Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

вздошной мышцы и надкостницей, выполненный очень рыхлой клетчаткой с небольшой примесью жира. В этой клетчатке, по его мнению, имеются маленькие лимфатические железки, инфицирование которых и дает начало флегмоне. Однако никто из искавших эти железки не находил их. Тестю и Жакоб (Teshit и Jacob) в своем известном руководстве топографической анатомии упоминают о том, что волокна подвздошной мышцы начинаются не на всем протяжении крыла подвздошной кости; в нижней трети его поверхности остается свободный промежуток, выполненный рыхлой клетчаткой, соответствующий описанию Бро. Целый ряд клинических наблюдений доказывает, что флегмона Бро действительно существует. То, что мы нашли при операции у Анны М., история болезни которой только что приведена как пример вторичного илиопсоита, вполне соответствовало бы флегмоне Бро, если бы не маленький участок обнаженной кости на крыле подвздошной кости. Мы считали его первичным очагом костной инфекции, и главным основанием для нас было при этом слишком острое начало болезни, температура 41,5°, бред: это характерно для остеомиелита и необычно для псоита. Однако маленький дефект надкостницы с очень незначительным поражением кости на дне гнойной полости можно считать вторичным расплавлением надкостницы от соприкосновения с гноем в течение 2 месяцев, и тогда это будет типичная флегмона Бро.

Не вызывают никаких сомнений 2 случая клиники проф. Ломбарда, сообщенные Коен-Солалом, и следующее наблюдение Попеску-Подеану.

Девочка, 13 лет, лечилась в детской больнице по поводу тяжелой общей инфекции, причиной которой были две инфицированные раны на стопе и колене правой ноги. Высокая температура, боли в подвздошной области. Появилась кожная сыпь в виде розеол с пузырьками. В жидкости этих пузырьков и в крови — стафилококки. В правой подвздошной ямке глубокая опухоль, из которой пробным проколом получен стафилококковый гной. Разрезом вскрыто большое скопление гноя под апоневрозом подвздошной мышцы и при исследовании гнойной полости нигде не найдено обнаженной от надкостницы кости. Девочка умерла. На вскрытии найдено, что гнойник помещался под подвздошной мышцей, инфильтрированной гноем. Надкостница не изменена и кость здорова.

С гнойным илиопсоитом мы встретимся еще в следующей главе (об остеомиелите костей таза). Если остеомиелит локализуется, как это чаще всего бывает, в крыле подвздошной кости, то, помимо илиопсоита, весьма часто образуется большая поднадкостничная флегмона во внутренней подвздошной яме. Поэтому можно говорить о четырех этажах флегмоны этой ямы: первый этаж — поднадкостничная флегмона, второй — флегмона Бро, третий — абсцесс в толще m. iliopsoatis и, наконец, четвертый — флегмона подбрюшинной клетчатки. Начавшаяся в одном из этих этажей флегмона нередко переходит в один или несколько соседних этажей, и таким образом возникают двух-, трех- и даже четырехэтажные флегмоны. Это всегда надо иметь в виду при операциях и никогда не довольствоваться нахождением гноя в каком-либо одном месте, а непременно обследовать и соседние этажи подвздошной ямке и искать возможные затеки в малый таз, на бедро и прочие, о которых раньше была речь.

Как видите, эти флегмоны — очень серьезная и опасная для жизни болезнь. Их опасность увеличивается еще и тем, что возможны тяжелейшие осложнения, часто смертельные. Об одном из них, именно вторичной гнойной инфекции тазобедренного сустава, мы уже говорили. Но это еще наи-

422 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

меньшая беда. Несравненно хуже, если гной прорвется через брюшину, которую он отслаивает при флегмоне подбрюшинной клетчатки; с брюшиной может спаяться и подвздошная фасция при псоите. Прорыв гноя в брюшную полость наблюдается, к счастью, очень редко, но почти всегда кончается смертью от разлитого перитонита.

Случай Кюртилле (Curtillet), сообщаемый Коен-Солалом, особенно интересен в том отношении, что прободение брюшины случилось через неделю после операции псоита.

