Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ных хирургических приемах, и потому областная анестезия подкожных нервов дает возможность производить вполне безболезненно решительно все операции в лобной, височной, теменной и затылочной областях.

Трепанации черепа при повреждениях его, при опухолях мозга и т. д. легко выполнить без наркоза.

Лобная, височная области черепа и большая часть теменной снабжаются ветвями тройничного нерва: nn. supraorbitalis, frontalis, zygomaticotemporalis, auriculotemporalis. В затылочной и частью теменной областях разветвляются происходящие из шейного сплетения nn. occipitales, major et minor, auricularis magnus. Все эти нервы легко можно анестезировать циркулярной инъекцией по линии, окружающей череп на уровне верхних краев глазниц и protuberantia occipitalis externa, после чего вся область черепной крыши теряет чувствительность. 70—80 мл 0,5% адреналин-новокаина достаточно для этой цели. При описании способа анестезирования п. frontalis и п. supraorbitalis было указано, что раствор должен быть впрыснут не только под кожу, но и под m. frontalis; это же правило необходимо соблюдать и в затылочной и височной областях, где инъекции производятся под кожу и под m. occipitalis, а также инфильтрируется вся толща m. temporalis.

Однако в анестезировании всей крыши черепа редко может встретиться надобность, а чаще приходится анестезировать отдельные нервы, разветвляющиеся в ней. При этом наибольшее значение имеют п. supraorbitalis и п. frontalis, областная анестезия которых уже описана, и п. occipitalis major, выходящий под кожу немного кнаружи от легко прощупываемой protuberantia occipitalis externa, на уровне lineae nuchae supremae или несколько ниже нее. Игла вкалывается над protuberantia occipitalis externa и продвигается на два пальца кнаружи от нее, под гл. occipitalis и под кожей, причем на всем пути иглы впрыскивается 1% адреналин-новокаин. N. occipitalis minor и п. auricularis magnus проще и вернее всего анестезируются у заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы, как это будет описано ниже. Анестезирование этих двух нервов и большого затылочного на обеих сторонах дает возможность безболезненно оперировать во всей затылочной области, выше linea nuchae suprema.

3. НЕРВЫ ШЕИ

Помимо большого затылочного нерва, о котором только что была речь, от корешков шейного сплетения отходит еще несколько чувствительных поверхностно расположенных ветвей, которые появляются из-за заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и распределяются в поверхностных частях шеи, части головы и груди, — это nn. occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli medius и supraclaviculares.

Все эти нервы, кроме nn. supraclaviculares, легко анестезировать инъекцией 0,5-1% адреналин-новокаина вдоль заднего края грудино-ключично- сосковой мышцы на протяжении средней трети: при этом надо иметь в виду, что п. cutaneus colli medius, выходящий на поверхность обыкновенно в том месте, где наружная яремная вена пересекает задний край грудино-ключич- но-сосковой мышцы, проходит под m. platysma myoides; поэтому инъекция в этом месте должна быть сделана не только под кожу, но и под platysma.

Нередко удается прервать проводимость nn. occipitalis minoris, auricularis magni и cutanei colli medii даже инъекцией весьма незначительного

количества анестезирующего раствора (1-2 мл), но для верности результата лучше впрыскивать не менее 5 мл, распределяя жидкость не только под кожей, но и более глубоко, вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы. Проводимость надключичных нервов редко прерывается при такой инъекции, вероятно, потому, что они расположены более глубоко и окружены толстым слоем рыхлой клетчат-

ки, часто содержащей довольно много жира. Область анестезии, получающейся после

такой инъекции, обозначена на рис. 143. Для полной анестезии в подчелюстной области мне представляется не лишним анестезировать шейную ветвь лицевого нерва, получающую примесь чувствительных волокон от п. auriculotemporalis. Для этого нужно сделать инъекцию под кожу и platysma, от угла нижней челюсти до переднего края m. sternocleidomastoidei.

