Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

В злокачественных случаях простой абсцесс может принять характер флегмоны, расплавляющей целую долю легкого.

Между ярко выраженной гангреной и доброкачественным абсцессом легкого стоит целый ряд обычно наблюдаемых переходных форм. Всякий простой абсцесс при долгом существовании становится гнилостным; к обычным пиогенным микробам присоединяется вторичная анаэробная инфекция в виде самых разнообразных спирохет, палочек Винцента, анаэробных стрептококков, В. perfringens, ramosus, fundiliformis, вибрионов; увеличивается зона воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса, и стенки его все более и более склерозируются. Абсцесс становится хроническим. Вместе с тем, вследствие забрасывания гнойной мокроты в здоровые части легкого, вокруг первичного абсцесса или в значительном отдалении от него появляются новые абсцессы. Бронхи, под влиянием тяги со стороны склерозирующейся части легкого и перибронхиального воспаления, расширяются, и хронический абсцесс тяжело осложняется бронхоэктазиями. Между легочными абсцессами и бронхоэктазиями соотношение двустороннее: расширение бронхов может быть вторичным явлением при абсцессе, как я только что сказал; но, с другой стороны, при первичной бронхоэктазии могут образоваться вторичные абсцессы, часто множественные. Тяжелый катар слизистой оболочки расширенных бронхов распространяется на перибронхиальную ткань, в которой образуется маленький, постепенно увеличивающийся абсцесс. Такие сложные, хронические, комбинированные с бронхоэктазиями абсцессы сопровождаются ярко выраженным склерозом соединительной ткани легкого и нередко занимают почти всю долю легкого, всего чаще нижнюю (с очень большим преобладанием правой стороны). Их называют ареолярными абсцессами и сравнивают с пчелиными сотами [Грахем (Graham)] или с мякишем хлеба (французы). Как увидим ниже, лечение таких ареолярных абсцессов представляет самые большие трудности, и выздоровления можно достигнуть только удалением всей больной доли легкого.

Самую частую клиническую форму представляет хронический одиночный абсцесс, который может существовать несколько лет. В течение болезни часто бывают ремиссии и даже кажущееся выздоровление: прекращается отхаркивание вонючей мокроты, температура становится на долгое время нормальной, силы больного восстанавливаются, и он снова принимается за работу; но потом опять наступает рецидив болезни, и рентгеновское исследование открывает гнойник с уровнем жидкости и воздушным пузырем на месте почти исчезнувшего абсцесса или где-либо на новом месте. Так протекают главным образом гнилостные абсцессы.

Множественные абсцессы в материале С. И. Спасокукоцкого составляли 25%.

Абсцессами и гангреной легких заболевают люди всех возрастов. У Грэхема из 218 случаев 40 относятся к детям до 12 лет. Все авторы отмечают редкость гнойных заболеваний легких у женщин: только 20% при 80% у мужчин. Правое легкое заболевает значительно чаще, чем левое, в 63% по материалу С. И. Спасокукоцкого.

Самой частой причиной абсцессов бывают воспаления легких. После крупозной пневмонии абсцессы развиваются очень редко (в 2,5%), но гораздо чаще после бронхопневмоний, в особенности гриппозных, при которых частота их достигает 10-25%. По-видимому, большинство так называ-

302 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

емых затянувшихся пневмоний надо рассматривать как переход воспаления в более тяжелую, гнойную форму, причем образуются лишь мелкие множественные гнойнички (pneumonitis purulenta). При локализации таких мелких абсцессов в периферической зоне легкого они часто вскрываются в полость плевры и пневмония осложняется эмпиемой.

Путем эмболии абсцессы легкого образуются после различных операций, особенно после гинекологических чревосечений. Эмболическое происхождение абсцессов доказано рядом исследователей. После долгих неудач удалось почти в 100% опытов получить абсцессы при такой технике: в маленький кусочек вены вводится бактериальная культура или инфицированный материал, концы вены перевязываются, она вводится в яремную вену и как эмбол заносится током крови в разветвления легочной артерии. При другой технике почти точно воспроизводится механизм эмболического происхождения абсцессов у человека: в непосредственной близости яремной вены животного вызывали абсцесс и потом раздавливали вену и перевязывали ее; развивался тромбофлебит, дававший эмболию и абсцесс легкого.

