Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ГЛАВА XXXVIII

ЛИМФАНГИИТ

Больной X., 30 лет, 4 дня тому назад повредил мизинец правой руки, ущемив его дверью. Уже на следующий день температура сильно повысилась и появилась яркая воспалительная краснота вокруг раны. Теперь температура 40°, пульс 90, хорошего наполнения. На лучевой стороне мизинца, у самой межпальцевой складки, поперечно расположенная рана в 1,5 см; палец сильно отклонен в локтевую сторону вследствие перелома первой фаланги. На тыльной поверхности кисти воспалительный отек и разлитая краснота кожи; на ладони — небольшая воспалительная припухлость. На предплечье и плече — очень широкие, сливающиеся полосы лимфангиита. Больной обращался в хирургическую клинику, но не был принят, так как дежурный врач распознал у него рожу. Правилен ли этот диагноз? Чтобы ответить на этот вопрос, вникнем в патологическую сущность воспаления лимфатических сосудов.

Из первичного болезненного очага, которым может быть и самое ничтожное, быстро заживающее повреждение кожи или слизистой оболочки, бактерии проникают в межтканевые щели. Эти межтканевые промежутки дают начало мельчайшим лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в толще кожи, из которой постепенно складываются маленькие лимфатические стволики, заложенные в подкожной клетчатке. Уже в сети мельчайших лимфатических сосудов может под влиянием бактерий и их токсинов начаться воспалительный процесс (lymphangiitis reticularis), проявляющийся яркой краснотой кожи, похожей на рожистую; от последней она, однако, отличается тем, что не имеет очень резких границ и в ней можно различить тонкий сетчатый рисунок. Несмотря на такие отличия, lymphangiitis reticularis по существу очень близок к роже и обыкновенно вызывается теми же стрептококками высокой вирулентности. Это в сущности один и тот же процесс, но с несколько отличающейся локализацией: и то, и другое — стрептококковый дерматит, при роже локализующийся в глубоком слое cutis, а при lymphangiitis reticularis — в сосочковом слое ее. Поэтому неудивительно, что лимфангиит нередко переходит в рожу, а последняя сопровождается лимфангиитом.

Во многих случаях сеть мельчайших лимфатических сосудов служит только передатчиком бактерий и их токсинов, и тогда воспалительный процесс разыгрывается лишь в более крупных лимфатических сосудах (lymphangiitis truncularis). Их стенки утолщаются вследствие клеточной инфильтрации и пропитывания жидким экссудатом, эндотелиальные клетки intimae припухают и частью слущиваются, в просвете образуется лимфатический тромб. Воспаленный сосуд прощупывается в виде плотного, болезненного шнурка; по ходу его в коже появляется ярко обрисовывающаяся узкая красная полоса, тянущаяся нередко по всей конечности до подмышечной ямки или пахового сгиба. Нередко, однако, воспаление переходит на окружающую лимфатический стволик подкожную клетчатку, и тогда красные полосы сильно расширяются, сливаются одна с другой и теряют свои резкие очертания. При таком перилимфангиите воспалительный процесс распространяется по межтканевым промежуткам и мелким лимфатическим сосудам (lymphangiitis reticularis); и также может принять рожистый характер.

У больного X. на тыле кисти и вообще вокруг раны резко выраженный lymphangiitis reticularis, а на предплечье и плече — lymphangiitis truncularis и очень значительный перилимфангиит. Воспалительная краснота нигде не

имеет медно-красного оттенка и фестончатых резко очерченных границ, характерных для рожи. Рожи еще нет, но возможность ее очень близка.

Бактерии и их токсины переносятся по лимфатическим сосудам в областные лимфатические железы, вызывая здесь защитные реактивные явления. Железы припухают и становятся очень болезненными, а иногда нагнаиваются или даже омертвевают. В нашем случае нет, однако, ни припухания, ни болезненности подмышечных желез. Так бывает нередко именно при тяжелом лимфангиите, тогда как при слабовыраженном железы обыкновенно сильно воспаляются.