В глубоких частях подчелюстной области разветвляются веточки язычного нерва, и потому, если предстоит работа здесь, то следует сделать инъекцию и к lingula (см. выше).

Областная анестезия поверхностных нервов шеи дает возможность производить многие операции на шее, но большей частью ее приходится производить на обеих сторонах для устранения анастомозов вблизи средней линии шеи. Такая анестезия достаточна, например, для обширного удаления лимфатических желез при раке нижней губы. Но для больших операций в глубоких частях шеи (например, удаление туберкулезных желез, опухолей) необходимо анестезировать корешки шейного сплетения у самого выхода их из межпозвоночных отверстий (паравертебральная анестезия). Однако и большие операции на шее и паравертебральная анестезия — дело очень трудное, и за них может браться только опытный хирург.

4. НЕРВЫ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Плечевое сплетение. Все нервы верхней конечности (за исключением п. intercostobrachialis) происходят из плечевого сплетения, и анестезирование последнего простейшим образом разрешает задачу областной анестезии всей руки. Уже давно, в 1887 г., Гриль анестезировал плечевое сплетение, обнажая стволы его разрезом вдоль заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы и впрыскивая в каждый из них раствор кокаина. Это не совсем простая и не безразличная для больного операция нашла весьма мало приверженцев, и лишь в дальнейшем задача областной анестезии плечевого сплетения была разрешена гораздо проще.

Способ Куленкампфа. По выходе из щели между m. scalenus anterior и т. scalenus medius нервные стволы плечевого сплетения сходятся, образуя компактный пучок, который подходит к подключичной артерии, располагаясь на наружной, частью на задней ее стороне. Вместе с артерией стволы плечевого сплетения проходят над ребром, которое расположено позади середины ключицы, и направляются назад и вверх. Именно это место прохож-

дения плечевого сплетения над I ребром, позади середины ключицы и непосредственно снаружи от подключичной артерии, было весьма удачно выбрано Куленкампфом для инъекции в нервные стволы (рис. 144).

тистого отростка II или III груд-

ного позвонка. Если игла вколота правильно, то она встречает плечевое сплетение на небольшой глубине, пройдя кожу и фасцию; во всяком случае игла не должна проникать глубже I ребра, и если она упирается в ребро, то это значит, что вся толща плечевого сплетения уже пройдена и игла должна быть немного выдвинута обратно.

Таким образом, поверхность I ребра представляет важный опорный пункт при способе Куленкампфа. Она находится недалеко от места вкола, всего на глубине 1-3 см. Только один раз у очень крупного и мускулистого мужчины Куленкампф должен был вколоть иглу на 7,5 см, чтобы дойти до ребра.

Если игла правильно попадает в плечевое сплетение, то это сказывается парестезией в руке, которую необходимо получить прежде, чем делать инъекцию; нередко больной чувствует парестезию только в локте, но всегда желательно получить ее в пальцах, так как при этом результаты бывают наилучшими. Если парестезия получается в области п. mediani, то, впрыснув часть жидкости, иглу следует продвинуть еще немного глубже, чтобы достигнуть ствола лучевого нерва, который проходит позади срединного, в задней части плечевого сплетения. Во время инъекций парестезия обыкновенно усиливается и распространяется на новые области. В некоторых случаях парестезия бывает настолько сильной и внезапной, что больной вздрагивает и откидывается назад (инъекцию обыкновенно производят в сидячем положении), поэтому больного следует предупредить о возможном резком ощущении (не боли) в руке. Нередко, особенно начинающим, парестезии получить не удается или она возникает только в подмышечной области, в лопатке, в передней стороне груди; это бывает обыкновенно в тех случаях, когда иглу вкалывают слишком далеко кнаружи из опасения повредить подключичную артерию, и потому надо помнить, что для успеха инъекции игла должна быть вколота непосредственно у наружного края артерии.

