Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

лов caudae equinae. По литературным данным, которые собрали Ле Фор и

Энжерлан, раздражение первых корешков наблюдалось только в тех случаях, когда гной помещался не только в крестцовом канале, но и в нижней части поясничного канала. Так было и у Михаила Д.

На крестцово-подвздошное сочленение гнойный процесс переходит не часто, так как этому мешает маргинальный эпифизарный хрящ, поздно окостеневающий. Однако в тех случаях первичного остеомиелита подвздошной кости, когда поражена задняя часть крыла и воспалительный процесс переходит на крестцово-подвздошное сочленение, он в большинстве случаев распространяется и на крестец в виде ограниченного очага или даже обширного поражения.

По редкости локализации остеомиелита интересен случай Грандье и Бертэна (Crandier и Bertin).

У ребенка, 2 лет, имелась болезненная припухлость в области левого m. sacrospinalis. Per rectum определялась пастозность на передней поверхности крестца. Произведен разрез над crista sacralis, где была флюктуация. Все дужки крестцовых позвонков омертвели и легко удалены пальцем и кюреткой. По-видимому, была изменена и дужка поясничного позвонка. Ребенок умер. При вскрытии пучки caudae equinae оказались на вид нормальными.

Два наблюдения Гросса ярко демонстрируют сложность и важность гнойных затеков при остеомиелите крестца.

1. Девочка, 12 лет. Свищ, в правом паховом сгибе. При операции прослежен ход этого свища. Он шел позади подвздошных сосудов в толще m. iliaci. В этой мышце и позади нее был большой абсцесс, от которого один ход толщиной в палец шел к середине cristae iliacae. а другой — позади подвздошно-поясничной мышцы в малый таз, через linea terminalis.

После операции была высокая температура, образовалась резистентность над левой пупартовой связкой; при давлении на нее обильно вытекал гной из глубины справа (из раны над подвздошно-пояеничной мышцей). Разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта ретроперитонеальная флегмона подвздошной ямы. Через несколько дней образовалась флюктуирующая опухоль в правой ягодице. Разрез над ней привел в межмышечную флегмону, из которой можно было проникнуть пальцем в малый таз и прощупать в переднебоковой части крестца остеомиелитический очаг без секвестра. Смерть. На вскрытии найдены обширные воспалительные и некротические изменения в клетчатке малого таза, особенно пресакральной.

В протоколе вскрытия ничего не сказано о состоянии крестцово-под- вздошного сочленения, но, судя по гнойным затекам в правой поясничноподвздошной мышце, надо думать, что оно было вовлечено в воспалительный процесс из близко расположенного первичного очага в крестце, и из него образовался затек в пояснично-подвздошную мышцу. Из этой мышцы, по ходу a. iliolumbalis, образовался вторичный затек в малый таз, здесь развилась тяжелая разлитая флегмона тазовой клетчатки и дала затек на крыло левой подвздошной кости (боковой затек Старкова) и в ягодицу через седалищную дыру.

2. У девочки, 6 лет, высокая лихорадка и боли в спине. Через 2-3 недели замечена припухлость над остистыми отростками поясничных позвонков. При разрезе получен гной, похожий на туберкулезный. Через полгода было предпринято оперативное прослеживание оставшегося на месте разреза свища. Он шел сзади наперед, через боковой выступ крестца к крестцово-подвздошному сочленению и на переднюю поверхность крестца. Резецирована задняя часть крыла подвздошной кости и вскрыто крестцово-подвздошное сочленение; долотом снесена боковая часть крестца. В передней части massae lateralis найден маленький секвестр в полости величиной с грецкий орех. Через месяц образовалась припухлость в подвздошной

яме и сгибательная контрактура бедра; под пупартовой связкой твердый инфильтрат. Удалеш все крыло подвздошной кости, и найден гнойный ход в m. iliopsoas, начинавшийся от крест цово-подвздошного сочленения, и абсцесс вблизи этого сочленения.

Наиболее обычны и типичны для остеомиелита крестца абсцессы Е следующих местах: 1) на передней поверхности крестца, в ретроректальной клетчатке; 2) на задней поверхности крестца; 3) в области m. sacrospinalis на одной или обеих сторонах или под этими мышцами; 4) в ягодичной области.

