Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

гноение имеет гнилостный характер. Наружную рану зашивать не следует из опасения анаэробной инфекции; ввиду склонности раны к быстрому сужению ее приходится тампонировать. Отверстия бронхов обычно быстро закрываются грануляциями. Лишь в редких случаях остаются стойкие бронхиальные свищи, которые приходится закрывать пластическими операциями. Полное заживление полости абсцесса происходит в различные сроки, в зависимости от локализации, величины и свойства ее. При острых абсцессах в клинике С. И. Спасокукоцкого средний срок заживления был 22 дня.

Пневмотомия дает 60-70% излечений при острых абсцессах, но обычно бывает безрезультатной при застарелых абсцессах с значительным склерозом легочной ткани, при множественных абсцессах и, в особенности, при бронхоэктазиях. Она редко бывает успешной, если болезнь длится больше полугода — года, но и в таких тяжелых случаях С. И. Спасокукоцкому иногда удавалось очень улучшить состояние больных и даже вполне излечить некоторых из них.

При застарелом и осложненном бронхоэктазиями легочном нагноении излечение возможно только после иссечения целой доли легкого. Эта тяжелейшая операция, лишь недавно вошедшая в хирургическую практику, теперь усиленно разрабатывается и улучшается, и есть надежда, что огромная летальность (56-62%), которую она давала вначале, очень понизится со временем. Уже теперь при способе Грэхема летальность составляет всего около 20%. В 1935 г. Б. Э. Линберг собрал в литературе 100 случаев лобэктомии с 18 смертями. Опасность операции и причины смерти зависят от многих причин: операционный и плевральный шок, септический плеврит, расстройства дыхания и кровообращения, кровотечение из культи вследствие сползания или прорезывания лигатур, кровотечение из сращений, баллотирование средостения, прессионный пневмоторакс и эмфизема средостения, гнойный медиастинит, острое расширение желудка, возможно также ранение при операции полой вены или пищевода.

ния, и главная трудность операции состоит в выделении больной доли из этих сращений, которые часто не поддаются тупому разделению, а требуют рассечения ножницами. Если нет достаточных и надежных сращений, то выделенную долю окутывают гуттаперчевой бумагой и изолируют марлевыми тампонами. Через неделю операцию продолжают. Удаляют марлевые тампоны, выводят больную долю, прошивают крепким шелком и туго перевязывают ножку доли, состоящую из бронхов и сосудов, и отрезают долю. Кон-

цы лигатуры оставляют длинными и ими фиксируют культю в наружной ране (Лилиенталь). Ввиду опасности ускользания культи в средостение лучше оставлять культю по возможности длинной, отсекая ее с частью легочной ткани, которую используют для закрытия культи (Арчибальд). Всю культю многие хирурги пришивают к нижней поверхности вышележащей доли легкого. После той или другой обработки ножки полость на месте удаленной доли рыхло выполняют марлей и зашивают только мышцы, но не кожу, так как очень велика опасность анаэробной инфекции раны. Ни смазывание слизистой оболочки бронха в культе, ни даже электрокоагуляция ее не могут надежно предотвратить инфекцию раны из культи, и потому еще при первом этапе операции непосредственно над диафрагмой вводят дренажную трубку, и через нее, по аспирационному способу, удаляется гнойный или гнилостный экссудат и воздух. По статистике Кокеле, такая двухили трехмоментная лобэктомия дает 40% летальности; однако Александер (Alexander) имел 3 смерти на 11 случаев. По мнению Лилиенталя, первое условие успеха операции — ее быстрота, не более 40 минут.

