Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

fascia cruris profunda и m. triceps surae. Между нижним концом ахиллова сухожилия и бугром пяточной кости заложена небольшая слизистая сумка, воспаление которой, вероятно, может давать начало задним флегмонам шейки стопы. Казалось бы, что эти флегмоны скорее всего должны распространяться вверх, под m. triceps surae, но наши наблюдения показывают, что чаще всего гной прокладывает себе путь кнаружи через фасцию голени, и образуется абсцесс позади латеральной лодыжки. Однажды мы наблюдали и разрушение гноем глубокой фасции, сопровождавшееся гнойным артритом, восходящей глубокой флегмоной голени и нисходящей флегмоной срединного ложа подошвы.

Три истории болезни, которые мы приводим, ярко изображают симптоматологию, трудности диагностики и оперативное лечение задних флегмон шейки стопы.

1. Мария Л., 69 лет, поступила 8/V 1937 г. В октябре прошлого года она ушибла левую ногу, а через 1V4 месяца снова повредила ее. После этого нога стала болеть, и хирург назначил энергичный массаж, который применялся в течение 2 недель и прекращен 10 дней тому назад, так как сразу же вызвал резкое ухудшение; боли очень усилились, появилась опухоль, которой прежде не было, началась лихорадка, правда, невысокая. Несмотря на это, хирург настаивал на продолжении массажа, но больная запротестовала. Уже около месяца она лежит в постели. Ногу она постоянно держит согнутой в коленном суставе; разгибание ноги вызывает боль. Позади голеностопного сустава большая тестоватая опухоль с покрасневшей кожей, очень болезненная при ощупывании и обнаруживающая ясное зыбление позади обеих лодыжек. Впереди лодыжек также имеется небольшая тестоватая опухоль; движения в суставе почти невозможны вследствие сильной боли. У больной тяжелый миокардит со значительным расширением сердца и постоянной аритмией пульса. Распознана задняя флегмона шейки стопы. Вынужденное положение сгибания в коленном суставе объяснено тем, что при этом расслабляется m. triceps surae и уменьшается боль. Боль при движениях в голеностопном суставе объяснена флегмоной позади него, и гнойный артрит исключен уже в силу давности болезни. 8/V операция. Ввиду миокардита наркоз был противопоказан, и потому применена регионарная анестезия. 2% раствор новокаина с адреналином впрыснут к седалищному нерву по моему способу, но анестезии при этом не удалось получить, и потому сделана вторая инъекция в п. tibialis в верхнем углу подколенного ромба; при этом больная чувствовала, что по ноге разливается теплота. Анестезирован также п. saphenus ниже колена. Минут через 20 наступила полная анестезия и без всякой боли сделаны разрезы позади обеих лодыжек. В промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени найдены дряблые грануляции и жидкий серый гной. При движениях в голеностопном суставе гной не вытекал. Гнойная полость имела высоту около 6 см; она дренирована марлевым выпускником, а стопа иммобилизована гипсовой шиной. После операции флегмона затихла, боли прекратились, нога разогнулась и температура скоро стала нормальной. Однако раны заживают вяло ввиду старости больной.

2. Рашид Б., 17 лет, 1/V 1937 г. внезапно почувствовал острую боль в левом паху и в нижнем конце правой голени с внутренней стороны. Прислан 7/V в первое отделение Сталинабадской больницы с диагнозом ишиаса. В истории болезни с самого начала отмечено, что у больного яркая краснота с резкими фестончатыми границами позади медиальной лодыжки. Температура 38,9°, пульс 100. Боли в левой ноге, в правой стопе и голеностопном суставе. Резкая боль при давлении на левую пупартову связку. Жидкие испражнения раза три в день. Больной пролежал в нервном отделении 7 дней. По мнению консультанта-терапевта, у него было рожистое воспаление позади медиальной лодыжки и токсический энтерит. Продолжалась неправильная лихорадка до 39,3°. К 11/V боль в левой паховой области почти прекратилась, а на правой ноге краснота, прежде ограничивавшаяся областью позади лодыжки, распространилась на тыл стопы. 13/V консультант-хирург поставил диагноз ограниченной флегмоны позади медиальной лодыжки, и больной был переведен в хирургическое отделение. 14/V ординатор сделал разрез позади медиальной лодыжки при замораживании эфиром; вышло много гноя с пузырьками газа. После временного улучшения состояние больного опять ухудшилось. 26/V старший хирург оперировал больного под эфирным наркозом. Углубив сделанный ординатором разрез, он нашел флегмону между ахилловым сухожилием и голенос-

