Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ГЛАВА XXII АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ

В предыдущем очерке о забрюшинных флегмонах мы говорили о гнойниках в paracolon аппендикулярного происхождения, описав анатомическую картину их и пути развития. По Ростовцеву, в ^Ц или даже 1/з всех случаев appendix бывает расположен позади слепой кишки, и потому внебрюшные гнойники при аппендиците не представляют редкости.

Среди других форм перфоративного аппендицита эти гнойники занимают обособленное положение и заслуживают большого внимания по своей опасности и некоторым особенностям клинической картины и диагностики. Далеко не всегда они превращаются в забрюшинную флегмону и в большинстве случаев остаются небольшими и хорошо ограниченными в течение довольно долгого времени. Нам нередко приходилось находить очень малое количество гноя (чайную — столовую ложку) при операции через 2-3 недели от начала болезни. Лежащий позади слепой кишки аппендикс лишь в редких случаях бывает расположен внебрюшинно хотя бы отчасти; обыкновенно же прободение его происходит в выстланном брюшиной пространстве позади caecum, быстро отграничивается спайками по краям слепой кишки, и только после этого гной разрушает брюшину и проникает в забрюшинную клетчатку (paracolon). Нам однажды довелось наблюдать ясные симптомы такого процесса.

После обычных для перфоративного аппендицита внезапных сильных болей появился воспалительный инфильтрат в области слепой кишки и стал постепенно перемещаться вверх, по ходу восходящей ободочной кишки, и исчезать в области caecum. Когда инфильтрат дошел до середины colon ascendens, я вскрыл его и нашел маленький гнойник в забрюшинной клетчатке позади кишки.

Боли при аппендиците позади слепой кишки обычно бывают такие же, как и при расположении аппендикса в свободной брюшной полости, но в некоторых случаях они иррадиируют в поясницу или даже только в ней ощущаются. Можно думать, что это бывает при внебрюшинном расположении червеобразного отростка или при замуровании его в воспалительных спайках.

Воспалительная опухоль очень характерна. Она расположена в боковой части живота, между реберной дугой и гребешком подвздошной кости, невелика, тверда, неподвижна или обнаруживает лишь незначительную подвижность при комбинированном исследовании со стороны живота и поясницы. Несведущие врачи часто принимают ее за подвижную почку, хотя она нисколько на нее не похожа. Смещенная почка гладка, отчетливо контурируется, легко и быстро ускользает под пальцами, безболезненна, тогда как воспалительная опухоль имеет неровную поверхность, неясные границы, неподвижна, болезненна при ощупывании. Повышенная температура, внезапное начало болей, явно воспалительных и нисколько не похожих на тупые и изменчивые боли при подвижной почке, казалось бы, должны устранить всякие сомнения. Тем не менее такие диагнозы часто встречались, а однажды в Ташкентскую больницу был прислан сельским врачом почти септический больной «для пришивания подвижной почки». Однако в редких случаях больная почка действительно может быть похожа на забрюшинный гнойник от аппендицита. Вот пример.

В 1921 г. в Ташкентскую больницу была доставлена слабая и очень бледная женщина 34 лет. Она приехала из Самарской губернии, сильно голодала и заболела 4 месяца назад. Стало знобить, недели 4 был жар, затем состояние больной улучшилось, но она была очень слаба и часто должна была лежать в постели; кроме того, в разных местах тела появились фурункулы и после самостоятельного вскрытия долго не заживали; на груди и на бедре до сих пор остаются вялые язвы на местах фурункулов. Теперь больная жалуется на боли в правой стороне живота, которые начались месяца 2 назад. Температура по вечерам слегка повышается (до 38°). При исследовании мышцы брюшной стенки резко защищаются на ограниченном месте, соответствующем положению восходящей ободочной кишки, и удается лишь неясно прощупать довольно большую припухлость в области этой кишки, не имеющую ясных границ и, по-видимому, неподвижную. Со стороны поясницы опухоль не прощупывается, в конфигурации и консистенции поясничной области никаких изменений нет, но постукивание по ней болезненно. Моча вполне нормальна, за все время болезни не было никаких расстройств мочеиспускания.

Диагноз был труден. Хотя по данным ощупывания опухоль была очень похожа на забрюшинный гнойник от аппендицита, но слишком большая длительность болезни и отсутствие начальной сильной боли направили нашу мысль в другую сторону. Фурункулез, принявший тяжелое течение на фоне общего истощения организма, легко мог быть причиной метастатического гнойного воспаления почки или околопочечной клетчатки. В очерке о забрюшинных флегмонах мы говорили о склерозирующей форме паранефрита, протекающей весьма хронически. Именно об этом следовало думать в данном случае. Defense musculaire нас не смущал, так как этот важный симптом наблюдается не только при воспалительных раздражениях брюшины, но и при всяких раздражениях межреберных нервов, например, при повреждениях позвоночника, кровоизлияниях в забрюшинной клетчатке и воспалительных процессах в ней.

