Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

тальных частях живот мягок и безболезнен. При исследовании per rectum определяется болезненное затвердение передней стенки кишки. 28/Х операция под эфирным наркозом. Маленький разрез по средней линии живота; вскрыть брюшную полость здесь, однако, не удалось и разрез продолжен вниз, но здесь встречен высоко стоящий над лобком мочевой пузырь, и потому нижняя часть раны послойно зашита; разрез продолжен вверх, и только здесь удалось разрезать брюшину. Свободно лежащие петли кишок лежат над довольно глубоко расположенным и плотно отграниченным скоплением гноя в малом тазу. Свободная брюшная полость защищена йодоформной марлей, пальцем прорвана стенка гнойника, занимавшего почти всю полость малого таза; из него вытекло более стакана очень густого и резко вонючего гноя. В полость введена толстая дренажная трубка. Операция была трудна, и получилось впечатление, что гораздо проще и безопаснее можно было бы вскрыть гнойник через прямую кишку. Послеоперационное течение без всяких осложнений. Выписана вполне выздоровевшей.

Это хороший пример трудности операции надлобковым путем. Впрочем, может быть, эти трудности были бы меньше, если бы здесь не было серьезного упущения; мочевой пузырь не был опорожнен перед операцией. Катетер следует вводить всегда, хотя бы даже больной непосредственно перед этим помочился, так как вследствие болей он часто далеко не вполне опорожняет пузырь.

Тазовый перитонит может протекать под видом острой задержки мочи,

итогда введение катетера, напрашивающееся само собой, выясняет диагноз. Вот хороший пример.

5.П. X. А., 43 лет, поступил с жалобой на сильное затруднение мочеиспускания, анамнез ограничивался только тем, что болезнь длится 2 недели. Над лобком имеется опухоль, как нельзя более похожая на растянутый до пупка мочевой пузырь. Катетер обыкновенной формы

инелатоновский не проходят, и в пузырь удалось ввести только катетер Геллиса, причем вы-

текло около столовой ложки мочи. Предстательная железа нормальна, и выше нее прощупывается через прямую кишку нижний полюс большой эластической опухоли. При пробном проколе опухоли над лобком вышел гной и вонючий газ. 3 /VIII операция под хлороформным наркозом. Чревосечение по средней линии, между пупком и лобком, на протяжении 7-8 см. Большая опухоль, хорошо отграниченная сверху спаявшимися кишками, занимала всю полость малого таза и нижнюю часть полости живота и содержала огромное количество крайне вонючего гноя; гной потек непосредственно после вскрытия брюшины над лобком. Полость дренирована большими марлевыми выпускниками. Заживление раны осложнялось на короткое время выделением кала, а затем шло гладко и ко времени выписки больного почти закончилось.

Совершенно такая же опухоль, похожая на растянутый мочевой пузырь, нередко наблюдается и в тех случаях, когда в малом тазу гноя нет. Это так

• называемый abscessus mesocoeliacus, образующийся между петлями тонких кишок, сальником и передней брюшной стенкой, когда червеобразный отросток направлен в медиальную сторону, к позвоночнику. Такие случаи весьма нередки, и абсцесс проявляется более или менее значительной опухолью или только резистентностью. Редко такой гнойник бывает расположен более глубоко между петлями кишок, обыкновенно же гной находят непосредственно по вскрытии брюшины, так как она или сальник составляет переднюю стенку абсцесса. Разрез чаще всего приходится делать по средней линии живота или у латерального края правой прямой мышцы. При исследовании пальцем межкишечного гнойника нередко находят узкий ход по направлению к слепой кишке, но червеобразный отросток почти никогда не удается удалить. Если опухоли нет и определяется только резистентность, то обыкновенно находят большое количество гноя непосредственно под брюшной стенкой. Межкишечные гнойники могут иногда помещаться и в отдаленных от слепой кишки частях брюшной полости. Так, например, мы

нашли у одного больного абсцесс величиной с яблоко у самой большой кривизны желудка. До операции он прощупывался в виде опухоли позади средней части правой прямой мышцы. В другом случае большой гнойник над правой пупартовой связкой, слабо отграниченный, образовал затек в пустой грыжевой мешок правосторонней паховой грыжи. Общеизвестно также, что аппендикулярный гнойник может оказаться в левой подвздошной области. Это может быть при такой же миграции гноя между петлями тонких кишок, какая привела к образованию гнойника у curvatura major в только что упомянутом случае, или когда гной поднимается в левую подвздошную яму из дугласова пространства. Наконец, это может быть остаточный абсцесс после затихшего разлитого перитонита. Впрочем не следует всякий гнойник в левой подвздошной области относить к аппендициту, так как чаще он оказывается исходящим из flexura sigmoidea (pericolitis).