Поставив диагноз «рожа», дежурный врач был почти прав, но, отказав больному в приеме, он допустил ошибку. Я не хочу, конечно, сказать, что рожистые больные не требуют изоляции, но, к сожалению, рожистые отделения обычно поручают терапевтам или даже начинающим врачам, и больные не получают хирургической помощи, часто весьма необходимой при роже. Подкожные флегмоны, нередко весьма обширные, представляют довольно обычное осложнение рожи и иногда могут быть очень опасны. Так, например, флегмона век может повести не только к обширному омертвению их кожи, но разрушив septum orbitale, распространяется в глазницу, и дело кончается тромбофлебитом кавернозной пазухи или гнойным менингитом. Осложнением рожи могут быть также серозные или гнойные воспаления слизистых сумок и суставов, периоститы, тромбофлебиты и пр. Не только лечить, но и вовремя распознавать такие осложнения далеко не всегда умеют терапевты и начинающие врачи, и потому рожистые отделения должны были бы находиться в ведении хирургов.

Больной X., не принятый в клинику, безусловно нуждался в немедленной и энергичной хирургической помощи. Чтобы доказать, насколько опасным может быть тяжелый лимфангиит, приведу такой пример.

Мальчик, 14 лет, идя босиком, ушиб о камень II палец левой ноги, а на следующий день товарищ наступил ему на тот же палец. Вскоре после этого ранка на пальце нагноилась и появились боли во всей ноге. Состояние больного с каждым днем ухудшалось, и на 11-й день температура дошла до 40°. На 13-й день больной доставлен в больницу в очень тяжелом состоянии. Температура утром 38,6°, пульс 132, мягкий, язык красный, сухой, густо обложенный. У корня ногтя II пальца небольшая гноящаяся ранка; на медиальной стороне голени в нижней ее трети, а также позади латеральной лодыжки яркая воспалительная краснота и припухлость, неясные полосы лимфангиита по всей медиальной стороне голени, заметное припухание и болезненность паховых лимфатических желез. Немедленно по поступлении больного операция под эфирным наркозом. Двумя поперечными разрезами до фасции перерезаны обе группы лимфатических сосудов голени (сосуды, идущие вдоль v. saphena magna и v. saphena parva), причем вены тщательно отпрепарованы и оставлены неповрежденными. Раны выполнены марлей и оставлены незашитыми. Удален ноготь поврежденного пальца. Оказалось, что рана проникает в сустав между второй и третьей фалангами, в котором содержится несколько капель гноя. Сустав широко вскрыт путем удаления ногтевой фаланги. После операции состояние больного не только не улучшилось, но стало еще более тяжелым: сознание затемнилось, он стал мочиться и испражняться под себя; на следующий день замечена краснота и очень болезненная припухлость в области левого лучезапястного сустава, температура 40°. На третий день мальчик умер.

Энергичное лечение опоздало, так как общее септическое заражение уже наступило: по словам отца, мальчик жаловался на боли в лучезапястном суставе еще накануне операции. При лечении лимфангиита все внимание должно быть направлено на обезвреживание первичного очага; если это инфицированная рана, немедленно должны быть широко раскрыты и дрениро-

их образовался черный струп (гангренозный лимфангиит). Выздоровление сопровождалось обильным шелушением кожи руки.

Рассмотренный нами случай представляет типичный пример тяжелого воспаления подкожных лимфатических сосудов с различными его осложнениями. Вероятно, не менее часто бывает, но редко распознается воспаление глубоких межмышечных сосудов. Оно проявляется лишь небольшой припухлостью конечности и самостоятельными болями в ней, особенно же болью при давлении; с уверенностью распознать глубокий лимфангиит можно, лишь в том случае, если он сопровождается воспалением областных (подмышечных, паховых) лимфатических желез. Перилимфангиит глубоких сосудов весьма нередко дает начало межмышечным флегмонам, и можно думать, что большинство первичных глубоких флегмон имеет именно такое происхождение.

ГЛАВА XXXIX САРКОМА ИЛИ ОСТЕОМИЕЛИТ!