Из пресакрального абсцесса, особенно если он низко расположен, может образоваться затек на промежность в виде парапроктита или флегмоны fossae ischiorectalis. Редко этот абсцесс дает начало разлитой флегмоне тазовой клетчатки, а почти всегда инкапсулируется толстым слоем фиброзной ткани. Иногда он сообщается с задним абсцессом через крестцовые отверстия.

Водном нашем случае при операции мы нашли на передней поверхности крестца не абсцесс, а довольно большое грануляционное гнездо, замурованное в склерозированной ретроректальной клетчатке. Из него начинались три свищевых хода: два шли направо и налево в ягодичные мышцы и образовали в них целую систему «кротовых нор», оканчивавшихся слепо; третий ход спускался вдоль задней поверхности прямой кишки и открывался в анальной ее части. Все эти ходы были не только вскрыты, но и вырезаны.

Примеры затеков в спинные мышцы были приведены в историях болезни Ш. и Михаила Д., во втором случае Гросса.

Вягодичной области затеки имеют вид «кротовых нор» в склерозированной подкожной клетчатке или в толще ягодичных мышц. Для обнаружения их мы однажды применили большой лоскутный плоскостный разрез кожи и склерозированных ягодичных мышц; открылась целая система причудливо разветвленных ходов, выполненных гнилыми грануляциями. Прием этот оказался очень удобным для прослеживания и вырезывания всех ходов.

Нередко приходится оперировать хронические случаи остеомиелита крестца, которые всегда подозрительны в отношении туберкулеза. Задача хирурга и здесь сводится прежде всего к прослеживанию и вырезанию свищевых ходов, которые иногда приводят к остеомиелитическому очагу и секвестрам. Однако хирург при этом всегда очень стеснен трудными и опасными анатомическими условиями. На крестцовой кости редко удается сделать чтолибо большее, чем мы делаем при операции рака прямой кишки по Краске (Kraske), т. е. резецировать часть крестца ниже третьего крестцового отверстия. Надо помнить, что дуральный мешок спинного мозга оканчивается у взрослых в большинстве случаев на уровне нижней части II крестцового позвонка, а у детей — немного ниже. Это место соответствует горизонтальной линии, соединяющей нижние концы правой и левой задних верхних остей подвздошных костей.

Водном из случаев Клемма больной погиб от гнойного менингита вследствие повреждения при операции оболочек спинного мозга.

Излишний радикализм при операции остеомиелита крестца бесполезен и легко приводит к шоку.

Мальчик, 13 лет, поступил 6/VIII 1936 г. с жалобой на боль в левом бедре. Шесть дней назад появился фурункул на внутренней стороне левого бедра. Через 2 дня озноб и жестокая боль в бедре. Четыре дня лежит в постели с температурой около 40° и пульсом 110. Несмотря на боль в бедре, мальчик может делать осторожные движения в тазобедренном суставе. Жалуется постоянно на боль в паху, отдающую на внутреннюю сторону бедра. Глубоким давлением в скарповском треугольнике обнаруживается боль в шейке бедра. Еще более болезненно давление на шейку бедра сзади и на trochanter. При большой осторожности возможны пассивные движения бедра приблизительно в нормальном объеме. Больному легче держать ногу вытянутой, чем согнутой. НЬ 100%, л. 8.400, с. 58%. п. 26%. Посев крови через 28 часов дал Staphylococcus aureus. Рентгенограмма: бедро и таз нормальны. Поставлен диагноз остеомиелита верхнего конца бедра, устроено постоянное вытяжение до выяснения точной локализации процесса. Больной почувствовал облегчение, но температура не понизилась и в крови держались стафилококки. Через 3 дня боли внезапно резко усилились, и мальчик просил снять вытяжение, так как ему было легче при согнутой ноге; он держал ее теперь согнутой, отведенной и слегка ротированной кнаружи. Сильная боль при давлении в trigonum Scarpae и над трохантером. Появился спазм мышц, окружающих тазобедренный сустав; пассивные движения вызывали сильную боль и сопротивление больного. Рентгенограмма и теперь нормальна, в крови 9 000 лейкоцитов. Распознан прорыв гноя в тазобедренный сустав, немедленно произведена операция. Передним разрезом вскрыт сустав, наполненный густым гноем, а у края головки бедра найдено маленькое отверстие в кости, из которого выступает крупная капля гноя.