Обычно без всякой воспалительной опухоли протекает очень опасная форма гнойного аппендицита, наблюдающаяся в тех случаях, когда червеобразный отросток направляется вверх, вдоль латерального края слепой кишки. Тогда гной скопляется в правом боковом канале брюшины и отсюда может образовать опасные затеки в субдиафрагмальное пространство или под печень, между ней и почкой. В этом нет ничего удивительного, так как при лежачем (на спине) положении больного верхняя часть бокового канала, граничащая с печенью, занимает самое низкое место. В других случаях гной стекает из бокового канала в малый таз. Нам пришлось наблюдать исключительно редкий случай миграции гноя из правого бокового канала брюшины в малый таз, отсюда в левую подвздошную яму, в левый боковой канал брюшины, в левое субдиафрагмальное пространство и, наконец, путем прорыва диафрагмы, в левое легкое.

Зинаида 3., 27 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 7/XI 1920 г. Вечером 5/XI больная внезапно почувствовала сильную боль у пупка и в правой подвздошной области, сопровождавшуюся рвотой; приглашенный врач назначил каломель (0,3) и клизму, после которых боли усилились и появилось вздутие живота. На следующий день температура поднялась до 38,4°, мочеиспускание стало болезненным и затрудненным, боли усилились и распространились на весь живот. При поступлении в больницу температура 37,5°, пульс полный, ровный, 90 в минуту. Резкая болезненность в правой подвздошной области при ощупывании, в других же местах только повышенная чувствительность. Больная пролежала 4 дня в терапевтическом отделении, и за это время состояние ее ухудшилось, появилась желтуха, температура неправильно колебалась, повышаясь до 38,3-39,7°, пульс же не превышал ПО ударов в минуту; в правой боковой стенке живота появилась заметная резистентность. 11/XI больная переведена в хирургическое отделение; немедленно произведена операция под хлороформным наркозом. Косым разрезом боковой стенки живота вскрыто большое скопление гноя в правом боковом канале брюшины; гноя было больше стакана, он имел резкий аммиачный запах. Боковой канал брюшины дренирован двумя резиновыми трубками и вплоть до них сшиты кетгутом разрезанные брюшные мышцы. После операции наступило значительное облегчение, больная чувствовала себя хорошо и ни на что не жаловалась. Однако температура не понижалась, и желтуха не проходила. 21/XI больная стала жаловаться на боль при мочеиспускании, у нее была рвота; температура вечером поднялась до 40°. Ощупывание живота над лобком очень болезненно, а при исследовании через влагалище определяется резкое выпячивание заднего свода влагалища. 22/XI под эфирным опьянением сделан разрез в заднем своде, и вытекло много гноя. Температура быстро упала до нормы, и больная чувствовала себя хорошо; казалось, что она уже вне опасности, но вечером 25/XI температура неожиданно поднялась до 40,3°, и у больной наступил резкий упадок сил; пульс, еще утром бывший довольно полным и нечастым, стал очень слабым и мягким и участился до 135 в минуту. При исследовании обнаружена очень заметная болезненность при ощупывании над лобком и над левой пупартовой связкой. Расширен разрез во влагалище и обследована гнойная полость в

дугласовом пространстве, но задержки гноя не найдено. В 12 часов ночи под эфирным наркозом небольшим разрезом над левой пупартовой связкой вскрыта и обследована брюшная полость, но найдена в нормальном состоянии; гнойник в дугласовом пространстве прочно отграничен сверху. Рана зашита наглухо. На следующее утро 26/Х1 температура 40°, пульс 116, мягкий. Верхняя граница печеночной тупости сзади начинается несколько выше, чем нормально; давление на межреберные промежутки в области печени везде безболезненно, но при пробных проколах субдиафрагмального пространства сбоку и спереди получено 6 мл кровяни- сто-серозной жидкости, по-видимому, из полости плевры.

Немедленно произведена операция под местной анестезией. Резецирован кусок IX ребра по средней подмышечной линии и обшита плевра для разреза диафрагмы, но при этом получилось несколько маленьких отверстий в плевре, через которые просасывался воздух. С трудом удалось зашить эти отверстия. Плевра смазана йодной настойкой, рана выполнена йодоформной марлей и наглухо зашита ввиду близкого соседства гранулирующей раны с местом первой операции. Вечером температура у больной поднялась до 40,9°, и всю ночь больная бредила.

Утром 27/XI под местной анестезией раскрыта рана и найдено надежное спаяние плевры. Сделан разрез диафрагмы и пальцем далеко обследовано субдиафрагмальное пространство; повсюду найдены очень рыхлые спайки печени с диафрагмой, но нигде ни капли гноя. Рана зашита наглухо. В тот же день у больной очень усилился кашель, появилась боль в левом боку, и она стала отхаркивать обильную гнойную мокроту. В левом легком при выслушивании найдены влажные и крепитирующие хрипы на месте боли, в правом же — крепитация ниже угла лопатки. У больной началась сильная одышка, пульс участился до 160, температура держалась на 40—40,5°. Рано утром 1/ХН больная умерла.