Восьмилетнюю девочку 2 месяца назад баран ударил головой в левый бок. С тех пор она лежит в постели с повышенной, особенно по вечерам, температурой. Однако ни рвоты, ни симптомов раздражения брюшины не было. Поступила в относительно хорошем состоянии с нормальной температурой, но с контрактурой бедра, которое согнуто и слегка отведено. Вся левая подвздошная ямка занята воспалительной опухолью, в которой можно определить флюктуацию, передающуюся в trigonum Scarpae. Операция через 3 дня после поступления больной. Разрез над наружной половиной пупартовой связки. В подбрюшинной клетчатке гноя нет. Предлежит плотная стенка глубокого нарыва, по вскрытии которой вытекло очень много гноя, а введенный в полость палец можно было провести под пупартовой связной в trigonum Scarpae. Здесь сделан второй разрез. В гное — стафилококки. Вначале все шло хорошо, но на седьмой день после операции внезапный озноб и температура 39,5°. Рвоты не было. На следующий день живот вздут, болезнен, особенно в epigastrium, пульс 140. Температура 39,5°. Рвоты нет. Вид ребенка не внушает беспокойства. На четвертый день температура упала, пульс не сосчитывался, живот вздут, очень болезнен. Только теперь сделали срединное чревосечение. Кишки вздуты, между ними много гноя, который идет из левой подвздошной ямы, — там отверстие в брюшине, ведущее в глубокий гнойник. Девочка умерла в тот же день.

Полайон (Polaillon) описал случай внезапной смерти от сердечной эмболии из вен, тромбированных при илиопсоите; сделать операцию еще не усг пели. При вскрытии нашли гной во влагалище поясничной мышцы. Наружная и общая подвздошная вены спаяны с fascia iliaca, воспалены и содержат большие тромбы, распространяющиеся в бедренную и нижнюю полую вены. В правом сердце фибринозный сгусток.

Описано также несколько случаев смертельных кровотечений из подвздошной или бедренной артерии не только при псоите, но и при флегмоне подбрюшинной клетчатки. Это надо помнить и быть очень осторожным при введении дренажных трубок, которые не должны лежать в ближайшем соседстве с подвздошными сосудами. Салмон (Salmon) в заседании Парижской хирургической академии 3/VI 1936 г. сообщил об удивительном случае прорыва гноя в полость брюшины и кровотечения из подвздошной артерии, кончившемся выздоровлением после немедленных операций.

Из приведенных клинических наблюдений симптоматология подвздошных флегмон и псоитов достаточно ясна, однако необходимо остановиться на отдельных симптомах. Из них два наиболее важны: контрактура бедра и опухоль в подвздошной ямке. Сгибание бедра появляется очень рано, уже в первые дни болезни, и держится до конца ее, если не сделана операция. Только в редких случаях полного гнойного расплавления поясничной мышцы контрактура может исчезнуть. Она может быть выражена в различной степени; чаще всего нога согнута в тазобедренном суставе под тупым углом около 140°, но может быть согнута и под острым углом, даже до соприкосновения бедра с животом так, что между ними с трудом можно ввести руку. Иногда сгибание комбинируется с небольшим отведением и ротацией бедра кнаружи, редко с приведением и ротацией внутрь. Больной компенсирует контрактуру усиленным лоодозом позвоночника, и ИСТИННУЮ степень ее мож-

но установить только после устранения лордоза сгибанием здоровой ноги до самого живота. Ясной становится контрактура также при стоянии больного: он не может стоять прямо, а сильно сгибает туловище вперед в больную сторону. Сгибание бедра наблюдается также при воспалительных заболеваниях тазобедренного сустава, но при этом более или менее ограничены все движения в суставе, тогда как при подвздошных флегмонах невозможно только разгибание бедра, а дальнейшее сгибание и все остальные движения свободны. В этом всегда надо убеждаться исследованием тазобедренного сустава в целях дифференциальной диагностики и для исключения возможной вторичной инфекции его при псоите. Исследование движений, особенно у детей, должно быть крайне осторожным, так как и при здоровом суставе оно может причинить боль и вызвать рефлекторное торможение. Сгибательная контрактура бедра при псоите вызывается рефлекторным сокращением воспаленной мышцы, а при флегмоне подвздошной клетчатки — рефлекторным же движением, при котором ослабляется давление брюшных мышц на гнойник подвздошной ямы. После правильно сделанной операции контрактура исчезает в первые же дни.