В Америке очень обычны абсцессы легких после операции полного удаления миндалин, которая там производилась очень часто. По статистике Шлютера и Вейдлейна (Schlueter и Weidlein), в 1927 г. на 1908 абсцессов было 515 послеоперационных, из них 268 после тонзиллэктомий. По Муру (Moore), на 3000 тонзиллэктомий приходится 200 абсцессов. Во Франции и Англии послеоперационные абсцессы чаще всего наблюдаются как осложнение гинекологических чревосечений. Столь высокая частота послеоперационных абсцессов не подтверждается наблюдениями С. И. Спасокукоцкого, так как на 489 легочных нагноений он имел только 9 послеоперационных, которые он склонен объяснить аспирацией из полости рта при эфирном наркозе.

Механизм образования абсцессов после тонзиллэктомий американские хирурги объясняют неодинаково. Лилиенталь и его ученики видят причину их в эмболии вследствие тромбоза из перерезанных при операции и инфицированных вен. Однако Майерсон (Myerson) при бронхоскопии, произведенной у 100 больных после тонзиллэктомий, у 79 нашел кровь в трахее и бронхах, а Мур установил, что абсцессы в 80% развивались после операций под наркозом и только в 20% после операций под местной анестезией. В. Мейер (Willy Meyer) сообщает, что в Нью-Йорке абсцессы стали очень редки, даже после операций под наркозом, с тех пор как начали применять при операциях электрическое отсасывание крови и слизи из глотки.

При эмболии, которая проявляется внезапной жестокой болью в боку, образуется инфаркт, имеющий вид пирамиды или конуса, обращенного основанием к поверхности легкого. Инфаркт часто нагнаивается, даже если эмбол был стерилен, так как микробы, находящиеся в бронхах, проникают в занятый инфарктом участок легкого, в котором питание и жизнедеятельность в значительной мере понижены.

Аспирация слюны и слизи под глубоким наркозом, при тяжелом опьянении, в коматозном состоянии также бывает причиной легочных нагноений, обычно в виде гангрены легкого.

Обтурационные абсцессы возникают при попадании в бронхи инородных тел, что чаще всего случается у маленьких детей. Если аспирированное

инородное тело по своей форме не вполне закупоривает бронх, то воспалительное припухание слизистой оболочки может дополнить закрытие его просвета, и тогда наступает ателектаз в области закупоренного бронха с экссудацией жидкости в просвет альвеол и создается благоприятная почва для развития бактерий, попадающих из слизистой оболочки бронхов. К этим не особенно вирулентным бактериям скоро присоединяются гнилостные микробы, анаэробы и спирохеты из полости рта и глотки, и дело часто кончается смертельной гангреной легкого.

Обтурация бронха может быть вызвана и раковой опухолью, которая в подавляющем большинстве случаев вырастает из слизистой оболочки бронха. Так же, как при закупорке бронха инородным телом, на почве ателектаза легкого возникает легочный абсцесс. В очень редких случаях рака легочной паренхимы абсцесс может образоваться вследствие некротического и гнойного распада опухоли. Наблюдались также абсцессы легкого вследствие прорастания в него изъязвленной опухоли пищевода.

Возбудителями абсцессов легких очень часто бывают пневмококки и столь же, если не более часто, стрептококки, изредка — стафилококки или другие микробы. Разные гноеродные микробы дают сходные формы абсцессов, часто более или менее ограниченных. Бактерии Фридлендера вызывают некротический и геморрагический абсцесс, но не гнилостный. Очень большую роль в патологии абсцессов и гангрен легкого играют гнилостные и анаэробные микробы, особенно веретенообразная палочка Винцента и спирохеты, которые находят в огромном количестве в мокроте, главным образом в ткани легкого на срезах. Бывают в легких и амебные абсцессы при дизентерии; они могут быть первичными, но чаще образуются вторично, путем прорыва дизентерийного абсцесса печени в легкое через диафрагму. Гной этих абсцессов имеет типичный шоколадный