Хотя вскрытия трупа нельзя было сделать, но по клиническим признакам несомненно вскрытие гноя в легкое из левого субдиафрагмального пространства, а сюда он мог попасть из малого таза по левому боковому каналу брюшины или между петлями тонких кишок'.

А вот другой, более обыкновенный случай правостороннего субдиафрагмального абсцесса, образовавшегося вследствие скопления гноя в правом боковом канале брюшины.

Алексей С, 27 лет, поступил в Переславскую больницу 9/ХП 1915 г. Дней 10 тому назад без видимой причины начались боли в правой половине живота, которые сначала были не особенно значительны, но с 7/ХП усилились, и общее состояние больного ухудшилось; 8/ХН он поступил в терапевтическое отделение, а на следующий день вечером был переведен в хирургическое отделение для операции. Утром 10/ХН у него впервые была незначительная рвота, пульс 132 при температуре 37,3°. Накануне температура 38,7°. В правой половине живота, в боковой его части и в подвздошной области определяется неясная резистентность и не особенно значительная болезненность при ощупывании. За время болезни стул был всего раза три. Несмотря на значительную слабость сердца, самочувствие больного и вид его еще вполне удовлетворительны; он довольно крепкий и упитанный мужчина. Операция 10/ХП под эфирным опьянением. Косой разрез в правой подвздошной области. В брюшной полости обширное, но очень хорошо отграниченное спайками скопление вонючего гноя. Гнойная полость занимает весь правый боковой канал брюшины и спускается немного в малый таз; разрез увеличен кверху, и вся полость выполнена широкими марлевыми выпускниками. Перед операцией впрыснута под кожу камфора, после нее в течение 3 дней вливался утром и вечером физиологический раствор (по 1 л); больной уложен в полусидячем положении. В течение 10 дней после операции состояние его все улучшалось; хотя в ране наступило довольно резко выраженное омертвение фасций и мышц, но она скоро очистилась, и гной, вначале крайне Вонючий, стал доброкачественным и выделялся очень обильно. С 21/XII температура, опустившаяся почти до нормы, начала опять повышаться, пульс участился и появились небольшие боли в области печени. 24/ХП найдены сзади, справа, притупление и ослабленное дыхание, крепитирующие хрипы и усиление голосового дрожания, спереди печеночная тупость на уровне IV ребра. При пробном проколе субдиафрагмального пространства в V межреберном промежутке немного кпереди от передней подмышечной линии получен полный шприц гноя. Игла оставлена на месте и немедленно сделана операция под местной анестезией. Резецирован кусок VI ребра, и под ним найдено сращение реберной плевры с диафрагмальной, так что

1 Рентгенологическое исследование в таких случаях дает важные в диагностическом отношении данные (Ред.).

обшивания не понадобилось. Разрезана диафрагма, и потек в большом количестве вонючий гной. Гнойная полость, дно которой образовала слегка бугристая верхняя поверхность печени, была глубиной до 12 см. Она дренирована толстой резиновой трубкой и марлей. Очищалась и закрывалась полость быстро и хорошо, но общее состояние больного долго оставалось плохим, пульс постоянно был 120-130 в минуту. 12/1 обнаружено вяло протекающее воспаление нижней доли правого легкого. Брюшная рана, из которой выпячивалась кишка, по-види- мому слепая, обнаруживала очень мало наклонности к заживлению, была покрыта тонким слоем вялых грануляций и выделяла много жидкого гноя. 19/1 на предлежащей к ране кишке образовался маленький свищ, выделявший незначительное количество кала. К этому времени температура и пульс пришли в нормальное состояние (больной принял 3 склянки inf. Digitalis 0,75:200,0). 26/1 вскрылся рубец на месте операции субдиафрагмального абсцесса и вытекло около стакана гноя; однако уже через несколько дней свищ закрылся. Заживление раны паховой области шло хорошо, и ко времени выписки было близко к окончанию. Кишечный свищ почти ничего не выделял, но из него выпячивалась слизистая оболочка; она была прижжена термокаутером накануне выписки. Самочувствие больного и состояние его сил были к этому времени вполне удовлетворительны.

Аппендицит занимает очень видное место среди причин субдиафрагмального абсцесса и, по-видимому, не уступает в этом отношении прободению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Воспалительные процессы в печени, желчном пузыре и протоках, в поджелудочной железе и селезенке также могут быть причиной субдиафрагмального абсцесса. При аппендиците это осложнение может возникнуть различным образом. Легче всего это возможно при высоком положении слепой кишки, когда аппендикулярный гнойник образуется у самого края печени и легко может проникнуть в щелевидный промежуток между ней и диафрагмой. То же бывает при гнойных скоплениях в боковом канале брюшины.

При тромбофлебите воротной вены аппендикулярного происхождения в печени образуются многочисленные маленькие гнойники, и в случае вскрытия одного из них на верхней поверхности печени инфицируется субдиафрагмальное пространство.

