Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

сохранить движения в суставе. Такое же консервативное лечение Натан применяет и при пневмококковых артритах, которые в патологоанатомическом отношении весьма похожи на стрептококковые и клинически протекают подобно им. В раннем детстве гнойные кокситы чаще всего бывают стрептококкового или пневмококкового происхождения: у Натана из 20 случаев в 8 был найден стрептококк и в 6 случаях пневмококк, а у Клемма из 23 случаев — в 9 случаях стрептококк и в 7 случаях пневмококк.

Подобно Натану, многие другие авторы указывают на благоприятное течение стрептококковых артритов у младенцев и детей младшего возраста, несравнимое с тяжелым течением болезни при стафилококковой инфекции, особенно у подростков и взрослых. Но Словик (Slowiek), описавший 60 случаев гнойного коксита, полагает, что фактором, определяющим эти два типа течения болезни, является не род микроорганизмов, а скорее первичная локализация микробов (в синовиальной оболочке или в костях) с последовательным переходом на сустав. В 9 случаях этого автора стафилококковая инфекция локализовалась первично в синовиальной оболочке, и болезнь протекала так же благоприятно, как и при стрептококковой инфекции. Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдер на основании анализа 113 случаев Мичиганской хирургической клиники присоединяются к этому мнению.

При всем своем консерватизме в отношении лечения стрептококковых артритов Натан высказывается за необходимость весьма радикальной резекции тазобедренного сустава при тяжелых формах стафилококковых артритов; отличные результаты, полученные Кёнигом от такой операции в 70 случаях, подтверждают это мнение.

Большого внимания и особого лечения требуют, конечно, патологические вывихи. Необходимо прежде всего учитывать механизм происхождения вывиха. Если это вывих от растяжения капсулы при целой головке и вертлужной впадине, то образ действий хирурга должен определяться свойством экссудата в суставе. Если артрит только реактивный, серозный, зависящий от экстраартикулярного гнойного очага, то, конечно, сустава вскрывать не следует — следует только осторожно вправить вывих наружными приемами, подобными тем, которые применяются при травматических вывихах. После вправления нужно долго, недели и месяцы, удерживать вправленное бедро постоянным вытяжением, так как иначе легко может произойти рецидив вывиха.

Если вывих образовался при гнойном артрите, следует вначале дренировать сустав задней артротомией и иммобилизовать его в положении вывиха, которое очень благоприятствует дренажу. Если артрит не тяжелый и артротомия дала улучшение общих и местных симптомов, то вправление вывиха можно начать скоро. Вправление всегда следует начинать постоянным вытяжением. Если оно не приводит к цели, то стараются вправить вывих под наркозом осторожными наружными приемами. Большая осторожность и мягкость действий необходимы не только потому, что в суставе еще не вполне затих воспалительный процесс, но еще больше потому, что более или менее грубые движения могут вызвать эпифизеолиз. Если вправление не удается или произошло отделение головки, то необходимо приступить к кровавому вправлению. Омбредан и Лонге советуют делать эту операцию передним путем.

Иначе обстоит дело, если вывих произошел вследствие деструкции костей сустава и ясно выражена картина остеоартрита, — тогда на первом плане должно быть лечение артрита и нужен немалый опыт, чтобы правильно определить время вправления; это необходимо сделать не слишком поздно,

чтобы удалось вправление, и не слишком рано, чтобы не вызвать обострения гнойного процесса. После вправления обязательна очень длительная (несколько месяцев) иммобилизация вытяжением или гипсовой повязкой.

Если вывих не вправлен, то образуется неоартроз или анкилоз на крыле подвздошной кости, а вертлужная впадина зарастает фиброзной тканью и остеофитами.

Старые анкилозы в негодном для функции положении, оставшиеся после затихшего гнойного коксита, подлежат исправлению подвертельной остеотомией. Насильственная мобилизация очень опасна, так как легко может вызвать тяжелую вспышку гнойного процесса и даже сепсис1.

Мне кажется, что изложенные выше данные о затеках при гнойном воспалении тазобедренного сустава имеют значение и для лечения туберкулезного коксита. Это, несомненно, относится ко всем случаям осложнения туберкулеза вторичной инфекцией.