Из всех методов лобэктомии наиболее безопасным надо считать выжигание легкого по Грэхему. Для доступа к легкому Грэхем резецирует 2 или 3 ребра на протяжении 10—12 см. Если нет сращений, то он делает сначала экстраплевральную тампонаду; во второй прием выжигает каленым железом (паяльником) больную долю в виде клиновидного куска. Выжигание производится не сразу, а повторными приемами (рис. 100), причем клиновидный дефект в легком постепенно увеличивается. Выжигать приходится до пяти раз. Никакой анестезии при этом не требуется. Нередко выжигание сопровождается такими же тяжелыми общими явлениями, какие обычны при распространенных ожогах. Этого осложнения не бывает, если выжигание легкого производится не паяльником, а электрическим ножом или пакленом. Большое преимущество способа Грэхема состоит в том, что при нем не требуется очень трудного выделения больной доли из сращений, в которых нередко таится инфекция. Избегают также почти полностью инфекции плевры и клетчатки, пневмоторакса и медиастинальной эмфиземы. Но выжигание — прием не хирургический: при нем приходится действовать вслепую, очень трудно определить границы больной доли и возможно повреждение здоровых частей легкого, диафрагмы, перикарда и других важных органов средостения. Кроме того, довольно велика опасность кровотечений из сосудов легкого, часто тяжелых и даже смертельных. Но тем не менее нельзя не считаться с тем, что летальность при выжигании гораздо ниже, чем при хирургических методах лобэктомии.

От редактора 3-го изд. Очерк «Абсцесс легкого» написан проф. В. Ф. Войно-Ясенецким без анализа историй болезни, как это делается в других частях книги. По-видимому, в основу изложения положены литературные данные и личный неопубликованный опыт, правда не подкрепляемый примерами. Тем не менее соображения В. Ф. Войно-Ясенецкого о клинике нагноений легкого и в настоящее время не утратили интереса.

К сожалению, этого нельзя сказать о способах лечения хронических нагноительных процессов легкого. За последнее десятилетие достигнуты огромные успехи в этой области хирургии. Неудивительно, что изложенные

в книге взгляды о лечении хронических абсцессов легкого и бронхоэктазий, отражающие состояние грудной хирургии первых послевоенных лет, уже устарели и не могут удовлетворить читателя.

Оказалось, что в лечении туберкулеза легких и хронических легочных нагноений нет аналогии. Если при туберкулезе легких различные способы коллапсотерапии получили широкое распространение и нередко имеют преимущества перед операцией удаления доли или всего легкого, то при хронических нагноительных заболеваниях легких проводится по преимуществу радикальное хирургическое лечение (лобэктомия, пневмэктомия), так как только удаление патологически измененной и функционально недеятельной легочной ткани избавляет больного от прогрессирования заболевания, инвалидности и смерти.

Искусственный пневмоторакс, френикотомия, френикоалкоголизация, торакопластика, экстраплевральная тампонада, экстраплевральный пневмолиз и другие разновидности коллапсотерапии почти не имеют значения в лечении хронических абсцессов легкого и бронхоэктазий. Напротив, операции лобэктомии и пневмэктомии получили широкое распространение, как наиболее радикальные и эффективные хирургические вмешательства именно при хронических нагноительных заболеваниях легких. Лобэктомии и пневмэктомии давно перестали быть «ужасными операциями». Непосредственная летальность после этих операций теперь снижена до 10 и даже до 3—5%. Техника лобэктомии и пневмэктомии разработана во всех деталях благодаря трудам ряда хирургов (А. Н. Бакулев, П. А. Куприянов, А. А. Вишневский, Ф. Г. Углов, В. И. Казанский, Б. К. Осипов и др.).

Раздел о лечении хронических абсцессов в 3-м издании «Очерков гнойной хирургии» не подвергался переработке, как и другие главы книги. Страницы, посвященные этому вопросу, переносят читателя в тот сравнительно недавний период развития хирургии, когда делались первые шаги в деле радикального лечения хронических нагноительных легочных заболеваний. Теперь это пройденный этап, знакомство с которым уже тем полезно, чтобы не делать ошибок и поисков, выпавших на долю пионеров разработки внутригрудных операций.