Вполне понятен патогенез острого гнойного коксита в случаях, подобных этому. Вся головка бедренной кости и большая часть шейки расположены внутри сустава. Капсула его прикрепляется спереди по межвертельной линии, а сзади — на границе наружной и средней трети шейки, так что только задняя часть наружной трети шейки находится вне сустава. Ясно, что первичный остеомиелитический очаг, расположенный в головке или внутрисуставной части шейки, легко может вскрыться в сустав. Первичный очаг может локализоваться также в тех частях безымянной кости, которые образуют вертлужную впадину, т. е. в подвздошной, седалищной и лобковой костях, или вообще в ближайшем соседстве с acetabulum. Такие очаги также очень рано вскрываются в сустав. Во всех таких случаях острый гнойный артрит возникает почти одновременно с первичным остеомиелитическим очагом или через 5-7 дней после него.

Относительно частоты остеомиелита в головке бедра мнения хирургов расходятся. Многие считают, что это составляет правило у грудных детей и детей, младшего возраста. Но трудно представить себе, как может начаться остеомиелит в хрящевой головке бедра до появления в ней ядра окостенения в начале второго года жизни. Более правильным представляется нам мнение тех хирургов, которые считают, что остеоартриты детей грудного возраста начинаются из вертлужной впадины, а хрящевая головка и шейка омертвевают и отделяются вторично вследствие долгого соприкосновения с гноем, наполняющим сустав.

Хрящевая часть acetabuli окостеневает к 15 годам, и потому после этого возраста гнойный коксит, начавшийся из первичного очага в acetabulum, наблюдается очень редко.

Пике (Piquet) считает, что при интраартикулярных формах остеомиелита гнойный артрит почти неизбежен. Однако из 5 случаев остеомиелита головки и шейки бедра, которые наблюдал Демелен (Demelenne), в двух дело обошлось без артрита; это удивительно и, по-видимому, представляет исключительную редкость.

Для артрита при интраартикулярных очагах характерно не только очень раннее начало, но также и тяжелые, остро появляющиеся начальные симп-

томы — резкая, внезапная боль в суставе, боннетовское положение: сгибание, отведение, ротация кнаружи. Активные движения сразу становятся невозможными, а пассивные вызывают сильную боль и также почти невозможны вследствие рефлекторной контрактуры околосуставных мышц. Появляются болезненные точки в верхней части trigoni Scarpae и на середине линии, соединяющей trochanter и spina iliaca posterior superior. Очень скоро распухает верхняя часть бедра; это видно спереди, над пупартовой связкой и под ней, а также сзади, где опускается и сглаживается ягодичная складка. Часто этого не замечают, так как трудно повернуть тяжелобольного. Опухоль постепенно увеличивается и может занять всю верхнюю треть бедра. Кожа над ней бледна, беловата, и в ней ясно обрисовывается сеть расширенных вен.

В первые 2 недели рентгеновское исследование не обнаруживает никаких изменений в костях, но при наличии гноя в суставе можно увидеть расширение суставной щели.

Очень важен, конечно, прокол сустава, так как нередко он дает шприц гноя. Впрочем, и отрицательный результат пункции не исключает диагноза гнойного коксита, так как экссудата в суставе может быть мало и его нелегко получить.

Диагноз может быть труден у маленьких детей, которые не всегда умеют локализовать боль и указывают на все бедро и колено. Нужно заслужить доверие ребенка очень нежным обращением и настойчивым, крайне осторожным давлением определить место наибольшей болезненности.