Типичные затеки под m. glutaeus maximus и в промежутке, в котором проходит a. circumflexa femoris lateralis, явно имели место у одного нашего больного через 4 месяца после того, как у него появилась вторичная гнойная инфекция пораженного туберкулезом тазобедренного сустава. Первый затек был вскрыт разрезом, второй вскрылся самостоятельно и оставил свищ ниже spina iliaca anterior superior. У него же был и межмышечный затек на переднелатеральной стороне бедра.

Можно, однако, думать, что и при отсутствии вторичной инфекции туберкулезные грануляции и гной выходят из сустава в тех же двух слабых местах его капсулы, в которых прорывается и «горячий» гной, и распространяются с той же закономерностью. Особенно необходимо исследовать при патологоанатомических вскрытиях, не распространяются ли туберкулезные «затеки» под m. iliopsoas.

В главе о гнойном воспалении коленного сустава я указываю на чрезвычайную важность и необходимость поздних резекций в запущенных случаях артрита. Все сказанное там целиком относится и к тазобедренному суставу, в котором долго длящееся гнойное воспаление также приводит к кариозному разрушению суставных хрящей и губчатого вещества бедренной головки и вертлужной впадины. В одном подобном случае я нашел в суставе у раненного осколком снаряда не только глубокие изменения хрящей, но и клочок шинели. Само собой разумеется, что при операциях у раненных в тазобедренный сустав необходимо искать все же возможные затеки гноя, на анатомическую закономерность которых я указал в настоящей главе.

1 Острый коксит следует рассматривать как тяжелый гнойно-септический процесс, а посему программа его лечения должна включать весь комплекс современной антибактериальной терапии в остром периоде и реабилитационных мероприятий в последующем (массаж, ЛФК, санаторно-курортные факторы).

Необходимость в резекциях суставов и корригирующих остеотомиях является свидетельством неадекватного лечения коксита в остром периоде (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXIX

ПРОЛЕЖНИ. ГЛУБОКАЯ ФЛЕГМОНА ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ

Впредыдущих очерках перед вами прошел целый ряд септических больных, изнуренных, истощенных, до крайности исхудавших. У многих из них болезнь осложнилась образованием пролежней на крестце, над задними остями подвздошной кости, иногда даже над остистыми отростками позвонков

инад лопатками; то же, как вы знаете, нередко наблюдается при тяжелых и длительных инфекционных заболеваниях, особенно при брюшном тифе. Всего чаще пролежни образуются у старых и худых больных.

Втех местах, где обычно появляются пролежни, и в нормальных условиях мало жировой подкожной клетчатки, у истощенных же и старых больных она здесь почти вовсе исчезает, и выступающие кости покрыты одной только кожей. Понятно поэтому, что образование пролежня объясняют тем, что в сдавленной между костью и ложем коже нарушается кровообращение

иона омертвевает, а затем из нее проникают в подкожную клетчатку гнилостные бактерии и образуется гнилостная язва. Несомненно, что действительно таково происхождение пролежней во многих случаях, в особенности же у парализованных больных, у которых некрозу кожи весьма способствует потеря ею чувствительности и нарушение трофики. Однако, по наблюдениям Грейфсвальдской хирургической клиники1 при таких заболеваниях, как остеомиелит, брюшной тиф, когда в крови во множестве циркулируют микробы, пролежни имеют иное происхождение. В тех местах, где обычно появляются пролежни, кровообращение расстраивается вследствие постоянного сдавления, и они становятся locus minoris resistentiae по отношению к микробам, циркулирующим в крови; последние оседают здесь, и развивается флегмона.

Когда такая флегмона самостоятельно или оперативным путем вскрывается, находят, что омертвение распространилось не только на подкожную клетчатку, но и на апоневрозы, связки и даже кости. Как и при всех других формах гнилостного воспаления, при пролежне резко выражена наклонность к прогрессивному распаду тканей и к образованию гнилостных затеков под кожей и в глубине.

