция и пр.). Они начинаются от гнойновоспаленных стенок желчных протоков. Большая застойная печень, импрегнированная желчными пигментами, пронизана круглыми, неправильной формы абсцессами, часто сливающимися и соединяющимися между собой (ареолярные абсцессы). В начальной стадии развития таких ангиохолитических абсцессов иногда удается достигнуть излечения дренированием общего желчного или печеночного протоков.

Чаще наблюдаются абсцессы, развивающиеся в печени вследствие инфицирования ее через воротную вену. Источником такой инфекции может быть любой гнойный или язвенный процесс в обширной области этой большой вены, но чаще всего аппендицит. В главе об аппендиците и перитоните мы привели несколько ярких примеров тромбофлебита воротной вены; однако эта вена может остаться и незатронутой инфекцией, и бактерии оседают только в печени, в паренхиму которой они проникают из мелких разветвлений.

Абсцессы, развивающиеся при этом, почти всегда бывают множественными. Печень велика, мягка, пронизана многочисленными абсцессами от 1 до 10 см диаметром. Гной густой, вязкий, окрашенный желчью, иногда зловонный, с клочьями мертвых тканей. Стенки абсцессов неровные, рваные, образованы слоем мертвых тканей. Часто путем слияния абсцессов образуются неправильной формы полости с тяжами и перегородками из некротических тканей; это ареолярные абсцессы печени. Уцелевшая ткань печени жирно перерождена, в окружности абсцессов фибриноидный некроз, амилоидное перерождение. Приводим примеры клинического проявления таких абсцессов.

1. Николай Ск., 40 лет, прислан 6/I1I 1936 г. из другого города, где ему 20/1 была сделана операция по поводу гнойного аппендицита (четвертый приступ). Рана была зашита с тампоном. Через неделю из нее стал выделяться жидкий кал. Неделю тому назад началась лихорадка с ознобами и вечерними подъемами температуры до 40°. Больной прибыл в тяжелом септическом состоянии. Язык густо обложен и сух, склеры желтушны, в легких разлитые сухие хрипы, пульс 120. Из калового свища выделяется очень много жидкого и оформленного кала. Заметная, но не сильная болезненность при ощупываний в области flexurae coli dextrae. Верхний край печени на уровне V ребра по передней аксиллярной линии. Распознан абсцесс правой доли печени вблизи flexura coli dextra, и 7/Ш сделана операция под местной анестезией. Разрез на месте наибольшей болезненности вдоль волокон наружной косой мышцы, раздвинуты волокна внутренней косой и поперечной мышц, вскрыта брюшина и найдено эластической консистенции выпячивание на нижней поверхности правой доли печени. Вся эта область отграничена марлевыми салфетками, в эластическое выпячивание воткнут желобоватый зонд, и потек гной. Отверстие расширено корнцангом; вскрыт довольно большой, может быть, одиночный абсцесс печени, в котором было около полустакана густого гноя. Абсцесс дренирован марлевым выпускником, и рана оставлена открытой. После операции самочувствие больного заметно улучшилось, но с утра 15/Ш внезапно наступило резкое ухудшение общего состояния. Усилились боли в правом подреберье, верхняя граница печени поднялась до IV межреберья, имела место повторная рвота, пульс участился до 140. Был предположен прорыв абсцесса в поддиафрагмальное пространство. На другой день рвота прекратилась,

пульс замедлился до 110. При обследовании раны найдено, что абсцесс печени хорошо закрылся и брюшная полость везде надежно ограничена спайками. Нарастала желтуха, состояние больного ухудшалось, 20/Ш пульс 125, верхняя граница печеночной тупости спереди HI уровне IV ребра, сзади тупость от середины лопатки: ослабленное дыхание. Консультанттерапевт предположил гнойный плеврит. С целью наверняка избежать прокола диафрагмы и получить жидкость из полости плевры пробный прокол сделан высоко по задней аксиллярной линии, в VII межреберье, и получен шприц гноя. В уверенности, что имеем дело с гнойным плевритом, осложнившим субдиафрагмальный абсцесс, сделана резекция VIII ребра, но при пробном проколе полость плевры оказалась свободной, и стало ясным, что, несмотря на высоко сделанный пробный прокол, гной получен из-под диафрагмы. Резецировано еще IX ребро, но во время резекции оказалось, что на месте пробного прокола образовался довольно большой разрыв плевры, который никак нельзя было зашить, ибо тонкая плевра все больше разрывалась. Образовался полный пневмоторакс, и не оставалось другого исхода, кроме вскрытия субдиафрагмального абсцесса через свободную полость плевры1. После разреза диафрагмы волной хлынул гной из большого абсцесса, расположенного у самой верхней поверхности печени. В абсцесс введена дренажная трубка, а в полость плевры — большие марлевые салфетки (до вскрытия абсцесса). Через 3 часа больной умер.