Большее несоответствие диагнозу метастатического воспаления почки или околопочечной клетчатки можно было усмотреть в том обстоятельстве, что в моче не было и следов гноя, а со стороны поясницы нельзя было прощупать не только воспалительной опухоли, но даже резистентности. Однако в главе о забрюшинных флегмонах мы указывали на ту особенность паранефрита, особенно склерозирующей формы его, когда воспалительной опухоли в поясничной области долго может не быть, а гной в моче может появляться только на короткое время и в ничтожном, трудно уловимом количестве.

Больная была оставлена под наблюдением, и при повторных исследованиях найдены новые важные данные: защитное сокращение брюшных мышц быстро уменьшалось, контуры опухоли становились все более отчетливыми; в конце концов, стало ясно, что опухоль принадлежит почке, так как она приобрела определенную овальную форму, выступала непосредственно из-под ребер и задняя поверхность ее ясно прощупывалась со стороны поясницы. Боли уменьшались, температура почти не повышалась, моча по-прежнему оставалась нормальной; тем не менее распознан пионефроз, и больная оперирована. Найдено резко выраженное воспалительное пропитывание и уплотнение жировой капсулы, сильно спаявшейся с почечной фасцией и собственной капсулой почки. Капсула и почка разрезаны in situ, и из почки вытекло около двух столовых ложек очень густого беловатого гноя без запаха. Исследование пальцем показало, что в почке имеются большие гнойные каверны, характерные для пионефроза; некоторые из них, по-видимому, сообщаются с почечной лоханкой, и нельзя понять, каким образом моча могла не содержать гноя. В почку введена дренажная трубка и тампон из йодоформной марли, необходимый для остановки довольно сильного кровотечения. Вплоть до дренажей рана послойно зашита. Нагноение в почке быстро затихло, рана вполне зажила в короткий срок, и больная скоро набралась сил и пополнела.

Мы сказали, что забрюшинные гнойники при аппендиците заслуживают особого внимания ввиду большой опасности их. Разъясним это примерами.

1.Ольга С. рослая и крепкая женщина, 25 лет, больше года страдает часто повторяющимися приступами резких болей в животе, которые обычно сопровождаются рвотой. Две недели тому назад, в полночь, больная проснулась от внезапной, очень сильной режущей боли во всем животе. На другой день боли стали затихать. В первые 10 дней температура была субфебрильная, но в последние 3 дня она доходила до 40° и появились сильные ознобы. Это побудило лечившего врача направить больную в больницу. При исследовании найдена болезненная твердая опухоль величиной 5 х 8 см в правой боковой части живота, между реберной дугой и гребешком подвздошной кости. Распознан перфоративный аппендицит с забрюшинным гнойником, осложнившимся тромбофлебитом брыжеечных вен. Спешно произведена операция. Косой разрез правой боковой стенки живота по ходу волокон наружной косой мышцы. Все три широкие брюшные мышцы разделены вдоль их волокон тупым путем, растянуты тупыми крючками, и таким образом обнажена поперечная фасция живота, сильно утолщенная вследствие воспалительной инфильтрации и отека; фасцию осторожно разрезали, чтобы не повредить брюшины, и тогда палец, отслоивший брюшину, попал в позадикишечный гнойник, содержавший около столовой ложки густого гноя с каловым запахом. Полость дренирована большим марлевым выпускником, который впоследствии был заменен дренажной трубкой. Хотя гнойник очень быстро очистился, но еще 26 дней продолжалась высокая резко ремиттирующая лихорадка, подтверждавшая диагноз тромбофлебита брыжеечных вен. Больная выздоровела.

2.Десятилетний мальчик доставлен в больницу на четвертый день болезни, начавшейся внезапной, очень сильной болью в животе. Несколько раз была рвота. Температура 39°, пульс

