Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

Задний большеберцовыи нерв. Г. Браун и некоторые другие авторы делали попытки анестезировать задний большеберцовыи нерв уколом через кожу в подколенной ямке. Иногда такие инъекции были вполне успешны, но результаты всегда были случайны и более или менее надежны лишь у очень истощенных людей. Способ этот применяется лишь в исключительных случаях;

обыкновенно п. tibialis posterior анестезируется по способу Брауна над нижним концом большеберцовой кости, где он проходит очень близко от задней поверхности этой кости, рядом с одноименными артерией и веной, которые лежат несколько более медиально. Инъекция делается на уровне наибольшей ширины лодыжек, приблизительно на 1 см от края пяточного (ахиллова) сухожилия (рис. 148). Игла вкалывается прямо вперед, до кости, затем на очень незначительное расстояние извлекается обратно, и здесь впрыскивается 5 мл 2% адреналин-новокаина. Если из иглы показывается кровь, ее надо вколоть

более латерально. Анестезия распространяетРис. 148. Анестезирование ся на всю подошву; если же еще добавить

инъекцию к малоберцовому нерву, п. saphenus и п. suralis (см. ниже), то становится нечувствительной вся стопа и на ней можно производить все костные операции.

Применяя этот способ, я получал много неудач и искал объяснения их путем исследования на трупах. Оказалось, что чаще всего неудачи обусловливаются попаданием впрыскиваемой жидкости в сухожильные влагалища соседних с нервом мышц или позади глубокой фасции голени. Избежать этих ошибок можно только одним способом: делать инъекцию не иначе, как получив парестезию, т. е. нащупав нерв иглой. Так поступает теперь и Браун,

иполучает неизменно отличные результаты.

Снедавнего времени я предпочитаю другой способ анестезирования п. tibialis posterioris, в том месте, где он проходит под lig. laciniatum, т. е. немного ниже, чем при методе Брауна.

Способ этот тесно связан с анестезированием п. calcanei medialis (кожная ветвь п. tibialis posterioris), которое я применяю с 1909 г., и потому считаю необходимым сказать несколько слов об областной анестезии этого нерва.

N. calcaneus medialis отходит от ствола п. tibialis posterioris в нижней трети голени и на половине высоты пяточного (ахиллова) сухожилия выходит из-под фасции под кожу; иногда, однако, он становится подкожным и ниже, но во всяком случае не ниже, чем на уровне пяточного бугра; здесь нервы выходят из-под фасции уже 2-3 веточками, распространяющимися в коже медиальной и нижней поверхности пятки. Если сделать подкожную инъекцию 1 % адреналин-новокаина на медиальной стороне пятки, на уровне верхнего края пяточного бугра, то скоро становится нечувствительной вся область п. calcanei medialis; инъекция должна быть сделана в виде горизонтальной полоски длиной пальца в два (рис. 149).

Этот простой способ имеет практическое значение, так как дает возможность безболезненно производить такие частые амбулаторные операции, как вскрытие абсцессов нижней поверхности пятки, удаление инородных тел и пр. К п. calcaneus medialis инъекция производится над lig. laciniatum, и стоит только проколоть иглой эту связку, чтобы попасть к стволу п. tibialis posterioris или его конечным ветвям — п. plantaris medialis и п. plantaris lateralis. После инъекции под lig. laciniatum 5 мл 1-2% адреналин-новокаина анестезиру-

ется вся подошва.