Как и всякий хронический гнойный процесс, абсцесс легкого тяжело отзывается на общем состоянии больных. Вследствие хронической интоксикации больные теряют аппетит и силы, худеют, истощаются и нередко умирают от амилоида внутренних органов, особенно почек. Могут образоваться гнойные метастазы в разных органах, и многие авторы отмечают особенную частоту их в мозгу. Из других осложнений, зависящих от общего действия на организм, очень характерны изменения концевых фаланг пальцев и ногтей, которые утолщаются и становятся похожими на барабанные палочки. Это изменение пальцев считается патогномоничным при бронхоэктазиях, но не менее характерно и при всех других формах хронического легочного нагноения. Барабанные пальцы могут появиться очень рано, в одном случае Леон-Киндберга уже через 5 недель от начала болезни. Они могут совершенно исчезнуть по выздоровлении от абсцесса. Часто наблюдаются также боли в запястье, в предплюсне и в лодыжках.

Очень часто абсцесс и особенно гангрена осложняются легочными кровотечениями; по наблюдениям Чирейкина, они бывают в 58%. Обычно это небольшие кровохаркания, но бывают и очень обильные, даже смертельные легочные кровотечения. При них необходим полный постельный покой и остановка кашля препаратами морфина, так как каждое физическое напряжение и кашель усиливают кровотечение. Самым действительным средством для

304 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

остановки профузных легочных кровотечений С. И. Спасокукоцкий считает искусственный пневмоторакс и френикотомию; но и они недействительны при хронических абсцессах с значительным склерозом легочной ткани и особенно при бронхоэктазиях.

Плевральные экссудаты весьма нередки при абсцессах легкого. Они могут быть стерильными, серозно-фибринозными, и тогда имеют такое же значение, как подобные, всем известные плевральные экссудаты при субдиафрагмальном абсцессе и абсцессе печени: это реактивный, сочувственный, стерильный экссудат. Такие выпоты могут появляться и быстро исчезать и на здоровой стороне груди. Судьба реактивного экссудата может быть двоякой: или он рассасывается, оставляя после себя благодетельные сращения плевры, очень облегчающие операцию абсцесса, или же инфицируется микробами из легкого, что сказывается быстро появляющимися сильными болями, усилением лихорадки и увеличением экссудата. Редко экссудат бывает чисто гнойным; обычно он мутный, гнилостный.

Пиопневмоторакс вследствие вскрытия гнойника легкого в полость плевры Курильский (Kourilsky) и Леон-Киндберг считают редким событием, но С. И. Спасокукоцкий наблюдал его 87 раз на 489 случаев. По клиническим симптомам он делит их на три формы: бурные, мягкие и стертые. В бурной форме протекало 38 случаев, а 49 случаев — в мягкой и стертой форме. При бурной форме прободение абсцесса в полость плевры сказывается внезапно наступающим тяжелейшим шоком, который С. И. Спасокукоцкий так описывает: «Больной умирает буквально на глазах врача: появляется синюшность, холодный липкий пот, слабый шепот, одышка, малый частый пульс. Часто можно наблюдать острое расширение соответственной половины грудной клетки. При перкуссии — коробочный звук, при аускультации — бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком и ряд других симптомов (шум падающей капли и т.д.). При встряхивании больного можно иногда отчетливо слышать шум плеска — succussio Hippocratis».

Такая тяжелая форма пиопневмоторакса развивается обычно при прободении в свободную грудную полость глубоких абсцессов, расположенных вблизи корня легкого и содержащих очень обильную флору, вплоть до микробов газовой гангрены. Почти все такие больные погибают.

В мягкой форме, с менее выраженными общими симптомами, протекает ограниченный пневмоторакс, когда гной и воздух попадают не в свободную полость плевры, а в какой-либо ограниченный сращениями отдел ее. Так образуется апикальный, пристеночный, наддиафрагмальный, парамедиастинальный, междолевой пиопневмоторакс. Он сопровождается сильной болью, цианозом, одышкой, но тяжелых явлений шока не бывает.

К стертым формам С. И. Спасокукоцкий относит те случаи, когда пиопневмоторакс развивается скрыто, при мало заметных для больного и для врача симптомах и случайно определяется при тщательной перкуссии или рентгеновском просвечивании.