Мы припоминаем, что часто наблюдали такой процесс образования пролежней, который вполне соответствует предлагаемой Решке гематогенной теории: над крестцом или задней подвздошной остью кожа бледнеет на ограниченном месте, затем здесь появляется воспалительная краснота, переходящая постепенно в цианотическую окраску, а при ощупывании иногда определяется зыбление; позже гнойник вскрывается и превращается в гнилостную язву2. Верность теории Решке доказывается важными бактериологическими фактами: у женщины, страдавшей маститом, был найден в гное пролежневой флегмоны тот же самый стрептококк, которым был вызван мастит, а у другой больной, только что перенесшей крупозную пневмонию, в

1 R e s c h k e . Med. Klinik, № 8. 1924.

2 Помимо нарушений кровообращения и механического фактора в образовании пролежней имеют существенное значение нервно-трофические расстройства (Ред.).

474 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

абсцессе над крестцом был обнаружен исключительно Diplococcus pneumoniae lanceolatus1.

Так или иначе образовавшийся пролежень всегда представляет опасное осложнение, а парализованных больных (при повреждении спинного мозга) он в союзе с гнойным циститом и восходящим пиелонефритом неизбежно сводит в могилу.

Нельзя легко относиться к пролежню, ибо в лучшем случае это гнилостная язва, а в худшем — прогрессирующая гнилостная флегмона.

К пролежневой язве весьма нередко присоединяется рожа, а в редких случаях даже заражение бациллами газовой флегмоны или злокачественного отека. Способности к самоочищению, к элиминации омертвевших тканей такая язва почти не имеет, и ей надо прийти на помощь, удаляя ножницами и пинцетом все омертвевшее. Если пролежень имеет характер гнилостной флегмоны, если образуются затеки гноя, то необходима операция, которая может оказаться весьма обширной. Подкожные затеки гноя должны быть вскрыты самым основательным и беспощадным образом

Операционная рана может достигнуть при этом огромных размеров: именно потому, что она была так огромна, она хорошо и относительно быстро зажила, а если бы я оперировал в этом случае менее решительно, то, вероятно, больной погиб бы2.

До глубоких затеков гноя обыкновенно дело не доходит; хотя весьма нередко омертвевает чрезвычайно толстая в области крестца fascia lumbodorsalis, но под ней лежат очень толстые пласты m. sacrolumbalis, покрывающие крестцовые отверстия и связки, по которым гной мог бы проникнуть в крестцовый канал и в полость таза; поэтому до тазовых затеков дело может дойти только после омертвения всей толщи m. sacrolumbalis, а это всегда смертельные случаи. Нам пришлось, однако, наблюдать в одном случае остеомиелита с общей, смертельной пиогенной инфекцией образование большого межмышечного затека гноя в ягодичной области из огромного пролежня на крестце. Как это произошло, мы определить не могли, ибо вскрытия трупа не было, но, теоретически рассуждая, полагаем, что в промежуток между m. glutaeus maximus и вторым слоем ягодичных мышц гной мог. проникнуть двумя путями: или после омертвения той части m. glutaei maximi, которая начинается от крестца и lig. sacrotuberosum, или же подкожный затек над крестцом опустился вниз, до lig. sacrotuberosum, и, обогнув эту связку снизу, проник между ягодичными мышцами.

Небольшие пролежни обыкновенно заживают при улучшении общего состояния больного; весьма важно, конечно, и местное лечение их, которое должно состоять в тщательной очистке кожи вокруг пролежня теплой водой с мылом, затем спиртом, в присыпке язвы йодоформом или виформом

1 По-моему, трудно себе представить, чтобы пролежни были результатом гематогенного распространения инфекции. Высеваемость стрептококка из омертвевающих тканей пролежня и отдаленного гнойного очага (в данном наблюдении — из гноя воспаленной грудной железы) еще не доказывает причинной связи между маститом и пролежнем, так как стрептококк распространен в природе и сходные его штаммы можно высеять с разных участков кожи и слизистых оболочек, а также из ран и язв, где этот микроб часто является результатом бактериального загрязнения, а не только причиной инфекционного процесса (Ред.).