Малоберцовый нерв. N. peronaeus луч-

ше всего доступен для областной анестезии на уровне колена, где он проходит весьма поверхностно, непосредственно под фасцией, и очень часто может быть отчетливо прощупан у заднего края сухожилия m. bicipitis femoris; в таких случаях проще всего произвести подфасциальную инъекцию именно здесь. При обезболивании всей стопы Г. Браун, вместо инъекции к стволу малоберцового нерва, анестезирует обе его конечные ветви — п. peronaeus profundus и п. peronaeus superficialis

непосредственно над голеностопным суставом. Для инъекции к глубокой ветви иглу вкалывают на три пальца выше медиальной лодыжки, между сухожилиями m. tibialis anterioris и т. extensoris hallucis longi, до кости, затем поворачивают кнаружи, под сухожилие m. extensoris hallucis, и здесь производят инъекцию. N. peronaeus superficialis на том же уровне анестезируется поперечной подкожной инъекцией; он выходит из-под фасции в нижней трети голени, обыкновенно на ширину ладони выше латеральной лодыжки и на уровне ее переднего края.

Бедренный нерв. N. femoralis доступен инъекции непосредственно под пупартовой связкой, где он расположен довольно поверхностно, покрытый лишь fascia iliaca и часто поверхностными пучками m. iliopsoatis, во влагалище которого он проходит; от бедренной артерии его отделяет lig. iliopectineum, и положение его по отношению к артерии не вполне постоянно: обыкновенно он лежит рядом с ней, но нередко на 1-1,5 см кнаружи. Не ниже 3 см от пупартовой связки нерв делится на свои многочисленные ветви, и потому инъекцию к нему следует делать непосредственно под этой связкой. Как раз в этом месте нерв перекрещивает a. circumflexa ilium profunda, которая иногда бывает довольно крупной, но существенного затруднения это не составляет.

Областная анестезия бедренного нерва впервые описана Левеном в 1911г. Способ состоит в следующем. Прощупывают пульсацию бедренной артерии и на 1-1,5 см кнаружи от нее, непосредственно под пупартовой связкой, вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности кожи; после прокола фасции, обыкновенно ясно ощущаемого, иглу вводят еще на 0,5-1 см глубже и здесь впрыскивают 5-10 мл 2% адреналин-новокаина. Однако надо иметь в виду, что вполне успешной инъекция может быть только тогда,

когда нерв нащупан иглой и получена ясная парестезия, что удается во многих случаях не без труда и иногда требует большой настойчивости. Браун указывает, что при попадании иглы в нерв ясно заметны подергивания в четырехглавой мышце бедра, но я ни разу этого не видал и руководствуюсь лишь парестезией. Так как нерв в большинстве случаев лежит рядом с артерией, я считаю более правильным вкалывать иглу рядом с последней, а не на 1-1,5 см кнаружи, и, кроме того, направлять ее не перпендикулярно, а наискось снизу вверх, под пупартову связку.

N. obturatorius. Ввиду своего глубокого и скрытого положения п. obturatorius довольно трудно доступен областной анестезии; попасть к нему иглой можно лишь в том месте, где он выходит из canalis obturatorius в приводящие мышцы бедра. Эберле и Пертес пробовали анестезировать этот нерв, вкалывая иглу спереди до горизонтальной ветви лобковой кости и нащупывая ею верхненаружный угол foraminis obturati. Такие же опыты производил и я на трупах и раза два на больных, но получил впечатление действия втемную, трудности и ненадежности результатов. Только Кепплер, по-видимому, удачно разрешил трудную задачу анестезирования п. obturatorii. Техника его способа такова. Длинная игла вкалывается на ширину большого пальца ниже tuber culum pubicum в вертикальном направлении до кости, затем поворачивается кнаружи и несколько кверху соответственно направлению горизонтальной ветви лобковой кости и по нижней ее поверхности в постоянном соприкосновении с костью вводится в глубину до тех пор, пока конец ее не упрется в место соединения лобковой кости с телом седалищной; как раз в этом месте находится sulcus obturatorius и выходит из полости таза п. obturatorius.