624 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Прокол артерии, правда, случается не особенно редко, но ни я, ни другие авторы никогда не видали от него никаких дурных последствий. Когда получилась парестезия, впрыскивают 10 мл 2% адреналин-новокаина. Детям достаточно ввести 5 мл адреналин-новокаина. Взрослым Куленкампф впрыскивает 20 мл, но делает это только для более быстрого наступления анестезии и считает 10 мл вполне достаточной дозой. Я нахожу инъекцию столь большого количества не только излишней, но и вредной, так как быстрота наступления анестезии зависит больше всего от правильности вкола иглы, и если получится очень ясная парестезия в пальцах, то и при инъекции 10 мл анестезия наступает через 4-5 минут; вредно же впрыскивать большое количество раствора потому, что он легко распространяется далеко от места инъекции и прерывает проводимость п. phrenici, как это доказано исследованиями Гертеля и Кепплера.

В большинстве случаев анестезия наступает через 10-15 минут и сопровождается более или менее резко выраженным двигательным параличом всей верхней конечности. Если через 15 минут анестезия не наступает, то Куленкампф советует повторить инъекцию, впрыснув 10 мл 4% адреналинновокаина.

Однако при этом уже нельзя получить парестезии и приходится руководствоваться лишь ребром, вкалывая до него иглу и затем немного извлекая ее обратно.

Анестезия распространяется на всю руку, за исключением области п. cutanei lateralis (ветвь п. axillaris) и медиальной стороны плеча, в иннервации которой принимает участие п. intercostobrachialis. Отсутствие анестезии в области п. cutanei brachii lateralis мало понятно, так как двигательные волокна п. axillaris парализуются. Браун высказывает по этому поводу предположение, что анатомические сведения о чувствительной иннервации области, которая считается принадлежащей боковому кожному нерву плеча, недостаточны и что, вероятно, в ней принимают участие также nn. supraclaviculares.

Техника способа Куленкампфа не так проста, как может показаться по ее описанию, и даже при достаточном навыке нередко долго не удается добиться парестезии. Дело значительно облегчается, если удается у худощавых больных ясно прощупать плечевое сплетение при сильно повернутой и наклоненной в противоположную сторону голове. Еще яснее прощупываются нервные стволы, если больной держит в вертикально висящей руке тяжесть в несколько фунтов.

Способ Куленкампфа не лишен неприятных, частью даже серьезных побочных явлений и осложнений. Первое место среди них занимают боли в

груди, сопровождающиеся большей частью затруднением дыхания, а

иногда и явлениями коллапса. Боли эти бывают иногда чрезвычайно сильными и продолжаются несколько часов, но наблюдались случаи, когда боли не вполне исчезали и через 7-10 дней; они появляются большей частью вскоре после инъекции, но у одной пациентки Гертеля и Кепплера очень сильные боли начались по пути домой из клиники, после амбулаторной операции. В большинстве случаев боли скоро прекращаются после инъекции морфина, и никаких последствий не остается.

Вследствие недостаточности наблюдений и неполноты их описаний нельзя с полной определенностью ответить на вопрос о причине этих болей

и одышки, но наиболее вероятным объяснением их представляется повреждение плевры иглой и возможное при этом кровоизлияние в ее полость. При рассмотрении топографических отношений купола плевры на месте инъекции по Куленкампфу вполне понятно, что достаточно игле пройти лишь на несколько миллиметров глубже I ребра, чтобы повредить плевру и верхушку легкого. Необходимо поэтому избегать вколов глубже ребра.