Воспалительная опухоль в подвздошной яме бывает очень разнообразна по величине, форме и консистенции. Иногда, особенно при флегмонах подвздошной клетчатки, она очень невелика и имеет форму твердого, в два пальца шириной валика над пупартовой связкой. При запущенной флегмоне опухоль может занимать всю подвздошную ямку и давать продолжение в скарповский треугольник. При этом нередко можно обнаружить флюктуацию, передающуюся из подвздошной ямки пальцу под пупартовой связкой. Этому симптому придают даже патогномоничное значение при псоите. Флюктуация вообще редко определяется при флегмонах подвздошной впадины. Обыкновенно прощупывается твердая или эластическая опухоль, а иногда удается найти только резистентность, и было бы большой ошибкой считать флюктуацию необходимым условием диагноза. При далеко зашедших илиопсоитах опухоль по форме может соответствовать подвздошно-пояснич- ному каналу, и тогда она имеет приблизительно веретенообразную форму и поднимается вверх, к позвоночнику. При образовании поясничных гнойных затеков появляется опухоль у края гл. sacrospinalis, непосредственно над задней частью гребешка подвздошной кости.

Очень важно, особенно у женщин, исследовать полость малого таза через влагалище или прямую кишку.

Если обычное ощупывание не дает ясных результатов, особенно в сомнительных случаях, исследование под наркозом может оказать большую услугу. При расслабленном брюшном прессе получаются нередко очень ясные результаты, и диагноз настолько облегчается, что в затруднительных случаях для исследования можно весьма рекомендовать кратковременный наркоз.

;Кроме опухоли в подвздошной яме, в далеко зашедших случаях псоита

ифлегмон, когда образуется затек в trigonum Scarpae, наблюдается отек и увеличение объема верхней части бедра. Между приводящими мышцами может уже быть затек гноя, и тогда понятны этот отек и опухоль.

Боль ощущается больными сильнее всего в подвздошной ямке, часто боль иррадиирует в бедро и колено, иногда в поясницу или по ходу тех нервов поясничного сплетения, корешки которых заложены в поясничной мышце. Боли начинаются исподволь, и в первые 2-4 дня больные еще могут ходить хромая, но потом боли настолько усиливаются, что становится необ-

424 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ходимым лежание в постели. Объективно определяются нередко некоторые болевые точки, именно в наружной части подвздошной ямки, непосредственно кнутри от верхней передней ости и сзади, в поясничной области, выше задней верхней ости. Гангольф (Gangolphe) и Кофманн (Koffmann) придают большое значение болевой точке в области малого вертела бедра.

Для диагноза важен подробный расспрос о возможных предшествовавших травмах и воспалительных процессах, особенно на ноге, о послеродовых и женских болезнях.

В дифференциально-диагностическом отношении наибольший интерес представляют остеомиелит подвздошной кости и острый инфекционный коксит, особенно остеомиелитический, но о них будет речь в следующих главах, и тогда ясными станут основания для отличия их от подвздошных флегмон и псоитов.

Поставить ошибочный диагноз аппендицита при типичной флегмоне подвздошной клетчатки можно только при полной неосведомленности о последней. Однако в тех случаях заднего аппендицита, о которых мы выше упомянули, могут возникнуть серьезные диагностические трудности, особенно если воспалительный процесс уже перешел на подвздошно-поясничную мышцу. В таких сложных случаях следует начинать операцию с внебрюшинного разреза над пупартовой связкой и обследования забрюшинной клетчатки и

П0ДВЗД0ШН0-П0ЯСНИЧН0Й МЫШЦЫ.

Лечение псоитов и подвздошных флегмон только оперативное. Попытки Попеску-Подеану лечить их рентгеновскими лучами кончились неудачей,

ион вынужден был перейти к обычному хирургическому методу.