Девочка, 15 лет, 3 месяца тому назад ушибла о табурет левое колено, и вскоре после этого на месте ушиба образовалась припухлость и появились боли. В первое время девочка ходила и работала, но затем слегла. Через месяц врач сделал два разреза, приняв опухоль за гнойник, но вышла только темная кровь. В последние дни течение болезни значительно ухудшилось, и теперь девочка очень страдает. Она бережет ногу от малейших движений, причиняющих ей сильную бель, и держит ее на подушках согнутой в колене под тупым углом. Верхний конец голени резко увеличен в объеме, кожа над ним красна, напряжена, сквозь нее просвечивают несколько расширенные вены. Припухлость неравномерна и более всего выражена на медиально стороне, но весьма значительна и в подколенной ямке и, соответственно, верхней половине m. solei, где она плотна и напряжена, тогда как на медиальной стороне определяется неясная флюктуация. Контуры коленного сустава изменены лишь постольку, поскольку опухоль голени распространяется на суставной конец большеберцовои кости, вся же верхняя половина сустава имеет нормальный вид, и выпота в нем нет. Стопа и вся голень ниже опухоли очень отечны. Ощупывание опухоли и всякая попытка движения очень болезненны. Температура в последние 2 дня по вечерам 37,8-38°, по утрам 36,5-36,7°. Внутренние органы в порядке, но состояние питания довольно плохое.

С чем мы имеем дело? На первый взгляд кажется ясным, что это глубоко локализующееся гнойное воспаление. Если так, то где помещается гной и откуда он исходит? Ответ надо искать в форме и расположении опухоли; она соответствует верхнему концу, почти всей верхней трети большеберцовои кости, распространяется в подколенную ямку и мало выражена лишь на передней и латеральной сторонах голени.

Такой должна быть опухоль при скоплении гноя под надкостницей plani poplitei и медиальной поверхности верхнего конца большеберцовои кости; сзади гной приподнял m. soleus и т. popliteus и разлился вверх под головками т. gastrocnemii, по жировой и рыхлой клетчатке подколенной ямки; с медиальной же стороны гнойник покрыт лишь надкостницей, сухожилиями внутренних мышц бедра (pes anserinus), фасцией голени и кожей; поэтому здесь определяется зыбление, хотя, правда, далеко не ясное. Отек голени и стопы заставляет подозревать, что уже образовался затек гноя вдоль глубоких задних мышц голени (m. tibialis posterior, m. fle-

a. tibialis posterior не вызывает болей; однако, если затека еще и нет, то отечность голени и стопы может быть объяснена сдавленней или тромбозом подколенной вены.

Можно, следовательно, предположить, что мы имеем дело с остеомиелитом, начавшимся, как это обычно бывает, в верхнем метафизе большеберцовои кости. Начало болезни после ушиба, возраст больной и сильные боли подтверждают такой диагноз. Можно, однако, привести ряд соображений, подрывающих такую уверенность. Прежде всего болезнь началась постепенно, а не внезапно, как это обычно бывает при остеомиелите; затем странно, что через 3 месяца после начала гнойного воспаления в суставном конце кости все еще нет воспалительного выпота в суставе; надо было бы уже ожидать вполне отчетливой флюктуации на медиальной стороне, а опухоль в подколенной ямке и под m. soleus должна бы быть менее определенно контурированной, более разлитой; температура слишком низка и не была высокой за все время болезни, нет ознобов; при разрезах, сделанных врачом

606 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

через месяц после начала болезни, не было получено гноя и только вытекло около VA столовых ложки крови.

Все эти возражения имеют, правда, лишь относительное значение и среди них нет ни одного неустранимого: при небольшой вирулентности микробов остеомиелит может начаться без бурных явлений и протекать более или менее хронически, при субфебрильной температуре; врач мог при разрезах не дойти до гноя и лишь повредить по дороге вены. Тем не менее необходимо подумать и о других возможных толкованиях разбираемого заболевания.

Вам может показаться странным, если я скажу, что все симптомы болезни могут получить полное объяснение, если мы примем ее за саркому большеберцовой кости: ведь налицо все признаки воспалительного процесса — припухлость и напряжение тканей, боль, краснота, повышение температуры. Да, но и злокачественные новообразования, особенно саркомы, нередко сопровождаются воспалительными явлениями уже сами по себе; тем более возможно появление признаков воспаления, если в новообразовании происходят кровоизлияния. Известно, что глубокую гематому иногда невозможно отличить от глубокого гнойника1.