120.Самое легкое ощупывание в правой подвздошной области вызывает боль и резкое защитное напряжение мышц. Никакой воспалительной опухоли здесь нет, и можно только заметить очень неясную резистентность. Очевидно, что в свободной брюшной полости возле слепой кишки гнойника нет, а между тем большая частота пульса, высокая температура и тяжелое общее состояние не оставляют сомнения в том, что перед нами перфоративный аппендицит. Во всех других местах живот при прощупывании почти совсем безболезнен, и потому о разлитом перитоните думать не приходится. Не затек ли гной в малый таз, в дугласово пространство? Исследование пальцем per rectum показало, что нет. Правая нога слегка согнута в тазобедренном суставе, и разгибание ее вызывает боль. Это подтверждало наше распознавание гнойника позади слепой кишки. Немедленно был сделан косой разрез через все слои брюшной стенки в правой подвздошной области до брюшины, через которую можно было прощупать небольшой инфильтрат позади слепой кишки. Брюшина была осторожно сдвинута пальцем в медиальную сторону и тупым путем вскрыт сзади очень маленький гнойник позади слепой кишки; в нем было с чайную ложку гноя с резким каловым запахом. Введен марлевый выпускник. Через 4 дня температура поднялась до 40° и даже 40,1 *. Под эфирным опьянением обследована пальцем полость гнойника, где найдена небольшая задержка гноя и каловый камень величиной 8 x 4 мм; введена дренажная трубка. Тем не менее у больного начались сильные ознобы, после которых температура поднималась до 40", тогда как при измерении утром

ивечером она была нормальной. Можно было предполагать осложнение аппендицита субдиафрагмальным абсцессом, но при повторных и многократных пробных проколах получалось только немного крови из печени. Дело выяснилось, когда у больного появились кровавые испражнения. Кровь, очень темная, выделялась в большом количестве. Перед смертью у мальчика затемнилось сознание, высохли губы и язык. Вскрытие подтвердило диагноз: осложнение аппендицита тромбофлебитом брыжеечных вен. Во многих из них найдены нагноившиеся тромбы.

Интересно, что в этом тяжелом случае первые признаки тромбофлебита появились только через 4 дня после вскрытия гнойника, когда следовало надеяться, что раннее вскрытие абсцесса предотвратит это смертельное осложнение. Причину осложнения мы видим в обнаруженной исследованием задержке гноя, которая в свою очередь была вызвана каловым камнем. Он не мог остаться незамеченным в маленьком гнойнике при операции и, очевидно, выпал из червеобразного отростка позднее.

В обоих этих случаях тромбофлебит брыжеечных вен начался через много дней после образования позадикишечного гнойника, в третьем же грозная картина тромбофлебита воротной вены, хотя и зависевшего от обострения хронического аппендицита, развилась внезапно, без всяких предшествовавших явлений аппендицита.

3. Антон Р., 46 лет, поступил в Ташкентскую больницу 30/V. Среди полного здоровья, 3 недели тому назад, у больного внезапно начались потрясающие ознобы, сопровождавшиеся проливными потами. Кроме этих ознобов, он замечает также боли в правой половине живота, значительную слабость. В начале болезни несколько раз была рвота. Неделю больной пролежал в терапевтическом отделении, и ежедневно у него наблюдались потрясающие ознобы, повторявшиеся иногда даже по 3 раза в сутки, температура резко колебалась и доходила до 40,5°. Уже при поступлении явственно была заметна желтушная окраска кожи и склер. Печень заметно увеличена, и нижний край ее прощупывается на 3 пальца ниже реберной дуги по сосковой линии; на поверхности печени ощупыванием определяются крупные неровности; область печени чувствительна, в других же местах ощупывание живота безболезненно и не обнаруживает ничего ненормального. Больной очень измучен болезнью, слаб и худ. В крови 4 000 000 красных шариков и 6600 белых, отношение их 1 : 667. В анамнезе тяжелая дизентерия лет 10 тому назад.

Распознан абсцесс печени, и 6/VI произведено чревосечение под хлороформным наркозом. Косой разрез Шпренгеля. Печень увеличена, но имеет вполне нормальный вид; поверхность ее гладка. В выпуклой части правой доли печени неясно прощупывается в глубине нечто похожее на опухоль; здесь сделано три пробных прокола, но получено только небольшое количество крови. Селезенка сильно увеличена, довольно плотна. Обследованы также желчные пути, правая почка, желудок и слепая кишка, поджелудочная железа, и только в последней найдено заметное увеличение объема. Брюшная рана зашита наглухо, и сущность болезни осталась невыясненной. После операции больной прожил менее 3 суток; состояние его быстро ухудшалось; ознобы прекратились, но пульс все учащался и слабел, живот стал болезненным, сознание несколько затемнилось. Смерть в 5 часов утра 9/VI. На вскрытии обнаружен резко выраженный тромбофлебит воротной и верхней брыжеечной вен; просвет их выполнен гнойно размягченными тромбами, intima омертвела, грязно-зеленого цвета. Такой же вид имеют и разветвления воротной вены в печени, и местами возле них образовались уже маленькие гнойники в железистой паренхиме. Червеобразный отросток сморщен, окутан старыми сращениями, но, кроме них, имеются и свежие отложения фибрина. В брюшной полости обильный гнойный выпот весьма свежего происхождения. Тромбофлебит воротной вены был вызван воспалением червеобразного отростка, а послеоперационное воспаление брюшины могло быть следствием пробных проколов печени или повреждения спаек вокруг червеобразного отростка при ощупывании слепой кишки.