Встарину первые попытки оперативного лечения были очень робкими. Делали разрезы там, где уже намечался прорыв гноя наружу, над пупартовой связкой, на бедре, над гребешком подвздошной кости. Это были очень запущенные случаи, с различными гнойными затеками, и потому поздние разрезы редко приводили к излечению; после них без конца тек гной и выделялись клочья омертвевших тканей. Это объясняли недостаточным дренированием, и потому Гангольф (1886) предложил оперировать псоиты радикально, путем трепанации крыла подвздошной кости с целью введения дренажа на самом отлогом месте гнойной полости. Эта идея встретила большое сочувствие, и предложены были различные способы трепанации. Несмотря на несколько очень удачных излечений, метод трепанации был потом оставлен, так как операция эта представляла большие технические трудности, и Бурге и Рюотт (Bourguet и Ruotte) потеряли больную от коллапса при операции, длившейся 2 часа.

Втрепанации подвздошной кости, даже если бы она была не такой большой операцией, нет никакой надобности, так как и при простом разрезе над пупартовой связкой флегмона отлично дренируется: внутрибрюшным давлением и перистальтикой кишок брюшина придавливается к подвздошной ямке, и гной вытесняется из нее. Разрез обычно делают на 1 см выше пупартовой связки и параллельно ей, по правилам перевязки наружной подвздошной артерии. Однако не приходится вполне следовать этим правилам, так как в большинстве случаев разрез следует проводить только над наружной половиной пупартовой связки, и при этом не приходится иметь дело непосредственно с подвздошными сосудами. Здесь не приходится встречать по дороге a. epigastrica superficialis; после разреза апоневроза наружной косой

мышцы волокна внутренней косой и поперечной мышц разделяют тупым путем или тоже перерезают и таким образом получают доступ к подбрюшиннои клетчатке. Часто уже при этом вытекает гной, и остается только проникнуть пальцем в гнойную полость и продолжить отслойку брюшины, уже произведенную гноем. Иногда и здесь палец встречает довольно плотные тяжи и перемычки, так как и здесь флегмона может сопровождаться склерозом клетчатки. Необходимо очень тщательное исследование полости во всех направлениях, чтобы не остались незамеченными гнойные затеки. Если флегмона локализуется не в подбрюшиннои клетчатке, а глубже, в подвздошно-пояс- ничном канале или в пространстве Бро, то после отслойки брюшины предлежит fascia iliaca, напряженная или выбухающая в виде опухоли; ее надо вскрыть тупым инструментом, и тогда из подвздошно-поясничной мышцы потечет гной. Для вскрытия самой глубокой, поднадкостничной флегмоны надо пройти тупым инструментом всю подвздошную мышцу, помня о бедренном нерве, который проходит в ее толще или на ее поверхности.

Я обычно делаю разрез иначе, вдоль нижнего края пупартовой связки и отпрепаровываю ее от подлежащей подвздошной мышцы, что легко удается на всем протяжении lacunae musculorum. Этим обеспечивается доступ в подвздошную ямку без повреждения брюшной стенки. При частом применении этого разреза я ни разу не встречал a. circumflexa ilium profunda, и операция проходила удивительно просто. Однако этот разрез имеет то неудобство, что его нельзя в случае надобности продолжить до tuberculum pubicum без риска поранить бедренные сосуды. Нельзя также продолжить его над гребешком подвздошной кости, как это иногда бывает необходимо, так как при этом пришлось бы отрезать латеральное прикрепление пупартовой связки; но, конечно, ничто не мешает сделать отдельный разрез над гребешком. Этот боковой разрез дает отличный доступ ко всей подвздошной ямке.

Если есть затек в скарповский треугольник, то его надо вскрыть отдельным разрезом по медиальному краю m. sartorii. Апоневротическое влагалище этой мышцы надо вскрыть, оттянуть мышцу кнаружи и разрезать задний листок ее влагалища. Таким образом будет вскрыт глубокий затек позади бедренных сосудов. В одном случае я встретил при этом довольно крупные сосуды, а. и vv. circumflexae femoris laterales, и для надежного дренирования глубокого затека пришлось перерезать их между двойными лигатурами.

Гнойный затек в область приводящих мышц бедра требует также особого, вертикального разреза над ними с расслоением мышц до m. obturator externus, по поверхности которого обычно разливается гной.

