Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

способом вскрыть и дренировать абсцесс. Таким образом можно избежать больших и опасных для истощенных больных эксплоративных операций и заменить их небольшой операцией под анестезией. Большое значение имеет рентгеновское исследование и после операции. Оно дает возможность следить за ходом выздоровления и за возникающими осложнениями. При нормальном ходе выздоровления печень постепенно уменьшается в объеме и через 5-6 недель достигает нормальной величины; сходит постепенно на нет поднятие диафрагмы и восстанавливается (не всегда полностью) подвижность ее. Вливание липиодола, колларгола в полость абсцесса через дренаж или прокол или вдувание воздуха дает возможность увидеть, правильно ли уменьшается полость абсцесса или остаются плохо дренируемые карманы и затеки; иногда этим способом обнаруживаются другие абсцессы, соединяющиеся со вскрытым.

Таким образом, и до операции, и после нее рентгеновское исследование дает очень важные результаты.

Лечение. Крупнейшую эпоху в лечении дизентерии и тропических абсцессов печени составило введение в 1912 г. нового метода лечения эметином. Его предложил Роджерс (Калькутта), и он очень быстро вошел во всеобщее употребление, резко изменив течение и исходы дизентерии и частоту абсцессов печени. Так, Аристид Петридис (Aristide Pehidis) в Египте до 1912 г. оперировал до 40 абсцессов печени в год, а после введения эметина только 4-5. По статистике Роджерса летальность от абсцесса печени в Индии после 1912 г. понизилась с 56,5 до 37,1%, а теперь она составляет лишь около 20%. Описано очень много случаев излечения абсцесса печени одним эметином. Однако далеко не все эти случаи достоверны, так как диагностика часто очень сомнительна; кроме того, нет указаний, шло ли дело об активно развивающемся абсцессе или о резидуальном. Больной Матте (Mattel) умер от пневмонии через 13 дней после клинического излечения абсцесса эметином.

При вскрытии нашли, что абсцесс окружен фиброзной капсулой и содержит вместо гноя творожистую массу. Это не излечение, а переход в хроническую форму, при которой возможно обострение гнойного процесса.

Очень важно иметь в виду, что эметину свойственна кумуляция, так как следы его в моче находили даже через 60 дней. Инъекции делают под кожу, причем надо стараться избегать попадания эметина в толщу кожи, так как это может вызвать эритему, уртикарию и даже некроз кожи. Дневная доза для мужчин 0,08-0,1; половину ее впрыскивают утром, а другую половину вечером. Женщинам не следует назначать дозы более 0,08, соблюдая особую осторожность во время менструации и в особенности при беременности, так как эметин может вызвать аборт. Инъекции производят ежедневно в течение 4-5 дней, затем делается перерыв на столько же дней и даже больше. Месячная доза не должна превышать 1 г. Эметин — довольно опасное средство, так как доза его, необходимая для получения лечебного эффекта, превышает токсическую. Симптомы отравления — общая астения, боли по ходу нервов и конечностей, головная боль, тахикардия; позже — парез и паралич конечностей и мышц шеи (голова болтается). Далее кожные и сухожильные рефлексы исчезают, появляется тяжелое расстройство дыхания, падает кровяное давление, развивается тяжелый полиневрит и, наконец, наступает смерть. Эметин вызывает атрофию мышечных и особенно сердеч-

Если абсцесс помещается в передней части правой доли или в левой доле, то его вскрывают путем чревосечения косым разрезом параллельно реберной дуге. Для защиты свободной брюшной полости вполне достаточно ввести в нее марлевые компрессы, как это доказано огромным опытом египетских хирургов: на 994 случая у них не было ни одного перитонита

(Воронов). Если чревосечение не обеспечивает достаточного доступа к расположенному высоко абсцессу или если для нахождения его требуется исследование всей верхней поверхности печени, то очень удобен способ, предложенный алжирским хирургом Костантини. К лапаротомическому разрезу добавляется более или менее длинный разрез вдоль межреберного промежутка при постоянном прижимании диафрагмы изнутри к грудной стенке. Края диафрагмы, разрезанные вместе с плеврой и межреберными мышцами, отгибают на ребра и сшивают с межреберными мышцами и кожей.