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

топным суставом, сделал разрез позади сухожилий малоберцовых мышц и, кроме того, нашел затек гноя по canalis calcaneus в глубину среднего фасциального ложа стопы и сделал небольшой разрез на подошве, в который провел дренажную трубку по пяточному каналу. При операции он заметил, что задняя сторона надпяточной кости шероховата и изъедена. И после этой операции температура продолжала давать большие размахи. При осмотре больного 30/V я нашел распространенную флегмону тыла стопы. При немедленно произведенной операции найдено следующее. На протяжении шейки стопы глубокая фасция голени расплавлена гноем, сухожилие m. flexoris hallucis longi омертвело, talus изъеден. Сделан разрез глубокой фасции голени и m. solei до половины голени. Здесь найдено небольшое и довольно вялое распространение флегмоны. Разрез продолжен вниз, через пяточный канал на подошву, почти до первого межпальцевого промежутка; в глубине стопы найдена небольшая задержка гноя и влажный некроз клетчатки. Большой разрез на середине тыла стопы, продолженный через lig. cruciatum на голень, показал, что подфасциальная флегмона с омертвением клетчатки занимает большую часть тыла стопы, но еще не распространилась под lig. cruciatum. Исходным пунктом ее оказалось гнойное воспаление сустава между надпяточной и ладьевидной костями, над которым связки были разрушены гноем. Talus сильно изъеден и спереди и сверху, где хрящевой покров его в значительной мере разрушен. Эта кость рассечена долотом в сагиттальном направлении на две половины, удалить которые было очень легко вследствие гнойного расплавления связочного аппарата. Острой ложкой соскоблен изъеденный хрящ медиальной лодыжки и снесен долотом также изъеденный sustentaculum tali. Раны рыхло выполнены марлей, и нога уложена в жестяную шину.

В этом случае несомненно была первичная, вероятно, анаэробная, задняя флегмона шейки стопы, поздно распознанная и осложнившаяся вследствие этого гнойным артритом и прогрессирующими флегмонами стопы и голени. Операция понадобилась еще более обширная, чем у наших больных с первичными глубокими флегмонами подошвы.

Третий наш случай задней флегмоны шейки стопы интересен в том отношении, что здесь надо было провести дифференциальный диагноз между этой локализацией флегмоны и глубокой флегмоной подошвы.

3. Петя Ш., 3 лет, поступил 10/V 1936 г. По словам матери, болен около 2 недель. Без всякой видимой причины появилась опухоль голеностопного сустава, боли и лихорадка. Вся область голеностопного сустава представляется увеличенной в объеме, а тыл стопы в значительной мере отечен. Кожа позади лодыжек и на тыле стопы слегка покраснела. При ощупывании определяется значительный воспалительный инфильтрат над медиальной лодыжкой и позади нее. Позади латеральной лодыжки ясная флюктуация. В области пяточного канала заметная припухлость и болезненность. На подошве также имеется припухлость, но не особенно значительная.

Толковать эти симптомы можно было различно. Ясно было, что гнойник локализуется позади голеностопного сустава, но нельзя было с уверенностью распознать первичную заднюю флегмону шейки стопы, так как воспалительный инфильтрат позади медиальной лодыжки не доходил до ахиллова сухожилия и между ними оставался свободный промежуток. Ввиду припухлости подошвы можно было допустить, что дело началось с глубокой флегмоны стопы от незамеченного повреждения и гной распространился в пяточный канал. Температура у ребенка была 39,5°, пульс 120, поэтому можно было предполагать, что гной уже проник сзади в голеностопный сустав.

11 /V операция под эфирным наркозом. Сделан пробный прокол голеностопного сустава, но гноя не получено. Дугообразный разрез позади латеральной лодыжки и сухожилий малоберцовых мышц; из-под фасции вытекло около 1 мл густого гноя, помещавшегося между глубокой фасцией голени и ахилловым сухожилием. Сюда введен марлевый выпускник. Большим дугообразным разрезом позади медиальной лодыжки вскрыта глубокая фасция, распрепарованы сосуды, нерв и сухожильные влагалища, проведен желобоватый зонд через пяточный канал на подошву, но нигде гноя не оказалось. Рана припудрена йодоформом и зашита с марлевым выпускником. Температура после операции быстро снизилась до нормы. 14/V удалены выпускники, a 16/V сняты швы. Раны чисты, отек стопы исчез, ребенок весел. 20/V он выписан с близкими к полному заживлению ранами.