Хотя тромбофлебит брыжеечных вен возможен при всяком аппендиците и при всяком положении червеобразного отростка, но забрюшинные гнойники в этом отношении особенно опасны, так как вены при них непосредственно омываются гноем, тогда как при внутрибрюшинных гнойниках они отделены от гноя брюшинным листком. Ввиду этого вскрытие забрюшинных абсцессов мы считаем совершенно неотложной операцией.

Перейдем к рассмотрению ограниченных и разлитых перитонитов при обычном внутрибрюшинном положении червеобразного отростка.

Пелагея Т., 48 лет, накануне поступления в Переславскую земскую больницу проснулась в 4 часа утра от внезапной боли в животе, не имевшей, однако, определенной локализации. Прежде никаких болей в животе не бывало. Через несколько часов боль настолько уменьшилась, что больная могла пойти пешком в больницу за 3 км и вернуться обратно, так как врач, хотя и распознал аппендицит, но не счел нужным принять ее в больницу и назначил лечение на дому. Ночь прошла благополучно, но затем в течение дня несколько раз была

рвота, а в 9 часов вечера наступило внезапное ухудшение; при осмотре больной на дому я нашел ее мечущейся в тоске и страхе. При самом деликатном ощупывании определялась значительная болезненность всего живота, но особенно резко она была выражена в правой подвздошной области. Температура 39,6°, пульс 128, артериальное давление явно понижено. Распознан перфоративный перитонит, и больная немедленно перевезена в больницу. В 11 часов вечера, через 44 часа после начала болезни, я сделал косой разрез в правой подвздошной области, через все слои мышц. По вскрытии брюшины сильной струей потек серозно-гнойный экссудат. Удален червеобразный отросток, омертвевший у основания на протяжении 1 см и содержавший в этом месте твердый каловый камень величиной с горошину. Дренажные трубки, обернутые марлей, введены в малый таз и в правый боковой канал брюшины, и рана уменьшена тремя швами. Сделан второй разрез в левой подвздошной области, но экссудата здесь не было и кишка имела нормальный вид. Больная выздоровела без всяких осложнений, но впоследствии образовались довольно большие грыжи на местах обоих разрезов.

Врач, впервые осмотревший больную, допустил очень большую ошибку, отправив ее домой. При всяком остром приступе аппендицита, даже кажущемся очень легким, в высшей степени важно не только немедленно уложить больного в постель, но и запретить ему всякие движения. Кроме того, надо запретить всякую еду и питье и положить пузырь со льдом на нижнюю часть живота; больную необходимо было оставить в больнице для оперативного лечения.

Наконец, третье правило, которого мы держимся, — это немедленная операция при всяком несомненном остром аппендиците, если он попадает к нам в течение первых и даже вторых суток1. Конечно, диагноз должен быть вполне обоснованным, и потому «раннюю» операцию могут производить только опытные хирурги; надо уметь отличать аппендицит от острых воспалительных заболеваний женских половых органов, почечной или печеночной колики, табических кризов, даже менингита, пневмонии и плеврита, от кишечных колик. Очень ранняя операция в большинстве случаев ничем почти не отличается от удаления червеобразного отростка в периоде затишья и столь же легко переносится больным. При ней находят обыкновенно сильно покрасневший appendix и немного серозного или серозно-фибринозного экссудата возле него; удалением его сразу предотвращают всевозможные опасности.

Если бы это правило было приложено к больной Пелагее Т., то не было бы у нее перфоративного перитонита, от которого она так легко могла умереть, не было бы и послеоперационных грыж. Когда она впервые пришла в больницу, воспалительный процесс еще не вышел за пределы червеобразного отростка, первые сутки были самым благоприятным временем для операции. Только на второй день вечером произошло омертвение и прободение червеобразного отростка и начался разлитой гнойный перитонит. Конечно, срок, в течение которого можно еще предупредить прободение отростка ранней операцией, не всегда одинаков. Нам случалось находить омертвевший, перфорированный и даже совсем отделившийся отросток уже через 8—10 часов после начала болезни, но бывают и такие случаи, когда воспаление ограничивается червеобразным отростком в течение 2-3 суток.

Противники ранней операции указывают на то, что очень многие случаи острого аппендицита вообще оканчиваются благополучно без всякой операции. Это очень плохое основание, ибо наряду с такими случаями можно

1 В настоящее время операция по поводу острого аппендицита проводится во все сроки, если нет

выраженного инфильтрата (Ред.).

336 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

указать множество других, окончившихся смертью именно потому, что врач оптимист надеялся на благополучный исход и не проявил вовремя должной активности. Кроме того, если приступ аппендицита благополучно закончил ся без операции, то нет основания на этом успокаиваться, ибо в нашем мате риале мы можем указать много случаев, в которых смертельному приступу предшествовал целый ряд таких «благополучных» приступов.