Еще более свободный доступ ко всей верхней поверхности печени дает операция Петридиса. Большой горизонтальный разрез грудной стенки начинается на сосковой линии на уровне VII хряща, пересекает наискось VII, VIII, IX и X ребра и доходит до средней подмышечной линии. Все эти ребра резецируют, на всем протяжении разреза вскрывают плевру и обследуют ее полость и легкое. Временно разрез плевры закрывают тампонами, и диафрагму разрезают на всем протяжении кожного и плеврального разреза. Верхний край разреза диафрагмы захватывают пинцетами и отгибают ими на грудную стенку, закрывая разрез плевры. Плевральные тампоны извлекают, и края диафрагмы вместе с плеврой пришивают к мышцам и коже. Таким образом отлично закрывается плевра, резецированные ребра и хрящи. Субдиафрагмальное пространство при этом вскрывается настолько широко, что в него можно ввести обе руки и исследовать печень; впрочем нижняя ее поверхность при этом мало доступна.

Воронов (Каир) испытал способ Петридиса и находит его очень ценным и удобным, особенно в тех случаях, когда абсцесс расположен в выпуклой части печени или вблизи заднего края ее. Для левой доли печени способ Петридиса не пригоден. Египетские хирурги не боятся при трансплевральной операции абсцесса пневмоторакса, возникающего при способе Петридиса. Тонкинский хирург Р. де Барр (Roy de Barres) также считает пневмоторакс неопасным и делает такой же большой межреберный разрез, как Костантини, но широко вскрывает при этом грудную полость и обследует ее, как Петридис. Однако мне кажется, что немногие хирурги решатся на столь тяжелые операции у ослабленных больных. Точное рентгеновское исследование во многих случаях даст возможность вскрыть абсцесс под местной анестезией.

Если абсцесс расположен вблизи свободного края печени или на нижней ее поверхности, то чревосечение обеспечивает хороший доступ к нему. Если абсцесс не вполне доступен, то многие хирурги прибавляют к косому лапаротомическому разрезу мобилизацию реберной дуги по Марведелю (Marwedel), но надо иметь в виду, что последствием этого может быть некроз реберных хрящей и потому предпочтения заслуживает способ Костантини.

Задненижние абсцессы вскрывают разрезом, который начинается у края m. sacrospinalis и идет вперед под краем ребер. Впереди, если нужно, вскры-

вается брюшина. Иногда после резекции XI ребра можно вскрыть абсцесс i той задней части печени, которая не покрыта брюшиной.

Юар и Мейер-Мэ дают полезные указания относительно положения больного при операции. Если делают чревосечение по краю реберной дуги, то надо придать больному почти стоячее положение. При этом печень опускается и выпуклая поверхность ее станет более доступной; опустятся и кишки и не будут мешать. При трансдиафрагмальной операции справа больной должен лежать на левом боку с подложенным валиком, чтобы выпятился правый бок; правая рука должна быть приведена, а стол наклонен по Тренделенбургу. При таком положении печень с диафрагмой поднимается на несколько сантиметров, sinus pleurae закрывается, уменьшается опасность пневмоторакса и выпуклая поверхность печени становится гораздо более доступной. Надо, однако, иметь в виду, что по опорожнении абсцесса печень изменит свое положение и дренаж может сместиться.

При вскрытии абсцесса печени возможно сильное, даже смертельное кровотечение. Опаснее всего в этом отношении область hili и задневерхняя часть печени. Разделять печеночную ткань можно только тупым инструментом или электрическим скальпелем. Кровотечение можно остановить тампонадой, сдавленней печени, инъекцией адреналина, вызывающего сокращение печени; в крайнем случае — сдавлением сосудистой ножки печени, которое, однако, опасно долго продолжать. По мнению Воронова, сильное кровотечение из крупного сосуда, перерезанного при вскрытии очень глубокого абсцесса печени, останавливается только марлевой тампонадой; терять время на испытание других способов не следует. Тампонада всегда приводит к цели.