На вскрытии найдено 6 абсцессов печени по 8-10 см диаметром. Размеры печени 32 х 22 х 12 см. Реактивное воспаление в верхнем этаже брюшной полости с незначительными фибринозными наслоениями. Коллапс правого легкого вследствие пневмоторакса. Status toxicus.

2.Мирза К., 20 лет, болен около 4 месяцев, но о начале болезни дает очень сбивчивые

инеясные показания, и лишь с некоторой вероятностью можно предположить, что дело началось с аппендицита. Во всяком случае больной утверждает, что 4 месяца тому назад он был совершенно здоров. Теперь у него имеется огромное скопление гноя в области печени, во многих местах кожа выпячена и определяется очень ясная флюктуация. Границы гнойной опухоли сверху — по сосковой линии на нижнем крае IV ребра, по средней подмышечной — на VI ребре, по лопаточной — на VII, снизу — на 2 пальца ниже уровня пупка, причем влево нижняя граница поднимается постепенно к реберной дуге. Общее состояние больного очень плохое; он слаб и сильно истощен, пульс малый, 140; температура 38,7°.

8/IV операция под эфирно-хлороформным наркозом. Через небольшой разрез спереди выпущено очень много густого гноя почти без запаха, с очень обильными свертками фибрина. Исследование полости показало, что слева и снизу дно ее составляет оттесненная печень, на выпуклой поверхности которой имеется яма шириной в три пальца и глубиной сантиметра в три, очевидно, явившаяся результатом вскрытия в этом месте абсцесса печени. Сверху полость ограничена высоко стоящей диафрагмой и грудной стенкой, в которой найдено обнаженное от надкостницы и поверхностно изъеденное IX ребро. Над этим ребром сделан второй разрез, и оно резецировано на протяжении 10 см. Большой затек гноя по боковому каналу брюшины, вплоть до подвздошной ямы, здесь сделан третий разрез, и огромная гнойная полость дренирована резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. Гноя вытекло около 3 л.

После операции состояние больного временно заметно улучшилось, но затем огромная гнойная полость и раны приняли очень дурной вид и стали издавать чрезвычайное зловоние; больной слегка лихорадил (37,5-38*), быстро истощался и 29/IV умер.

На вскрытии в печени найдено много абсцессов величиной от лесного ореха до мандарина. Два из них вплотную подходили к выпуклой поверхности печени и послужили причиной нагноения в субдиафрагмальном пространстве. Червеобразный отросток сильно изогнут в нескольких направлениях и фиксирован прочными сращениями. В толстых кишках нет никаких патологических изменений.

В этом случае было осложнение абсцессов печени субдиафрагмальным абсцессом и обширным ограниченным перитонитом; готовилось даже вскрытие гноя через брюшную стенку.

1 При такой операции разрез мягких тканей должен проходит через верхний край широкой мышцы спины и край трапециевидной мышцы, Целесообразно край разорванной плевры, надкостницу IX ребра, межреберные мышцы, а если требуется, и край рассеченных мышц спины подшить к заднему скату диафрагмы, захватывая ее плевральный листок и мышечную часть. После этого плевральные листки реберно-диафрагмального синуса приблизятся и открытого пневмоторакса можно избежать. Далее следует отсосать из плевральной полости воздух, достигнув расправления легкого, Только после этого можно решиться на рассечение диафрагмы и опорожнение поддиафрагмального гнойника. При невозможности справиться с открытым пневмотораксом лучше отсосать гной из-под диафрагмального пространства и печени, отложив разрез диафрагмы до «и'п-ния плевральных листков (Ред.).