На скелете способ Кепплера представляется очень простым, вполне правильным и остроумным, но применение его на трупе или на больных оказывается далеко не простым, и отдавать себе отчет в направлении иглы, следовать ею по лобковой кости всегда трудно. Кроме того, постоянное нащупывание кости иглой очень болезненно, и я вынес впечатление, что из всех способов областной анестезии способ Кепплера наиболее тягостен для больных. Считаясь с этим обстоятельством, Кепплер впрыскивает анестезирующий раствор по всему пути иглы; такая инъекция делает невозможным получение парестезии с нерва, но свой способ Кепплер считает настолько верным в анатомическом отношении, что парестезию считает излишней. У места остановки иглы Кепплер впрыскивает 10 мл 2% адреналин-новокаина.

Кожные нервы нижней конечности. На бедре анестезирование кож-

ных нервов встречает не меньшие трудности, чем на плече. В иннервации кожи передней и боковой поверхности бедра принимают участие п. cutaneus femoris lateralis, п. lumboinguinalis и кожные ветви п. femoralis. N. lumboinguinalis отдает обыкновенно несколько коротких кожных ветвей, распространяющихся приблизительно в области между пупартовой связкой и m. sartorius. Места выхода этих ветвей из-под фасции весьма непостоянны, и областная анестезия их была бы возможна разве только путем подфасциальнои и подкожной инъекции на палец ниже пупартовой связки и параллельно ей. Надо иметь в виду, что в некоторых случаях участие п. lumboinguinalis в иннервации кожи бедра может быть гораздо более значительным, чем обычно, и длинные ветви его могут распространяться далеко в области, принадлежащей боковому кожному нерву бедра или кожным ветвям бедренного не-

634 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

рва; в таких случаях анестезирование п. lumboinguinalis может иметь существенное значение.

Места выхода из-под фасции кожных ветвей бедренного нерва также довольно непостоянны, но на уровне латерального края m. sartorii они всегда почти проходят уже под кожей, и потому инъекцию к ним следует делать вдоль края этой мышцы.

Впрочем, гораздо проще и вернее анестезия в области кожных ветвей п. femoralis достигается путем инъекции в ствол этого нерва по способу Левена.

Место инъекции к п. cutaneus femoris lateralis легко определяется ощупыванием spinae anterioris superioris, непосредственно кнутри от которой нерв проходит под фасцией. По Нистрему инъекция 1% адреналин-новокаи- на производится сперва непосредственно кнутри от spina anterior superior, затем немного ниже нее, на различной глубине, с таким расчетом, чтобы раствор попал под фасцию. Способ Нистрема, описанный в 1909 г., был одним из первых методов областной анестезии вообще; он был рекомендован его автором для взятия лоскутов при пересадке кожи. В чистом виде он вряд ли применяется для этой цели ввиду недостаточных размеров и непостоянства получаемой нечувствительной области, но при комбинации способа Нистрема с областной анестезией бедренного нерва по Левену анестезированная область, как правило, занимает всю латеральную и переднюю поверхность бедра, книзу от m. sartorius. О том, что п. lumboinguinalis в значительной степени может замещать наружный кожный нерв бедра, было уже упомянуто выше; здесь остается добавить, что и между последним нервом и п. femoralis области кожной иннервации могут распределяться не всегда одинаково. Так, мне пришлось однажды сделать интересное в этом отношении наблюдение: после удачной инъекции в бедренный нерв почти вся передняя поверхность бедра осталась чувствительной к уколам, тогда как в области п. sapheni наступила полная анестезия; была сделана инъекция к п. cutaneus femoris lateralis и через несколько минут анестезия распространилась на всю боковую и переднюю сторону бедра. Левен внес небольшое видоизменение в способ Нистрема. Он вкалывает иглу на два пальца кнутри и на такое же расстояние книзу от spina anterior superior и отсюда производит инъекцию в виде горизонтальной полоски сперва под фасцию, а затем под кожу.

На задней стороне бедра п. cutaneus femoris posterior весь свой путь проходит под фасцией, отдавая повсюду лишь короткие ветви к коже. Областная анестезия этого нерва, легко получаемая при инъекции в седалищный нерв по моему способу, в отдельности представляет большие затруднения, так как толстый слой подкожного жира очень мешает правильно сделать подфасциальную инъекцию на уровне ягодичной складки, на середине ширины бедра.