Происхождение воспалительных явлений и лихорадки вполне понятно в тех случаях, когда поверхность саркоматозной или раковой опухоли изъязвляется и заражается множеством гнойных и гнилостных микробов, как это бывает при раках полости рта, пищевода, желудка и кишок, матки, при гни- лостно-распадающихся наружных саркомах. Но и в недоступных для внешней инфекции узлах злокачественных новообразований, например, при раке печени, весьма часто происходят дегенеративные и некротические процессы, сопровождающиеся воспалением, хотя бы и асептическим, продукты же распада при омертвении тканей обладают пирогенным действием. Поэтому температура до 38-39° не представляет никакой редкости при злокачественных новообразованиях. И в клинике Эйхгорста Фрейдвейлер наблюдал ее почти у 40% раковых больных при общем числе их 475. При гнилостно распадающихся наружных саркомах мне приходилось наблюдать даже резко ремиттирующую лихорадку до 40-40,5°.

Воспалительные процессы при опухолях также могут достигать большой силы, и в таких случаях занимают весьма видное место в картине болезни. Рак матки, например, может осложниться тяжелым параметритом, и при определении степени распространения рака в параметрии всегда нужно иметь в виду возможность ошибиться, приняв воспалительное затвердеу ние клетчатки за раковое. Мне пришлось однажды оперировать очень тяжелую флегмону подмышечной ямки, плеча и предплечья у мужчины 50 лет; при операции я с удивлением нашел, что исходным пунктом флегмоны был большой пакет раковых желез, обросший нервы и сосуды. Первичное раковое новообразование, ничтожное по размерам, едва удалось найти под грудным соском (рак мужской грудной железы). Дело кончилось удалением всего плечевого пояса, но больной погиб от метастазов.

1 Чтобы провести распознавание саркомы кости и остеомиелита, необходимо, помимо изучения клинической картины заболевания, иметь хорошие рентгенограммы (Ред. ///).

Наиболее достоверную дифференциально-диагностическую информацию представляет пункционная биопсия с цитологическим или трепан-биопсия с гистологическим исследованием биоптата (Ред. IV).

Таким образом, вы видите, что наличие воспалительных явлений и лихорадки нисколько не противоречит предположению о саркоме; даже, напротив, незначительность лихорадки более соответствует этому заболеванию, чем остеомиелиту.

Правда, обыкновенные саркомы длинных костей, чаще всего периостальные, ни лихорадкой, ни воспалительными явлениями обычно не сопровождаются, дают определенную картину опухоли и вызывают лишь тянущие, тупые боли. Но я имею в виду особый, довольно редкий вид миелогенной саркомы, встречающийся именно в верхнем конце большеберцовои кости, несколько реже в нижнем эпифизе бедренной кости и реже всего в верхнем эпифизе плечевой. Это гигантоклеточные саркомы костного мозга, распирающие во все стороны эпифиз кости и постепенно истончающие кортикальный слой ее до такой степени, что при ощупывании получается ощущение пергаментного треска. Самую характерную особенность их составляет чрезвычайное обилие кровеносных сосудов, и вследствие этого опухоль иногда обнаруживает пульсацию, а при выслушивании — сосудистые шумы. Собственных стенок эти сосуды не имеют и представляют собой в сущности лишь каналы, выстланные одним слоем эндотелиальных клеток. Вследствие этого легко наступают разрывы сосудов и кровотечения в саркоматозную ткань, а при микроскопическом исследовании такой опухоли прежде всего обращает внимание множество экстравазатов различной величины, за которыми с трудом можно различить саркоматозные клетки. Беспрестанно повторяющиеся кровоизлияния ведут к образованию в опухоли кистовидных полостей, наполненных кровью или тягучей жидкостью бурого цвета, состоящей из продуктов дегенеративного распада опухоли и измененной крови. Если этот процесс разрушения опухоли кровотечениями безостановочно идет вперед, то миелогенная саркома превращается в костную кисту, на стенках которой лишь с трудом удается найти тонкую оболочку (в 2-3 мм толщиной); последняя при микроскопическом исследовании оказывается состоящей из гигантских клеток и крупных клеток с пузырькообразным ядром. Иногда, однако, не удается найти такой оболочки, и в таких случаях мы имеем дело с тем, что прежде называли костной аневризмой. Можно думать, что все эти «костные аневризмы» происходят из миелогенных сарком путем разрушения их кровотечением, и на последнее тогда надо смотреть, как на процесс самоизлечения, ибо известно много случаев излечения костных аневризм. И самые эти «кровяные», если их можно так называть, саркомы костей относительно доброкачественны: описан уже ряд случаев стойкого излечения их не только резекцией верхнего эпифиза большеберцовои кости, но даже простым выскабливанием. Такая доброкачественность этих сарком зависит, очевидно, от их гистологического строения (гигантоклеточные саркомы наименее злокачественны), и ее нельзя связывать с кровоточивостью; наоборот, кровоточивые и «кровяные» саркомы нередко принадлежат к наиболее злокачественным.