Абсцесс вскрывают небольшим разрезом и электрическим аспиратором удаляют гной. Если гной очень густ, то приходится увеличивать разрез и удалять гной марлевыми тампонами или даже ложкой. В абсцесс вводят дренажную трубку и вплоть до нее рану зашивают. Другие хирурги тампонируют абсцесс марлевым выпускником. Костантини и Брессо (Bressot) зашивают опорожненный абсцесс и рану наглухо и получают блестящие результаты: выздоровление в 10-15 дней и летальность ниже 10%. Юар и Мейер-Мэ считают зашивание рискованным, так как беглое исследование гноя во время операции не может дать уверенности в его стерильности. Воронов рекомендует выскабливание абсцесса по методу Фонтана, так как в стенках его много гнилых клочьев ткани, самостоятельное выделение которых надолго затягивает очистку и заживление полости. Если после операции общее состояние больного не улучшается, продолжаются лихорадка и поносы, то надо настойчиво искать проколами второй абсцесс, а еще лучше наполнить абсцесс контрастной смесью и произвести рентгеноскопию. Если абсцесс вскрылся в одну из серозных полостей или в легкое, то, конечно, необходимо дренировать и инфицированную полость, и абсцесс легкого. Если же абсцесс вскрылся в бронхи, в почечную лоханку, в кишку или желудок, то с оперативным вмешательством торопиться не следует, так как возможно самоизлечение. Особенно благоприятные результаты получаются при вскрытии абсцесса в кишку и в почку. Значительно реже наблюдается выздоровление при вскрытии в бронх, и если температура по вечерам повышается и больной, несмотря на отхаркивание гноя, худеет, то операция на печени необходима.

В свете этих сведений об абсцессах печени представляет интерес следующая история болезни.

Вениамин Ал., 38 лет, поступил 10/1Х 1936 г. в терапевтическую клинику Института неотложной помощи с жалобами на высокую лихорадку и боли в груди и правом подреберье, особенно при глубоком вдохе. Болен с 20/VIII; вначале продолжал работать, но 6/ГХ слег с температурой 40°. При поступлении — небольшая желтушность склер, обложенный язык. Живот мягкий, стул с клизмой. В кале Protozoa не найдены. В сердце и легких ничего ненормального. Невысокая лихорадка неправильного типа. При рентгеноскопии легочные поля просвечивают чисто. Правый купол диафрагмы уплощен, но в средней его части имеется ограниченное округлое выбухание. Диафрагма справа неподвижна. Sinus costodiaphragmaticus занят небольшим экссудатом. При повторных исследованиях крови находили небольшой лейкоцитоз (до 11 100) и повышенное количество нейтрофилов (до 87%). Первоначально предполагали диафрагмальный плеврит, потом бруцеллез, но реакция Райта была отрицательна, а посев крови (на бруцеллез) оставался стерильным 15 суток. Больной жаловался на боли в правом плечевом суставе, под правой ключицей и по ходу межреберных нервов. Консилиум трех профессоров 5/Х пришел к заключению, что у больного абсцесс печени, расположенный высоко в выпуклой части печени. 14/Х пробный прокол полости плевры дал серозную жидкость, в которой установлено до 15-20 лейкоцитов и до 25 лимфоцитов в поле зрения; бактерий нет, посев стерилен. 22/X больной переведен в гнойное отделение. Общее состояние его было еще неплохим, температура 37,4°, пульс 88.

23/Х операция под местной анестезией. Брюшная полость вскрыта разрезом вдоль реберной дуги. Исследование печени показало, что абсцесс, как и предполагалось, помешается

под куполом диафрагмы, и здесь имеется ограниченное сращение печени с диафрагмой. Это место обозначено на поверхности груди небольшим надрезом кожи, и брюшная рана зашита. На другой день, также под местной анестезией, резецировано на отмеченном месте два ребра на протяжении 10 см, вырезаны межреберные мягкие ткани до плевры и ясно прощупано место сращения печени с диафрагмой в виде твердого бугра величиной с серебряный рубль. Здесь плевра была сращена с опухолью, а в ближайшей окружности свободна. Пробный прокол дал гной, абсцесс по игле вскрыт термокаутером, а затем отверстие немного расширено ножницами. Вытекло не менее литра серого вонючего гноя. Глубина полости, как показало исследование корнцангом, была 12-15 см; в нее введена дренажная трубка и марлевый выпускник. Спереди пришлось пересечь ребра в хрящевой их части, и для защиты хрящей от гноя над ними сшиты мышцы и фиксирован швом тампон из йодоформной марли. После операции температура держалась на высоких цифрах при удовлетворительном общем состоянии больного. С 1/XI в течение 10 дней подкожно вводился эметин. С 12/Х1 аспирировано из полости плевры 250 мл прозрачной серозной жидкости. Рана покрылась серым налетом, из нее выделялось много гноя. Со второй половины ноября началось прогрессивное ухудшение. Края раны омертвели, и омертвение с каждым днем прогрессировало. Появился понос со слизью, пульс слабел, и 23/XI больной умер.