Из всех авторов, писавших о способе Куленкампфа, только Борше упоминает о последовательных болях в руке, которые он наблюдал 2 раза (на 35 случаев). Из моих 53 больных 6 жаловались на последовательные боли, по большей части очень сильные и длительные. Боли не ограничивались местом операции, а распространялись на всю руку или ощущались далеко от места операции, например, в плече после операции на предплечье; одна больная жаловалась на боли не только в плече, но и в соответственной стороне груди. Какова же причина столь неприятных последовательных болей? В четырех из шести моих случаев очень трудно было добиться парестезии, и нервы плечевого сплетения пришлось долго нащупывать иглой. Естественно предположить, что при этом игла могла повредить нервы и эта травма была причиной последовательных болей. В остальных двух случаях парестезия получилась легко и думать о повреждении нервов не было основания, но у обоих больных игла при инъекции попала в подключичную артерию и в надключичной ямке быстро образовалась гематома; следовательно. и здесь травму, но уже травму артерии, следует считать причиной последовательных болей.

Повреждение нервов плечевого сплетения при нащупывании их иглой может иметь и более серьезные последствия, именно длительные или даже непоправимые параличи более или менее обширных мышечных групп. В литературе описано уже б случаев такого рода, но из них только в случае Гертеля и Кепплера паралич несомненно был вызван инъекцией по Куленкампфу, в остальных же причинная связь между параличами и инъекцией представляется лишь весьма вероятной.

По наблюдениям Оппенгейма, Зимерлинга и других авторов, даже незначительные повреждения нервов при патологическом состоянии их или одновременном воздействии других вредных моментов могут иметь следствием тяжелые периферические параличи. Поэтому Гертель и Кепплер считают способ Куленкампфа противопоказанным при хроническом алкоголизме и хронических отравлениях (свинцом, мышьяком и пр.), при состояниях слабости и анемии различного происхождения, особенно же после инфекционных болезней.

Рентгеновским исследованием Гертель и Кепплер доказали, что почти во всех случаях (в 14 из 17) при инъекции по Куленкампфу действие анестезирующего раствора распространяется на п. phrenicus и приводит к временному параличу его, начинающемуся и исчезающему одновременно с анестезией в области плечевого сплетения. Ввиду этого совершенно недопустимо производить инъекцию по Куленкампфу на обеих сторонах одновременно.

Односторонний паралич нерва диафрагмы не вызывает никаких заметных симптомов.

Ввиду описанных осложнений не следует слишком легко относиться к анестезированию плечевого сплетения и нельзя применять его в тех случаях, когда можно обойтись вполне невинными способами анестезирования

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

срединного и локтевого нервов, а тем более при операциях на пальцах, где так прост и верен способ Оберста. Было бы, однако, совершенно неправильно вовсе отказаться от весьма ценного способа Куленкампфа из опасения возможных осложнений.

Срединный нерв. Областная анестезия срединного нерва имеет очень большое практическое значение; в комбинации с областной анестезией локтевого нерва и кожных ветвей лучевого она дает возможность безболезненно производить все операции на кисти руки. Попытки анестезировать срединный нерв в локтевом сгибе, где он проходит весьма поверхностно, под кожей и фасцией, делались многими авторами, но верных и надежных результатов достичь здесь не удается, так как нельзя точно определить положение нерва; он обыкновенно проходит здесь рядом с артерией, у медиальной ее стороны, но нередко отодвигается от нее (в медиальную сторону) на 0,5-1 см. Трудно определить и глубину вкола, так как она различна у людей различного питания и сложения. На практике я убедился, что получить в этом месте парестезию нерва обыкновенно довольно трудно и результаты инъекции очень непостоянны. Только у очень худых людей, особенно у стариков, часто удается отчетливо прощупать нерв над локтевым сгибом и сделать в него эндоневральную инъекцию.

