Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

но-прямокишечных ямок. Жир, обильно выполняющий fossa ischiorectalis имеет существенные особенности, очень сближающие его с жиром глазниць (Тестю и Жакоб). Подобно последнему, он не исчезает даже при высокю степенях исхудания и истощения, но легко и быстро разрушается при гнойном воспалении и очень медленно и несовершенно восстанавливается после этого. Это одна из причин, по которым надо очень спешить с операцией при флегмоне fossa ischiorectalis. После гнойного расплавления жира остается очень долго незаживающая по-

лость и свищи.

Fossa ischiorectalis на фронтальном разрезе имеет треугольную форму с острой вершиной, образуемой схождением

ее боковых стенок, и открытым широким основанием, обращенным к коже промежности (рис. 114). Боковая стенка малого таза, от которой начинается покрывающий ее m. obturator internus с его фасцией (fascia obturatoria), служит наружной границей fossae ischiorectalis, а внутреннюю границу составляет m. levator ani и pars analis recti. Важно заметить, что в нижней части fossae ischiorectalis задненаружную стенку ее дополняет большая ягодичная мышца.

На сагиттальном парамедианном разрезе (рис. 115) видно, что fossa ischiorectalis имеет два продолжения: переднее и заднее. Клетчатка переднего продолжения располагается между m. levator ani и верхней поверхностью мочеполовой преграды (m. transversus perinei profundus, покрытый сверху апоневрозом). Предстательная железа, как видно на рис. 116, отделяется от клетчатки передних продолжений правой и левой fossae ischiorectalis только своим венозным сплетением и мышцей, поднимающей задний проход, а спереди, где расходятся под углом края правого и левого m. levatoris ani, и вовсе ничем не отделяется, как и выходящая на нее перепончатая часть уретры. Поэтому абсцессы, исходящие из предстательной железы, могут свободно распространяться в fossa ischiorectalis, а гной, первично образовавшийся в этой яме, может прорваться в перепончатую часть уретры, как это случилось у Султана У. почти через месяц после операции.

Заднее продолжение fossae ischiorectalis направляется между m. levator ani и т. glutaeus maximus. Как показывают стрелки на рис. 117, гной из fossa ischiorectalis легко может дать затеки в переднее и заднее продолжение этой ямы. Можно предполагать, что из переднего продолжения, там, где расходятся края мышц, поднимающих задний проход, и предлежит prostata, гной может проникнуть в клетчатку малого таза, а из заднего продолжения может начаться глубокая флегмона ягодичной области; однако это надо доказать инъекциями желатины на трупах, которые я не успел сделать.

В задней части промежности, между копчиком и задним проходом, протянута узкая сухожильная пластинка, raphe anococcygeum, к которой прикрепляются волокна мышцы, поднимающей задний проход, и наружного

сфинктера прямой кишки. Эта пластинка не служит препятствием для распространения гноя из одной fossa ischiorectalis в другую, так как ниже нее имеется слой подкожной жировой клетчатки, сообщающейся с клетчаткой седалищно-прямокишечных ямок. По этому пути образуются подковообраз-

Рис. 116. Горизонтальный распил таза на уровне предстательной железы (по Тестю-Жакоб).

1 — prostata; 2 — plexus venosus periprostaticus; 3 — m. levator ani; 4 — переднее продолжение клетчатки fossae ischiorectalis; 5 — spatium praevesicale.

ные флегмоны, окружающие сзади прямую кишку и распространяющиеся в обе fossae ischiorectalis. Напротив, в передней части промежности не имеется сообщения между, правой и левой седалищно-прямокишечными ямами. Передние затеки из fossa ischiorectalis, кроме глубоких, над мочеполовой преградой, о которых мы говорили, образуются нередко в подкожной жировой клетчатке передней промежности и распространяются в мошонку, а у женщин в большие губы.

Fossa ischiorectalis глубока; острая вершина ее достигает уровня, на котором начинаются от fascia obturatoria волокна in. levatoris ani. Единственный крупный сосуд, проходящий в ней, — a. pudenda interna с сопровождающими ее двумя венами и одноименным нервом, расположен на наружной стенке ямы в дупликатуре, которую образует здесь fascia obturatoria (рис. 114); поэтому нет основания бояться повреждения этой артерии при вскрытии флегмоны, если разрез не проходит слишком близко к наружной стенке ямки.