несколько ночей спал у холодной стены и чувствовал, что спина охлаждается. Началась болезнь болями во всей пояснице, которые затем локализовались в правой ее половине и приняли характер жестоких колик; очень тяжелые приступы колик были 2 раза; а более легкие повторялись ежедневно, но были непродолжительны. Через несколько дней после начала болезни появилась лихорадка, принявшая резко ремиттирующий характер, с колебаниями в 2°. Из расстройств мочеиспускания больной отмечает только уменьшение позывов. Со стороны кишечника и желудка никаких расстройств, в частности рвоты, не было. Больной слабого сложения, малокровен; за время болезни исхудал и ослабел. В поясничной области ни малейшего изменения контуров нет; сотрясение и удар краем ладони болезненны, сильные боли чувствовал больной и от толчков при перевозке в больницу; почка не прощупывается. Моча насыщенно желтого цвета, слабокислой реакции, белка не содержит, в осадке только 10-15 лейкоцитов в каждом поле зрения. При цистоскопии ничего ненормального не обнаружено, при катетеризации мочеточников катетер в оба мочеточника проходит очень высоко, но из правого не выделяется ни капли мочи, а из левого моча вытекает очень медленно — по 1-2 капли через каждые полминуты; в собранной из левой почки моче обнаружено лишь небольшое количество красных кровяных шариков и ни одного белого.

При хромоцистоскопии (впрыснуто 10 мл 4% индиго-кармина) очень интенсивно окрашенная моча начала выделяться уже минут через 5, и содержимое пузыря окрашивалось так быстро, что надо было очень спешить с промыванием, наполнением и осмотром пузыря. Из левого мочеточника выделялась с большой силой интенсивно окрашенная струя, из правого же чуть заметная слабая синеватая струйка. 20/V операция под хлороформно-эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыто очень глубоко расположенное, довольно большое скопление густого гноя у нижнего полюса почки. Почечная фасция очень сильно утолщена. Выделение почки представляло большие трудности вследствие воспалительных сращений, и даже после полного выделения вывести почку из раны не удалось, а можно было только вставить ее в рану. В почке сделан разрез около 3 см длины и введенным в него пальцем ощупана лоханка, оказавшаяся нерасширенной, но камня в ней не найдено. Сильно кровоточивший почечный разрез зашит четырьмя кетгутовыми швами, рана выполнена марлевыми выпускниками и уменьшена швами.

После операции наступил коллапс, длившийся часа VA, и только к вечеру больной вполне оправился. В мазке из гноя найдены стафилококки. В течение долгого времени повязки сильно промокали вследствие очень обильного выделения гноя; через 10 дней марлевые выпускники были заменены дренажными трубками. В первых числах июля окончательно удалены дренажи, и после этого из раны стала выделяться моча в достаточно большом количестве; однако скоро отделение ее стало уменьшаться и через 2 недели прекратилось совсем. Ко времени выписки, 23/VII, на месте раны осталась лишь полоска грануляций. Все время пребывания в больнице больной лихорадил, сперва выше 39°, затем лихорадка стала ослабевать, но до самой выписки продолжались незначительные повышения температуры. В моче все время держалась небольшая примесь гноя: 30 — 40 лейкоцитов в каждом поле зрения. В день выписки произведена хромоцистоскопия, и оказалось, что из левого мочеточника выделение краски началось через 15 минут, а из правого через 20 минут, притом заметно слабее, чем из левого. В течение месяца больной принимал ферритин, но малокровие оставалось.

При осмотре в конце 1913 г. больной был вполне здоров и немалокровен.