При вскрытии найден фолликулярно-некротический и язвенный колит, реактивный слипчивый плеврит справа, двусторонняя бронхопневмония.

Уже после вскрытия один из родственников умершего рассказал, что умерший в течение многих месяцев до настоящего заболевания страдал тяжелым колитом, который незадолго до поступления в клинику затих.

В главе о флегмонах брюшной стенки вы прочтете об анаэробных флегмонах, чаще всего наблюдаемых после операций на червеобразном отростке и на печени. Больной Ал. погиб именно от тяжелейшей формы заражения анаэробами, прогрессивного некроза брюшной стенки. В гное абсцесса у него был найден золотистый стафилококк, но не исследовалась анаэробная культура, однако по свойствам крайне зловонного гноя и по послеоперационному течению с уверенностью можно заключить, что у него было заражение не только стафилококком, но и В. perfringens или Proteus vulgaris1.

1 В диагностике обсцессов печени по показаниям могут быть использованы: термография, ангиография, УЗИ, КТ, радиоизотопное сканирование.

В лечебной программе — трансумбиликальные инфузии лекарственных средств, направленных на улучшение регионарного кровотока, яетоксикацию и создание максимальной концентрации антибактериальных препаратов в зоне воспаления (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXIV АБСЦЕСС СЕЛЕЗЕНКИ

Игорь С, 17 лет, был направлен студентом-медиком в маленькую больницу с диагнозом бронхопневмонии. В больнице начинающий врач долго лечил его от бронхита сухими банками и аутогемотерапией. Мне случайно пришлось видеть больного на 28-й день его болезни. Он был раньше вполне здоров, но 20/XI 1939 г. внезапно почувствовал острую боль «в сердце»; это «сердце», как он показывает, было в области селезенки. В ночь на 24/XI юноша проснулся от очень сильной боли в том же месте, иррадиировавшей в левую надключичную ямку.

Наутро температура была 38,5°, и 26/XI больной поступил в больницу. С тех пор у него высокая, неправильно ремиттирующая лихорадка до 39,7°, бред и поты по ночам. Боли незначительны при покойном положении на спине или на правом боку, но сразу усиливаются при поворачивании на левый бок и становятся невыносимыми при перкуссии при давлении на левый бок в нижней его части.

Какой же это бронхит?

Столь высокую температуру и септическое состояние мог бы дать только гнилостный бронхит на границе перехода в гангрену легкого; а больной дышит свободно, почти не кашляет, и только в нижней доле левого легкого имеется немного сухих хрипов. Болезненный очаг к тому же помещается не только ниже легкого, но даже ниже границы плевры, и бронхопневмонии негде быть.