В одном из наших случаев после операции задней флегмоны шейки стопы очень долго, более 3 месяцев, не заживали разрезы, не исчезала опухоль, продолжалась неправильная лихорадка и без конца тек в очень большом количестве жидкий гной. Причиной этого было омертвение передней части ахиллова сухожилия, клочья которого постоянно приходилось удалять. Такое тяжелое осложнение мы неоднократно наблюдали и при гнойном гоните после радикального вскрытия затека между m. triceps surae и глубокой фасцией голени.

Мы закончили разбор флегмон стопы. Но следует упомянуть еще о воспалении суставов предплюсны и плюсны, так как знание их необходимо для правильной диагностики флегмон. Кроме того, эти артриты могут давать начало флегмонам стопы, как мы видели в истории болезни С. и как, повидимому, было в следующем случае.

Ахмет Г., 55 лет, болен 2 месяца. Вначале появились боли в левой стопе без всякой видимой причины. Опухоли не было, но наступать на ногу больной не мог вследствие сильной боли. С 21/X 1935 г. больной находился в больнице и пролежал там месяц. За это время на тыле стопы появились опухоль и покраснение кожи. Все время была неправильная температура, не поднимавшаяся выше 38°. Лечили сперва салициловым натрием, потом йодистым калием и ихтиоловыми компрессами. К нам поступил 21/XI. Общее состояние больного удовлетворительно, питание пониженное, легкие в норме, тоны сердца глухи, границы нормальны. Пульс 68, температура нормальна, пищеварение и мочеиспускание нормальны, в моче ничтожные следы белка. Левая стопа увеличена в объеме за счет твердой опухоли над предплюсной. Кожа на тыле стопы и на внутреннем крае ее покраснела. Ощупывание опухоли и в особенности движения в суставах плюсны и предплюсны вызывают сильную боль. В голеностопном суставе движения свободны и безболезненны. Рентгенограмма показала очень резкий остеопороз всех костей средней части стопы (кубовидной, ладьевидной, клиновидных и оснований плюсневых костей) и крайнюю неясность суставных линий между ними. Распознано воспаление суставов стопы неизвестной этиологии. Лечение состояло в применении сперва спиртовых компрессов, потом сухого тепла и протеинотерапии в виде инъекций молока, после которых температура доходила до 38° и выше, а боли в стопе усиливались. В результате боли в течение дня прекратились и беспокоили больного только ночью. Был назначен йодистый калий в большой дозе. Почти через месяц после поступления больной заболел рожей лица, и его пришлось перевести в инфекционную больницу. В последнее время замечена болезненная припухлость на подошве с краснотой кожи и неясной флюктуацией. По-видимому, воспаление суставов осложнилось флегмоной подошвы.

Мы имели еще два случая множественных артритов стопы, очень похожих на только что приведенный. На первый взгляд можно было предположить дорзальную флегмону стопы, так как у больных была очень чувствительная опухоль с покраснением кожи. У женщины, 39 лет, болезнь началась после двукратного ушиба стопы. Рентгенограмма была очень похожа на ту, которую мы описали в истории болезни Ахмета Г., но остеопороз костей был выражен еще более резко: клиновидные кости и основания плюсневых почти совсем растаяли. На профильном снимке видно очень заметное расширение суставной щели между ладьевидной и клиновидными костями и неровность суставной поверхности ладьевидной кости. Исследованиями были исключены гоноррея, сифилис и бруцеллез. После полуторамесячного лечения гипсовой повязкой и инъекциями молока боли прошли и больная начала ходить. Как и у Г., боли в стопе у нее были особенно сильны по ночам.

У третьего больного артриты стопы были явно гонорейного происхождения. В течение месяца он был излечен гоновакциной и гипсовой повязкой. Остеопороз костей предплюсны и у него был выражен крайне резко, и суставные щели на рентгенограмме не различались.

Взаключение приведу случай трагической смерти инженера П., который я не могу забыть, будучи убежден, что его можно было бы спасти ампутацией голени, если бы в 1935 г. я знал о флегмонах стопы то, что знаю теперь.