2. Забрюшинная флегмона аппендикулярного происхождения. Г. Б., 12 лет, поступи-

ла в Ташкентскую городскую больницу 22/V1 1919 г. Девочка переведена из терапевтического отделения, где была под наблюдением с 3/VI. Заболела внезапно, 30/V, после того как подняла тяжелый таз с водой; при этом вдруг появились сильные боли в животе, в правой подвздошной области, сопровождавшиеся рвотой. Три дня больная перемогалась, но затем слегла и поступила в больницу, где у нее была констатирована резкая болезненность и напряжение мышц при ощупывании правой подвздошной области, пульс 120, температура 38,6°. Через 2 дня были замечены боли в правой поясничной области. За 20 дней пребывания в терапевтическом отделении температура непрерывно колебалась, от 36,5 до 39,1°, боли в животе то усиливались, то ослабевали, но в поясничной области упорно держались; девочка заметно исхудала. При осмотре 20/V1 была найдена лишь болезненность над серединой восходящей ободочной кишки, но нигде не было признаков воспалительного инфильтрата; при исследовании' крови был найден резко выраженный лейкоцитоз. Больная была переведена в хирургическое отделение, но здесь в первые дни температура была почти нормальна, и на боли девочка не жаловалась. Только вечером 27/VI температура поднялась до 39°, появилась небольшая сгибательная контрактура в правом тазобедренном суставе, и впервые замечено небольшое выпячивание в правой поясничной области. В моче белка нет, лейкоциты и плос-

316 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

кий эпителий в увеличенном количестве; мочеиспускание нормально, 28/VI произведена операция под хлороформным наркозом. Косой разрез через широкие брюшные мышцы в поясничной области. После разреза воспалительно утолщенной поперечной брюшной фасции хлынул в большом количестве густой гной с резким аммиачным запахом; он помешался в обширной забрюшинной полости, на медиальной стенке которой прощупывались поперечные отростки поясничных позвонков, покрытые надкостницей, связками и начальными пучками мышц, а также большая поясничная мышца, по-видимому, покрытая своей фасцией; гребешок подвздошной кости также ясно прощупывался, но нигде не был обнажен от надкостницы. Вверху прощупывался нижний полюс почки, покрытой жировой капсулой. Гнойная полость дренирована толстой резиновой трубкой и большим марлевым выпускником. После операции наступило быстрое улучшение, температура в несколько дней стала нормальной, гнойная полость очистилась и быстро уменьшалась. Ко времени выписки девочка чувствовала себя вполне здоровой, и на месте операции остался неглубокий желобок длиной в 8 см, выстланный здоровыми грануляциями.

3. Остеомиелит дужки и поперечного отростка поясничного позвонка. Пелагея П., 15 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 25/VI 1911 г. Заболела 3 недели назад, среди полного здоровья. Сперва начались боли в правой ноге и общее недомогание, но не настолько значительные, чтобы больная должна была слечь, затем появилась болезненная припухлость в левой поясничной области. Поступила с огромным скоплением гноя, выпячивающим почти всю левую поясничную область и боковую стенку живота и покрывающим, кроме того, верхнюю часть крыла подвздошной кости. Ходить не может, левая нога согнута в тазобедренном суставе. Остистые отростки позвонков не болезненны при давлении, значительная общая слабость и малокровие; температура 37,4°. Моча чиста, белка не содержит.

26/VI операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом длиной в 12-13 см вскрыта огромная полость, содержавшая около 3 л жидкого гноя. Брюшина задней стенки живота отслоена гноем на большом пространстве; гной спускается очень далеко вниз вдоль передней поверхности крестца, не отслоив, однако, от нее прямую кишку; выпрямляющая туловище мышца расслоена гноем на большом протяжении; большая поясничная мышца отделена гноем со всех сторон и свободно болтается в полости; вверх до почки полость не доходит и почка не обнажена. Поперечный отросток III поясничного позвонка обнажен от надкостницы и изъеден настолько, что конец его торчит в виде острого шипа; обнажена от надкостницы и дужка позвонка на протяжении от поперечного отростка до тела позвонка. Поперечный отросток отломан секвестральными щипцами, а малый таз введена дренажная резиновая трубка, и вся полость выполнена марлевыми тампонами. Под конец операции пульс крайне ослабел и только на следующий день поправился под влиянием камфоры и вливания физиологического раствора.