Забрюшинная флегмона аппендикулярного происхождения, распространяясь неуклонно вверх, может проникнуть между задним, непокрытым брюшиной краем печени и диафрагмой и дальше, под брюшиной нижней поверхности диафрагмы, отслаивая ее на далеком протяжении. Таким образом возникают субдиафрагмальные, но внебрюшинные абсцессы. Наконец, и общий гнойный перитонит, затихающий после операции, может оставить после себя гнойное скопление между печенью и диафрагмой.

Симптомы субдиафрагмального абсцесса всегда бывают неясными, особенно в первое время, и распознают его лишь те врачи, которые твердо помнят о возможности этого тяжелого осложнения. Его всегда надо иметь в виду при прободении язв желудка и кишок, при тяжелых холециститах, особенно же при перфоративном аппендиците.

Обычно дело идет так, как в вышеприведенном случае (Алексей С): при выздоровлении после операции наступает неожиданная остановка, температура повышается, больной теряет аппетит и чувствует себя плохо. Затем лихорадка принимает гектический характер и нередко появляются ознобы. Это признаки нового гнойника где-то в брюшной полости.

Прежде всего необходимо убедиться в том, что нет задержки гноя в уже вскрытом гнойнике или затека из него. Затем исследуют полость таза

через прямую кишку; если в дугласовом пространстве не находят гнойника,

то становится весьма вероятным, что образовался субдиафрагмальный абсцесс. В запущенных случаях уже осмотром определяется выпячивание пра-

вого бока в области печени, обычно же этого не бывает, и ощупыванием определяется лишь опущение печени, оттесненной вниз гноем на 2-3 пальца ниже реберной дуги. Большое значение имеет нередко определяемая болезненность при давлении в межреберных промежутках; ее не бывает, когда гнойное скопление локализуется высоко, под куполом диафрагмы.

При диагностике вообще надо иметь в виду, что гнойник далеко не всегда занимает все субдиафрагмальное пространство (или, вернее, всю половину его, правую или левую, до lig. falciforme), но может помещаться преимущественно спереди, сзади или в верхней части. При задней локализации может образоваться воспалительная опухоль у XII ребра, похожая на абсцесс при паранефрите, а при передней локализации изредка появляется опухоль в области реберной дуги.

В общем пальпация дает мало указаний, и главные диагностические средства мы имеем в перкуссии, пробном проколе и рентгеновском просвечивании. При перкуссии характерно повышение верхней границы печеночной тупости в виде дуги, выпуклой кверху. В 3 из 4 всех случаев субдиафрагмальные абсцессы бывают газовыми вследствие попадания в них воздуха при прободении полых органов (желудок, duodenum) или вследствие образования газов гнилостными бактериями. В таких случаях получаются очень важные данные при перкуссии: нормальный легочный звук переходит на уровне абсцесса в тимпанический, более или менее высокий, а затем следует тупой звук печени. В нижних частях плевральной полости, особенно сзади, нередко определяется притупление, зависящее от плевритического экссудата, сопутствующего субдиафрагмальному абсцессу, и при пробном проколе здесь получают серозную жидкость.

Редко бывает возможно поставить диагноз на основании перкуссии, разве только при газовом абсцессе. В большинстве случаев вопрос решается пробным проколом. При выборе места для него следует руководствоваться данными перкуссии, наибольшей болезненностью при давлении на межреберные промежутки и, конечно, результатами рентгенологического исследования. Весьма нередко приходится много раз повторять прокол (до 20 раз и больше), прежде чем удастся получить гной. Игла для прокола должна быть длинная, никак не меньше 6-8 см, так как иначе можно просто не достигнуть абсцесса, в особенности, если он помещается под куполом диафрагмы; направлять иглу следует тем более книзу, чем выше делается прокол. Если в шприц набрался гной, то извлекать иглу можно лишь при продолжающемся натягивании поршня, чтобы уменьшить опасность инфекции плевры при обратном прохождении иглы. Впрочем, и этим опасность не устраняется, и потому иглу лучше не вынимать, а оставить ее на месте до окончания операции; к тому же она будет надежным руководителем. Поэтому проколы следует делать на операционном столе, когда все готово к операции.

Рентгеновское просвечивание сразу делает несомненным диагноз при газовом абсцессе, так как под ясно очерченной, высоко приподнятой диафрагмой виден большой, светлый пузырь газа. В обыкновенных же случаях при просвечивании получаются мало убедительные результаты; впрочем дугообразно приподнятая и малоподвижная тень диафрагмы подтверждает диагноз, основанный на других данных.