Для диагноза во многих случаях имеют решающее значение: 1) внезапное, очень обильное отхаркивание мокроты и ее свойства, 2) данные рентгеновского исследования. Для гангрены характерна крайне зловонная мокрота серо-зеленого или коричневого цвета, с клочками или крошками легочной ткани, содержащая множество спирохет и веретенообразных палочек, а при абсцессах она почти без запаха, слизисто-гнойная; в ней содер-

жатся обычные гноеродные микробы. Характерна примесь к мокроте эластических волокон, но найти их не всегда легко. В клинике С. И. Спасокукоцкого их находили в 80% случаев после кипячения и обработки мокроты едким кали.

Без рентгеноскопии и рентгенографии почти невозможно лечение абсцессов легкого; необходим также постоянный рентгеновский контроль течения болезни. «Классический» абсцесс легкого, при котором рентген показывает округлую полость с горизонтальным уровнем жидкости, наблюдался в клинике С. И. Спасокукоцкого в 30% случаев. По данным рентгенолога Никулина, полость с горизонтальным уровнем видна при острых ограниченных нагноениях в 84,8% случаев, при диффузных — в 68,4%, при хронических — в 43,5%. Часто такая ясная картина абсцесса появляется лишь поздно. Отчетливость ее в очень большой степени зависит от состояния окружающей ткани легкого и от степени наполнения полости гноем.

Часто абсцесс дает только более или менее определенную тень с расплывчатыми контурами. Бывают случаи, когда абсцесс не дает никакой тени. Для дифференциального диагноза надо иметь в виду, что нормальная рентгеновская картина легкого при обильной гнилостной мокроте может быть при гнилостном бронхите и при бронхоэктазиях, которые дают типичную картину только после вливания в бронхи иодолипола.

Старые абсцессы с большим склерозом окружающей легочной ткани дают густую гомогенную тень.

Нет явных различий в рентгеновской картине абсцесса и гангрены. Характерный для гангрены интенсивный, неравномерный, распространенный инфильтрат при повторных исследованиях нередко оказывается реактивным воспалением вокруг небольшого некроза. Распространенность и интенсивность инфильтрации часто не соответствуют ни величине некроза, ни величине образовавшейся полости. Рваные контуры и бесформенность полости также не могут служить доказательством гангрены, так как вскоре полость может очиститься и стать гладкостенной.

Маленькие абсцессы, меньше грецкого ореха и даже куриного яйца, рентгеновским исследованием не определяются.

Признаки, определяемые перкуссией и аускультацией, в большинстве случаев неясны и нетипичны. Редко удается определить симптомы каверны, и обычно находят лишь симптомы неопределенного очага в легком, плеврального выпота, простого бронхита. Иногда почти ничего не слышно.

Пробный прокол очень редко дает положительный результат. Он опасен, так как может вызвать кровотечение, небольшие разрывы легкого, воздушную эмболию, тяжелую инфекцию плевры; неоднократно наблюдались даже газовые флегмоны грудной стенки. Если первый прокол не дает результата, то ни в коем случае не следует упорствовать и повторять проколы.

Бронхоскопия часто дает ценные результаты. Она показывает состояние слизистой оболочки бронхов, гиперемию, гнойное воспаление, некроз, инородные тела, аномалии калибра бронхов; при ней добывают гной, исследование которого может дать важные результаты. При простом абсцессе после 1-2 аспирации можно получить внезапное обильное опорожнение гноя, после которого сразу меняется рентгеновская картина: вместо неопределенного пятна ясно вырисовывается полость.

Иногда удавалось добыть 0,5 л гноя или гнилостного экссудата после того, как незадолго до исследования больной отхаркнул немного гноя.

Для определения места оперативного подхода к гнойному очагу необходимо точно знать локализацию его в легком. Это до некоторой степени достигается просвечиванием в различных направлениях, причем надо иметь в виду, что тень абсцесса на экране тем больше, чем ближе абсцесс к рентгеновской трубке. Поэтому, если при переднезаднем направлении лучей тень больше, чем при заднепереднем, то это значит, что абсцесс ближе к передней стенке груди, чем к задней. Очень ценных результатов для топографической диагностики надо ожидать от усовершенствования стереорентгеноскопии. С. И. Спасокукоцкий придает большое значение очень тщательной

итонкой перкуссии.