В дальнейшем отделение гноя стало быстро уменьшаться, температура упала до нормы, и выздоровление шло весьма быстро и гладко. 6/VIII больная выписана с полоской грануляций на месте разреза.

4. Забрюшинная флегмона после септического аборта. Анастасия К., 43 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 10/IV 1921 г. Два месяца назад больной произвели искусственный выкидыш, и с тех пор она тяжело больна. В первое время после выкидыша был сильный жар и потрясающие ознобы. Четыре недели назад начались боли в правой поясничной области, и только вчера больная, лежавшая в гинекологическом отделении, показана хирургу. Она очень измучена болезнью, слаба, бледна. По утрам температура нормальна, по вечерам же поднимается до 39°. В правой поясничной области ясно выраженная эластичная припухлость, очень болезненная при ощупывании. Кожа над ней имеет нормальный вид. Правая нога слегка согнута в тазобедренном суставе и вполне не разгибается.

11/IV операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыт большой гнойник в забрюшинной клетчатке, содержавший около 2 стаканов гноя без запаха. К почке гнойник никакого отношения не имел, и стенки его никаких особенностей не представляли. Полость дренирована двумя резиновыми трубками и марлей.

Выздоровление шло быстро, и через 19 дней больная выписана для амбулаторного лечения с неглубокой щелевидной раной, покрытой здоровыми грануляциями.

5. Флегмона во влагалище подвздошно-поясничной мышцы и в забрюшинной клетчатке, начавшаяся от воспаления паховых лимфатических желез. Параскева В., 27 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 13/V 1911 г. Заболела внезапно 10/IV за 2 дня до срочных родов. Появились без видимой причины сильные боли в правой поясничной области и правой ноге; лечилась в участковой больнице и оттуда была направлена для операции. Тяжелое общее состояние, слабость, бледность, небольшое повышение температу-

ры. В области слепой кишки прощупывается небольшой инфильтрат. На передней стороне правого бедра, на три пальца ниже пупартовой связки, маленький, почти незаметный свищ и на большом пространстве вокруг него истонченная, подрытая кожа. Абсцесс на этом месте, по словам больной, появился в самом начале болезни. В начале болезни у больной был постоянный жидкий стул, раньше же она была вполне здорова и животом никогда не болела. При исследовании внутренних половых органов ничего ненормального не найдено. В позвоночнике нигде болезненности не обнаружено. Глазная туберкулиновая реакция дала отрицательный результат. За время моего отсутствия, до 26/V, состояние больной сильно ухудшилось, появилась высокая ремиттирующая лихорадка и обширный болезненный инфильтрат в правой боковой стороне живота, доходящий сзади почти до края длинных спинных мышц; в области слепой кишки инфильтрат не прощупывается, нога согнута в тазобедренном суставе. В моче 12%о белка, очень много гиалиновых и зернистых цилиндров, суточное количество мочи 200-300 мл.

27/V операция под хлороформно-эфирным наркозом. Длинным косым поясничным разрезом вскрыто обширное скопление гноя во влагалище поясничной мышцы, занимавшее все ее протяжение, и по виду, и по свойству гноя совершенно напоминавшее туберкулезное поражение; при тщательном ощупывании позвонков и III ребра нигде не найдено обнаженной кости; обнажена и осмотрена почка, но по виду она оказалась вполне нормальной. В полость введены большие марлевые выпускники и рана частично зашита. В бульонной культуре из гноя выросли стрептококки. Рана заживала без осложнений, температура вскоре после операции стала нормальной; нефрит не улучшался; суточное количество мочи 300-500 мл и от диуретина не увеличивалось; после назначения теоцина (по 0,3 три раза в день) количество мочи быстро возросло до 1200-1300 мл, но количество белка оставалось по-прежнему 7-12%о. 10/VII больная переведена в терапевтическое отделение с зажившей раной.