Вначале 1935 г. он болел гидраденитом и фурункулезом, а 8/III при служебных разъез-

дах попал в ураган и долго шел в ледяной воде реки, доходившей почти до паха. 15/Ш промочил ноги и целые сутки ехал в поезде с мокрыми ногами. Вскоре начались сильные боли в левой стопе и высокая лихорадка гектического типа. 21/III больной поступил в больницу в тяжелом септическом состоянии. Все жалобы его сосредоточились на стопе, на которую он совсем не мог наступать. На всем тыле стопы и в области лодыжек был умеренный воспалительный отек, а книзу и сзади от латеральной лодыжки краснота кожи. Движения в голеностопном суставе почти свободны, но тарзо-метатарзальные и интертарзальные суставы чрезвычайно болезненны. Лейкоцитоз —13 000. В моче эритроциты. Из крови получена культура золотистого стафилококка, 28/Ш метастаз в правом грудино-ключичном сочленении. Позади наружной лодыжки как будто флюктуация. Разрез до фасции гноя не обнаружил; тем не менее на следующий день рана полна гноя. Был пущен в ход весь арсенал средств против общего заражения и, между прочим, влито в вену 10 мл 2% раствора колларгола. Эффект получился очень яркий: при ознобе появились сильнейшие рвущие боли в стопе, к вечеру затихшие и сменившиеся огромным облегчением; больной говорил, что от прежних болей в стопе остались только следы. Опухоль и боли в грудино-ключичном суставе также значительно уменьшились. Почти месяц больной боролся со смертью. На вскрытии найдено обширное гнилостное воспаление обоих легких, множественные мелкие абсцессы в почках, совсем размягченные надпочечники, большая мягкая расплывающаяся селезенка, разрушение грудиноключичного сочленения с гнилостным распадом мягких тканей. Самое главное для нас — исследование суставов стопы — было упущено патологоанатомом, однако едва ли можно сомневаться, что у больного было гнойное воспаление их.

ГЛАВА XXXVII

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Девочка 12 лет прислана врачом для операции с диагнозом «гнойное воспаление голеностопного сустава», и студент, работавший более года в моем отделении, без колебаний подтвердил этот диагноз.

Дело обстояло так. Недели две тому назад у девочки появились боли, краснота и припухлость на латеральной стороне сустава, в области лодыжки: дня три она еще ходила в школу, затем слегла в постель и теперь ходить не может. На латеральной стороне сустава имеется довольно большой гнойник, простирающийся почти от середины передней поверхности сустава до пяточного (ахиллова) сухожилия; он обнаруживает весьма поверхностное зыбление, кожа над ним уже несколько истончена, багрового цвета. На медиальной стороне, между задним краем лодыжки и пяточным сухожилием, кожа воспалительно инфильтрирована, отечна, сине-багрового цвета; давление пальцем в этом месте не особенно болезненно. Движения в суставе довольно свободны и почти безболезненны, толчок в подошву под суставом боли в последнем не вызывает. Температура 37,5°, общее состояние хорошее, пульс нормальной частоты.

В суставе ли нагноение? Никоим образом. При гнойном артрите двухнедельной давности не может не быть тяжелых общих явлений, высокой температуры и очень сильных болей в суставе при малейших движениях и при толчке, передающемся на суставные поверхности. В начале гнойного артрита девочка не могла бы ходить в школу. Только нагноения, сопровождающие тяжелые нейропатического происхождения деструктивные изменения в суставах (tabes dorsalis, syringomyelia), не вызывают этих тяжелых симптомов. Кроме того, при всяком скоплении жидкости в голеностопном суставе капсула его выпячивается на наиболее податливых местах, там, где она слабо натянута и не покрыта сухожилиями и крепкими связками. Такие места в голеностопном суставе имеются на передней стороне его, между передними краями обеих лодыжек и сухожилиями разгибающих мышц, проходящими по середине передней поверхности сустава (m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum communis longus). В этих так называемых предлодыжковых желобках и выпячивается в виде двух валиков синовиальная оболочка при выпотах в суставе. Здесь же делается пробный прокол сустава и вскрытие его разрезами. В нашем же случае медиальный желобок совершенно плоский, а область латерального занята постепенно сходящим на нет продолжением абсцесса латеральной стороны сустава. Другое слабое место суставной сумки находится на задней стороне сустава, но здесь тонкая капсула обращена в глубокое фасциальное ложе задней стороны голени, покрыта сгибающими мышцами (mm. tibialis posterior, flexor digitorum communis longus, flexor hallucis и longus) и туго натянутой глубокой фасцией голени, и потому выпячивание здесь становится заметным лишь при бугорчатке сустава, когда фунгозные массы прорастут за границу глубокой фасции. Если в этом месте произойдет прободение капсулы при гнойном артрите, то гной распространится в глубоком фасциальном ложе голени и вдоль сухожилий сгибающих мышц, нервов и сосудов стечет в глубину подошвы.