Только в очень редких случаях удается спасти операцией больных с абсцессом печени венозного происхождения. Это объясняется обычной множественностью таких абсцессов. Переходим к рассмотрению тропических абсцессов печени. В СССР тропические абсцессы часто встречаются в Средней Азии и на Кавказе, особенно в Азербайджане, но при переездах больных отдельные случаи, начавшись в этих областях, могут, конечно, встретиться и далеко от них. Настоящая родина тропических абсцессов печени — жаркие страны, особенно Египет и Индия. Их очень много в Индокитае, Таи, Корее, Китае. В Египте они до того часты, что один А. Петридис (Aristide Petridis) за 1896-1924 гг. оперировал в 533 случаях.

Тропические абсцессы часто называют дизентерийными и амебными, но, может быть, это не совсем правильно. Как увидим ниже, Юар и Мейер-Мэ (Huard и Meyer-May) считают амебные абсцессы в Тонкине очень редкими и полагают, что этиология их далеко еще не выяснена. Но все-таки большинство авторов считает дизентерию основной причиной абсцессов печени.

Они часто появляются уже в начальной стадии дизентерии, симптомы которой больные едва замечали. Но изредка бывают и поздние абсцессы, даже через месяцы и годы после дизентерии. Правилом надо считать совпадение по времени дизентерии и абсцесса.

Алкоголизм, по мнению Леграна (Legrand) и других авторов, в высокой мере предрасполагает к амебному абсцессу печени; в жарких странах, как и в странах с умеренным климатом, он вызывает склерозирующий гепатит. По мнению Уэринга (Waring), в Индии 67% больных абсцессом печени были, несомненно, алкоголиками.

По наблюдениям Леграна, влияние алкоголизма особенно явно в тех случаях абсцессов печени, которые он называет инкапсулированными и склерозирующими.

По сводным статистикам, абсцесс в 76% случаев располагается в правой доле печени и в 24% — в левой. Множественные тропические абсцессы, по сводной статистике, бывают в 39% случаев, а по отдельным статистикам они составляют от 10 до 80%.

Из 900 больных было только 35 женщин и 2 детей.

В печени больных дизентерией, когда нет еще абсцесса, на разрезе видны множественные небольшие желтоватые очаги некроза. Из них можно извлечь грязную полужидкую массу, состоящую из мертвых печеночных клеток, амеб и капелек жира. Такие очаги могут постепенно увеличиваться и сливаться с соседними, в них появляется гной, и так возникает абсцесс. С другой стороны, первичные некротические очаги могут сморщиваться и импрегнироваться солями кальция; но могут также и размягчаться, и разжижаться. Их может быть множество в печени, наряду с основным большим очагом абсцесса, и они могут быть причиной рецидива после операции.

Стенки свежих абсцессов мягки, рыхлы, бухтообразны, точно изорваны. Самый внутренний слой состоит из мертвых тканей, а дальше следуют зоны глубокого перерождения и гиперемии. В окружности абсцессов ткань печени застойна, а вокруг заживших абсцессов образуется широкий пояс склероза.

Диаметр абсцессов, по большей части одиночных, в среднем 7-8 см, но они могут достигать и такой огромной величины, что занимают почти всю правую долю печени, причем гноя в них может быть до 5 л. В старых абсцессах могут происходить важные изменения. Наружные части стенок

374 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

абсцесса все более уплотняются и склерозируются. Стенки таких фиброзных абсцессов могут достигать в толщину нескольких сантиметров и импрегнироваться солями кальция. Содержимое их сгущается до творожистой консистенции и кальцифицируется.

Таких фиброзных абсцессов находили до 12 в одной печени; они часто бывают невелики и хорошо изолированы среди здоровой печеночной ткани.

Абсцесс, представляющийся одиночным, часто происходит от слияния нескольких соседних абсцессов, и потому его стенки глубоко изрыты бухтами и дивертикулами, разделенными перегородками, которые надо разрывать при обязательном исследовании абсцесса пальцем. Кровотечения при этом нечего бояться, так как артерии, вены и желчные пути тромбированы на 0,5-2 см от абсцесса. Фонтан (Fontan) предложил даже делать выскабливание стенок абсцесса острой ложкой и получает отличные результаты при этом способе (неуспех только в 4 случаях из 52). Надо, однако, заметить, что Фонтан оперировал преимущественно хронические абсцессы.