Уже из этих историй болезни видно, как разнообразны во всех отношениях забрюшинные флегмоны. То странное обстоятельство, что в прежнее время все эти формы носили название паранефрита, объясняется лишь недостаточностью топографоанатомических сведений о забрюшинной клетчатке поясничной области; ее всю считали параренальной, и потому все гнойные процессы в ней называли паранефритами. Правда, уже со времени Лангенбека (1817) описывались различными анатомами фасциальные листки в забрюшинной клетчатке, но ясное и полное описание их дано лишь в 1895 г. в известной работе Герота, основательно изучившего под руководством Вальдейера укрепляющий аппарат почек. Дальнейшая разработка того же вопроса, но уже с целью классификации гнойных процессов в забрюшинной клетчатке, принадлежит Г. Г. Стромбергу (из клиники проф. С. П. Федорова). Его ценными исследованиями мы будем руководствоваться в нашем изложении, ибо в них мы нашли разъяснение многих важных клинических и патологоанатомических фактов, наблюдавшихся нами.

Чтобы получить ясное представление о подвздошно-поясничной области, в которой развиваются забрюшинные флегмоны, ее надо изучить на трупе и спереди (из брюшной полости) и сзади (со стороны спины). Если удалить брюшину и внутренности, расположенные в поясничной области, то задняя ее стенка представится в таком виде. Вверху — задний отдел диафрагмы, на котором большей своей частью расположена почка. Этот задний отдел диафрагмы состоит из трех поясничных ножек ее (crus mediale, intermedium, laterale) и задних реберных пучков. Между латеральным поясничным пучком и задним реберным, расходящимися книзу в противоположных направлениях, остается в большинстве случаев треугольный промежуток, hiatus lumbocostalis, снизу ограниченный XII ребром. В этом промежутке забрюшинная клетчатка непосредственно сообщается с подплевральной, и потому здесь возможен непосредственный переход гноя из забрюшинного пространства в грудную полость или обратно. Спереди от hiatus lumbo-

costalis расположена почка. Между XII ребром и поясничными позвонками перебрасывается сухожильная дуга, arcus lumbocostalis Hailed, от которой начинается латеральная поясничная ножка диафрагмы. Из-под этой дуги выходят верхние концы двух поясничных мышц, m. psoas major и т. quadratus lumborum, которые принимают значительное участие в образовании задней и медиальной стенки поясничной области. М. psoas особенно важен в патологии забрюшинных флегмон. Он начинается двумя рядами пучков, поверхностных и глубоких, от позвонков. Поверхностные (передние) пучки начинаются от тел и межпозвоночных дисков XII грудного и I—IV поясничных позвонков; от одного пучка к другому перекидываются сухожильные дуги, под которыми проходят сегментарные поясничные артерии и вены и rami communicantes симпатического нерва. Глубокие пучки мышцы начинаются от поперечных отростков всех поясничных позвонков. Таким образом, m. psoas покрывает боковые поверхности тел позвонков и межпозвоночные отверстия, и выходящие из последних нервы крестцово-поясничного сплетения попадают в толщу мышцы. Сюда же попадает и гной, исходящий из позвонков.

Направляясь в подвздошную яму, m. psoas соединяется с m. iliacus и общим сухожилием прикрепляется к малому вертелу бедра. М. iliacus начинается от крыла подвздошной кости на протяжении верхних двух третей ее,

ав нижней трети отделяется от кости небольшим слоем рыхлой клетчатки,

вкоторой нередко находят 1-2 лимфатические железки.

Бро считает эти железки главными виновницами флегмон, развивающихся во влагалище m. iliopsoatis (так называемый psoas-abscessus). Так, очевидно, было в пятом из приведенных выше типических случаев (Параскева В.). Здесь болезнь началась с гнойного воспаления паховых лимфатических желез, из которых микробы проникли в железки, расположенные под m. iliacus.