Если образовался один из описанных выше поясничных затеков, то его вскрывают разрезом по боковому краю m. erectoris trunci. Разрез проходит через mm. latissimus dorsi, serratus posterior inferior и obliquus abdominis externus. Если здесь, на поверхности сухожилия поперечной мышцы, гноя еще нет, то надо проникнуть сзади до поясничной мышцы через этот апоневроз, а иногда и через m. quadratus lumborum. Функциональные результаты оперативного лечения илиопсоита очень хороши. Почти никто из авторов не наблюдал рубцового сокращения мышцы с контрактурой и хромотой.

ГЛАВА XXVII ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ТАЗА

По сводной статистике, приведенной Клеимом (Klemm), на 1169 случаев остеомиелита локализация его в костях таза имела место только 24 раза. Однако надо думать, что эта цифра слишком мала, так как один Бергманн (Bergmann) описал 71 наблюдение и Клемм 39. Чаще всего поражается остеомиелитом подвздошная кость, значительно реже лобковая и седалищная и исключительно редко вся безымянная кость. Один такой случай пришлось наблюдать и нам.

Икрам И., 10 лет, поступил в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи 9/VII 1936 г. Восемь дней тому назад он внезапно тяжело заболел. Начались боли в правой голени и повысилась температура. Районный врач лечил ихтиоловой мазью. При смывании мази отец увидел красноту по всей ноге. При поступлении температура 38,8°, пульс 120. Правая нога согнута в тазобедренном суставе под углом около 145°, заметно отведена, разогнуть ее нельзя. Верхняя треть бедра немного увеличена в объеме, слегка отечна. Над латеральной половиной пупартовой связки прощупывается воспалительная припухлость шириной в 2 пальца, а выше нее пальцы свободно вдавливаются до дна подвздошной ямки. Мышца бедра и вся верхняя треть его на ощупь нормальны. Поколачивание по большому вертелу и толчок вдоль диафиза бедра боли в суставе не вызывают. Крайне осторожными пассивными движениями бедра, несмотря на реактивное сокращение мышц, удается установить, что подвижность в тазобедренном суставе почти нормальна, за исключением разгибания. Определенно болезненно давление впереди и ниже большого вертела. На III пальце больной ноги корень ногтя отстал вследствие паронихии; в начале болезни, по-видимому, был лимфангиит, так как врач лечил ихтиоловой мазью, а отец видел красноту кожи. Можно было на основании описанных симптомов думать о флегмоне подвздошной ямки, но слишком большая тяжесть болезни склоняла наш диагноз в сторону остеомиелита подвздошной кости.

Немедленная операция под эфирным наркозом. Разрез над пупартовой связкой на месте воспалительного инфильтрата. После разреза поперечной фасции, вопреки ожиданию, гной не потек; он прорвался сильной струей только после того, как пальцем была пройдена клетчатка позади подвздошных сосудов. Разрез продолжен кнутри, до самого tuberculum pubicum, и после перерезки между двумя лигатурами а. и vv. epigastricae inferiores палец свободно проник в малый таз и здесь прощупал обнаженную от надкостницы на всем протяжении и шероховатую боковую стенку его. Отчетливо прощупывались края foraminis obturati, так как in. obturator internus был совсем отслоен гноем от кости. Кроме того, ясно ощущался нижний край большой седалищной дыры. Сделан небольшой разрез в приводящих мышцах бедра, палец введен снаружи в foramen obturatum, и через это отверстие введена в таз дренажная трубка. Через медиальную часть разреза над пупартовой связкой введен в малый таз большой марлевый выпускник, и весь паховый разрез рыхло выполнен марлей. Мальчик повернут на левый бок и сделан разрез в ягодичной области вдоль волокон m. glutaei maximi. Вдоль седалищного нерва палец введен в малый таз, и отсюда также можно было прощупать обнаженную стенку его. Рядом с нервом введена в малый таз дренажная трубка, и рана уменьшена швами. Таким образом, гнойное скопление в малом тазу дренировано и спереди, и сзади. 13/VII тампоны удалены. После операции высокая лихорадка продолжалась и больной при переноске жаловался на боли в тазобедренном суставе.