Где же локализуется нагноение, если не в суставе? Каково происхождение красноты, отечности и воспалительной инфильтрации кожи позади

594 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

медиальной лодыжки? Ответ на эти вопросы дают следы двух недавно заживших эктим, ясно видные на тыле стопы, вблизи основания большого и второго пальцев. Если эти эктимы послужили источником распространения инфекции, то какими путями? Эктимы занимают только эпидермис и не проникают через всю толщу кожи до подкожной клетчатки; поэтому, как правило, инфицируются только лимфатические сосуды, тромбофлебит же мельчайших подкожных вен хотя и возможен, но составляет очень редкое исключение при столь поверхностных нагноениях. Сеть лимфатических сосудов стопы необычайно обильна и именно на пальцах и у их оснований в дистальной части стопы; образующиеся из нее крупные сосуды идут на голень в двух направлениях: на медиальную сторону голени вместе с v. saphena magna (большинство сосудов) и на заднюю ее сторону (позади латеральной лодыжки) вместе с v. saphena parva.

Абсцесс и воспалительная инфильтрация кожи образовались у нашей больной именно по ходу этих обеих групп лимфатических сосудов. На латеральной стороне лимфангиит привел к образованию большого подкожного абсцесса, на медиальной же дело ограничилось лишь отеком и инфильтрацией подкожной клетчатки вокруг воспаленных лимфатических сосудов и не дошло до нагноения. Несомненно ли это так? Не является ли воспаление подкожной клетчатки позади медиальной лодыжки признаком глубокого нагноения, не является ли подкожный абсцесс на латеральной стороне лишь поверхностной частью глубокого абсцесса, проложившего себе дорогу под кожу?

Где же в глубине могло бы локализоваться нагноение? Возможность гнойного воспаления сустава мы уже исключили; но если бы даже и был гной в суставе, то он не мог бы проложить себе дорогу ни на латеральную, ни на медиальную сторону сустава, ибо здесь расположены очень крепкие и широкие связки. Остается допустить нагноение в промежутке между поверхностной и глубокой фасциями голени, впереди пяточного сухожилия. Собственная фасция голени, ограничивающая с боков этот промежуток, очень толста, так как на медиальной стороне она подкреплена фиброзной тканью lig. laciniati, а на латеральной — пучками retinaculi peronaeorum superioris. Такой преграды не может преодолеть гной, имеющий полную возможность распространяться вверх, по жировой клетчатке, которая выполняет промежуток между пяточным сухожилием и глубокой фасцией, и по межмышечной клетчатке вдоль m. soleus и т. gastrocnemius.

Итак, мы приступаем к операции с твердо установленным диагнозом подкожного гнойника. На медиальной стороне ничего резать не надо, так как там гноя нет. В области латерального абсцесса разветвляются только п. реronaeus и п. suralis. Я впрыскиваю 2% раствор новокаина с адреналином в п. peronaeus communis у сухожилия m. bicipitis femoris и в подкожную клетчатку выше гнойника, поперек хода п. suralis. Через 10 минут без всякой боли вскрываю широким вертикальным разрезом абсцесс на его середине, с таким расчетом, однако, чтобы не поранить близко проходящих v. saphena parva и п. suralis. Дно подкожного гнойника составляет крепкая фасция, никаких ходов в глубину нет. Недостаточно, однако, одного разреза, так как в больших подкожных карманах спереди и сзади от срединного разреза может застаиваться гной; поэтому я делаю меньшие разрезы спереди и сзади от середины и через все три разреза провожу марлевые выпускники. При

проведении переднего разреза я напомнил студентам о п. peronaeus superficialis, показал точно его направление и сделал разрез на 1 см кнаружи и от того места, где хотелось бы сделать его соответственно размерам подкожного кармана, но где как раз проходил этот нерв. Через 2 недели девочка выписана из больницы здоровой.