Осмотр и поглаживание боковых сторон груди в нижней ее части дают важный для диагноза результат: слева определяется небольшое, но вполне заметное выпячивание грудной стенки. И еще другой важный симптом: если поднять кожу в складку, то слева она заметно толще, чем справа; имеется, следовательно, отек грудной стенки над болезненным очагом. Итак, имеется высокая ремиттирующая лихорадка, септическое состояние, выпячивание бока, отек над ним и боли — этого вполне достаточно, чтобы распознать глубокий гнойный или гнилостный очаг где-то в области селезенки. Но где же именно? В анамнезе нами подчеркнут очень важный симптом — иррадиация болей в надключичную ямку. Этот симптом появляется только при резком воспалительном раздражении диафрагмальной брюшины или плевры, покрывающей диафрагму сверху. Боль при этом проводится нервом диафрагмы, а последний начинается двумя веточками из IV и V шейных корешков. Понятно поэтому ощущение боли в области надключичных нервов, которые также берут начало из IV корешка. Со стороны диафрагмальной плевры этот симптом возникает при базальном плеврите, для которого у Игоря С. нет никаких оснований; у него нет пневмонии, неоткуда быть легочному инфаркту, ибо сердце здорово и нет тромбозов, нет туберкулеза. Кроме того, тщательным расспросом удалось установить еще один важный симптом, с несомненностью указывающий на то, что раздражение п. phrenici возникло именно со стороны диафрагмальной брюшины: со времени появления болей в надключичной ямке у больного втянулся живот, и он мог ходить только согнувшись и поддерживая живот руками. И еще один симптом подтверждает нашу уверенность в том, что гнойник находится не в грудной, а в брюшной полости: вскоре после появления болей и рефлекса с нерва диафрагмы больного стали беспокоить кишечные газы, особенно сильно распирающие левую сторону живота. Flexura coli lienalis очень близко подходит к гнойному очагу, и потому в ней и во всей левой половине толстой кишки должен был возникнуть парез с обильным накоплением газов.

Итак, гной находится под диафрагмой; это левосторонний субдиафрагмальный абсцесс. Посмотрим, дает ли перкуссия соответствующие результаты. Перкутировать пальцем по пальцу или молоточком здесь нельзя, так как это вызовет сильную боль, но возможна осторожная перкуссия одним пальцем, дающая очень отчетливые результаты и почти безболезненная. Оказывается, что область тупого звука не такова, как при разлитом скоплении гноя, занимающем все левое субдиафрагмальное пространство: сердечный толчок не смещен вверх и даже граница тупости до него не доходит, а идет вообще недостаточно высоко — и по всем аксиллярным, и по сосковой линии она идет по VI ребру и сзади не доходит до позвоночника. В общем область тупого звука очень похожа на селезеночную тупость, но только везде выходит на 2- 3 см за ее пределы. Со стороны живота селезенка не прощупывается и перкуссией не определяется.

Итак, у больного, несомненно, есть гнойник под диафрагмой, но не в форме разлитого субдиафрагмального абсцесса, а ограниченный какими-то сращениями в области селезенки. Хирургам хорошо известно, что многие патологические процессы в селезенке сопровождаются периспленитом и что при операции удаления селезенки весьма часто приходится с трудом

разделять сращения с диафрагмой. Естественно поэтому предположить, что у Игоря С. мы имеем дело с гнойным периспленитом, имеющим начало в абсцессе селезенки.

Что же это за абсцесс и как он возник?

Посмотрим, какова вообще этиология абсцессов селезенки. Это редкое и даже очень редкое заболевание обычно гематогенного происхождения; оно бывает пиемическим метастазом не только при различных септических заболеваниях, но и при местных гнойных очагах, даже при панариции. При этом в селезенке образуются или микроэмболии, или геморрагический инфаркт, переходящие в абсцесс. Часто это случается на почве язвенного эндокардита. По венам тоже может быть перенесена инфекция в селезенку при тромбофлебитах различных брюшинных вен, а чаще всего при флебите воротной вены, распространяющемся на селезеночную вену. Пиемический абсцесс селезенки может быть единственным метастазом.

Большую этиологическую группу составляют тифозные абсцессы. Чаще всего они бывают осложнением брюшного тифа, но нередко наблюдались и при паратифах, при эрзинджанском и возвратном тифе. Тифозные абсцессы возникают путем множественных или единичных инфарктов или как флеботромботические, или на почве апоплектических кровотечений, часто появляющихся в селезенке при тифе. Некротические очаги в селезеночной пульпе, нагнаиваясь, также дают начало большому абсцессу.

Browne полагает, что абсцессы селезенки нередко встречаются и при амебной дизентерии и почти всегда смертельны. Описаны случаи абсцессов при дифтерии, ветряной оспе, чуме, при пневмонии и суставном ревматизме. И все это гематогенные абсцессы.