У Володи К., история болезни которого была приведена в начале этой главы, мы имели дело с совершенно иной формой воспаления тазобедренного сустава. Артрит у него начался очень поздно, без всякого шума, без болей, совсем незаметно и для нас и для него самого. Только патологический вывих бедра дал нам возможность распознать далеко зашедший остеоартрит. Такое скрытое течение и очень позднее начало тазобедренного артрита вполне типичны при экстраартикулярном воспалительном очаге в кости. На бедре такие очаги локализуются в четырех местах: 1) в верхнем конце диафиза, 2) в большом вертеле, 3) в малом вертеле и 4) в экстраартикулярной части шейки. В подвздошной кости все очаги остеомиелита, кроме гребешкового, могут дать начало гнойному кокситу; в лобковой кости очаги могут иметь место в лонном бугорке и маргинальном эпифизе, а в седалищной кости очаг в бугре почти никогда не осложняется артритом, но остеомиелит ветвей лобковой и седалищной костей очень.опасен для тазобедренного сустава.

Из экстраартикулярных очагов остеомиелита воспалительный процесс медленно продвигается к суставу по губчатому веществу кости; это движение может быть остановлено эпифизарным хрящом, но на верхнем конце бедра этотхрящ (хрящ головки) помещается внутри сустава, и потому защиты здесь нет. Этим объясняется очень большая частота остеомиелитического коксита. Пике даже считает, что во всех случаях остеомиелита верхнего конца бедра тазобедренный сустав реагирует воспалением, хотя бы и очень слабым. При медленном распространении воспаления внутри кости организм больного успевает выработать антитоксины, а инфекция в первичном очаге становится все менее вирулентной. Поэтому коксит, начавшийся из отдаленных очагов в бедре, бывает обычно очень легким, серозно-гнойным или даже серозным. Острого гнойного артрита в подобных случаях Пике ни

456 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

разу не наблюдал среди своих 42 больных, но Молен (Molin) описал один такой случай. Артриты при экстраартикулярных очагах подвздошной кости имеют характер острых гнойных, но всегда развиваются поздно, через несколько недель после начала остеомиелита. Хроническое течение коксита в таких случаях наблюдалось очень редко. В нашем случае, у Володи К., коксит также протекал хронически.

Вторичный хронический коксит начинается тем позже, чем дальше от сустава находится первичный очаг остеомиелита. В одном случае Пике остеомиелит начался в 1915 г., первый симптом со стороны сустава (небольшое ограничение сгибания) появился в 1917 г., а полный анкилоз наступил только в 1922 г., т. е. через 7 лет. Чем продолжительнее течение экстраартикулярного остеомиелита, чем менее он поддается лечению, тем возможнее вторичная хроническая инфекция сустава. Однако в одном случае Пике остеомиелит длился несколько лет, но сустав остался здоровым.

Раннее радикальное вскрытие экстраартикулярного очага может предотвратить инфекцию сустава и образование анкилоза. Поэтому важно своевременно определить, где начался остеомиелит. О симптомах и диагностике различных локализаций остеомиелита в подвздошной, лобковой и седалищной костях мы говорили в предыдущей главе. Теперь остановимся на важнейших клинических чертах остеомиелита верхнего конца бедра и большого вертела. Лишь в редких случаях болезнь здесь начинается и протекает подостро. Обычно внезапно и резко появляются очень тяжелые симптомы; при сильном общем недомогании, головной боли и нередко рвоте температура быстро поднимается до 39,5-40°, при ознобах и бреде по ночам или даже днем. В бедре появляется сильная боль, распространяющаяся до колена. Сразу же больной ложится в постель и очень бережет ногу. Сильная боль при давлении на trochanter и на верхний конец бедренной кости. Через несколько дней над большим вертелом появляется очень болезненная припухлость; она постепенно распространяется и вскоре занимает почти всю ягодицу и всю верхнюю треть бедра или даже половину его. Положение ноги не изменяется или появляется лишь очень незначительное отведение и ротация кнаружи. Это обстоятельство важно отметить, так как при участии сустава или при локализации очага в костях таза имеют место все описанные до сих пор симптомы, но бедро рано устанавливается в положении значительного сгибания, отведения и ротации кнаружи.