Гораздо удобнее доступ к нерву в самом нижнем отделе предплечья, при переходе его с последнего на кисть. В этом месте нерв лежит весьма поверхностно, покрыт только довольно толстой фасцией и кожей и занимает промежуток между сухожилиями m. flexoris carpi radialis и т. palmaris longi. ЭТОТ промежуток нерв пересекает в косвенном направлении, появляясь в верхней его части из глубины предплечья, у локтевого края m. flexoris carpi radialis и подходя в нижнем конце промежутка под лучевой край m. palmaris longi. При переходе на запястье, на уровне кожной складки, отделяющей ладонь от предплечья и расположенной на уровне гороховидной и большой многогранной костей, весь нерв или большая часть его покрыты сухожилием m. palmaris longi. Это место и представляется мне наиболее подходящим для инъекции в нерв. Положение нерва здесь и вполне постоянно и всегда поверхностно: он лежит под сухожилием m. palmaris longi, непосредственно около легко прощупываемой большой многогранной кости (рис. 145).

Техника инъекции к срединному нерву довольно проста. Иглу шприца вкалывают над сухожилием m. palmaris longi на уровне кожной складки, отделяющей кисть от предплечья и проходящей от гороховидной кости к выступу большой многогранной кости; иглу направляют не вертикально, а косо, так, чтобы она образовала с поверхностью предплечья и ладони угол приблизительно в 45°. Прокалывают кожу с подкожной клетчаткой, сухожилие m. palmaris longi и фасцию предплечья (собственно lig. carpi volare); игла входит при этом обыкновенно не глубже чем на 4-5 мм и попадает в нерв или окружающую его клетчатку. Парестезия, как правило, получается сразу же или после недолгих поисков нерва иглой, но по моим наблюдениям нет надобности добиваться ее во что бы то ни стало, так как анестезия почти с одинаковой верностью получается и в тех случаях, когда ее не было. Парестезия, однако, показывает, что игла попала в самый нерв, и тогда анестезия наступает очень быстро — через 2—3 минуты. Для инъекций достаточно 2 мл 1-2% адреналин-новокаина. Анестезия наступает в большом, указательном и среднем пальцах и в лучевой половине ладони.

Следует, однако, иметь в виду, что между ладонными ветвями срединного и локтевого нервов имеется постоянный анастомоз, и потому в большинстве случаев анестезирование срединного нерва нужно дополнять инъекцией к локтевому нерву. Если в область операции входит и проксимальная часть ладони, то надо иметь в виду, что в этом месте разветвляется

ramus cutaneus palmaris n. mediani, которая от* ходит от ствола нерва выше места инъекции и на уровне последней проходит не под фасцией, а под кожей; поэтому при извлечении иглы после инъекции к стволу нерва надо впрыснуть небольшое количество раствора в подкожную клетчатку.

Если почему-либо инъекция не удается, то можно испробовать способ Г. Брауна, который состоит в том, что иглу вкалывают у локтевого края сухожилия m. palmaris longi на 1-1,5 см выше гороховидной кости и, проколов фасцию, переводят иглу в горизонтальное направление, продвигают ее поперек предплечья приблизительно на 1,5 см, подходя под сухожилие m. Пеxoris carpi radialis. На всем пути иглы впрыскивают 1% адреналин-новокаин.

Затруднения при анестезировании срединного нерва могут возникнуть в тех случаях, когда m. palmaris longus отсутствует или сухожилия не видны вследствие отека. В первом случае место вкола иглы легко определить, руководствуясь тем, что нерв проходит непосредственно возле выступа, образуемого на ладонной стороне запястья большой многогранной костью. При воспалительном отеке нижней части предплечья надо предпочесть анестезирование плечевого сплетения по способу Куленкампфа или сделать попытку инъекции к срединному нерву над локтевым суставом; впрочем, этот способ, как было уже упомянуто выше, весьма ненадежен.

Локтевой нерв. Локтевой нерв анестезируется по способу Крогиуса в том месте, где он проходит по задней поверхности медиального мыщелка плеча; здесь его легко прощупать при небольшом сгибании руки в локтевом суставе, но надо помнить, что при более сильном сгибании нерв у многих людей соскакивает с задней стороны мыщелка на медиальную. Инъекция (2-5 мл 1 % адреналин-новокаина) должна быть сделана, конечно, под фасцию, а не под кожу. Несмотря, однако, на большую доступность нерва, бывают и здесь неудачи. В трех из 70 случаев я вовсе не получил анестезии, в пяти случаях получил ее только после второй инъекции; в одном случае наступила неполная анестезия.