Высекая смертность после операции субдиафрагмального абсцесса (3040%) зависит не только от тяжести болезни и нередко позднего распознава-

346 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ния, но в немалой мере от неудовлетворительности применяемой до сих пор операции — трансплеврального чревосечения. Она тогда только хороша, когда имеется надежное и обширное сращение реберной плевры с диафрагмальной на месте разреза диафрагмы; в большинстве случаев, однако, этого не бывает, и приходится прибегать к весьма ненадежному сшиванию обоих плевральных листков. Больше того: два раза я был виновником гнойного плеврита у больных даже при наличии сращения плевральных листков, ибо, несмотря на большую осторожность, не удалось избежать вскрытия плевральной полости ничтожным отверстием. Эти случаи будут приведены ниже.

Операцию делают таким образом. На том месте, где получен гной при проколе, резецируют под местной анестезией одно или лучше два ребра на протяжении не менее 10 см; затем, если не находят сращения плевральных листков, сшивают реберную плевру с диафрагмой вокруг места предполагаемого разреза последней непрерывным цепочечным швом так, чтобы вкол для нового стежка приходился позади выкола предыдущего. Игла должна быть круглая, кишечного типа, круто изогнутая, так как обыкновенная игла с режущими краями оставляет довольно большие дырочки. Иглу надо вкалывать в диафрагму с осторожностью, чтобы не проколоть ее насквозь, ибо иначе нить пропитается гноем. Нитку надо все время прочно натягивать, чтобы ни один стежок не ослабел. Весьма нередко тонкая плевра надрывается при наложении такого шва, и попытки зашить надрывы отдельными швами только увеличивают отверстие. Да и вообще никогда нельзя быть уверенным в полной надежности шва. Поэтому для предотвращения грозной опасности гнойного плеврита следует во всех случаях, когда состояние больного это позволяет, отложить разрез диафрагмы на 2 дня, смазать места надрывов плевры слабой йодной настойкой, выполнить всю рану йодоформной марлей и на этом прервать операцию. За 2 дня успеют образоваться прочные фибринозные склейки, и тогда можно будет разрезать диафрагму, инфильтрировав ее раствором новокаина с адреналином. Когда вытечет гной, полость исследуют пальцем и дренируют резиновой трубкой и марлевыми выпускниками.

Ввиду неудовлетворительности этой операции Клермон предложил новый и, по-видимому, весьма рациональный метод. Он основан на исследовании Феликса (Felix), который установил, что брюшина на нижней поверхности диафрагмы настолько рыхло соединена с последней, что без труда может быть отделена тупым путем.

Клермон оперирует таким образом. Косым разрезом вдоль края реберной дуги рассекаются все мышцы, вплоть до fascia transversa abdominis, которая при наличии субдиафрагмального абсцесса бывает отечна и студениста. Реберную дугу сильно оттягивают вперед тупым крючком и от нижней поверхности диафрагмы осторожно отделяют пальцем брюшину; когда при этом почувствуют под ней флюктуацию (ибо одна брюшина составляет теперь верхнюю стенку абсцесса), остается прорвать ее, и гнойник вскрыт. Если флюктуации не ощущают, делают пробные проколы через отслоенную брюшину.

Аналогичный способ применяет Клермон и при локализации гноя в задней части субдиафрагмального пространства. Разрез над XII ребром и субпериостальная резекция его. Рассечение мускулатуры до fascia transversa, оттягивание тупым крючком нижних зубцов диафрагмы с sinus costodiaphragmaticus, тупое отделение брюшины от диафрагмы по направлению вверх, к куполу ее, прободение брюшины, когда под ней будет обнаружен гной.

Можно быть уверенным, что практический опыт оправдает теоретически отлично обдуманную операцию.

Если субдиафрагмальный абсцесс предоставлен собственному течению, то только в крайне редких случаях возможно самоизлечение путем прорыва гноя наружу, в межреберном промежутке или в бронх через диафрагму. Обычно дело кончается смертью и при вскрытии в бронх, вскрытие же в полость плевры или в брюшную полость всегда смертельно. Нам пришлось видеть исключительный по продолжительности течения и обширности нагноения случай нелеченного субдиафрагмального абсцесса у 20-летнего больного Мирзы К.

Он болен около 4 месяцев, но о начале своей болезни дает очень неясные и сбивчивые показания, и лишь с небольшой вероятностью можно предположить, что дело началось с аппендицита. Во всяком случае больной утверждает, что 4 месяца назад он был совершенно здоров; теперь у него имеется огромное скопление гноя в области печени, во многих местах кожа выпячена и определяется очень ясная флюктуация. Границы гнойной опухоли — сверху, по сосковой линии, на нижнем крае V ребра, по средней подмышечной на VI ребре, по лопаточной на VII, снизу — на два пальца ниже уровня пупка, причем влево нижняя граница поднимается постепенно к реберной дуге. Общее состояние больного весьма тяжелое, пульс 140, малого наполнения, температура 38,7°; больной очень слаб и сильно истощен.