Ярким доказательством этого могут служить следующие мои наблюдения.

1. У крепкого и здорового мужчины, 42 лет, без видимой причины появилась болезненная припухлость над VIII правым ребром по передней подмышечной линии. Постепенно припухлость увеличивалась, и боли по временам были настолько сильны, что побуждали к продолжительному лежанию в постели: они имели явственно невралгический характер. Через

5 месяцев больной поступил в больницу с опухолью величиной в 10 х 7 см, имевшей вид холодного абсцесса и обнаруживавшей глубокое зыбление: при пробном проколе получена темная кровь. Операция 16/V 1909 г. Разрезом, параллельным ребру, вскрыта полость, содержавшая свертки крови и жидкую кровь; по удалении свертков сильное кровотечение. На всем протяжении полости (6 см) ребро разрушено; дистальный его конец гладко отточен, проксимальный неровно изъеден. После перевязки приводящей межреберной артерии кровотечение уменьшилось; но для окончательной его остановки пришлось перевязать довольно много сосудов, открывавшихся на стенках полости. Внутренняя стенка полости состояла только из плевры и уплотненной подплевральной клетчатки, была гладка и блестяща, как intima аорты. Наружная стенка была образована только мышцами. Никаких следов новообразований нигде не было найдено, и для микроскопического исследования был взят наугад кусочек из наружной стенки полости. Под микроскопом срезы почти сплошь состоят из полостей различной величины, выстланных эндотелием и наполненных кровью. Местами из слияния полостей образовались большие кровоизлияния. Многие полости выполнены обширными тромбами. В промежутках между полостями ткань состоит преимущественно из круглых и эпителиоидных клеток с примесью гигантских. Дальнейшее течение болезни подтвердило поставленное на основании микроскопического исследования распознавание саркомы. Рана не заживала, обильно гноилась, на месте выпускника появились большие разращения саркоматозного вида. Уже через месяц опухоль была величиной с яблоко, а через 5 месяцев достигла величины головки ребенка; она была чрезвычайно кровоточива и при каждой перевязке больной терял много крови. Он быстро слабел. Вскоре после операции появились гектическая лихорадка и неудержимые поносы. Опухоль под конец омертвела, и в начале января 1910 г. больной умер.

2. Иван Б., 15 лет, поступил 29/VII 1910 г. Всегда был здоров, хорошо сложен, выглядит старше своих лет. Два месяца тому назад без всякой причины появились боли в нижней трети левого бедра, на наружной его стороне. От лечения йодистым калием боли значительно уменьшились. С 25/VII боли очень усилились и не давали больному спать. В нижней трети бедра на наружной его стороне сильная боль при надавливании на ограниченном месте; конфигурация бедра вполне нормальна. Температура 37,6°. Снова назначен йодистый калий, но к вечеру боли стали невыносимыми, температура 38°. Операция 30/VI1. Разрезом на латеральной стороне бедра обнажена нижняя треть бедренной кости. Надкостница утолщена, воспалена, слегка отечна, кость мягка, выдалбливается легко; костномозговая полость в нижнем конце бедра просторнее, чем обыкновенно, из нее выскоблены кровоточивые грануляции, содержавшие местами очень мелкие костные секвестры. Полость выполнена марлей, рана уменьшена швами. Во все послеоперационное время больной сильно лихорадил (до 39° и выше), часто появлялись сильные боли в бедре, рана отделяла очень много гнойно-кровянистой жидкости, имела нечистый вид, а к концу пребывания больного в больнице в глубине ее показались дряблые, местами омертвевшие, весьма кровоточивые выросты. Микроскопическое исследование выскобленных при операции из костномозговой полости грануляций показало, что они состоят из весьма крупных клеток с пузырчатыми ядрами, скопления которых чередуются с крупными кровяными каналами и вполне похожи на саркоматозную ткань. Местами встречаются различной величины свободные кровоизлияния и единичные гигантские клетки, повсюду небольшие известковые отложения, а местами более или менее значительные некротические участки. На ампутацию бедра больной не согласился и выписался 22/VIII. По полученным через 10 дней сведениям положение его стало очень тяжелым, из раны выросла большая и чрезвычайно кровоточивая опухоль. Перед смертью, последовавшей 14/Х, опухоль достигла величины головки ребенка.