При перевязке 24/VII раны обследованы пальцем и найдено, что проксимальная (задняя) половина подвздошной кости глубокой трещиной раскололась на две подвижные части. Эти части кости извлечены секвестральными щипцами. Кроме того, найдено, что в подвздошной яме флегмона распространилась далеко вверх. Этот затек дренирован резиновой трубкой. Высокая лихорадка продолжалась, и гной вытекал в огромном количестве.

Третья операция произведена 8/VHI под эфирным наркозом. Пальцем, введенным в большое седалищное отверстие, нащупано много мелких и средних секвестров. Они осторожно извлечены, так как лежали в ближайшем соседстве с сосудами и нервными стволами. Spina ischiadica оказалась полностью секвестрированной, a tuber ischii — в значительной мере некротизированным. При удалении его оставлена небольшая часть, еще прочно связанная с

2,5 см. В подвздошной ямке и в ягодичной области новыми разрезами ликвидированы небольшие затеки гноя. После этой операции температура колебалась от 37 до 38°, но затем быстро дошла до 40,6°; больной стал вялым, общее состояние его очень ухудшилось.

18/IX четвертая операция под эфирным наркозом. Вскрыты большие затеки гноя в ягодице, удалено несколько секвестров в области седалищного отверстия; резецированы изъеденные головка и шейка бедра, затем разрезом Шпренгеля обнажена подвздошная кость и удалены остатки ее и acetabulum. При операции мальчик потерял довольно много крови. Сделано вливание физиологического раствора, а 23/IX — переливание крови; но состояние больного не улучшилось, он плакал день и ночь, лихорадка оставалась очень высокой, гноя вытекало очень много. Причиной этого, по-видимому, был переход остеомиелита на крестец, так как половина передней поверхности его была найдена обнаженной при последней операции. В безнадежном состоянии мальчик 25/IX был взят отцом домой.

Вся безымянная кость и тазобедренный сустав были удалены в четыре приема. Можно до некоторой степени допустить, что больного удалось бы спасти, полностью удалив всю безымянную кость при первой операции, но гораздо вероятнее, что он погиб бы при этом от операционного шока. Несомненно, ошибочно было то, что между операциями проходило много времени. Не надо было дожидаться секвестрации частей кости, и особенно нельзя было надолго откладывать резекцию тазобедренного сустава, ибо при таком тяжелом остеомиелите он рано вовлекается в гнойный процесс.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КРЕСТЦОВО-ПОДВЗДОШНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Начнем и здесь с разбора одного нашего давнего наблюдения.

Лидия Е„ 22 лет, поступила 16/V 1922 г. Почти 5 месяцев тому назад она впервые родила в сельской больнице; послеродовой период осложнился тяжелым гнойным параметритом. Врачом был сделан разрез со стороны влагалища и вставлена дренажная трубка. Но вскоре после этого врач заболел, трубка выпала, а вставить ее было некому. Больная оставалась без помощи, и только теперь ее привезли в Ташкент в тяжелом состоянии. У нее высокая лихорадка резко ремиттирующего характера, потрясающие ознобы, сильные боли в области таза, особенно с правой стороны, вблизи spina iliaca posterior superior. Здесь прощупывается небольшой, но очень болезненный инфильтрат мягких тканей. Из влагалища и прямой кишки постоянно течет гной в большом количестве. Правая нога полусогнута в тазобедренном суставе; выпрямить ее больная не может. При исследовании правой подвздошной ямки снаружи и малого таза через влагалище и прямую кишку нигде нет воспалительного инфильтрата, можно только отметить болезненность при давлении в области крестцово-подвздошно- го сочленения спереди и сзади. Свищей, через которые вытекает гной во влагалище и в кишку, найти не удалось. Диагноз не был поставлен, и больная оставлена под наблюдением в расчете на самоизлечение очень запущенной болезни. В первые недели казалось, что расчет этот оправдывается: припухлость и болезненность в области задней подвздошной ости постепенно уменьшались и, наконец, почти исчезли; контрактура бедра также уменьшалась, температура стала субфебрильной. Однако в конце пятого месяца болезни внезапно наступило ухудшение: температура снова поднялась до 39,5°, появился насморк и кашель, при исследовании обнаружен правосторонний сухой плеврит. Однако дней через 5 шум трения плевры исчез, остался лишь небольшой кашель, но в то же время неожиданно появилась флюктуирующая припухлость в задней половине правой подвздошной кости, где прежде был, а потом исчез небольшой воспалительный инфильтрат.