В поперечном направлении через жир fossae ischiorectalis проходит только незначительная a. haemorrhoidalis inferior и двигательные веточки п. pudendi для

наружного сфинктера прямой

~~~~=г"=г"-"" кишки и для кожи мошонк

объяснить и повторные ухудшения в состоянии больного, с высокой температурой и ознобами.

Флегмоны fossae ischiorectalis нередко вскрываются в прямую кишку, и это вызывает значительное ухудшение болезни, так как в гнойную полость постоянно поступает содержимое кишки; последствием такого осложнения всегда бывает незаживающий кишечный свищ. Случилось ли это у Султа на У., мы не знаем. Если бы у него был только понос после операции, то это можно было бы объяснить прорывом гноя в прямую кишку, но понос сопровождался рвотой, и потому более вероятно, что он зависел от септической инфекции, о которой так ярко свидетельствуют сыпи на лице и пальце, ознобы и высокая температура. При последней операции по поводу предполагавшегося остеомиелита лобковой кости я тщательно обследовал всю foss ischiorectalis и отверстия в стенке прямой кишки не нашел. Надо было, ко нечно, исследовать кишку ректоскопом, но у нас не было этой возможности. Был ли у больного затек под m. glutaeus maximus, также осталось невыяс ненным, так как я не имел возможности довести до конца его лечение.

Очень загадочна история с quasi-остеомиелитом лобковой кости. На рентгенограмме было видно явное отверстие в кости, а на деле не только его не оказалось, но и кость была вполне нормальна. Аналогичный случай описал Мак Уортер. При клинических симптомах остеомиелита на 12-й день болезни рентгенограмма показала очаги разрежения и деструкции в верхней ветв седалищной кости и гиперостоз на нижнем крае ее. Однако при операции не

повторные ознобы и тяжелое самочувствие больных свидетельствуют о септической инфекции. Опухоль появляется лишь через несколько дней и вначале бывает неясной. Больные с трудом ходят, согнув и расставив ноги, сидеть не могут. Даже когда опухоль вполне выражена, кожа на ней имеет нормальный вид, так как гнойник расположен глубоко, под толстым слоем жира, особенно у женщин.

Только в позднем периоде болез- & ни кожа становится отечной,

краснеет и истончается.

При своем развитии опухоль придавливает поднимающую задний проход мышцу к прямой кишке и выпячивает внутрь боковую стенку ее. Выпячивание боковой стенки кишки ясно определяется при исследовании пальцем per rectum, и иногда только этим способом можно определить глубоко расположенную опухоль, еще не видную и неясно прощупываемую со стороны промежности. М. levator ani, оттесненный абсцессом к прямой кишке, спаивается с последней, и если гной прорывается в кишку, то чаще всего на месте этой спайки; поэтому клетчатка cavi pelvis subperitonaealis оказывается защищенной от гноя. Но не всегда бывает так, и прободение гноем m. levatoris ani может произойти выше спайки. В таких случаях неминуемо возникает флегмона тазовой клетчатки. Прорыв гноя в прямую кишку — нередкий исход флегмоны седалищно-прямокишечной ямки; как правило, после него остается незаживающий свищ. Иногда флегмона вскрывается не только в кишку, но и наружу, между задним проходом и седалищным бугром, и тогда образуется кишечно-промежностный свищ (рис. 118). При исследовании per rectum следует иметь в виду, что выпячивание кишечной стенки может зависеть и от подслизистого абсцесса, о котором будет сказано ниже, но это выпячивание нетрудно определить по его мягкости и податливости под пальцем, тогда как опухоль от флегмоны fossae ischiorectalie тверда, неподатлива и производит впечатление глубокой.

Мочеиспускание часто бывает болезненным, даже мучительным, и иногда больной вовсе не может мочиться. Это свидетельствует о частом распространении нагноения в переднее продолжение fossae ischiorectalis.

Уже в древности (Гиппократ) считали необходимым возможно раньше оперировать все перианальные абсцессы и флегмону fossae ischiorectalis и не тратить времени на противовоспалительные и «рассасывающие» способы лечения.