2 При возникновении флегмон и затеков на почве пролежней, конечно, показана операция (вскрытие гнойных скоплений). Если гнойные затеки отсутствуют, то в большинстве случаев лечение нужно проводить консервативно, обратив особое внимание на уход за такими больными, так как само возникновение пролежней чаще всего зависит от плохого ухояа за больным и отсутствия забот по предупреждению пролежней (Ред.).

под m. pectineus и т. gracilis. Как вы прочтете в главах о гнойном воспалении тазобедренного сустава и о флегмонах бедра, — это типичный, анатомически закономерный путь для распространения гноя из межмышечных промежутков аддукторов бедра в глубину ягодичной области и обратно.

Lymphoglandulae hypogastricae расположены неподалеку от большой седалищной дыры, и потому исходящие из них гнойники также могут быть исходным пунктом для глубокой ягодичной флегмоны. Однако так называемый абсцесс дугласова пространства, столь часто образующийся при аппендиците, не имеет никакого отношения к флегмонам ягодичной области, так как он расположен в cavum pelvis peritonaeale, а ягодичный межмышечный промежуток сообщается только с cavum pelvis subperitonaeale.

На нашем материале ягодичных флегмон мы нередко наблюдали образование гнойных затеков на заднюю сторону бедра и однажды нашли гнойник на боковой стенке малого таза. Относительно последнего трудно сказать, был ли он исходным пунктом ягодичной флегмоны или затеком в таз из нее, но более вероятно первое предположение. Это наблюдение представляет большой интерес и в других отношениях, и потому мы сообщим о нем подробнее.

Мария Ц., 5 лет, поступила в Ташкентскую больницу 12/IX 1949 г. Два года тому назад девочка болела брюшным тифом и после выздоровления стала жаловаться на неопределенные боли в обеих ногах. Месяца через два боли определенно локализовались в области левого тазобедренного сустава, и с тех пор девочка прихрамывала, постоянно жаловалась на небольшие боли; температура у нее нередко повышалась до 38°. В июле этого года появилась болезненная опухоль в левой ягодичной области, и при исследовании был констатирован большой холодный абсцесс, занимавший почти всю ягодичную область. Исходный пункт этого абсцесса остался невыясненным, так как в тазобедренном суставе никаких патологических изменений не было найдено и подвздошная кость при исследовании снаружи и через прямую кишку никаких изменений не представляла. Было сделано две инъекции йодоформной эмульсии, но тем не менее абсцесс вскрылся вблизи заднего прохода, и вскоре появились симптомы тяжелой гнилостной инфекции: резко ремиттирующая лихорадка до 40°, ознобы и очень плохое общее состояние.

13/IX, через несколько дней после появления этих симптомов, было сделано три разреза, которыми широко вскрыто глубокое скопление гноя под большой ягодичной мышцей, в области большой седалищной дыры и вокруг тазобедренного сустава. Гнойная полость дренирована резиновыми трубками. Операция почти не улучшила состояние больной: высокая лихорадка продолжалась, девочка чрезвычайно быстро худела, по ночам бредила. При исследовании через прямую кишку был обнаружен гнойник на боковой стенке малого таза, вблизи большой седалищной дыры.

22/IX произведена вторая операция. Путь к гнойнику малого таза без труда проложен пальцем через разрез над седалищным бугром, сделанный при первой операции. Палец попал в полость в том месте, где при исследовании per rectum определялся гнойник, но гноя из нее не вытекло. В этой полости найдено две небольших (с горошину) секвестра, похожих на туберкулезные. Полость промыта перекисью водорода, и в нее введена дренажная трубка. И эта операция оказалась бесполезной, ибо все симптомы септической инфекции оставались неизменными. 23/IX сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (5 мл), но без всякого эффекта, и на следующий день девочка умерла. Вскрытия нельзя было сделать.

Что это за холодный абсцесс в ягодичной области при полном отсутствии признаков бугорчатки тазобедренного сустава и подвздошной кости? Со стороны позвоночника не было никаких патологических симптомов, и потому нет оснований думать о натечном гнойнике. Внутренняя поверхность седалищного бугра, на которой было найдено два секвестра, — тоже необычное место для костного туберкулеза.