Безусловно показанием к немедленной операции в начале аппендицита служат те признаки септического перфоративного перитонита, которые мы нашли у Пелагеи Т. на второй день после начала болезни вечером, а у других больных наблюдали в первые часы заболевания. Прежде всего бросается в глаза встревоженный, полный страха и тоски взор больного, его своеобразное беспокойство, стоны. Уже потому, что больной так страдает, так взволнован, вы должны подойти к нему с большой мягкостью и деликатностью.

Осторожно обнажите весь живот и положите на него плашмя всю руку, едва касаясь кожи; перемещая руку по всей поверхности живота и чуть нажимая вытянутыми пальцами, вы получите весьма важные диагностические данные; таким способом ощупывания тонко определяются даже небольшие различия в резистентности различных отделов живота и степень болезненности их. Начав ощупывание столь нежно, вы скоро получите возможность значительно усилить и углубить его. Грубое же начало сразу делает исследование живота невозможным и безрезультатным.

Мы часто видели врачей, грубо тычущих рукой в очень болезненный живот, ничего при этом не узнающих и сразу лишающихся доверия больного. А между тем, не только при воспалительных процессах в брюшной полости, но и при полной безболезненности ее больные резко реагируют защитными движениями на всякое неделикатное ощупывание. Наши врачебные задачи нередко вызывают необходимость причинять боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть ее.

Итак, мы нашли у Пелагеи Т. значительную болезненность всего живота при наибольшей болезненности в правой подвздошной области. Сама по себе разлитая болезненность живота не может считаться безусловным признаком разлитого перитонита; ее можно найти и в первые часы локализующегося впоследствии перитонита, когда она является выражением сопутствующего серозного перитонита, занимающего нередко обширное протяжение. Однако в связи с другими симптомами болезненность всего живота имеет весьма большое значение.

Важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий температуре (у взрослых свыше 110—115, у детей свыше 125), и понижение кровяного давления, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжелых случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное дыхание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы.

В значительном большинстве случаев аппендицит протекает далеко не так тяжко, и в начальном периоде болезни больные редко попадают в больницу. Начальная острая боль скоро стихает и становится терпимой, лихорадка бывает незначительной или держится на высоких цифрах (39-39,5°) лишь несколько дней. Наблюдающий врач находит обыкновенно в области слепой

кишки небольшую воспалительную припухлость, которая через 6-10 дней постепенно исчезает, и приступ аппендицита кончается выздоровлением. С патологоанатомической стороны — это катаральное или язвенное воспаление слизистой оболочки червеобразного отростка с воспалительным пропитыванием мышечной и серозной оболочек его и серозно-фибринозное воспаление брюшины в ближайшей окружности, быстро локализующееся фибринозными склейками кишечных петель и сальника вокруг аппендикса.

Если лихорадка затягивается больше 6-8 дней, воспалительная опухоль увеличивается или, достигнув величины кулака, остается долгое время стационарной, а пульс учащается. Все это свидетельствует об образовании ограниченного гнойника, который необходимо вскрыть. Вот несколько примеров.

1.Эдуард С, 48 лет. Недель 6 тому назад внезапно начались боли в правой подвздошной области и поднялась температура. Врач назначил слабительное и хинин и, конечно, очень плохо сделал, так как слабительные и клизмы при аппендиците нередко вызывают резкое ухудшение вследствие прободения червеобразного отростка, а хинин бессмысленно назначать при всяком повышении температуры. Больному стало хуже, он слег в постель и до сих пор тяжело болен. Имеет измученный вид, слаб, истощен, бледен, очень плохо ест. Температура 39°, пульс 95-110. В правой подвздошной области прощупывается большой глубокий инфильтрат величиной с кулак: ощупывание его очень болезненно, но во всех других местах живота никакой боли нет. Распознан аппендикулярный гнойник и немедленно произведена операция. Косой разрез, отступя на палец от spina anterior superior. Все слои брюшной стенки пропитаны воспалительным экссудатом, отечны и спаяны друг с другом. Рассеченные мышцы растянуты тупыми крючками, и осторожно вскрыта брюшина; к ней был припаян сальник, очень утолщенный вследствие воспалительного пропитывания. Я подрыл зобным зондом Кохера латеральный край сальника и отодвинул его кнутри. Тотчас вытекло около полустакана густого беловатого гноя без запаха. Абсцесс помещался у латерального края слепой кишки и с медиальной стороны был отграничен ею и прочно спаявшимися петлями тонкой кишки, а спереди

иснаружи — сальником. В полость введена дренажная трубка, и ни одного шва на рану не наложено (ввиду небольшой величины ее и отечности тканей). Больной быстро выздоровел.