Конечно, и травмы селезенки, открытые и закрытые, проникающие ранения, разрывы могут осложниться абсцессом, если не кончаются смертью, как это часто бывает. Неоднократно наблюдались абсцессы селезенки вследствие перехода на нее per continuitatem язвенных процессов с соседних органов. Пептические и раковые язвы дна желудка, тифозные язвы толстой кишки могут прорастать в селезенку и давать в ней начало абсцессу. Селезенка может инфицироваться также от левостороннего субдиафрагмального абсцесса, от абсцесса левой доли печени.

Важно отметить, что большую роль в возникновении абсцессов селезенки играют предшествовавшие, иногда задолго, ушибы и повреждения ее, малярия, беременность, перекручивание ножки блуждающей селезенки. В таких селезенках обычно имеются более или менее значительные кровоизлияния, инфаркты, тромбозы, некротические участки, нагнаивающиеся при переносе гноеродных микробов из какого-либо латентного гнойного очага.

В Средней Азии, где жил Игорь С, всегда надо иметь в виду малярию, а в его возрасте нередки, конечно, и ушибы. Расспросим об этом больного. Оказывается, что травма у него была за 2 месяца до начала настоящей болезни. Он бегал с ребятами вокруг стола, его толкнули, и он сильно ушиб левый бок о край стола. Ушиб пришелся как раз в области селезенки; после него мальчик на короткое время потерял сознание, а потом пролежал 5 дней. Это был, конечно, не простой ушиб. Не было ли перелома ребер? На ребрах теперь не удается найти никаких следов костной мозоли, а после ушиба не было столь характерной для перелома ребер внезапной резкой боли при вдохе.

Из анамнеза мы узнаем, что в раннем детстве больной долго болел малярией, и мать лечила его у врачей. Известно, что продолжительная малярия вызывает такую хрупкость селезенки, что происходят даже спонтанные разрывы ее. Вполне вероятно, что при ушибе о край стола у Игоря С. произошел небольшой разрыв селезенки, и именно небольшой, потому

388 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

что значительные разрывы кончаются смертью, если не будет сделана экстренная операция удаления селезенки. Произошло кровоизлияние в субдиафрагмальное пространство с последующей организацией кровяных сгустков и образованием сращений между селезенкой и диафрагмой, а в самой селезенке после разрыва осталось место пониженного сопротивления (locus minoris resistentiae). Оно-то и послужило благоприятной почвой для развития абсцесса.

Откуда же попали гнойные микробы в это место пониженного сопротивления?

Опять обратимся к расспросу больного о возможных хронико-сентических очагах. Он рассказывает, что 3 года тому назад у него дней пять сильно болело горло и было очень затруднено глотание. Очевидно, это была ангина, после которой, как известно, в криптах часто остаются на долгое время септические очаги, из которых стрептококки по временам проникают в ток крови и инфицируют различные органы. У Игоря С. есть еще другой источник хрониосепсиса. Он говорит, что у него часто закладывает то одну, то другую ноздрю и бывают густые желтоватые выделения из носа. А несколько лет назад ему удаляли носовые полипы. Я не имел возможности исследовать у него нос и горло, но уже одного его рассказа достаточно для уверенности в том, что у него имеется хроническое воспаление одной из придаточных полостей носа.

Мы пришли, таким образом, к диагнозу «абсцесс селезенки и гнойный периспленит в форме ограниченного сращения субдиафрагмального абсцесса». Не следует, однако, увлекаться логичностью рассуждений, приводящих к определенному диагнозу, и всегда надо помнить о всех других возможных объяснениях клинической картины и анамнестических данных.

Важнейшим основанием нашего диагноза был рефлекс с нерва диафрагмы, который в связи с другими симптомами болезни с несомненностью указывает на скопление гноя под диафрагмой, с левой стороны. Но патологические процессы в селезенке — не единственный источник левосторонних субдиафрагмальных абсцессов, вообще очень редких. Причиной их может быть прободение круглой язвы желудка или раковой язвы, если они локализуются в дне желудка, ранения и разрывы желудка или толстой кишки, прободения язв кишок или гнойные воспаления в них в форме флегмоны желудка или кишок. Однажды мне пришлось наблюдать, как при гнойном аппендиците у женщины образовался гнойный затек в дугласовом пространстве, отсюда гной поднялся вверх по левому боковому каналу брюшины до левого субдиафрагмального пространства и через диафрагму прорвался в бронх и левую плевральную полость.