В истории болезни есть указания, наводящие нас на другой путь. Со времени выздоровления от брюшного тифа девочка постоянно жаловалась на неопределенные боли в ногах, которые с течением времени постепенно скон-

кое исследование могло бы пролить свет на этиологию этого недостаточно еще выясненного заболевания. Теоретически несомненна возможность возникновения ягодичных флегмон гематогенным, метастатическим путем, но мы таких случаев не наблюдали. Не исключена также возможность образования флегмон из глубоких лимфатических сосудов, которые собирают лимфу из ягодичных мышц, отчасти из тазобедренного сустава и сопровождают нижние и верхние ягодичные артерии и вены.

Диагностика глубоких флегмон ягодичной области в большинстве случаев не представляет затруднений. Конечно, вследствие расположения гноя под мощным слоем большой ягодичной мышцы мы не можем ожидать ясной флюктуации, которая в большинстве случаев появляется лишь через 3-5 недель, когда m. glutaeus maximus уже наполовину истончен вследствие гнойного расплавления его волокон. Для диагноза надо довольствоваться воспалительной припухлостью, которая представляется в виде разлитой, округлой опухоли, занимающей всю ягодицу или большую часть ее, но может быть и незначительной.

В случае, который мы привели в начале очерка (Алоиз Ц.), эта опухоль была настолько велика, тверда и мало болезненна, что очень напоминала саркому. В других главах мы неоднократно упоминаем о том, что при быстром росте и некротическом распаде злокачественных новообразований ярко выраженные воспалительные симптомы могут ввести в диагностическое заблуждение; однако в этом случае нельзя было думать о саркоме, так как высокая лихорадка предшествовала появлению опухоли. Твердой опухоль при флегмоне ягодицы бывает часто, но редко она столь мало болезненна, как это было отмечено у Алоиза Ц. Однако и у этого больного был ценный болевой симптом: при лежании на здоровом боку с вытянутыми ногами он вовсе не ощущал боли в ягодице; но она внезапно возникала при сгибании больной ноги в тазобедренном суставе, ибо при этом m. glutaeus maximus натягивался над воспалительной опухолью и сдавливал ее со всех сторон.

Операция ягодичной флегмоны должна всегда производиться под наркозом, чтобы можно было не спеша исследовать все межмышечное пространство и определить, нет ли гнойного затека (resp. первичного гнойника) в малом тазу. Для этой цели недостаточно одного ощупывания, а необходим осмотр, и потому первый разрез должен быть большим, допускающим растягивание большой ягодичной мышцы тупыми крючками. Его следует проводить вдоль волокон этой мышцы от spina iliaca posterior superior до большого вертела. В верхней половине этого разреза придется рассечь и перевязать верхнюю ягодичную артерию или крупные ее ветви. Исследование формы гнойной полости и имеющихся затеков покажет, где еще нужно сделать небольшие разрезы для дренажей. В некоторых случаях нам приходилось делать 4-5 разрезов. Первый большой разрез после введения дренажных трубок зашивается весь (если через него не вводятся трубки) или до дренажей. Заживление раны нередко осложняется более или менее интенсивным нагноением по швам; чтобы его избежать или ограничить, перед зашиванием раны надо переменить перчатки и инструменты, а рану основательно промыть раствором риванола (1:1000). Зашивать раны не следует лишь в тех редких случаях, когда при исследовании полости оказывается, что гной расслоил все глубокие мышцы и ясно выражена наклонность к образованию затеков. После правильно произведенной операции больные обычно быстро выздоравливают.

ГЛАВА XXX

ФЛЕГМОНА FOSSAE ISCHIORECTALIS. ПЕРИАНАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ

Очень тяжелый и поучительный случай дает нам повод рассмотреть все важнейшие вопросы, относящиеся к флегмонам промежности.