Вдифференциально-диагностическом отношении важнее всего иметь в виду возможность смешения гнойных заболеваний легких с туберкулезом. Очень часто в хронической стадии абсцесса больные трактуются как туберкулезные и ко вреду своему посылаются на курорты. Но еще хуже, если у туберкулезного больного ставят ошибочный диагноз абсцесса легкого и оперируют его, ибо такая операция может кончиться смертью. Поэтому очень важны самое тщательное исследование мокроты на туберкулезные палочки

иконсультации хирурга с фтизиатром.

Эхинококк легкого дает в большинстве случаев очень правильную круглую тень, без инфильтрации окружающей легочной ткани, если дело не дошло еще до нагноения пузыря; но после нагноения и прорыва в бронх вскоре в окружности появляется воспалительная инфильтрация, и тогда рентгеновская картина неотличима от абсцесса.

Различие между абсцессом и интерлобарной эмпиемой в большинстве случаев невозможно даже при операции. Можно диагносцировать только гнойный очаг в области фиссуры.

Очень трудно, а иногда и невозможно отличить гнойно распадающуюся карциному от абсцесса легкого. А такие случаи нередки. В клинике С. И. Спасокукоцкого только в 3 из 11 случаев прижизненно был поставлен правильный диагноз. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Подозрение на рак должно возникнуть, если легочному нагноению предшествовали повторные заболевания, напоминающие воспаление легкого. Рентгеновская картина рака довольно характерна: он дает очень густую тень с резко очерченными неровными, даже зазубренными контурами; такие же контуры имеет образующаяся в опухоли гнойная полость. Новообразование может подвергнуться полному гнойно-некротическому распаду, и тогда даже при вскрытии трупа трудно отличить его от абсцесса. Для рака легкого характерно несоответствие между значительными рентгеновскими и небольшими клиническими симптомами и прогрессирование рентгеновских изменений при кажущемся улучшении состояния больного. Нахождение в мокроте раковых клеток вполне решает диагноз. У всех больных в возрасте за 30-40 лет при дифференциальном диагнозе следует иметь в виду злокачественное новообразование легкого.

Лечение. Как мы уже упоминали, при терапевтическом лечении выздоравливает до 70% больных острыми абсцессами легкого. Большое значение имеет уже одно содержание больного в постели, так как при нем больное легкое получает благотворный покой.

Некоторые хирурги широко применяют укладывание больных в особом положении, наиболее выгодном для стока гноя через бронхи. Такое положение, индивидуально различное, определяется локализацией абсцесса в легком. При абсцессах нижней доли это чаще всего положение на здоровом боку с более или менее высоко приподнятым ножным концом кровати и свешенной вниз головой; при абсцессе верхней доли часто необходимо сидячее положение. Таким простым способом нам однажды удалось очень быстро вылечить абсцесс нижней доли.

Из лекарственных средств терапевты широко применяют неосальварсан, а в случаях с неясной этиологией — эметин. Особенно же излюблены терапевтами внутривенные вливания 30% спирта, действие которых многими описывается как очень эффективное. Хирурги, испытавшие это лечение [Спасокукоцкий, Леон-Киндберг и Моно (Monod)], не видели положительных результатов.

В Иваново-Вознесенском (Боксер и Нагибин) и Горьковском (Никулин) медицинских институтах широко проводится рентгенотерапия абсцессов легких. В Горьковской клинике из 78 больных выздоровело 60, т. е. 77%; в 14,1% гнойный процесс закончился бронхоэктазиями, в 6,4% перешел в хроническую форму и 2 больных умерли. Все эти случаи относились к острым легочным нагноениям; самые лучшие результаты получены при свежих, ограниченных, простых абсцессах, при которых и все другие терапевтические способы дают отличные результаты, а нередко наблюдается и самоизлечение. Напротив, при острых диффузных легочных нагноениях процент излечений у Никулина равнялся только 31,5%. При наличии более или менее значительной капсулы абсцесса рентгенотерапия не дает заметного результата; при хронических легочных нагноениях со значительным склерозом легочной ткани и при бронхоэктазиях получалось лишь временное ослабление симптомов. При комбинации абсцесса с туберкулезом легких рентгенотерапия может резко и тяжело активизировать туберкулезный процесс. Если 3-4 первых облучения не дают заметного успеха, то продолжать рентгеноскопию не стоит. В своей монографии Никулин приводит ряд случаев очень эффектного излечения абсцессов рентгенотерапией.