Гной тропических абсцессов очень своеобразен: он очень густ, иногда даже консистенции пасты, и его надо удалять тампонами или ложечкой, так как самостоятельно он не всегда вытекает. Гной шоколадного или сероватого цвета, содержит примесь крови и слизи; в нем видны крошки некротизированных печеночных тканей. Под микроскопом в нем видно много эритроцитов, относительно мало лейкоцитов, печеночные клетки, целые или фрагментированные, капли жира, кристаллы гематоидина, холестерина. При вторичной инфекции гной может быть жидкий, красноватый, очень зловонный, тогда как густой амебный гной имеет лишь слабый приторный запах.

Способ проникновения амеб в печень точно не известен. Предполагают, что амебы из язв кишечника проникают в мельчайшие вены и заносятся в печень по системе v. portae.

Бактериологическое исследование гноя, произведенное многими авторами, давало различные, часто противоречивые результаты. Это объясняется не только различиями в технике, но прежде всего тем, что гной исследовался в разных стадиях развития абсцесса. Амебы в почти чистой культуре встречаются только в маленьких первичных некрозах и свежих гнойничках, в гное же зрелых абсцессов их редко можно найти, гак как они гнездятся в рыхлых стенках абсцесса. По большей части они заносят на себе из кишечника бактерий. Легран и Аксиза (Axisa) находили в гное абсцессов, который казался стерильным, анаэробов вместе с амебами. Бертран (Bertrand) и Фонтан отрицают этиологическую роль амеб при абсцессах и считают, что абсцессы вызываются различными бактериями. Значительное большинство авторов находило смешанную инфекцию — амеб со стафило- и стрептококками, палочками тифа, В. pyocyaneus, различными кишечными бактериями. В начальном периоде болезни всегда находили стафилококков, но в позднем периоде бактерии, по-видимому, погибают в гное. Нередко гной находили стерильным или, вернее, не содержащим бактерий, так как амеб при умении всегда можно найти в рыхлых стенках абсцесса, если не в гное. Кроме того, о стерильности гноя можно говорить только в том случае, если и в анаэробных культурах не было роста. Юар и Мейер-Мэ, оперировавшие 150 тропических абсцессов в Тонкине, очень редко находили амеб у своих больных, хотя исследовали и соскоб со стенок абсцесса. Столь же редко они находили амеб и в испражнениях. Они считают, что в Тонки-

не амебные абсцессы очень редки, но допускают, что в других странах они встречаются чаще. Их сотрудник доктор Жуайе (Joyeux) в Ханое за 8 лет исследовал множество биопсических срезов из стенок абсцессов и ни разу не находил в них амеб. На 93 исследования гноя Юар и Мейер-Мэ только 7 раз нашли амеб, 27 раз — различные бациллы и кокки, и 60 раз гной был стерильным. Роджерс (Rogers) в Калькутте на 100 исследований 85 раз нашел гной стерильным. В тропических странах очень часты различные стафилококковые заболевания, особенно усиливающиеся в те времена года, когда учащаются кишечные заболевания. Юар и Мейер-Мэ считают, что стафилококки часто являются возбудителями тяжело протекающих абсцессов печени: умирают 3 из 5 больных.

Абсцессам печени очень свойственны миграции в соседние органы и вскрытие в серозные полости. Верго и Эрманжа-Герен (Vergoz и HermanjatGerin) описали 80 случаев прободения абсцессов печени в серозные полости. Из них 39 в брюшную полость с 17 смертями (46,1%), 28 в полость плевры с 24 смертями (85,7%) и 13 в перикард с 13 смертями. Перикард расположен над левой долей печени, но тем не менее у 3 больных Юар и Мейер-Мэ нашли гнойный перикардит при абсцессах правой доли.