8/VI операция под эфирным наркозом. Разрезом вдоль волокон m. glutaei maximi вскрыт небольшой глубокий гнойник, помещавшийся между этой мышцей в костью.

Здесь остановимся. Дальше в истории болезни приводятся фантастические соображения о миграции гноя из полости таза таким путем: гной поднялся из параметрия в подвздошную яму, проник под m. psoas major и поднялся вдоль крестцово-подвздошного сочленения до верхнего его края, обогнул этот край и проник под m. sacrospinalis к задней верхней подвздош-

428 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ной ости и на наружную поверхность таза. Кроме того, при операции был найден затек гноя под большую ягодичную мышцу через foramen ischiadicum majus. При чтении истории болезни ясно, что моя мысль была сосредоточена на гнойном параметрите и затеках из него и не возникало предположения о гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения и об остеомиелите подвздошной кости, с которыми я тогда был так же мало знаком, как и большинство врачей. В истории болезни отмечена боль при давлении спереди и сзади на область крестцово-подвздошного сочленения, но не сделано тех исследований, которые необходимы при всех заболеваниях крестцовоподвздошного сочленения. Надо было установить, нет ли боли при сдавлении подвздошных костей в боковом положении больного, при растяжении их, при толчке сзади по крестцу. Если больной ходит, то бывает ясно выраженная хромота и наклон туловища вперед и в больную сторону. Необходимы были рентгенограммы подвздошной кости и крестца. В начальном периоде болезни никаких рентгенологических изменений не бывает, но позже определяется затушеванность, неясность костной структуры, светлые пятна, окруженные полоской уплотнения (абсцессы), пятнистость кости, иногда странная картина, напоминающая саркому кости. У Лидии Е. болезнь длилась 5 месяцев, и рентгеновское исследование могло дать ценные результаты. Впрочем, в то время мы не располагали рентгеновским аппаратом.

Реально ли предположение о гнойных затеках в результате параметрита, который является первичной болезнью?

В анамнезе Лидии Е. было определенное указание на гнойный послеродовой параметрит, вскрытый врачом через влагалище. Но ведь мы знаем, что после такого разреза больные обычно выздоравливают через 2-3 недели, а у Лидии Е. уже 5 месяцев ручьем течет гной не только из влагалища, но и из прямой кишки. Правда, в главе о флегмонах брюшной стенки мы говорили о затеках гноя из параметрия, особенно внутренностных, которые могут на целые месяцы затягивать болезнь; но и в таких случаях состояние больных не бывает настолько тяжелым, как у Лидии Е.; обычно температура у них субфебрильная, боли небольшие и не бывает потрясающих ознобов. Они постепенно чахнут и умирают от амилоида внутренних органов. А у Лидии Е. ярко выраженное септическое состояние, характерное для гнойных воспалений костей и суставов, сильные боли в тазу.

Мы назвали фантастическими приведенные в истории болезни соображения о миграции гноя из параметрия под m. psoas major, вокруг крестцовоподвздошного сочленения, под m. sacrospinalis и из-под него на наружную поверхность таза. Можно еще допустить, что гной проник под m. psoas, так как в главе о псоитах мы говорили о затеках в обратном направлении, изпод т. iliopsoas в пристенную клетчатку малого таза вдоль a. iliolumbalis.

Однако ни в литературе, ни в собственных наблюдениях мы не встречали такого затека при параметрите. Но если бы даже и образовался таким необыкновенным путем затек в подвздошно-поясничном канале, то гной из него мог бы выделиться теми путями, о которых была речь в главе о псоитах. Если гной в этом канале поднимается вверх, то он находит себе выход в треугольнике Пети или четырехугольнике Гринфельта. Отслоить мощные прикрепления ligamenti iliosacralis и m. sacrospinalis и выйти на наружную поверхность таза — почти невозможный путь для гноя, и он всегда распространяется самыми легкими путями. Итак, гнойник на задней стороне крест-

стали постепенно усиливаться. Температура 38,4° пульс 90. Левое бедро слегка согнуто, и его нельзя разогнуть. Над задней частью подвздошной кости припухлость и повышение кожной температуры. Spina iliaca posterior superior резко болезненна при давлении. Per rectum ничего не определяется. Рентгенограмма дала нормальную картину.