По Брауну инъекция к локтевому нерву производится на том же уровне, где анестезируется срединный нерв, т. е. немного выше гороховидной кости. В этом месте нерв проходит рядом с локтевой артерией (медиально от нее) у лучевого края сухожилия m. flexoris carpi ulnaris или под ним. Игла вкалывается у локтевого края этого сухожилия и проводится под ним приблизительно на 1 см в лучевую сторону. Анестезирующий раствор впрыскивается в небольшом количестве по пути иглы.

Впоследнее время я не пользовался способом Крогиуса при операциях на кисти руки, а получал отличные результаты от инъекций у лучевого края гороховидной косточки. Игла здесь вкалывается вертикально, легко попадает в локтевой нерв, и всегда получается анестезия в его области.

Внекоторых случаях вместо ствола локтевого нерва достаточно анестезировать его ramus dorsalis manus. Ветвь эта при переходе с локтевого края предплечья на тыл кисти располагается обыкновенно непосредственно ниже capitulum ulnae (дистально от нее) и легко может быть здесь прощупана под кожей. При исследованиях на 30 препаратах Рост нашел, что ramus dorsalis два раза проходил над головкой локтевой кости и два раза на 1,5-2 см ниже нее.

Имея в виду возможность таких вариаций, инъекцию адреналин-но- вокаина следует начинать над capitulum ulnae и оканчивать на 2-3 см ниже нее.

Инъекция производится в подкожную клетчатку. Область распространения rami dorsalis manus не вполне постоянна; обыкновенно она занимает локтевую половину тыла кисти и 2/4 пальца, но из 30 препаратов в одном веточки этого снабжали 3/4 пальца, в другом — 2 пальца и в третьем — 1 палец.

Лучевой нерв. Областная анестезия ствола лучевого нерва на плече пока еще почти не разработана, но часто приходится анестезировать кожные веточки rami superficialis n. radialis, снабжающие лучевую половину тыла кости и 2/4 пальца. Обыкновенно эти веточки выходят в подкожную клетчатку из-под фасции на 3—4 пальца выше processus styloideus radii, но Рост встречал случаи, когда они становились подкожными лишь на высоте этого отростка, и потому советует делать инъекцию непосредственно ниже него; она производится поперек хода нервов до места пульсации лучевой артерии. Ввиду непостоянства области распространения тыльных кожных нервов кисти всегда следует одновременно анестезировать ветви лучевого и локтевого нервов.

Кожные нервы плеча и предплечья. На медиальной поверхности плеча областная анестезия кожных нервов трудно выполнима, так как места выхода из-под фасции п. cutanei brachii medialis и п. intercostobrachialis весьма непостоянны.

N. cutaneus antebrachii medialis выходит из-под фасции вместе с v. basilica на границе средней и нижней трети плеча; это место выхода весьма постоянно, но изредка все-таки нерв выходит на 2-3 см ниже, где и производится инъекция в подкожную клетчатку.

N. cutaneus antebrachii lateralis (ветвь п. musculocutanei) выходит изпод фасции у наружного края двуглавой мышцы плеча обыкновенно на уровне верхушки olecrani, но в 9% случаев Рост находил место выхода его значительно ниже, на уровне нижнего конца lacerti fibrosi, и здесь следует делать инъекцию.

N. cutaneus antebrachii dorsalis (ветвь п. radialis) становится подкожным на границе средней и нижней трети плеча, на линии, проходящей через epicondylus lateralis плеча, но в редких случаях может выходить из-под фасции даже на 5 см ниже этого пункта. Поперечная подкожная инъекция немного выше латерального надмыщелка плеча достаточна для получения анестезии в области этого нерва.