Второй случай имеет некоторые черты сходства с только что нами разобранным. Здесь также мы имеем дело с гнойником на латеральной поверхности голеностопного сустава, над латеральной лодыжкой, и с припухлостью позади медиальной лодыжки; но есть и весьма существенные отличия.

Мальчик, 15 лет, 2 недели тому назад внезапно почувствовал боль в горле при глотании, и у него поднялась температура. Через 3 дня он проснулся ночью от боли в левом колене, на следующий день не мог двигать ногой и держал ее полусогнутой в коленном суставе. Лихорадка продолжалась, и по утрам больной сильно потел. Однако в тот же день после растирания и теплой ванны боль в колене прошла, но уже к вечеру появились сильные боли в правом голеностопном суставе. Позвали «бабушку», и она «поправила» сустав, но боли в нем все усиливались и появилась припухлость; наступить на ногу больной не мог с первого дня. Три дня тому назад самостоятельно вскрылся гнойник над латеральной лодыжкой и вытек густой гной. Больного все время лечили компрессами и припарками. Он бледен, имеет измученный вид, очень бережет больную ногу. Температура 39°, пульс ПО в минуту. Вся стопа слегка отечна, движения ее, даже самые легкие, вызывают в голеностопном суставе сильную боль, и при этом из вскрывшегося абсцесса над латеральной лодыжкой вытекает в небольшом количестве гной и синовиальная жидкость. Позади медиальной лодыжки небольшая припухлость; давление здесь болезненно, как и в переднем отделе сустава, по бокам сухожилий разгибающих мышц.

Диагноз совершенно ясен: у больного метастатическое гнойное воспаление голеностопного сустава после первичного гнойного воспаления глоточной миндалины (ангины). Начавшееся в коленном суставе воспаление закончилось абортивно, и теперь болей в нем нет, движения свободны. Больной в опасном состоянии, и я немедленно произвожу ему операцию под эфирным наркозом. На бедро накладывается жгут Эсмарха. Первым разрезом, вертикально проходящим впереди латеральной лодыжки, я вскрываю параартикулярный гнойник, содержащий довольно много гноя, несмотря на самостоятельное вскрытие его. На дне этого гнойника видно маленькое отверстие, из которого при движениях стопы вытекает гной и синовиальная жидкость. Разрез углубляется и проникает в сустав. Вторым таким же разрезом сустав вскрывается впереди медиальной лодыжки, между ней и сухожилием m. tibialis anterioris, и из одного разреза в другой проводится дренажная трубка. Не довольно ли этого, не кончена ли операция? Нет, ибо голеностопный сустав имеет сложную форму, и потому вообще недостаточно дренировать лишь передний отдел его; в нашем же случае есть прямое указание на заболевание заднего отдела сустава: позади медиальной лодыжки ясно заметна небольшая припухлость. Здесь также должен быть сделан разрез, проникающий в сустав. Однако разрез этот можно сделать лишь при точном знании топографической анатомии. Здесь проходят задняя большеберцовая артерия с двумя сопровождающими ее венами, нерв и сухожилия mm. tibialis posterioris, flexoris digitorum communis long; и flexoris hallucis longi с их сухожильными влагалищами. Все эти органы расположены под глубокой фасцией голени и преграждают путь в сустав. Я разрезаю кожу с подкожной клетчаткой и обнажаю поверхностную фасцию голени, сильно укрепленную здесь волокнами lig. laciniati. Разрезав эту фасцию и