На этом следует твердо настаивать. Вскрытие промежностных абсцессов и флегмон я считаю вполне неотложной операцией, так как они очень часто дают тяжелые осложнения; из них самое обычное — образование промежностных свищей, которые требуют оперативного лечения, иногда очень трудного, и не всегда заживают даже после радикальных операций. Если свища и не остается после самостоятельно вскрывшегося или поздно вскрытого малым разрезом абсцесса, то рубец часто воспаляется, повторно образуются новые абсцессы на том же месте, что может повторяться до 5-6 раз. Но хуже всего то, что при недостаточно раннем и активном лечении может остаться в седалищ- но-прямокишечной ямке хроническая гнойная полость, грозящая септицемией и амилоидозом внутренних органов. В одном подобном случае, наблюдавшемся нами, процесс осложнился инфекционным полиартритом, полиневритом с атрофией мышц конечностей, и эндокардитом.

Флегмону fossae ischiorectalis обычно вскрывают боковым сагиттальным или слегка дугообразным разрезом, который должен иметь в длину 6-8 см и глубоко проникать в

жировую клетчатку (рис. 119). В ранних случаях гной находят лишь на глубине 4-5 см. Гнойную полость необходимо исследовать пальцем и определить, нет ли затеков в переднее и заднее продолжение fossae ischiorectalis и не распространяется ли флегмона на другую сторону позади заднего прохода. В старое время очень многие хирурги считали необходимым, кроме этого разреза, рассекать на всем протяжении флегмоны прямую кишку, чтобы предотвратить таким образом кишечно-промежностный свищ и избежать необходимости оперировать впоследствии такой свищ. И в наше время встречаются сторонники такой операции, но большинство хирургов

считает рассечение кишки с ее сфинктерами допустимым или необходимым лишь в тех случаях, когда флегмона уже вскрылась в прямую кишку. Это, конечно, правильно, так как далеко не всякая флегмона осложняется кишечным свищом, а рассечение сфинктеров, особенно наружного, далеко не безразлично, ибо после него может остаться временное или даже постоянное недержание кала и не всегда удается последующими операциями восстановить функцию сфинктера. Кроме того, далеко не безразлично постоянное загрязнение калом гнойной полости.

При продольном (сагиттальном) разрезе, особенно если он сделан вблизи заднего прохода, могут быть перерезаны двигательные нервы наружного сфинктера прямой кишки; мне известен больной, у которого после такого разреза долгое время было недержание кала. Необходимо поэтому считаться

с топографией двигательных нервов. N. pudendus в седалищно-прямокишеч- ной ямке даст две ветви, из которых задняя, п. haemorrhoidalis inferior, содержит двигательные нервы, направляющиеся к наружному сфинктеру, а передняя дает чувствительные веточки для передней промежности, мошонки (resp. больших губ у женщин). Задняя ветвь выходит из-под lig. sacrotuberosum приблизительно на палец кзади от седалищного бугра и направляется косо вперед и внутрь. Между ней и передней чувствительной ветвью остается небольшой промежуток, в котором и следует делать разрез при вскрытии флегмоны. Такой разрез, как показано на рис. 119, начинается непосредственно позади bulbus urethrae, направляется косо назад и кнаружи и оканчивается немного кзади от седалищного бугра.

При исследовании пальцем гнойной полости надо быть осторожным, чтобы не порвать нервов сфинктера. При подковообразном разрезе, окружающем сзади прямую кишку, который рекомендуется при двусторонней флегмоне fossae ischiorectalis, двигательным нервам грозит большая опасность, если разрез глубок. Эта опасность почти устраняется, если пользоваться разрезом афинского хирурга Кокориса. Его способ основан на том, что после перерезки lig. anococcygei, к которой прикрепляются задние мышечные волокна наружного сфинктера, прямая кишка западает в глубину, гнойная полость широко раскрывается и быстро заживает. По наблюдениям Кокориса, после перерезки lig. anococcygei нередко закрывается и кишечный свищ, если флегмона уже вскрылась в кишку. На этом основании Кокорис рекомендует свой разрез и при односторонней флегмоне. Обычный продольный разрез он продолжает кзади, обходит прямую кишку и перерезает lig. anococcygeum.