Во всех таких случаях под диафрагмой образуется свободное, разлитое скопление гноя с примесью газов. При перкуссии определяется ниже зоны легочного звука полоса тимпанита, зависящая от этих газов, а ниже — тупой звук соответственно всему субдиафрагмальному пространству. При перкуссии становится ясно, что диафрагма поднята до V ребра или даже немного выше. Еще более ясную картину дает рентгеновский экран или снимок: интенсивная тень соответственно всему субдиафрагмальному пространству и светлая полоса над ней, обусловленная присутствием газов. При легком сотрясении груди больного на экране видно, как плещется гной в этой светлой зоне. В нашем случае мы не имели возможности произвести рентгеновское исследование, но и без него перкуссия дала очень важные результаты, исключающие такой pyopneumothorax subphrenicus. Да, у Игоря С. нет и не было никаких признаков патологического состояния желудка или кишок.

Неподалеку от гнойного очага, который мы констатировали у больного, расположена левая почка с надпочечником и хвост поджелудочной железы. Не могли ли эти органы быть источником абсцесса? Нет, такая возможность исключается забрюшинным положением этих органов. Гнойные паранефриты, какой бы огромной величины они ни достигали, распространяются исключительно по забрюшинной клетчатке, в которой для них имеется сво-

бодный путь почти во все стороны, и потому в полость брюшины гной почти никогда не прорывается. Да и все признаки флегмоны определяются при этом в поясничной области, а не в области селезенки, как у Игоря С.

Гнойный панкреатит дает грозную, очень скоротечную картину болезни, и гной, если он и прорывается в брюшину, дает не субдиафрагмальный абсцесс, а осумкованное скопление в bursa ometalis. Конечно, не всегда диагноз абсцесса селезенки так ясен и прост, как в нашем случае. Нередко симптомы со стороны селезенки бывают затемнены тяжелыми общими симптомами септического или инфекционного заболевания, осложнением которого является абсцесс. Особенно трудно, обычно даже невозможно, распознать абсцесс селезенки, развивающийся в течение брюшного тифа. Однако Троянов, Лауэнштейн (Lauenstein), Форстер (Forster), Шустер (Schuster) ставили верный диагноз и в этих тяжелых условиях. Важнее всего помнить об этом редком заболевании и о тех условиях, при которых оно наблюдается.

В нашем случае не было возможности произвести исследование крови, мы обошлись без него. По литературным данным, картина крови при абсцессе селезенки не особенно помогает диагностике. В одних случаях наблюдали высокий лейкоцитоз, тогда как в других — число лейкоцитов было нормальным. При тифозных абсцессах наблюдали переход лейкопении в нейтрофильный лейкоцитоз. Картина белой крови нередко бывает нормальной.

Очень важные для точного диагноза результаты можно получить пробным проколом. Нередко при этом получают сперва серозный экссудат из полости плевры, а глубже, когда игла пройдет диафрагму, — типичный для абсцесса селезенки гной шоколадного цвета с прожилками и маленькими свертками крови; при микроскопическом исследовании такого гноя в нем часто можно найти клеточные элементы селезеночной пульпы. Игла, прошедшая через диафрагму, при дыхательных сокращениях последней дает маятникообразные колебания. Но как ни ценны такие результаты, к пробной пункции при абсцессе селезенки надо относиться с большой осторожностью, так как она далеко не безопасна. Так Клиттнер (Klittner) сообщил о смертельной инфекции плевры, а Сузуки (Suzuky) — о смертельной флегмоне спины. Были и случаи смертельных кровотечений.

При бактериологическом исследовании гноя в нем обнаруживались стафилококки, стрептококки, пневмококки, кишечные, тифозные и паратифозные палочки, амебы и различные комбинации этих микробов, но нередко гной оказывался стерильным. Необходимо, однако, сделать важную оговорку: роста бактерий не получали в обычных культурах, но исследования на анаэробы не производились.