2.Максим И., 29 лет, 13 дней тому назад ночью начались сильные боли в животе и была однократная рвота. Только сегодня больной пригласил врача, который немедленно направил его в больницу для операции. Общее состояние весьма недурное, температура 38° (выше 38,8° она не поднималась), пульс 88. В правой подвздошной области очень болезненный воспалительный инфильтрат величиной с кулак; при ощупывании его ощущается легкий хруст. Немедленная операция. Разрез Мак Бурнея (с перекрестным раздвиганием мышц). Из брюшной полости вырвались вонючие газы и около 114 стакана бурого, крайне зловонного гноя. В гнойной полости свободно лежал отделившийся и совершенно омертвевший червеобразный отросток, содержавший большой и твердый каловый камень. Полость дренирована марлевыми выпускниками. Послеоперационное течение было крайне тяжелым вследствие образования калового свища в тонкой кишке. Кишечное содержимое обильно выходило в рану, больной дошел до очень значительного истощения, рана приняла безжизненный вид. Через 17 дней свищ закрылся, но у больного начался упорный понос, еще более его истощивший. Положение казалось безнадежным, но через несколько недель понос остановился, и больной стал быстро поправляться. Ко времени выписки он необычайно окреп, растолстел и чувствовал себя отлично.

3.Татьяна А., 46 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 27/V1 1910 г. Около 20 лет страдает приблизительно один раз в год повторяющимися легкими приступами болей в правой подвздошной области, длящимися обыкновенно около дня. Четыре недели назад — внезапно тяжелый приступ болей в животе и лихорадка. Рвоты не было. Через Здня образовалась опухоль в правой подвздошной области, очень болезненная и постепенно увеличивавшаяся. В последние дни больная чувствует себя лучше. В правой подвздошной области большая выпячивающаяся полушаровидная опухоль, производящая впечатление новообразования; она доходит влево до средней линии, вправо не доходит на палец до crista ilei, верхняя граница ее немного выше уровня пупка. Слева край опухоли закруглен, ясно отграничен, справа границы ее неясны, они теряются как край воспалительного инфильтрата. Per vaginum прощупывается далеко вверху (через правый свод) нижний полюс опухоли. Опухоль

338 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

слегка подвижна слева направо, совершенно безболезненна, обнаруживает глубокую флюктуацию. При пробном проколе получено несколько капель серозной жидкости с примесью гнойных хлопьев. Температура нормальна.

30/VI операция под местной анестезией. Разрезом по наружному краю правой прямой мышцы вскрыто отграниченное прочными спайками скопление гноя в брюшной полости. Гной имеет сильный каловый запах и смешан с обильными свертками фибрина. Из хорошо повсюду отграниченной полости ведет пропускающий лишь палец глубокий ход в область слепой кишки, где прощупываются плотные свертки фибрина и тяж, похожий на червеобразный отросток, извлеченные отсюда свертки фибрина окрашены в бурый цвет и издают запах кала. После введения дренажных трубок и марлевых выпускников рана уменьшена несколькими швами. 4/VII на повязке много кала. Однако уже через несколько дней отделение кала значительно уменьшилось, а через 2 недели прекратилось совсем. Полость быстро очистилась, и 1 /VIII больная выписана с небольшой грануляционной полоской на месте разреза.

Червеобразный отросток в этом случае, как и в первом, не был удален, хотя каловый запах гноя и бурая окраска фибринозных пленок ясно свидетельствовали о прободении его, тем не менее рана отлично зажила. Удалять аппендикс, источник инфекции брюшной полости, конечно, весьма важно и при разлитом гнойном перитоните всегда необходимо и обычно нетрудно. Иначе обстоит дело при ограниченных гнойниках, в которых редко отросток бывает доступным; в большинстве случаев он далеко запрятан между прочно спаявшимися кишечными петлями и сальником, и настойчивые поиски его при малой надежде на успех могут привести к повреждениям кишок с новой инфекцией и последующим образованием калового свища. Нам редко удавалось удалить аппендикс при ограниченном перитоните, но тем не менее это ни в одном случае не помешало заживлению раны и полному выздоровлению, так как перфорированный отросток обыкновенно облитерируется и подвергается атрофии; поэтому и рецидивов уже не бывает1.

Такая твердая воспалительная опухоль, как у Татьяны А., наблюдается, конечно, редко; но и обычный воспалительный инфильтрат, как в первых двух случаях, далеко не составляет правила. Нередко можно определить только резистентность, более или менее отчетливую, и это бывает даже при очень больших скоплениях гноя.