На границе между терапевтическими и хирургическими методами лечения стоит бронхоскопия, широко применявшаяся до последнего времени, особенно в США. Ею достигали полного излечения не только простых, но и гнилостных абсцессов в остром и подостром периоде болезни. Даже при хронических абсцессах этот метод может дать значительное облегчение, вернуть больным трудоспособность на более или менее продолжительный срок и продлить их жизнь. Через трубку бронхоскопа удается отсосать водоструйным или электрическим насосом закупоривающую бронх слизистую пробку и огромное количество гноя. Такое лечение повторяется раза два в неделю и часто дает очень хорошие результаты. Если не удается добиться излечения в течение 3 месяцев, надо оперировать. Бронхоскопия при легочных нагноениях может быть доверена только весьма опытному специалисту; это ограничивает ее широкое применение.

Если абсцесс имеет склонность к самоизлечению, то оно наступает, или по крайней мере определяется, уже в первые недели. В более позднее время шансы оперативного излечения быстро уменьшаются и через 2 месяца становятся уже небольшими. Часто бывает опасно откладывать операцию,

стенки насколько возможно дальше; при этом нужна очень большая осторожность, чтобы не прорвать плевры. В образованную такой отслойкой экстраплевральную полость Тюффье пересаживал жир липомы или сальника. Теперь вместо жира вводят парафиновую пломбу [Зауэрбрух, Миддельдорпф (Middeldorpf)], состоящую из плавящегося при 50° парафина (2 000,0), углекислого висмута (25,0) и виоформа (3,0). Этой смесью, надежно стерилизованной, наполняют всю полость, и рану послойно зашивают наглухо. Другие хирурги вместо парафиновой пломбы вводят резиновую или натуральную греческую губку, а чаще всего просто йодоформную марлю. Под влиянием раздражения парафином или йодоформом плевральные листки срастаются. Иногда сдавленный таким образом абсцесс заживает или вскрывается в пломбированную полость. Вследствие давления на большие сосуды средостения этот способ опасен у пожилых людей с ослабленным сердцем. Кроме того, нередка инфекция экстраплевральной полости, особенно опасная при гнилостном абсцессе. Парафиновая пломба может провалиться в полость плевры или абсцесса. Вследствие таких опасностей экстраплевральная тампонада редко применяется как самостоятельный метод лечения, но ею широко пользуются для получения сращений перед пневмотомией.

Операции на легком, пневмотомия и в особенности лобэктомия принадлежат к самым серьезным, трудным и опасным операциям. Удаление целой доли или всего легкого Грэхем называет ужасной операцией. Правда, пневмотомия в некоторых случаях оказывается простой операцией. Это бывает при поверхностно расположенных абсцессах и надежном сращении плевральных листков. Но в большинстве случаев это довольно тяжелая операция, и потому больного необходимо самым подробным образом исследовать и подготовить постельным покоем и переливаниями крови, которые лучше делать повторно, в небольших дозах ввиду слабости сердца, являющейся правилом у этих тяжелых больных. Кроме того, очень важно по возможности опорожнить абсцесс от гноя перед операцией, чтобы предотвратить судорожный кашель во время нее, захлебывание гноем и затекание его в здоровые бронхи. Это достигается лучше всего отсасыванием гноя через бронхоскоп, а при невозможности бронхоскопии — укладыванием больного в такое положение, при котором всего лучше гной стекает в бронхи.

Операция пневмотомии производится обязательно под местной анестезией. Большинство хирургов оперирует больного в полулежачем положении (на здоровом боку), но Костантини полагает, что это положение как нельзя более содействует затеканию гноя в бронхи здорового легкого.