Активные движения в суставе становятся совсем невозможными, как при артрите, но пассивные, если их производить с большой осторожностью, очень мало ограничены. Это еще более важный симптом для отличия остеомиелита верхнего конца бедра от воспаления тазобедренного сустава. Впрочем, в редких случаях, когда в суставе имеется очень обильный экссудат и капсула сильно растянута, пассивные движения также возможны в довольно большой мере. Однако это бывает лишь в более позднем периоде запущенной болезни, а в первые 2 недели пассивная подвижность должна истолковываться в пользу остеомиелита верхнего конца бедра. Появление флюктуации в области большого вертела или ниже еще более выясняет диагноз.

При наличии таких симптомов необходимо вскрыть поднадкостничный абсцесс или даже трепанировать кость, если это нужно. После такой операции сустав часто остается здоровым или воспалительный процесс в нем, если он уже начался, стихает без артротомии.

Таковы две основные формы воспаления тазобедренного сустава при остеомиелите тазовой и бедренной костей — острый гнойный коксит при интраартикулярных очагах и хронический, скрытно протекающий артрит при экстраартикулярных очагах. Последняя форма гораздо доброкачественнее, имеет характер серозно-гнойного или серозного артрита даже при тяжело протекающем остеомиелитическом очаге и может вполне затихнуть при консервативном лечении. В самых легких случаях это только преходящая сочувственная реакция синовиальной оболочки сустава на близлежащее воспаление кости.

Обеим этим формам остеоартрита сопутствуют в значительном большинстве случаев тяжелые изменения в суставных концах костей и в капсуле сустава, а также огромной важности параартикулярные затеки гноя. Но прежде чем говорить об этих осложнениях, я должен вкратце упомянуть о других формах гнойного коксита, помимо остеоартритов, о которых до сих пор шла речь и которые резко превалируют над всеми остальными формами.

Все инфекционные болезни могут осложняться воспалениями различных суставов, чаще коленного, но нередко и тазобедренного. Эти артриты не всегда бывают гнойными, а нередко серозно-фибринозными и серозногнойными. В большинстве случаев они дают гораздо менее тяжелые симптомы, чем остеомиелитические артриты, и протекают более доброкачественно. Это обычно лишь синовиты, но пневмококковые и стрептококковые артриты, очень нередкие у маленьких детей, и брюшнотифозные в большинстве случаев бывают остеоартритами.

Омбредан (Ombredanne), очень компетентный детский хирург и ортопед, считает все артриты грудных детей остеомиелитическими и полагает, что процент ошибок при таком диагнозе не более одного. В статье Н. Джонса и Робертса приведен яркий пример такого пневмококкового остеоартрита.

У ребенка, 2/4 лет, вскоре после пневмонии появилась 3 недели тому назад опухоль левого бедра. Температура 39,5°. Левое бедро и ягодица распухли, горячи, болезненны. Малейшее движение ноги вызывает крик ребенка. Лейкоцитов 18600. Рентгенография показала увеличение полости сустава, смещение головки бедра над acetabulum. Из сустава аспирирован зеленый гной с пневмококками. Вскрыт абсцесс в мягких тканях, найдено отверстие в капсуле сустава. Частые рентгенограммы в течение 9 месяцев после острого периода болезни не обнаруживали никаких очагов деструкции в головке и шейке бедра, и эпифизарный хрящ головки оставался неизмененным.

Последнее обстоятельство типично вообще для первичных пневмококковых артритов. При них очень долго не бывает деструктивных изменений в костях, столь характерных для остеомиелитических артритов. Не так редко наблюдаются и гонококковые артриты.

При стрептококковой инфекции обычно поражается синовиальная оболочка, а в кости бывает лишь разрежение костной ткани. По выздоровлении, как правило, рецидивов не бывает.

Если в гное определяются гонококки, пневмококки или стрептококки, то вероятен диагноз первичного пиартрита. Впрочем, в известном числе случаев гнойный артрит бывает осложнением стрептококкового остеомиелита. У маленьких детей причиной его может быть стрептококковый отит.