Так, например, нам пришлось однажды оперировать 34-летнюю женщину на 17-й день после типичного для аппендицита начала болезни. Разрезом через правую прямую мышцу живота в верхней ее половине была вскрыта обширная гнойная полость, занимавшая почти всю правую половину брюшной полости, простиравшаяся от печени до входа в малый таз и от средней линии живота до восходящей ободочной кишки; внизу полость образовала бухту к слепой кишке. Пристеночная брюшина и брюшина спаявшихся кишок и сальника, образующих заднюю стенку гнойной полости, были покрыты слоем грануляций (эмпиема брюшной полости). И, однако, перед операцией определялась лишь заметная резистентность справа от пупка, сливающаяся с резистентностью области печени и как бы продолжающая ее книзу.

В другом подобном случае, при почти столь же большом скоплении вонючего гноя и газов в правой половине брюшной полости, мы видели сильно выпячивающуюся большую воспалительную опухоль, границы которой были сверху у реберной дуги, снизу — на уровне spina iliaca, с медиальной стороны — на два пальца не доходя до средней линии, а сзади почти в поясничной области.

1 Столь счастливый исход заболевания наблюдается не всегда. Нередко оставленный червеобразный отросток воспаляется вновь и больной опять подвергается всем опасностям острого аппендицита. Если во время вскрытия аппендикулярного гнойника не был удален червеобразный отросток, то его, помоему, надо удалить в холодном периоде (Ред.).

Воспалительной опухоли может и не быть и в тех нередко встречающихся случаях, когда гной скопляется в полости малого таза. Такая локализация может быть первичной, когда червеобразный отросток свисает в малый таз через linea innominata, или вторичной, когда гной натекает в малый таз из боковых каналов брюшины или из fossa iliaca; при этом сначала проявляются симптомы разлитого перитонита, но затем постепенно стихают, и определяется локализация воспалительного процесса в полости малого таза. Нередко тазовый перитонит комбинируется и сообщается с межкишечным гнойником (так называемый abscessus mesocoeliacus), образующим овоидную или грушевидную опухоль, очень напоминающую растянутый до максимума мочевой пузырь.

Впрочем, и в тех случаях, когда гнойник не выходит за пределы малого таза, отграничивающие его сверху кишечные петли и сальник прощупываются в виде более или менее ясной резистентности. Гнойник, непосредственно прилегающий к прямой кишке и (у мужчин) к мочевому пузырю, вызывает обыкновенно симптомы воспалительного раздражения этих органов: учащенное и затрудненное мочеиспускание, тенезмы, понос с большим количеством слизи (proctitis). Если гнойник достигает больших размеров, то может наступить тяжелый запор вследствие сдавления прямой кишки. Не только при наличии таких симптомов, но и при всяком тяжелом аппендиците, сколько-нибудь неясном, необходимо произвести исследование пальцем через прямую кишку; гнойник в полости таза определяется при этом как болезненное эластическое выпячивание передней ее стенки или только как воспалительная, довольно твердая припухлость, которую неопытный врач может принять за новообразование.

Операция при гнойном скоплении в малом тазу, как вы увидите из нижеприводимых примеров, может быть и очень проста, и довольно затруднительна. У женщин его всегда следует вскрывать через задний свод влагалища, что не представляет никакой трудности и опасности. У мужчин в большинстве случаев избирают простой и удобный путь через прямую кишку. Под местной анестезией или под эфирным опьянением сильно растягивают задний проход и вводят в него влагалищное зеркало Симса. Обнаруженную таким образом переднюю стенку прямой кишки очищают и еще раз ощупыванием и пробным проколом определяют местоположение гнойника; здесь вкалывают остроконечный скальпель через всю толщу кишечной стенки, но разреза не делают, так как можно поранить крупные ветви геморроидальных артерий. В сделанное отверстие вводят узкий корнцанг, раскрывают его в глубине и извлекают открытым обратно, расширяя таким образом отверстие; гнойную полость исследуют пальцем. Когда вытечет гной, вводят в гнойник дренажную трубку; впрочем, она скоро выпадает и приходится вставлять ее повторно. Гнойник очень быстро заживает. Конечно, и прокол кишки скальпелем может вызвать кровотечение, как было в одном из наших случаев, и иногда может понадобиться обкалывание кровоточащей артерии через всю толщу кишечной стенки. Другой путь к тазовым гнойникам — небольшое чревосечение над лобком, описание которого дается в нижеследующих примерах.