Абсцессы правой доли нередко вскрываются в субдиафрагмальное пространство или в свободную брюшную полость, но в половине случаев при этом развивается не разлитой перитонит, а ограниченный под печенью, как это было в приведенном выше случае (Мирза К.). Довольно часто они вскрываются также в почечную лоханку, и это может привести к самоизлечению. Так же благоприятно вскрытие в colon transversum, в желудок и duodenum и нередко наблюдаемое вскрытие наружу, через брюшную или грудную стенку. В большинстве случаев смертельно вскрытие в плевру, бронхи и легкие. Наблюдались также миграции гноя в желчный пузырь и ductus choledochus, в нижнюю полую и воротную вену.

Наряду с обыкновенными случаями вскрытия абсцессов через брюшную стенку или межреберные мышцы наблюдались и очень неожиданные пути миграции гноя. Так, Порталь (Portal) описал образование перинефритической флегмоны от вскрытия абсцесса на задней поверхности правой доли. 8 случае Руиса (Rouis) абсцесс вскрылся в переднюю брюшную стенку и в толще ее спустился в правый паховый канал. В совершенно исключительном случае Шенкинза (Shenkins) абсцесс заднего края правой доли дал два затека под кожей: один — вверх, в подмышечную ямку, другой — вниз, по всему бедру и голени. Юар и Мейер-Мэ видели, как гной спустился в толщу передней брюшной стенки до горизонтальной ветви лобковой кости.

Из абсцессов левой доли печени наблюдались удивительно разнообразные прорывы и миграции гноя: в свободную брюшную полость, в обе плевральные полости, в перикард, в желудок, в bursa omentalis, в левое субдиафрагмальное пространство, в селезенку, часто при посредстве периспленита, в duodenum, причем гной распространялся внебрюшинным путем, обогнув поджелудочную железу, в ductus choledochus, в почку. Часто эти миграции наблюдались в самых разнообразных комбинациях. Так, в случае Рафтона (Roughton) имелись прободения в плевру, в легкие, в почку и colon, и тем не менее больной выздоровел.

Эти столь разнообразные миграции гноя, осумкованные перитонеальные абсцессы, затеки дают, конечно, самые разнообразные клинические сим-

374 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

птомы, как, например, сдавление привратника, непроходимость кишок, синдромы селезеночный, кишечный и грудные.

Нередко абсцессы печени дают картину опухоли поясницы или забрюшинной поясничной флегмоны, если они помещаются в заднем, внебрюшинном крае печени. При такой миграции гной иногда вскрывается наружу через заднюю брюшную стенку или почечную лоханку, но чаще образуется обширная забрюшинная флегмона, вытесняющая почку из ее ложа (Фонтан) или спускающаяся в подвздошную яму.

Миграциями гноя не исчерпываются осложнения при абсцессах печени. Юар и Мейер-Мэ в своих 150 случаях наблюдали и ряд других, часто смертельных осложнений, каковы тяжелая недостаточность печени, бронхо-пуль- мональные воспалительные процессы, эндокардит, множественные абсцессы в других органах, кровотечения, истечения желчи после операции, кожный амебиаз.

При таком обилии осложнений и большой тяжести основной болезни понятна высокая летальность при абсцессах печени. До введения лечения эметином она, по сборной статистике индийских хирургов (2661 случай), достигала 56%. В наше время летальность значительно понизилась и составляет около 20%. У Юар и Мейер-Мэ умерло 35 больных из 150.

Симптомы и течение болезни. Наиболее постоянные симптомы — увеличение печени и боли. Печень всегда увеличена, но только в 2 случаях это увеличение бывает явным, а в остальных это определяется только путем внимательного исследования. Нередко увеличение печени проявляется выпячиванием ее области в виде горба или увеличением объема правой стороны груди и расширением межреберных промежутков. Если абсцесс помещается вблизи заднего края печени, то увеличение печени определяется только тщательной перкуссией. Перкуссию надо производить в разных положениях больного, чтобы отличить истинное увеличение печени от увеличения области тупого звука, зависящего от наличия экссудата в плевре. При абсцессе левой доли, который всегда локализуется в передней ее части, опухоль обычно бывает в epigastrium.

Увеличение печени может быть не только общим, но и в виде опухоли, более или менее ясно прощупываемой в подреберье.