Султан У., 23 лет, заболел 20/XI 1936 г. за 10 дней до поступления в Ташкентский институт неотложной помощи. У него была язвочка и боли в прямой кишке, потом появилась опухоль в области промежности, лихорадка и затруднение испражнений. В последние 3 дня стула не было. При поступлении общее состояние больного было удовлетворительным, температура 39", пульс 104. Вся передняя часть промежности и область слева от заднего прохода заняты большой воспалительной опухолью. На наших глазах опухоль эта стала неудержимо и поразительно быстро распространяться вверх на мошонку и в левую паховую область. Температура поднялась до 40°, пульс до 130, кожа над опухолью стала бледной и сероватой.

Все это произошло за одни сутки. На всем протяжении опухоли ясно определялась при осторожном ощупывании крепитация газов. Была распознана газовая флегмона промежности и fossae ischiorectalis; сделана экстренная операция под хлороформным наркозом. Вскрыта обширная флегмона промежности и cavi ischiorectalis, мошонки и левой паховой области одним большим разрезом. Отовсюду выделялся зловонный жидкий гной с пузырьками газа и клочьями омертвевшей клетчатки. Вся рана рыхло выполнена марлей, смоченной перекисью водорода. Гнилостное воспаление ограничивалось подкожной клетчаткой и на апоневрозы не распространялось.

В первые 2 дня после операции больной не мог мочиться и мочу приходилось выпускать катетером. Вскоре начался понос и рвота, очевидно, септического происхождения. В гное был найден гемолитический стрептококк; анаэробной культуры мы не могли получить. Газовая флегмона затихла после операции; и раны, сперва серые и безжизненные, стали довольно быстро очищаться, и уже через 10 дней покрылись здоровыми грануляциями. К этому времени прекратился понос и рвота. 18/ХИ, почти через месяц после операции, больной стал жаловаться на боли при мочеиспускании, замечено помутнение мочи: в ней найдены следы белка, единичные эпителиальные клетки, 25-40 лейкоцитов в поле зрения и единичные выщелоченные эритроциты. Начаты промывания мочевого пузыря раствором ляписа 1:1000 и внутривенные инъекции уротропина; через несколько дней явления дизурии исчезли. В конце декабря температура опять повысилась до 39° и появились ознобы, но через несколько дней все это прекратилось. Гной выделялся хорошо, затеков нигде не найдено. Раны хорошо гранулировали и суживались. Моча была нормальна. Однако это благополучие продолжалось менее месяца, и в начале февраля опять началось значительное ухудшение. Опять неправильного типа температура до 40°, больной стал вялым и плаксивым, жаловался на боли в стопе и на головные боли, потерял аппетит. Повторные исследования и просвечивания легких не обнаруживали ничего, кроме небольших катаральных явлений. Но на концевой фаланге II пальца левой руки появились мелкие красные уплотнения кожи, а на лбу и на лице, на ушной раковине мелкие пузырьки; воспалились конъюнктивы глаз. В крови: НЬ 43%, Эр. 3500000, л. 8200, э. 1%, п. 2%, с. 51%, лимф. 42%, мон. 4%. Моча нормальна. Только через месяц, в первых числах марта, температура стала субфебрильной, пузырьки на лице и ухе подсохли, и больной начал ходить. Раны в паху и на мошонке зажили, но на промежности остался свищ с очень обильным выделением гноя. Рентгенограмма дала неожиданный результат: в нисходящей ветви лобковой кости большое светлое пятно, очень близко подходившее к foramen obturatum. Это была яркая картина остеомиелита лобковой кости, который, очевидно, возник вторично и поддерживал нагноение в подвздошной яме и свищи. Поэтому 29/111 произведена операция под эфирным наркозом. Нисходящая ветвь лобковой кости широко обнажена путем препаровки приводящих мышц бедра и отделения некоторых из них от кости. В глубине раны была видна хорошо обнаженная кость и ясно прощупывался край foraminis obturati; однако, кость была на вид вполне здорова, и в ней не было отверстия, столь ясно видного на рентгенограмме. Точно на том месте, которое соответствовало светлому пятну на снимке, кость была насквозь продолблена долотом, по ничего патологического в ней не оказалось. Расширен промежностный свищ, и в fossae ischiorectalis найден гной и вялые грануляции. Здесь также тщательно ощупана сзади лобковая кость, и как будто найдено размягченное место в начина-