8/IV операция под эфирно-хлороформным наркозом. Через небольшой разрез спереди выпущено очень много густого гноя почти без запаха, с очень обильными свертками фибрина. Исследование полости показало, что слева и снизу дно ее составляет оттесненная печень, на выпуклой поверхности которой имеется яма шириной в 3 пальца и глубиной сантиметра в 3, очевидно, явившаяся результатом вскрытия в этом месте абсцесса печени. Сверху полость отграничена высоко стоящей диафрагмой и грудной стенкой, в которой найдено обнаженное от надкостницы и поверхностно изъеденное IX ребро. Над этим ребром сделан второй разрез и оно резецировано на протяжении 10 см. Большой затек гноя по боковому каналу брюшины, вплоть до подвздошной ямки; здесь сделан третий разрез, и огромная гнойная полость дренирована тремя резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. Гноя вытекло около 3 л.

После операции состояние больного временно заметно улучшилось, но затем огромная гнойная полость и раны приняли очень дурной вид и издавали чрезвычайное зловоние, больной слегка лихорадил (37,5-38°), быстро истощался и 29/IV умер.

При вскрытии найдено в печени много абсцессов величиной от лесного ореха до мандарина. Два из них вплотную подходили к выпуклой поверхности печени и послужили причиной нагноения в субдиафрагмальном пространстве. Червеобразный отросток сильно изогнут в нескольких направлениях и фиксирован прочными сращениями. В толстых кишках нет никаких патологических изменений. Сердце дряблое, с перерожденной мышцей, легкие вполне здоровы.

Некоторые авторы причисляют к субдиафрагмальным абсцессам также гнойные скопления под печенью, не особенно редко наблюдаемые при аппендиците и заболеваниях желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей. С топографоанатомической точки зрения представляется странным называть такие нагноения субдиафрагмальными; однако в клиническом отношении, в особенности при аппендиците, они действительно близки к субдиафрагмальному абсцессу и даже могут комбинироваться с ним, как показывает один из наших случаев.

Зинаида Н., 24 лет, поступила в Ташкентскую больницу 5/VII1 1918 г. Недели 3 тому назад по пути из Оренбурга в Ташкент у больной начались боли сначала в левой подвздошной области, а потом в правой. После приема опия боли несколько утихли, но все-таки по приезде в Ташкент больная едва сошла с поезда и пролежала еще 3 дня; затем на несколько дней почти поправилась. В последних числах июля снова наступило сильное ухудшение, резкие боли в правой подвздошной области, очень частая рвота, продолжавшаяся всю ночь. Приглашенный врач распознал аппендицит и направил больную в больницу, где она пролежала 5 дней в тера-

певтическом отделении. Температура неправильно колебалась, доходя по вечерам до 39°, в правой стороне все время определялась ригидность мышц брюшной стенки. Теперь у больной в области слепой кишки не определяется ничего ненормального, но непосредственно выше нее начинается болезненная и плотная на ощупь припухлость, расположенная вдоль восходящей ободочной кишки, до самой печени. У больной порок сердца — резко пресистолический шум и fremissement cateire, пульс 120, но организм довольно крепкий. 5/VIII операция под хлороформным наркозом. Косым разрезом правой боковой стенки живота вскрыто скопление вонючего гноя между переднебоковой грудной стенкой и передней поверхностью печени. Печень составляла заднюю стенку гнойной полости на протяжении приблизительно 19 х 10 см сверху и с медиальной стороны; полость была ограничена воспалительными склейками: гнойник распространялся и под печень, между ее нижней поверхностью (до желчного пузыря) и правым изгибом толстой кишки, проникал до почки и вниз до половины восходящей ободочной кишки. Гнойная полость во всех направлениях дренирована широкими марлевыми выпускниками. Заживление раны и выздоровление больной прошли без всяких осложнений.

В этом случае имела место первичная локализация гноя в боковом канале брюшины, которую мы считаем весьма опасной. Легко и естественно гной может проникнуть отсюда в подпеченочное пространство, которое непосредственно сообщается с ним.

Чтобы покончить с субдиафрагмальными абсцессами, приведем еще две истории болезни, подтверждающие наше мнение о больших недостатках трансплеврального вскрытия гнойников под диафрагмой. Вторая из них послужит вместе с тем хорошим примером газового абсцесса вследствие прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