Боль — тоже очень постоянный симптом. Обыкновенно она бывает нерезко выраженная, тупая, характера давления; при глубоком вдохе она усиливается. Обычно считают типичной иррадиацию боли в плечо, в лопатку, но Юар и Мейер-Мэ на своем большом материале наблюдали ее только 8 раз и считают ее более типичной для холециститов и гепатитов. Иногда боль появляется только приступами; пальпация и перкуссия усиливают ее,

Для диагноза и для определения места пробного прокола очень важно то обстоятельство, что ощупыванием нередко удается точно определить место наибольшей болезненности.

Юар и Мейер-Мэ приводят следующую таблицу локализации болезненных точек в их 150 случаях:

В остальных 22 случаях определенной локализации боли не было.

Лихорадка — очень непостоянный симптом. В половине случаев ее вовсе не бывает. По типу она самая разнообразная: ремиттирующая, continua, неправильная. Ее не удается связать с наличием или отсутствием амеб, гноеродных и других бактерий. Она может быть очень невысокой, но длиться неделями; другие симптомы могут быть очень неясны или даже отсутствовать, и тогда болезнь можно легко принять за туберкулез или хроническую малярию.

К второстепенным и редким симптомам (только в 10% случаев) надо отнести желтуху. Если она слабо выражена и появляется уже в начале болезни, то это не служит дурным симптомом, но если резкая желтуха вместе с другими тяжелыми симптомами появляется после операции, то это очень опасный симптом тяжелой недостаточности печени.

Исследование крови постоянных результатов не дает, но все-таки в половине случаев наблюдается повышенный лейкоцитоз (Юар и Мейер-Мэ сделали исследование в 77 случаях и получили следующие результаты: эритроцитов максимум 3 600 000, минимум 2 000 000; лейкоцитов максимум 74 000, минимум 6000 и в половине случаев от 8000 до 10000).

Редко, не более чем в 15% случаев, болезнь начинается среди полного здоровья резкими, внезапными симптомами, развивающимися в короткий срок, до 5 дней. Правилом надо считать коварное скрытое начало с медленным развитием симптомов. Начальные симптомы бывают очень различны: то это боли- в верхнем отделе брюшной полости, то нетипичные лопаточные или прекардиальные боли, то симптомы опухоли, то грудные симптомы (кашель, одышка, боли).

По клиническим формам Юар и Мейер-Мэ, так же как Бертран и Фонтан, делят свои случаи на три группы:

1. Типичные формы, при которых диагноз очевиден; таких было 62 из

150.

2. Formes frustes, неясные, труднораспознаваемые. У больного нет ни лихорадки, ни болей, а только тяжесть в области печени или постепенно увеличивающаяся безболезненная опухоль, но общее состояние прогрессивно ухудшается, больной худеет и слабеет. В других случаях нет опухоли, увели-

378 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

чение печени с трудом определяется, да и то иногда лишь рентгеноскопически, и из всех симптомов имеется только боль в боку, незначительное повышение температуры по вечерам, познабливание, сухое покашливание, небольшой лейкоцитоз. У таких больных легко предположить туберкулез легких.

3. Замаскированные формы. Болезнь может протекать под видом плеврита, пневмонии, абсцесса легкого при минимальных симптомах со стороны печени или даже при отсутствии их. Иногда в картине болезни резко доминируют симптомы раздражения брюшины, перинефрита или пиэлонефрита. При множественных абсцессах, особенно же при абсцессах билиарного происхождения, все местные симптомы нередко перекрываются тяжелыми общими симптомами септицемии. Диагноз абсцесса левой доли может быть крайне затруднен серозным перикардитом, возникающим вследствие близости к сердцу абсцесса печени. При каждом абсцессе печени, даже если он локализуется в правой доле, надо очень бдительно наблюдать за возможным началом перикардита.