Вот о какой «кровяной» саркоме верхнего эпифиза большеберцовой кости можно говорить и в разбираемом нами случае. То обстоятельство, что опухоль не имеет такой правильной формы, как при центральных костномозговых саркомах, не должно нас смущать, так как не всегда саркома остается в границах расширенной и истонченной ею кости; саркоматозные массы и изливающаяся кровь могут разрушить в каком-либо месте костную скорлупу и распространиться в окружающих мягких тканях. Если допустить это в разбираемом случае, то вся картина болезни может быть истолкована таким образом: костномозговая «кровяная» саркома верхнего эпифиза большеберцовой кости разрослась за пределы последней, и повторные кровотечения из

ПРИЛОЖЕНИЕ

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

По собственному тяжелому опыту я знаю, сколько волнений связано у начинающего врача с введением наркоза. Не один сельский врач потерял охоту к хирургии вследствие этих волнений, вследствие опасных осложнений наркоза. Давно уже установлено, что значительное большинство смертей, обусловленных применением хлороформа и эфира, зависит от неумелого или недостаточно осторожного применения этих средств, а сельский врач в большинстве случаев вынужден поручать ведение наркоза фельдшеру или акушерке, редко имеющим необходимые теоретические сведения и достаточный навык в этом крайне ответственном деле. Ничто так не затрудняет первых шагов начинающего врача в хирургии, как необходимость отвлекать свое внимание от самой операции, чтобы следить за наркозом, оставлять работу в ране, чтобы выдвинуть больному челюсть, вытащить запавший язык, удалить накопившуюся в глотке слизь. Поэтому те способы местной анестезии, которые дают врачу возможность всецело сосредоточиться на операции, имеют огромное значение для начинающего. По моему глубокому убеждению, широкое ознакомление врачей с этими способами составляет одно из важнейших условий процветания и развития хирургии на селе.

За последние десятилетия местная анестезия сделала огромные успехи и стала на новую почву. Область применения ее расширилась до таких пределов, о которых прежде никто и не мечтал, и теперь многие хирурги 7090% всех своих операций производят без наркоза. Три нововведения огромной важности сделали возможным такой прогресс: 1) замена кокаина почти неядовитым новокаином и некоторыми другими химическими препаратами, 2) применение адреналина и 3) широкая разработка методов областной (регионарной) анестезии.

В нашей стране широким распространением пользуется местная инфильтрационная анестезия по способу А. В. Вишневского. Он описан во многих учебниках и руководствах. Ряд достоинств и прежде всего простота этого способа служат причиной некоторого забвения других методов местного обезболивания. Между тем практический хирург никак не должен забывать о проводниковой анестезии, которая нередко почти незаменима именно в гнойной хирургии. Я много раз убеждался в преимуществах этого вида обезболивания и считаю необходимым поделиться своим опытом.

Блестящая идея временно прервать проводимость тех нервов, по которым осуществляется болевая чувствительность в области операции, дала возможность создать изящную и привлекательную методику местной анестезии.

Во всяком случае инфильтрационная и регионарная анестезия не должны находиться в положении конкурирующих методов. Задача врача: выбрать для каждого больного наиболее удобный и безопасный способ обезболивания.

Глубоко рациональная идея областной анестезии избавила нас от неудобств старых способов местной анестезии и чрезвычайно сузила область необходимого применения наркоза.

Техника областной анестезии разработана недавно и еще весьма далека от полной законченности, но уже многое из того, что достигнуто, имеет