1.Сергей Я., 8 лет, переведен из терапевтического отделения Переславской земской больницы, куда поступил 13/11, на шестой день болезни, с признаками аппендицита; довольно значительная боль при давлении в правой подвздошной области, рвота в начале болезни, температура 39°. Прежде был вполне здоров. Температура с каждым днем понижалась и 17/Н стала нормальной; боли тоже постепенно уменьшались. Однако 18/И был замечен инфильтрат вдоль восходящей ободочной кишки. 20/11 температура снова поднялась до 38.5°, было замечено значительное выпячивание нижнепередней части грудной клетки справа, в области печени, и характерное для субдиафрагмального абсцесса притупление в виде дуги, доходящей до IV ребра. Ребенок слаб и худ, но пульс вполне удовлетворительный. 23/П операция под эфирным наркозом. Пробный прокол в пятом межреберном промежутке, на палец кнаружи от соска, дал много жидкого гноя. Резецирован на этом месте кусок VI ребра и его хряща, и найдено сращение плевральных листков на протяжении медиальных двух третей раны; на этом месте сделан разрез плевры и диафрагмы, но, несмотря на осторожность, оказалась вскрытой на незначительном протяжении и свободная полость плевры. Под диафрагмой найдена огромная полость, содержавшая 1,5 л жидкого вонючего гноя; она выполнена большими марлевыми выпускниками; отверстие в плевре закрыто йодоформной марлей. Долгое время после операции состояние больного было очень опасным: вскоре начался гнойный плеврит, температура была высокая, пульс очень частый. Около недели продолжался упорный понос, и ребенок до крайности исхудал. Гнойная полость над диафрагмой, однако, вскоре закрылась, гнойный плеврит также протекал благополучно, и через месяц после операции всякая опасность миновала. При выписке ребенок был в хорошем состоянии, рана почти вполне зажила.

2.Федор М., 53 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 20/V 1913 г. В течение 6 лет страдал болями под ложечкой, начинавшимися обыкновенно через час после обеда и продолжавшимися до полуночи. Нередко бывает рвота; то 2—3 дня подряд, то нет ее неделю.

Втечение болезни бывали долгие промежутки хорошего самочувствия. 7/V внезапно почувствовал сильную боль под ложечкой и в обоих подреберьях; боль эта отдавала в грудь, к вечеру она стихла, рвоты не было, испражнения были правильны. В следующие дни боли продолжались с меньшей силой. 12/V больной поступил в терапевтическое отделение, где было найдено следующее: сердце нормально, пульс 76, удовлетворительного наполнения; селезенка не прощупывается, моча нормальная, температура 38°. В нижней части правой стороны грудной клетки ощупывание и перкуссия болезненны. Печеночная тупость начинается на нормальной высоте, но в ширину имеет всего 3—4 см, затем переходит в притуплённый тимпанит, который над краем ребер становится уже высоким. Ниже правой лопатки и по подмышечной линии глу-

хо слышатся мелкопузырчатые хрипы. Область тимпанического звука над печенью при повторных исследованиях была изменчива. Общее состояние больного было удовлетворительно, температура невысока. Но 19/V наступило значительное ухудшение, температура поднялась до 39,5°, при пробном проколе был получен гной из поддиафрагмального пространства.

20/V операция под местной анестезией. По передней парастернальной линии резецированы куски VII и VIII ребер в 10 см длиной. Без предварительного обшивания сделан осторожный надрез плевры, так как она оказалась сращенной с диафрагмальной плеврой, и действительно, почти на всем протяжении разрез прошел сращенные листки плевры и только у самого заднего конца разреза полость плевры была вскрыта на ничтожном протяжении; это тотчас было замечено, отверстие закрыто прижатием, но обшить его оказалось невозможным, так как очень тонкая плевра рвалась при каждом шве и отверстие в ней все увеличивалось; пришлось ограничиться марлевым тампоном, над которым для укрепления были пришиты межреберные мышцы'. Под диафрагмой оказалась небольшая (приблизительно 12 х 8 см) полость, содержавшая жидкий вонючий гной: она выполнена марлей, и рана уменьшена двумя швами. 23/V у больного был тяжкий коллапс, от которого он, однако, оправился. В этот же день обнаружена катаральная пневмония в левом легком. Через 2 дня удален тампон, и плевра под ним оказалась на большом протяжении омертвевшей, легкое спалось, в плевральной полости немного жидкого гноя. Ежедневно плевральная полость выполнялась марлей. Субдиафрагмальная полость быстро уменьшалась. Больной, однако, быстро слабел и 30/V умер.

Мы покончили с рассмотрением различных форм ограниченного гнойного перитонита. Наряду с ограниченными с самого начала, каковы обыкновенные перитифлические гнойники, межкишечные и первичные формы газового перитонита, мы встречались и с обширными, слабо отграниченными скоплениями гноя, которые можно рассматривать как не вполне развившийся диффузный перитонит. Такие же разлитые, ничем не ограниченные, но занимающие лишь часть брюшной полости нагноения мы часто встречаем при очень ранней операции подлинного диффузного перитонита, потому что гной еще не успел разлиться по всей брюшине.