Большие трудности часто представляет дифференциальный диагноз. Главные признаки абсцесса — увеличение печени, боль и лихорадка — в различных комбинациях бывают при многих болезнях, как, например, при ангиохолитах, болезни Гано, злокачественных циррозах, первичном раке, амебном гепатите, сифилисе печени. Из этих болезней одни сопровождаются лихорадкой обычно, а другие — в виде исключения. Быстрое развитие болезни, тяжелая недостаточность печени, исхудание и упадок сил характерны для рака и злокачественных циррозов. Первичный или вторичный рак печени может до такой степени симулировать абсцесс, что даже при операции хирург уверен, что дренирует абсцесс. И действительно, в центре большой раковой опухоли может быть гнойный распад.

Дифференциальный диагноз может оказаться невозможным при различных циррозах и гепатитах, сопровождающихся лихорадкой, как, например, при гипертрофическом билиарном циррозе, фебрильном сифилитическом гепатите, гепатите у туберкулезных. Надо иметь в виду также непаразитарные кисты печени и кисты поджелудочной железы.

Такие же симптомы, как абсцесс печени, может дать и субдиафрагмальный абсцесс, а диагноз иногда остается невыясненным и при операции. Очень труден может быть дифференциальный диагноз между абсцессом печени и холециститом, который к тому же может сопровождаться вторичным гепатитом. Покой и медикаментозное лечение скоро устраняют симптомы этого вторичного гепатита, а на первичный гнойный гепатит они нисколько не действуют. Кроме того, при холецистите нет грудных симптомов, весьма характерных для абсцесса печени.

Очень трудно распознать абсцесс печени за яркими симптомами плеврита, который сопровождает его в 37% случаев. Для определения печеночной тупости при наличии плеврального выпота больного необходимо перкутировать в стоячем и лежачем положении и просвечивать также в различных положениях. Симптомы вторичного абсцесса легкого, причиной которого послужила миграция гноя из абсцесса печени, могут всецело доминировать в картине болезни. В одном таком случае Юар и Мейер-Мэ могли поставить правильный диагноз только после вливания в бронх липиодола; на рентгенограмме было видно узкое сообщение абсцесса легкого с абсцессом печени.

Диагностические методы. Исключительно большое значение в диагностике абсцессов печени имеет пробный прокол. Он необходим для точной локализации абсцесса и для составления плана операции. Не всегда, конечно, прокол легко дает положительный результат и иногда не обнаруживает гноя там, где он есть. Часто приходится делать много проколов, прежде чем удастся найти абсцесс. Л'Эре (L'Hereux) получил гной только при 18-м проколе, а Занкарол (Zancarol) не получил его при 34 проколах, не нашел абсцесса при операции, и только при вскрытии трупа был найден абсцесс в задней нижней части печени, между позвоночником и правой почкой.

Проколы, однако, не безопасны, и нельзя согласиться с Вороновым, который на Международном конгрессе хирургов в 1902 г. высказался за полную безвредность их и за самое широкое применение. Описан ряд случаев внезапной смерти после прокола [Занкарол, Петридис, Хатч (Hatch)]. В одном из них на вскрытии был виден тонкий ручеек гноя из места прокола печени в свободную брюшную полость. Рентгеновскими исследованиями установлено, что нередко имеет место интерпозиция поперечной ободочной кишки между печенью и реберной дугой, и, следовательно, кишку можно проколоть. Но самую большую опасность представляет кровотечение при проколе: описано около 20 случаев смерти от него. Англо-индийские хирурги [Лэн (Lane), Бауэл (Bowel), Вильсон (Wilson)] предпочитают поэтому пробный разрез. Особенно опасны проколы патологически измененной печени при раке, циррозах, туберкулезе, сифилисе, при разных формах недостаточности печени. Поэтому каждому пробному проколу должно предшествовать полное функциональное исследование печени, и если установлена ее недостаточность, то прокол можно сделать только после предварительных инъекций инсулина и хлористого кальция (5 мл 10% раствора за 3 дня и по 10 мл за 2 и за 1 день до прокола).

Занесение инфекции в печень проколом наблюдается исключительно редко. Редко наблюдается также истечение гноя в брюшную полость из канала укола; но так как это все-таки возможно, то при проколе следует применять иглы не толще 1 мм и делать его только на операционном столе перед самой операцией.