1. Дм. М., 11 лет. Недели две тому назад у мальчика внезапно сильно заболел живот: боли во всем животе, особенно же в области пупка. Тогда же повысилась температура и начался понос. Слабило 10-15 раз в сутки, со слизью и тенезмами. Мочеиспускание было свободно. Понос продолжался дня 3-4, в последнее же время сменился запором, больной не

мог сходить на горшок, хотя были позывы. Рвоты не было ни разу за все время болезни. Прежде бывали только незначительные боли в животе. Мальчик слаб и худ, живот у него сильно выпячен ниже пупка в виде опухоли, болезненной при ощупывании. При исследовании через прямую кишку определяется эластическая болезненная опухоль, выпячивающая переднюю ее стенку. Из заднего прохода по временам выделяется без тенезмов прозрачная слизь. Выше пупка живот мягок и безболезнен. Температура 37,8°, пульс ПО. Операция 8/XI под хлороформным наркозом. Небольшой разрез брюшной стенки на середине расстояния между пупком и лобком. Из брюшной полости полился в очень обильном количестве вонючий гной, помещавшийся между спаянными петлями тонких кишок и в полости малого таза. Введен большой марлевый тампон и толстая дренажная трубка. Больной выздоровел без всяких осложнений. Ко времени выписки рана вполне зажила.

2. Вл. Н., 30 лет, 18/IX заболел вторым приступом аппендицита (первый приступ был в середине марта). Внезапно появилась сильнейшая боль в животе, была один раз рвота, и с первых же дней болезни мочеиспускание стало очень болезненным, затрудненным и частым: температура в первое время была очень высокая, затем временно понизилась почти до нормы, а в последнее время снова стала давать большие размахи, доходя по вечерам до 40°. Наблюдавшие больного врачи видели небольшой воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области; теперь его нет, ощупывание живота безболезненно, но над лобком, по средней линии и вправо от нее, ощущается резистентность, зависящая, очевидно, от спаяния кишок над тазовым абсцессом. Через задний проход прощупывается сильное выпячивание передней стенки прямой кишки, твердое и немного болезненное при давлении (абсцесс в excavatio vesicorectalis). Общее состояние больного довольно тяжелое: он едва ходит, пульс 112. В последнее время сильный понос, 7/Х операция под хлороформным наркозом. Растянут задний проход, сделан прокол и получен полный шприц гноя, затем сделан разрез передней стенки кишки, выпущено около полустакана гноя, обследована пальцем небольшая и хорошо отграниченная гнойная полость, в нее введена толстая дренажная трубка, обернутая марлей. Быстрое выздоровление.

Это типичный пример первичного тазового перитонита. Следующий случай иллюстрирует вторичное образование его из предшествующего разлитого перитонита.

3. П. С, 33 лет, переведен из терапевтического отделения, куда он поступил 7/Х по поводу сильного поноса со слизью и кровью, начавшегося дней за 10 до этого. Слабило 10-15 раз в сутки; за последние 2 дня крови нет, но выделяются какие-то клочья. Больной был слаб и малокровен; пульс 116-120, температура 38,5°. Живот был резко болезнен при ощупывании в левой подвздошной области и менее болезнен в правой, где, однако, мышцы были сильно напряжены и неясно прощупывался воспалительный инфильтрат. Язык сильно обложен. В течение первых 4 дней, с 7 по 12/Х, у больного были ясные признаки перитонита; вздутие и резкая болезненность всего живота, особенно же обеих подвздошных областей, частый и слабый пульс (120-130), изредка рвота, очень плохой общий вид. С 12/Х наступило постепенное улучшение, боли в животе с каждым днем уменьшались, пульс стал полнее и менее частым (100-88), и, наконец, осталась только болезненность в левой подвздошной области и над левой пупартовой связкой. Температура была все время неправильно ремиттирующей, но не поднималась выше 38,9°. 19/Х исследованием через прямую кишку обнаружен гнойник в дугласовом пространстве, и больной переведен в хирургическое отделение. 21 /X под легким хлороформным наркозом вскрыт гнойник через прямую кишку, причем поранена одна из крупных ветвей a. haemorrhoidalis mediae, но кровотечение остановилось после введения в рану дренажной трубки, обернутой марлей. Из небольшой гнойной полости вытекло около столовой ложки вонючего гноя. Через день после операции было небольшое кровотечение из раны, остановившееся само собой. Температура быстро понизилась и больной выздоровел в короткое время.

4. Лия П., 12 лет. Две недели тому назад девочка внезапно почувствовала сильную боль в животе. Ввиду бывшего у нее запора врачом была назначена каломель, и больную прослабило, но с постели она не поднималась. Живот был болезнен при ощупывании, постепенно обозначалась опухоль над лобком. Врачи распознали ограниченный перитонит и послали девочку в Ташкент для операции. Больная очень слаба, бледна, худа. Пульс 140 в минуту, но температура все время болезни нормальная. На брюшной стенке видна и прощупывается опухоль грушевидной формы, начинающаяся на уровне пупка и уходящая своими нижним полюсом за лобковое сочленение. При ощупывании она тугоэластична и очень болезненна. В ос-