Абсцессы, развивающиеся на почве микроэмболий, бывают вначале милиарными, расположенными по большей части довольно большими группами; позже из слияния их образуется крупный абсцесс. Для хирургов важен тот факт, установленный клиническими наблюдениями и патологоанатомическими исследованиями, что в большинстве случаев абсцесс селезенки помещается вблизи верхнего полюса ее. Этой локализацией определяется часто выбор метода оперативного лечения. Важно и то, что в 37-54% случаев гнойное воспаление селезеночной ткани ведет к секвестрации ее на почве некрозов, инфарктов, гематом. При операциях нередко удаляли очень большие секвестры селезенки, в других случаях выделение более мелких секвестров из раны надолго затягивало послеоперационный период. Абс-

цессы селезенки могут достигать огромной величины: описаны случаи, когда они содержали 2-3 и даже 5 л гноя. Трудно представить себе, где умещалось такое колоссальное количество гноя.

Очень часты и многообразны осложнения при абсцессе селезенки. Преимущественной локализацией абсцесса в верхнем полюсе селезенки определяется особая частота осложнений в органах грудной полости. В 60% случаев наблюдали сухой, серозный или гнойный плеврит вследствие переноса инфекции по лимфатическим сосудам, пронизывающим диафрагму. Реже происходило прободение диафрагмы и вскрытие абсцесса в полость плевры, в бронх или в легкое. Описаны случаи прободения абсцесса в левое субдиафрагмальное пространство, в желудок, в толстую кишку, в почечную лоханку, в свободную брюшную полость и даже наружу, через переднюю брюшную стенку и через поясницу. Если прободение подготовляется постепенно, то чаще образуется ограниченный гнойный периспленит у верхнего или нижнего полюса селезенки. Описан также случай тромбоза v. lienalis с последующей пиемией и пилефлебит с абсцессами печени. Общий гнойный перитонит может развиться даже если не было прободения абсцесса в брюшную полость. Такой случай наблюдал Иоганнсон (Johanson).

Больной Игорь С. не сразу был переведен в хирургическую больницу, и за 10 дней перкуторная тупость поднялась до V ребра, а также появились признаки флегмоны грудной стенки. По полученным от хирурга сведениям, рентгеновское просвечивание показало густое затемнение во всей нижней половине левой грудной полости, сливающееся с тенью сердца. Исследование крови: гемоглобина 60%, эритроцитов 4 800 000, лейкоцитов 20 000. 23/ХП операция под эфирным наркозом. Разрез между V и VI ребром по передней аксиллярной линии, длиной в 10 см. Уже под кожей было немного гноя и обнаружен гнойный ход, ведущий в глубину, в замкнутую полость. Резецировано VI ребро на протяжении 8 см, получился свободный доступ в хорошо отграниченную со всех сторон субдиафрагмальную полость, дно которой составлял разрушенный абсцессом верхний полюс селезенки. В нее введено три больших марлевых тампона. Юноша удивительно быстро стал поправляться. Тампоны удалены через 3 дня, гнойная полость быстро очистилась, выделения секвестров селезеночной ткани не было. Больной выписан на 18-й день, и через месяц после операции я видел его вполне здоровым.

При абсцессе селезенки оперируют в большинстве случаев трансплевральным путем. При этом обычно резецируют IX или X, или XI ребро, или два из них. В более редких случаях, когда абсцессом занят нижний полюс селезенки, абсцесс вскрывается путем чревосечения. Реже всего делали спленэктомию, которая возможна только при отсутствии гнойного периспленита и значительных спаек селезенки с диафрагмой. Результаты оперативного лечения, если учесть большую тяжесть заболевания, очень недурны. Так, по Финкельштейну, на 61 спленэктомию было 48 выздоровлений и 13 смертей, а 11 спленэктомий дали 8 выздоровлений и 3 смерти. По Ленорман и Сенек (Lenormant и Seneque), 11 больных, оперированных через диафрагму, все выздоровели; на 11 вскрытий абсцесса путем чревосечения была только 1 смерть, а из 4 больных, у которых была удалена селезенка, выздоровел только один. По сборной статистике Геншена (Henschen) на 117 операций было 92 выздоровления и 25 смертей, т. е. летальность равнялась 21,4%. Без операции умирает, по данным разных статистик, от 70 до 100% больных. Удивительно благоприятны исходы операций при брюшнотифозных абсцессах селезенки: из 34 оперированных, даже при незаконченном тифе, умерло только 2, абсцессы же при возвратном тифе дают 45% летальности.