Обе мышцы, т. psoas и т. iliacus, покрыты фасцией, которая в подвздошной яме носит название fascia iliaca, прикрепляется к гребешку подвздошной кости, к linea innominata pelvis, а внизу прочно срастается с пупартовой связкой. Она толста, как апоневроз, и вместе с крылом подвздошной кости образует замкнутый футляр для m. iliacus. Сверху fascia iliaca непосредственно продолжается на переднюю поверхность поясничной мышцы (m. psoas) и прикрепляется к тем же частям позвонков, от которых берет начало эта мышца. Таким образом, весь iliopsoas заключен в замкнутом кос- тно-фасциальном ложе, которое служит путем распространения гнойных затеков при кариозных процессах в поясничных позвонках. Забрюшинная клетчатка, в которой разыгрываются забрюшинные флегмоны, отделена от m. iliopsoas этим фасциальным футляром, но тем не менее эта преграда часто преодолевается гноем, и при абсцессе нагноение часто не ограничивается пределами фасциального ложа подвздошно-поясничнои мышцы, а переходит на забрюшинную клетчатку, как это мы дважды наблюдали. Такой прорыв гноя легче всего происходит над верхней половиной m. psoatis, где фасция гораздо тоньше, чем над нижней его частью и над m. iliacus. А именно здесь, над т. psoas, расположена слепая кишка, и при ретроцекальном положении червеобразного отростка последний часто срастается с истонченной частью фасции m. psoatis. Поэтому ретроцекальные гнойники легко могут проникать во влагалище подвздошно-поясничнои мышцы, и нам часто прихо-

дилось при операции забрюшинных флегмон аппендикулярного происхождения находить m. psoas обнаженным, гнойно размягченным и свободно болтающимся в обширной забрюшинной гнойной полости.

Кнаружи от m. psoas задняя стенка поясничной области образуется латеральной половиной m. quadrati lumborum (медиальная половина покрыта поясничной мышцей), поверхность которой покрыта непосредственным продолжением поперечной брюшной фасции, носящим здесь название fascia quadrata. Еще далее кнаружи виден широкий и прочный апоневротический листок, которым начинается m. transversus abdominis от глубокого листа fasciae lumbodorsalis. Этот апоневроз, как и m. quadratus, покрыт спереди поперечной брюшной фасцией.

Итак, в образовании задней стенки подвздошно-поясничной области, в которой развиваются забрюшинные флегмоны, принимают участие диафрагма, позвоночник, m. psoas major, крыло подвздошной кости с лежащим на нем m. iliacus, т. quadratus lumborum и апоневроз т. transversi abdominis. Тела поясничных позвонков и т. psoas можно до некоторой степени рассматривать как медиальную стенку поясничного забрюшинного пространства.

Спереди подвздошно-поясничная область ограничена брюшиной, покрывающей colon ascendens (resp. descendens), часть почки и апоневроза m. transversi abdominis. Задняя, не покрытая брюшиной часть толстой кишки обращена к mm. psoas и quadratus lumborum, частью к почке и отделена от них слоем клетчатки. Почка со всех сторон окружена клетчаткой, которая