Так как эта связка, иначе называемая raphe perinei posterius, расположена очень неглубоко под кожей, то разрез Кокориса в области копчика не достигает довольно глубоко расположенного п. haemorrhoidalis inferior.

После вскрытия тем или другим способом флегмоны, если она имеет гнилостный характер или даже содержит пузырьки газа, что часто бывает, гнойную полость следует промыть перекисью водорода и рыхло тампонировать йодоформной марлей. Многими современными хирургами незаслуженно забыт йодоформ и импрегнированная им марля, которую заменяют простой стерильной. Я считаю это большой ошибкой, ибо йодоформ является могучим средством борьбы со всеми видами гнилостной и анаэробной инфекции. Гнойные полости, тампонированные йодоформной марлей, поразительно быстро очищаются и покрываются здоровыми грануляциями. Только при очень обширных гнилостных флегмонах надо с осторожностью дозировать йодоформ ввиду возможности отравления им. Все случайные, даже чистые раны вблизи заднего прохода следует тампонировать йодоформной марлей, отлично предотвращающей гнилостную инфекцию их.

По сравнению с флегмонами fossae ischiorectalis гораздо менее серьезны обычные перианальные абсцессы, встречающиеся очень часто. Это банальное заболевание заслуживает, однако, внимания, так как оно причиняет большие страдания больным и нередко кончается образованием свищей или часто рецидивирует. Перианальные абсцессы часто называют периили парапроктитами. По точному смыслу этих слов они обозначают воспаление вокруг или около прямой кишки, и потому парапроктитом можно было бы назвать флегмону клетчатки, расположенной между прямой кишкой и крес-

цессов. Их надо не только широко вскрывать под полной местной анестезией или под эфирным опьянением, но и полностью вырезать стенки их, как это делает П. Морнар (Pierre Mornard)1. По его опыту, после такой операции в 1 9 /2 0 всех случаев свищей не остается. Такое же вырезывание стенок гнойной полости Морнар считает необходимым и при флегмоне fossae ischiorectalis, но мне это кажется трудно выполнимым и опасным в отношении двигательных нервов наружного сфинктера. Радикальная операция во многих случаях приводит к заживлению без свища, но не всегда, однако, можно обойтись без перерезки сфинктеров, если флегмона уже вскрылась в прямую кишку. При этом надо иметь в виду, что особенно опасно перерезать наружный сфинктер в двух местах, а также сбоку и наискось; менее всего вредна перерезка по средней линии. Недержание кала можно устранить только сшиванием сфинктера.

При туберкулезных абсцессах может потребоваться большая операция. Туберкулезные абсцессы не имеют ограниченной формы, как обыкновенные абсцессы, а могут давать далеко идущие отростки, проникающие в fossa ischiorectalis и даже сквозь m. levator ani. Их необходимо беспощадно вырезать не только с membrana pyogenica, но и с окружающей их склерозированной соединительной тканью2. Иногда при этом получается очень большая рана; ее надо смазать йодом и наглухо зашить, не оставляя мертвых промежутков3.

1 В большинстве случаев широкий разрез при парапроктите и без иссечения стенок гнойной полости дает полное выздоровление, если, конечно, разрез сделан своевременно, по крайней мере до прорыва гнойника в прямую кишку. Использование щадящих методов лечения стало особенно возможным после введения в клиническую практику антибиотиков (Ред.).

2 Иссечение свищевых ходов около прямой кишки не всегда дает успех. Результаты улучшаются от введения в края раны стрептомицина и от предоперационной подготовки больных биомицином (Ред.).

3 Метод оперативного вмешательства по поводу параректальных свищей определяется отношением их к сфинктеру прямой кишки. При этом должно быть предусмотрено максимальное сохранение (или восстановление) его запирательной функции.

Оперативные вмешательства по поводу туберкулезных парапроктитов необходимо дополнять специфической антибактериальной терапией в условиях фтизиохирургического стационара (Ред. Н. В.).