Прокол может осложниться тяжелыми явлениями, которые прежде объясняли плевральным рефлексом, но они в большинстве случаев бывают результатом воздушной эмболии. Необходимо поэтому избегать проколов легкого и введения малейших количеств воздуха. Нельзя не считаться с психикой больных и делать проколы без анестезии. Вкалывать иглу следует при выдохе и задержке дыхания, чтобы при дыхательных движениях не произошло разрыва печени.

Фонтан, а также Юар и Мейер-Мэ считают, что чаще всего положительные результаты дает прокол в IX и X межреберьях по средней подмышечной линии. Даже в тех случаях, когда наибольшая болезненность определяется неподалеку от средней линии, прокол следует делать более латерально.

Иногда в игле остается немного жидкости и частицы ткани, и гистологическое исследование их может дать очень важные результаты.

Если принять во внимание, что сделано много тысяч проколов печени, а тяжелые осложнения получены лишь в немногих случаях, то вероятность их следует признать очень незначительной. В общем на основании огромного опыта хирургов пробный прокол считают очень мало опасным и весьма

380 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ценным. Однако все-таки после прокола необходимо обеспечить строгий постельный покой и внимательное наблюдение, как за оперированным.

Важные результаты рентгенодиагностики описывают Юар и Мейер-Мэ, Они исследовали 70 больных и точно диагносцировали абсцессы у 56; ошибка в диагнозе установлена у 14 больных.

Есть три основных рентгеновских симптома абсцесса печени: увеличение тени ее, ограничение подвижности диафрагмы и поднятие ее; три добавочных симптома: полное и частичное закрытие sinus costodiaphragmatici, добавочные тени; грудные симптомы. Частота этих симптомов такова: увеличение печени определяется в 97% случаев, поднятие диафрагмы — в 41%, местное ограничение ее подвижности — в 50%, полное или частичное закрытие синуса плевры — в 37%, добавочные тени — в 30 %, грудные симптомы — в 15%.

На здоровых тонкинцах сделано 70 исследований размеров тени печени и найдено, что высота ее максимум 15 см, минимум 7 см, средняя 11,5 см по сосковой линии; на больных — 16-17 см, а однажды — 24 см.

Ограничение подвижности диафрагмы Юар и Мейер-Мэ считают важнейшим и почти патогномоничным симптомом абсцесса печени. Оно бывает только при абсцессе или по крайней мере при инфекционных заболеваниях печени. Оно может быть полным, распространяющимся на весь купол, или относительным. Ограничение подвижности объясняется местным параличом диафрагмы или частичным сращением ее с печенью.

Нормально правый купол диафрагмы стоит лишь очень немного выше левого и радиус кривизны купола одинаков на обеих сторонах. При поднятии диафрагмы легочное поле справа меньше, чем слева, по вертикальной линии, а радиус кривизны справа больше, чем слева. Но этот симптом наблюдается и при других увеличениях печени (рак, кисты). Однако если к поднятию диафрагмы присоединяется ограничение ее подвижности и закрытие синуса плевры (выпот, сращения), то это говорит за абсцесс.

Добавочные тени бывают в виде или сгущения тени печени на месте абсцесса, или круглых выпячиваний над границами этой тени. Если абсцесс находится вблизи переднего края или нижней поверхности печени, то тень его можно увидеть на светлом фоне раздутой воздухом colon transversum или абсцесс образует округлое вдавление в тени желудка, наполненного контрастной смесью.

Большое значение имеет тень от сопутствующего плеврального экссудата. Ее надо наблюдать в разных положениях больного.

Вочень редких случаях анаэробной инфекции печени может быть видно воздушное пятно над уровнем гноя в абсцессе.

Вдругих случаях рентген показал прободение абсцесса в плевру. В одном эффектном случае рентгеноскопия выяснила, что абсцесс печени вскрылся в бронх вблизи угла между диафрагмой и перикардом широким отверстием; это удалось увидеть после вливания липиодола в бронхи и инъекции в абсцесс печени. Больного положили вверх ногами, получился хороший сток гноя в бронхи, и он выздоровел.

Если при пробном проколе игла попадает в абсцесс печени, то в него впрыскивают липиодол, и просвечиванием в разных положениях определяется локализация абсцесса печени почти так же точно, как и локализация инородных тел. Это дает возможность кратчайшим путем и самым верным