14/Х операция. Разрез вдоль гребешка подвздошной кости. Сперва обнажена только задняя часть кости, после отслойки периоста оказавшаяся гиперемированнои. Вблизи incisura ischiadica небольшие гнойные очаги между костью и утолщенной надкостницей. Так как нельзя было ясно определить границу между гиперемированнои и здоровой частями кости, то решено было резецировать все крыло подвздошной кости. Crista отделена долотом. При отделении периоста на внутренней стороне внезапно вытекло около 100 мл желтоватого гноя без запаха, который образовал плоский абсцесс в подвздошной ямке. Отделить подвздошную кость над тазобедренным суставом пилой и долотом было очень трудно, так как кость здесь была крепка и здорова. По удалении подвздошной кости открылась находившаяся между костью и периостом гнойная полость, выстланная кровоточащими грануляциями. В одном месте в надкостнице обнаружены два отверстия, ведущие в наполненную сгущенным гноем полость величиной со сливу (в толще m. iliopsoatis); она широко раскрыта. Хрящ крестцово-подвздош- ного сочленения пожелтел, частью разрушен; он удален долотом и кусачками вместе с подозрительной частью крестца. Тампонада. В резецированной кости нет размягчения, а только гиперемия в краевой части ее: остальная часть кости нормальна. В гное — стрептококки.

Больная очень хорошо перенесла операцию. Температура понизилась. Уже 24/X большой лоскут мягких тканей хорошо прилег и его можно было подшить. 10/XI больная ходила с помощью скамеечки для опоры, a 28/XI с палкой. 5/ХП кость вполне регенерировалась. Активные движения в тазобедренном суставе еще ограничены, а пассивные вполне свободны. 28/XII 1906 г. больная вполне здорова, ходит не хромая.

Нахождение в этом случае в гное стрептококков, вызывающих большинство пуэрперальных инфекций, подтверждает наше мнение о переносе инфекции из половых органов в кость по лимфатическим сосудам.

В этом случае Бергманн, как и в некоторых других, сделал чересчур радикальную операцию. Не было никакой надобности удалять здоровую подвздошную кость, а следовало ограничиться резекцией крестцово-подвздош- ного сочленения. Я же у Лидии Е. не сделал этой необходимой резекции, а только снес долотом изъеденные части крестцово-подвздошного сочленения, да и то поздно, при второй операции. Впрочем, вряд ли и радикальная операция спасла бы ее, так как имелись уже ясно выраженные симптомы общей инфекции (потрясающие ознобы, плеврит)1.

Чрезвычайно вероятно, что в обоих наблюдениях Бергманна и в моем случае гнойное воспаление крестцово-подвздошного сочленения было первичным, а остеомиелит ближайших к нему частей подвздошной кости и крестца был только распространением процесса, начавшегося в их суставных поверхностях. Клемм описал 12 случаев, которые он считает первичным остеомиелитом задней части подвздошной кости, а я полагаю, что по крайней мере в 10 из них, если не во всех 12, имелось первичное гнойное воспаление крестцово-подвздошного сочленения. Во всех своих случаях Клемм находил остеомиелитические очаги в суставных поверхностях подвздошной и крестцовой костей, которые он нередко описывает как один общий очаг,

1 При лечении острых гематогенных остеомиелитов в настоящее время широко применяют пенициллин. Применение антибиотиков значительно снизило летальность (см. дополнение к главе ХХХШ). Использовать пенициллин необходимо и для лечения остеомиелитов костей таза, что позволяет ограничиться наиболее простыми хирургическими вмешательствами. Резекции суставов, удаление крыла подвздошной кости и другие радикальные операции приходится редко делать при раннем применении антибиотиков (Ред. III).

Пенициллин применяется и сейчас, но ампициллин, линкомицин, амикацин, цефалоспорины эффективней (Ред. IV).