Термин «диффузный перитонит» надо поэтому понимать лишь в смысле отсутствия препятствий к распространению гноя, но никак не в смысле пространственной неограниченности. Смешение понятий «диффузный» и «общий», весьма часто имеющее место, ведет к путанице, неточностям и даже к полной непригодности некоторых статистических данных и основанных на них выводов. Общим перитонитом следует называть только те случаи диффузного воспаления брюшины, в которых ни один участок ее не остается здоровым, как это было, например, у больного Pax. Б., у которого на глазах врачатерапевта без всякой внешней причины произошел прорыв в свободную брюшную полость ограниченного дотоле перитифлического абсцесса. При операции, произведенной на другой день, из брюшной полости потек в большом количестве гной; отграничивающих спаек нигде не было; много гноя найдено в малом тазу и в правом боковом канале брюшины. Брюшная полость промыта большим количеством физиологического раствора и дренирована двумя резиновыми трубками. На другой день больной умер. При вскрытии найдено, что фибринозно-гнойное воспаление распространилось на все отделы брюшной полости, вплоть до обоих субдиафрагмальных пространств. Это сказывалось фибринозно-гноиными отложениями на париетальной и висцераль-

' В случае ранения плевры при операции подшивания париетального и диафрагмального плевральных листков следует захватывать в шов не только сами плевральные листки, но и надкостницу удаленных ребер, а также межреберные мышцы. При такой технике удается хорошо фиксировать ткани в диафрагме, добиться западения реберно-диафрагмального синуса и устранить присасывание воздуха в плевральную полость. Когда восстановлен герметизм плевральной полости, следует отсосать из полости плевры воздух, добившись полного расправления легкого (Ред.).

ной брюшине, собственно же гноя нигде не оказалось, по-видимому, вследствие того, что он был основательно вымыт при операции.

Такой подлинно общий перитонит почти всегда смертелен, и только в редких случаях удается излечить его операцией. Часто бывает, что поперечная ободочная кишка и сальник припаиваются к брюшной стенке, и таким образом весь верхний отдел полости предохраняется от гнойного воспаления, тогда как в нижнем отделе разыгрывается диффузный перитонит. Такие случаи, часто поддающиеся излечению путем операции, фигурируют в некоторых сообщениях в качестве «общего перитонита».

По форме воспаления перитониты бывают различны. Жидкого выпота в некоторых случаях вовсе не бывает. Так при острейшем, всегда смертельном перитоните, так называемом sepsis peritonaealis, при вскрытии находят лишь помутнение и сильное покраснение брюшины и иногда тонкий фибринозный налет на ней, в котором содержатся инфекционные возбудители, — всего чаще высоковирулентные стрептококки. Такой септический перитонит чаще всего наблюдается у родильниц, а в доантисептическое время был грозным последствием чревосечений. У родильниц его легко просмотреть, так как доминируют симптомы общей септической инфекции вследствие гнойного тромбофлебита маточных вен, потрясающие ознобы, большое учащение и ослабление пульса, сухость языка, затемнение сознания, тогда как живот мало болезнен и рвоты часто не бывает. Однако сухой перитонит не представляет исключительной особенности перитонеального сепсиса. Мы дважды наблюдали его при обычных симптомах разлитого перитонита.

Анеля В., 19 лет. Четыре дня тому назад, среди полного здоровья, внезапно начались сильные боли в животе, особенно у пупка и выше него: боли сопровождались повторной рвотой и продолжаются до сих пор с большой силой. Никаких диспептических явлений прежде не бывало, болей в животе также не отмечалось. Женских болезней не было, если не считать небольших белей. Живот весь очень болезнен даже при легком ощупывании, частая рвота, пульс очень слабый, 120 в минуту. Стул 2 раза в сутки, жидкий. Распознан перфоративный перитонит и немедленно произведено чревосечение под эфирным наркозом. Маленький разрез в правой подвздошной области. Червеобразный отросток имеет нормальный вид, выпота в брюшной полости нет. Осмотрены желудок с передней и задней стороны (через разрез lig. gastrocolici), двенадцатиперстная кишка и желчный пузырь, но ничего ненормального в них не найдено. На тонких кишках свежие фибринозные наслоения в умеренном количестве. Тщательно осмотрена вся тонкая кишка, но нигде не найдено причины перитонита. Ощупаны матка, трубы и яичники, тоже оказавшиеся нормальными. Введена дренажная трубка через разрез в правой подвздошной области, второй же разрез зашит. В послеоперационном периоде не было никаких тяжелых явлений со стороны брюшной полости, и перитонит быстро затих, но на 6-й день началась продолжительная катаральная пневмония, благополучно закончившаяся, однако, ко времени выписки1.

Второй случай относится к ребенку 1 года 4 месяцев, заболевшему 4/IX 1919 г. воспа^ лением легкого с перемежающимся поносом. У ребенка часто бывали срыгивания, а 11 /IX рвота раза три. С утра 12/IX прекратились испражнения и перестали отходить газы, животик вздулся и общее состояние резко ухудшилось. При ощупывании животик мало болезнен. Пульс 130, хорошего наполнения. В нижней доле правого легкого притупление и крепитирующие хрипы. *

При чревосечении, произведенном 13/IX, все тонкие и толстые кишки найдены вздуты) ми, сильно покрасневшими и обложенными во многих местах фибринозными пленками. Жидкого выпота нигде не было. Разрез зашит. Через час ребенок умер.

1 В таких случаях следует сделать посевы гноя из брюшной полости, чтобы выяснить этиологию перитонита (Ред.).