Травматические гнойные кокситы в мирное время очень редки, но на войне они часты. В большинстве случаев они сопровождаются повреждениями костей. При них, как и при всех других формах гнойных кокситов,

458 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

остеомиелитических и инфекционных, очень часты и особенно важны осложнения затеками гноя, с рассмотрения которых мы и начнем речь об осложнениях гнойных артритов.

В капсуле каждого сустава имеются слабые места, в которых легко происходит прорыв гноя наружу. В тазобедренном суставе таких мест два. Во-первых, в большинстве случаев имеется сообщение между суставом и bursa iliopectinea; во-вторых, выпячивание синовиальной оболочки на задненижней стороне сустава, под краем lig. ischiocapsularis (рис. ПО).

Bursa iliopectinea находится под m. iliopsoas, между ним и eminentia iliopectinea подвздошной кости. Желатина, впрыснутая в эту сумку, разрывает ее и широко разливается по задней поверхности m. iliopsoatis, между ним и крылом подвздошной кости. Это первый и самый важ-

Из-под медиального края т. iliopsoatis гной проникает на внутреннюю сторону вдоль передней поверхности горизонтальной ветви лобковой кости, отслаивая, а

тек между приводящими мышцами бедра и, что весьма важно, из нижней поверхности m. obturatoris externi. По этой мышце, вместе с а. и vv. circumflexae femoris mediales, гной направляется назад, в ягодичную область, и выходит здесь через щель между верхним краем m. quadrati femoris и нижним

краем т. gemelli inferioris. Таким образом возникает третий затек в глубине ягодичной области, под m. glutaeus maximus.

Когда образуется депо гноя между аддукторами, на нижней поверхности m. obturatoris externi (второй затек), то он легко проникает в полость малого таза через canalis obturatorius. В одном моем эксперименте на трупе желатина, впрыснутая под m. pectineus в количестве 150 мл, образовала небольшое депо на поверхности m. obturatoris externi, а главная ее масса ушла в малый таз через canalis obturatorius. Это четвертый затек.

Вмалом тазу гной обычно не образует большого скопления, а остается

ввиде небольшого депо у задней поверхности лобковой кости и немного ниже linea innominata. Это пятый затек.

Из малого таза гной поднимается в подвздошную яму, отслаивая брюшину и поперечную фасцию от подвздошно-поясничной мышцы, и образует большой шестой затек в виде забрюшинной подвздошной флегмоны.

Из подвздошной флегмоны гной может проложить себе путь в передней, боковой и задней брюшной стенке, образуя огромные забрюшинные поясничные флегмоны, предбрюшинные или межмышечные флегмоны брюшной стенки. Обычно гной распространяется между мышцами живота (косыми и поперечной) и поперечной фасцией, но иногда он расслаивает мышцы

иапоневрозы и даже выходит под кожу. Это седьмой затек.

Из-под латерального края m. iliopsoatis гной выходит под m. rectus femoris и образует обширный затек между ним и m. vastus intermedius. Гной может спуститься до самого recessus suprapatellaris коленного сустава. Это восьмой затек. Он может распространиться и в медиальную сторону, под m. sartorius, trigonum scarpae и вдоль бедренных сосудов, до самого гунтерова канала, — девятый затек.

Типично также распространение гноя из-под наружного края подвздош-

вертый затеки могут образоваться при прорыве гноя из сустава через оба слабые места капсулы спереди и снизу.

Необходимо отметить, что путь распространения гноя из области приводящих мышц бедра назад, в ягодичную область, по нижней поверхности m. obturatoris externi, — типичный путь для образования затеков не только при гнойном коксите, но и при глубоких флегмонах ягодичной области. Из этих флегмон, как я наблюдал, гной затекает в облась аддукторов бедра. Наоборот, первичная флегмона между приводящими мышцами может дать затек в ягодичную область.

У больного Н. гнойное разрушение тазобедренного сустава сопровождалось образованием большого затека между m. rectus и гл. vastus intermedius (рис. 112) и гнойным тромбофлебитом бедренной вены на всем ее протяжении. Гнойный затек был также найден под m. glutaeus medius. Были ли еще другие затеки в этом давнем случае, осталось невыясненным.