Областная анестезия п. cutanei brachii lateralis (ветвь п. axillaris) трудно достижима и имеет весьма малое практическое значение.

5. НЕРВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Седалищный нерв. Выходя из полости таза, седалищный нерв проходит между нижними краями грушевидной мышцы и большой седалищной дыры и затем ложится на заднюю поверхность внутренней запирательной и близнецовых мышц. Между краями m. piri-

formis и т. gemelli superioris почти всегда имеется свободный промежуток шириной в 1-1,5 см, на протяжении которого седалищный нерв лежит непосредственно на седалищной кости.

На этом месте я остановился после долгих поисков способа областной анестезии седалищного нерва, так как здесь имеется возможность определить глубину, на которой проходит нерв, вколов иглу до кости. Оказалось возможным точно определить и место вкола иглы к нерву: место прохож-

дения нерва над костью находится на вершине прямого угла, горизонтальная сторона которого проходит через верхушку большого вертела, а вертикальная — вдоль наружного края седалищного

Больной лежит на животе и не должен сокращать ягодичные мышцы. К ягодице прикладывают прямоугольник, сделанный из телеграфной проволоки таким образом, чтобы одна сторона его проходила через верхушку большого вертела, а другая вдоль наружного края седалищного нерва. В вершине прямого угла, в строго вертикальном направлении, вкалывают длинную иглу (не менее 8 см) до кости, которую она встречает на весьма различной глубине в зависимости от степени развития ягодичной мышцы и подкожного жира; глубина вкола колеблется от 2 до 10 см, обыкновенно же равна 7-8 см. Вколов иглу таким образом, нередко сразу же получают парестезию с седалищного нерва, если же ее нет, следует вколоть иглу на 1 см выше или на 1 см кнаружи, вкол же на 1 см ниже или на 1 см кнутри может понадобиться только в редких случаях, как это вытекает из результатов исследований на трупах. Такие же изменения места вкола бывают необходимы в тех редких случаях, когда игла не упирается в кость. При некотором

630 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

навыке легко удается нащупать нерв и получить парестезию, не меняя места вкола иглы.

Если получилась ясная парестезия, то не надо впрыскивать больше 10 мл 2% адреналин-новокаина, так как инъекция большого количества жид-

ный бугор, для ощупывания которого я пользуюсь особым приемом, который весьма рекомендую: рука кладется на заднюю поверхность бедра и бугор ощупывается верхушками указательного и среднего пальца, один из которых находит наружный, а другой — внутренний край (рис. 147). Лишь в редких случаях не удается прощупать большой вертел и седалищный бугор.

При правильном вколе иглы очень отчетливо ощущается поверхность кости; если же ощущение это не вполне отчетливо, то это значит, что игла попала не на свободный промежуток между m. piriformis и т. gemellus superior, а прошла до кости через последнюю мышцу и, следовательно, попала ниже, чем следует.

N. cutaneus femoris posterior всегда анестезируется вместе с седалищным нервом, и это составляет немаловажное достоинство способа. Происходит это благодаря тому, что задний кожный нерв бедра проходит рядом с седалищным нервом и при периневральной инъекции также омывается анестезирующим раствором. Если же раствор попадает в самый нерв, то он распространяется в нем на большое протяжение и достигает того места, где п. cutaneus femoris posterior отходит от общего конечного ствола крестцового сплетения, ибо это место находится весьма недалеко от места инъекции в седалищный нерв.

Если к областной анестезии седалищного нерва добавить инъекцию к п. saphenus или п. femoralis, то можно производить совершенно безболезненно решительно все операции на голени и стопе. Результаты получаются довольно надежные: из 80 случаев в 57 (71%) я получил полную анестезию, в 5 случаях — почти полную, в 15 — неполную и только 2 раза анестезии вовсе не наступило. Абсолютная анестезия получалась нередко и в тех случаях, когда инъекция не сопровождалась парестезией.