цу), а книзу — между m. iliacus и брюшиной. Вся эта клетчатка, расположенная между брюшиной, толстой кишкой, почкой и задней брюшной стенкой, делится тонкой, но важной в топографическом отношении фасцией, fascia retroperitonaealis, на три части: 1) textus cellulosus retroperitonaealis, 2) paranephron и 3) paracolon, в которых гнойники могут локализоваться изолированно. Fascia retroperitonaealis начинается от вершины брюшинной складки, образующейся вследствие крутого перегиба париетальной брюшины с латеральной на заднюю стенку живота; пройдя позади почки, colon ascendens, resp. descendens и мочеточника, она прикрепляется плотными сращениями к fascia m. psoatis, частью же продолжается на позвоночник и вплетается во влагалище расположенных на нем больших сосудов — aorta и v. cava inferior, почечных сосудов. Вверху fascia retroperitonaealis продолжается на диафрагму и здесь теряется. Книзу она доходит до малого таза, располагаясь над подвздошными сосудами, и теряется в клетчатке малого таза. Та часть fasciae retroperitonaealis, которая расположена позади почки, носит название fascia retrorenalis. Вблизи наружного края почки от fascia retroperitonaealis отщепляется тонкая пластинка, fascia praerenalis, направляющаяся кпереди от почки, между ней и брюшиной, и вплетающаяся у внутреннего края почки во влагалище v. cavae, resp. aortae и почечных сосудов; вверху fascia praerenalis проходит по передней поверхности надпочечника и над ним соединяется с fascia retrorenalis. Вниз она направляется вдоль мочеточника, впереди него, и постепенно теряется.

Этими фасциальными листками забрюшинная клетчатка делится на три отдела (рис. 101).

1. Собственно ретроперитонеальная клетчатка — textus cellulosus retroperitonaealis — расположена между fascia transversa abdominis с одной стороны и fascia retroperitonaealis и брюшиной — с другой. Наиболее значителен этот слой клетчатки в области подвздошной ямы; вперед он непосредственно продолжается в подбрюшинную клетчатку боковой и передней брюшной стенки, и потому в этом слое забрюшинные флегмоны могут распространяться далеко вперед, почти до linea alba. В этом слое клетчатки расположены lymphoglandulae iliacae, длинной цепью тянущиеся вдоль наружных и общих подвздошных сосудов; кроме того, он непосредственно переходит в клетчатку малого таза, и потому все гнойные процессы в области малого таза и промежности, воспаления мужских и женских половых органов и прямой кишки могут давать начало большим гнойным скоплениям в textus cellulosus retroperitonaealis. Это забрюшинные флегмоны в собственном смысле слова.

2. Слой жировой клетчатки, окружающий почку (capsula renis adiposa) и заключенный со всех сторон между листками почечной фасции (fascia

21 20

Рис. 101. Схема фасциальных листков и слоев забрюшинной клетчатки в поясничной области (по Стромбергу).

1,11 — textus cellulosus retroperitonaealis; 2 — colon descendens; 3 — ureter; 4, 9 — fascia Toldti; 5 — aorta; 6 — crus mediale diaphragmatis; 7 — vena cava; 8 — colon ascendens; 10 — peritonaeum; 12 — fascia transversalis; 13 — m. tranversus; 14 — m. obliquus internus; 15 — m. obliquus externus; 16 — Fascia superficialis; 1 7 — fascia praerenalis; 18 — fascia retroperitonaealis: 19 — fascia quadrata; 20 — m. quadratus: 21 — m. latissimus dorsi; 22 — fascia lumbodorsalis; 23 — aponeurosis m. transrersi; 24 — m. psoas; 25 — fascia psoatis; 26 — paranephron; 27 — paracolon.

retrorenalis и praerenalis), Г. Г. Стромберг предлагает называть paranephron. Только за теми флегмонами, которые начинаются в этом слое, следует сохранить название паранефрита. Внизу paranephron непосредственно переходит в клетчатку, окружающую мочеточник, paraureterium по Г. Г. Стромбергу, и ограниченную сзади fascia retroperitonaealis, а спереди продолжением fasciae praerenalis. Правда, между передним и задним листками почечной фасции существуют довольно плотные перемычки у нижнего полюса почки, но они редко бывают полными, и потому гной из жировой капсулы почки имеет возможность спускаться вдоль мочеточника.

Кровеносные сосуды параренальной жировой клетчатки обильно сообщаются с сосудами почки, и этим объясняется частота метастатических гематогенных гнойников в paranephron.