N. saphenus выходит из-под фасции на уровне коленного сустава, позади сухожилия m. sartorii, и на голени проходит рядом с v. saphena у заднего ее края.

Для анестезирования этого нерва производится поперечная подкожная инъекция на уровне tuberositas tibiae. Казалось бы, что результаты такой инъекции должны быть очень верными; но на практике я получал немало неудач; это зависит, вероятно, от того, что на месте инъекции у многих

людей подкожная жировая клетчатка довольно толста и затрудняет инъекцию и действие анестезирующего раствора. Надо также иметь в виду, что в некоторых случаях (по Росту в 15%) п. saphenus почти весь свой путь из голени проходит под фасцией и становится подкожным лишь на ширину ладони выше лодыжек. Вполне верные результаты дает подкожная поперечная инъекция на медиальной стороне нижней трети голени; ниже места инъекции ветви п. sapheni всегда становятся нечувствительными. Способ этот применяется обыкновенно при обезболивании всей стопы.

После инъекции в ствол п. femoralis по Левену область п. sapheni иногда остается в большей или меньшей степени чувствительной, так как в иннервации ее могут принимать участие п. cutaneus surae medialis и п. cutaneus surae lateralis.

Областная анестезия этих нервов вряд ли когда-нибудь производится в отдельности, так как обезболивание голени достигается обыкновенно инъекциями в седалищный и бедренный нервы. Лишь общая ветвь обоих нервов, п. suralis, представляет интерес при проведении областной анестезии стопы; нерв этот проходит под кожей позади латеральной лодыжки и здесь анестезируется поперечной подкожной инъекцией.

Об анестезировании п. peronaei superficialis и п. calcanei medialis было сказано выше.

При ампутациях по поводу исключительно тяжелых гнойных, особенно анаэробных, воспалений, которые всегда делаются при крайне тяжелом состоянии больных, чрезвычайно опасен наркоз, а ампутацию под местной анестезией хорошо переносят даже чуть живые больные, с пульсом до 150 в минуту. Мы всегда получаем абсолютную анестезию при описанных инъекциях в нервы нижней конечности. Для ампутации бедра надо анестезировать m. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis. Если не удается получить парестезии с бедренного нерва, то его нетрудно обнажить небольшим вертикальным разрезом для эндоневральной инъекции. Без редко удающейся регионарной анестезии п. obturatorii можно обойтись, так как область чувствительной иннервации этого нерва очень невелика и обезболивание его легко достигается подкожной инъекцией 0,5% адреналин-новокаина на медиальной стороне бедра по линии разреза. В тех случаях, когда очень тяжелого больного нельзя повернуть на живот для инъекции в седалищный нерв, я делаю только переднюю половину циркулярного ампутационного разреза кожи и мышц, перепиливаю бедренную кость после инъекции 0,5% адрена- лин-новокаина под надкостницу, осторожными препарирующими разрезами задних мышц обнажаю седалищный нерв, впрыскиваю в него немного адре- налин-новокаина и ампутационным ножом перерезаю все остающиеся мягкие ткани задней стороны бедра.

При футлярной анестезии по Вишневскому, которую мы несколько раз испробовали, нам никогда не удавалось получить полной безболезненности, и мне трудно понять, каким образом может быть прервана проводимость столь толстого нерва, как седалищный, очень слабым раствором новокаина, введенным не непосредственно в нерв или окружающую его клетчатку, а в фасциальные футляры мышц (вспомните сказанное в главе о флегмонах бедра о «пневматических штанах» Мильгрема). Впрочем, я охотно верю, что хорошо владеющие техникой Вишневского умеют без боли ампутировать бедро. Преимущество анестезии по методу «ползучего инфильтрата» в том,