Место и направление разреза определяются локализацией абсцесса. Для абсцессов верхней доли очень хороший доступ дает довольно длинный вертикальный разрез по linea axillaris media, начинающийся высоко в подмышечной области. Для вскрытия абсцессов нижней доли чаще всего приходится резецировать VII и VIII или VIII и IX ребра сзади. Доступ к более высоко расположенным абсцессам очень затрудняет лопатка; чтобы отстранить ее, делают такой же разрез, как при экстраплевральной торакопластике у туберкулезных больных; он ведется вертикально в промежутке между лопаткой и позвоночником, рассекает здесь m. trapezius и т т . rhomboidei и ниже угла лопатки загибается кнаружи и следует вдоль ребер. Резецируют не менее двух ребер, а нередко и три, на протяжении 8-10 см и тщательно, с большой осторожностью, вырезают межреберные мышцы с сосудами и

нервами. Таким образом обнажается внутригрудная фасция и плевра и возникает важная, но часто трудно разрешимая задача определить, имеются ли сращения между плевральными листками или их нет. При отсутствии сращений нередко сквозь тонкую плевру ясно виден мозаичный рисунок поверхности легкого, движущегося при дыхании. При сращениях видна лишь мутная беловатая ткань утолщенной плевры, но часто невозможно определить, как далеко идут сращения и плоскостные ли они, сплошные, или лишь частичные, в виде тяжей и перепонок со свободными промежутками между ними. Если нет уверенности в том, что сращения имеются и достаточно обширны, то нельзя идти дальше, а необходимо остановиться и принять меры к облитерации плевральной полости. Этого нельзя достигнуть сшиванием париетальной плевры с висцеральной, так как маленькие отверстия от проколов даже тонкой иглой достаточны для образования пневмоторакса; кроме того, при близком к поверхности абсцессе соседняя с плеврой ткань легкого воспалена и проходящие через нее швы могут инфицировать плевру. Единственным безопасным и надежным средством вызвать облитерацию плевральной полости является экстраплевральная тампонада йодоформной марлей, как она описана выше. Над тампоном наглухо зашивают рану, отдельно мышцы и кожу. Сращения под тампоном иногда образуются уже через 2-3 дня, но в других случаях значительно позже, и потому второй этап операции, собственно пневмотомия, откладывается на 8-10 дней.

Нередко за это время происходит самостоятельное вскрытие абсцесса в тампонированную экстраплевральную полость, и тогда остается лишь раскрыть рану, удалить марлю и расширить перфорационное отверстие в легком. Но в большинстве случаев приходится приступать ко второму, самому трудному этапу операции — к вскрытию абсцесса. Для получения уверенности в том, что экстраплевральная тампонада сделана на надлежащем месте и нет необходимости резецировать еще одно ребро, следует сделать новую рентгеноскопию. Йодоформная марля дает довольно густую тень и хорошо видна на экране.

Во второй этап операции снимают швы и удаляют марлевый тампон. В глубокой ране очень нелегко вскрыть абсцесс легкого; может очень помочь пробный прокол, но он далеко не безопасен: много раз вслед за проколом наступал тяжелый, иногда смертельный шок, зависящий, по-видимому, от воздушной эмболии; об этом свидетельствуют внезапные параличи и слепота (эмболия a. centralis retinae), которые наблюдались в клинике С. И. Спасокукоцкого. Разрез легкого ножом тоже может вызвать воздушную эмболию или сильное кровотечение, и потому его делают электрическим ножом. Легкое иногда приходится прожигать на большую глубину, до 5 см, но это бывает редко, и обычно абсцесс вскрывают на глубине 0,5-2 см. Как только показывается гной, в отверстие вводят тонкую резиновую трубку (катетер) и медленно выпускают гной, чтобы избежать судорожного кашля и собрать весь гной. Маленькое отверстие осторожно расширяют электрическим ножом и полость абсцесса обследуют пальцем. Если это гангренозная полость, то нередко в ней находят секвестрированные куски легочной ткани и удаляют их. И при операции, и при перевязках полость следует освещать лобный

рефлектором. В ней видны отверстия бронхов, прикосновения к которым надо избегать, так как оно вызывает судорожный кашель. Полость абсцесса рыхло тампонируют марлей, смоченной хлорацидом или риванолом, если на-