де всего должно быть сосредоточено внимание хирурга. Он интересен также

втом отношении, что гнойное воспаление с самого начала локализовалось

взаднем отделе сустава. Во всех затяжных, тяжело протекающих случаях артрита, когда, как и во всех других суставах, дело уже дошло до кариозного процесса в суставных хрящах и в губчатом веществе таранной кости, необходимо удалить эту кость. Течение болезни Василия Г. показывает, что даже при очень вирулентной инфекции процесс при правильном и своевременном лечении благополучно заканчивается в несколько недель, причем даже может сохраниться нормальная подвижность в суставе. Поэтому, если после артротомии и вскрытия параартикулярных затеков высокая температура и боли в суставе не прекращаются, а тем более если появляются симптомы общей гнойной инфекции, необходимо поскорее удалить надпяточную кость. Это довольно трудная операция, для производства которой необходимо точно помнить форму таранной кости и связочный аппарат голеностопного сустава. Хороший доступ к подлежащей эксцизии кости дает наружный дугообразный разрез. Ход операции таков: после кожного разреза отпрепаровывают сухожилия мышц, разгибающих стопу и пальцы, вместе с a. dorsalis pedis и глубокой ветвью малоберцового нерва, и оттягивают тупым крючком кпереди. Капсула сустава рассекается спереди по краям большеберцовой кости и лодыжек. При подошвенном сгибании стопы перерезается изнутри наружная боковая связка, состоящая из трех пучков, из которых передний и задний прикрепляются к таранной кости, а средний — к пяточной. Затем вскрывается сустав между головкой таранной кости и ладьевидной костью и рассекается крепкая межкостная связка в sinus tarsi. Остается перерезать очень крепкую внутреннюю боковую связку, соединяющую медиальную лодыжку с телом надпяточной кости. Это не всегда возможно сделать изнутри, и тогда необходим дополнительный кожный разрез у медиальной лодыжки. После перерезки этой связки кость удерживается только слабой задней частью суставной капсулы, которую можно разорвать, захватив удаляемую кость костедержателем. Это безопаснее, чем перерезка капсулы, при которой можно ранить заднюю большеберцовую артерию. В запущенных случаях, когда таранная кость размягчена гнойным оститом, а ее связочный аппарат в значительной мере разрушен, операция легко выполнима по другому способу. Через большой передний, продольный или поперечный разрез таранную кость рассекают широким долотом в сагиттальном направлении на две половины; каждую из них захватывают костедержателем, после чего ее легко можно вырвать, иногда даже не рассекая боковых и межкостной связок.

Нередко функциональные результаты после удаления таранной кости бывают очень хороши. Пяточная кость входит в лодыжковую вилку, а ладьевидная упирается в передний край большеберцовой кости; образуется новая фиброзная капсула, и становится возможным сгибание и разгибание стопы в объеме двух третей нормальных движений. Через несколько лет, когда определяется окончательный функциональный результат операции, больные проходят по 10-20 км, причем их походка почти не отличается от нормальной. Необходимым условием успеха является, конечно, сохранение лодыжек при операции.

Согласно большим статистикам, собранным Тюффье и Кеню после первой мировой войны, астрагалэктомия (удаление таранной кости) в военных

условиях дает далеко не столь благоприятные результаты. Вследствие невозможности при необходимой эвакуации строго провести весьма нужное последовательное лечение, нередко образуется анкилоз между большеберцовой и таранной костями, а еще чаще стопа устанавливается в положении pes equinus, pes varus или образуется сгибательная контрактура пальцев, в особенности большого. Из этих осложнений наименее вреден анкилоз, при котором больные нередко хорошо ходят. Pes equinus образуется в том случае, если пяточная кость сдвигается назад и образуется более длинный рычаг для ахиллова сухожилия. Причиной установки стопы в положении pes varus может быть неправильное положение пяточной кости между лодыжками, а чаще — смещение внутреннего края стопы вверх и к середине вследствие потери ладьевидной костью ее нормальной опоры в головке таранной кости. Очень вредная сгибательная контрактура большого пальца образуется вследствие воспалительной ретракции сухожилия сгибающей этот палец мышцы, которое всегда остается обнаженным при операции.

Далеко не решен еще вопрос, как следует устанавливать пяточную кость после операции, чтобы избежать всех этих осложнений, и странно, что на рентгенограммах, полученных в случаях хороших функциональных результатов, пяточную кость находили в различных положениях. Но всетаки, ввиду особенной частоты порочной установки стопы в положении конской стопы, следует позаботиться о том, чтобы пяточная кость не сдвинулась назад. Стопа фиксируется после операции прочным задним гипсовым желобом, причем спереди контролируют установку стопы. Для предотвращения контрактуры большого пальца устанавливают профилактическое вытяжение его резиной, прикрепляемой к гипсовому желобу. Фиксацию стопы надо продолжать долгое время, так как еще через 3 месяца могут образоваться большие искривления. Когда больному будет разрешено ходить, он должен не менее 6 месяцев носить ортопедическую обувь с металлической подошвой и боковыми шинами.

При сложных повреждениях военного времени, когда имеется повреждение лодыжек или мышц голени, часто заранее ясно, что анкилоз после астрагалэктомии даст самый лучший результат, и тогда при операции следует удалить хрящи лодыжек и пяточной кости, чтобы содействовать образованию анкилоза.