Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

в 50% случаев, но Брунс и Хонзель (Bruns и Honsell) наблюдали это осложнение в 26 случаях из 106, а Бернар (Bernard) 8 раз из 25. Отделившаяся головка в первое время удерживается круглой связкой, но тяжелое нагноение в суставе, обычно сопровождающее эпифизеолиз, быстро разрушает эту связку, и лишенная питания головка пропитывается гноем и может совершенно резорбироваться или превращается в небольшой секвестр, который в редких случаях выходит через свищ; обычно же отделившуюся головку удаляют оперативным путем.

Отделение головки сопровождается очень сильной болью, отдающей в

вывих; применение старого способа допустимо только при невозможности рентгеновского исследования, но непременно под наркозом.

Если остеомиелит локализуется в шейке бедра, то дело может дойти до очень значительного размягчения шейки, от которой остается почти только один кортикальный слой. Тогда может легко произойти патологический перелом шейки. Это осложнение чаще всего наблюдается у подростков и молодых людей. Перелом может произойти и в раннем периоде болезни, особенно если шейка истончена оперативным воздействием; тогда достаточно резкого движения больного в постели или неосторожной врачебной манипуляции, чтобы шейка сломалась. Чаще перелом происходит в поздний период, после выписки больного; причиной его в таких случаях обычно бывает падение больного или ушиб тазобедренной области. Симптомы патологического перелома ничем не отличаются от таковых при обычном травматическом переломе шейки бедра.

Частым и очень тяжелым осложнением гнойных кокситов являются патологические вывихи бедра. В большом материале Брунса и Хонзеля их было 33 на 106 случаев остеомиелитического коксита, а на ИЗ случаев клиники Мичиганского университета — 34. Есть две формы патологического вывиха: дистензионный и деструкционный.

вертлужной впадине. Он наблюдается почти исключительно у детей и подростков, а после 20 лет почти не встречается. Относительно частоты этой формы вывиха у грудных детей мнения расходятся. Пике считает их наиболее частыми именно в самом раннем возрасте, а Омбредан (Ombredanne) и Лонге (Longuet), напротив, утверждают, что вывих от растяжения у младенцев — исключительная редкость. Вообще же дистензионные вывихи встречаются гораздо реже, чем деструкционные, особенно при остеомиелитическом коксите. Наибольшее число вывихов от растяжения капсулы наблюдалось при инфекционных артритах — скарлатинозном, гриппозном, оспенном, тифозном, пневмоническом. При остеомиелите вывих возникает не рано, через 2-214 месяца, обычно при серозно-гнойном или серозном артрите, подостро протекающем, редко при остро-гнойном. При инфекционных артритах, напротив, вывих бывает ранним.

Для возникновения дистензионного вывиха экссудат в суставе должен быть большим, растягивающим капсулу и связки сустава; это растяжение иногда бывает так велико, что суставная сумка частично отделяется от своих прикреплений. Но, кроме растяжения капсулы, в патогенезе дистензионного вывиха существенную роль играют и другие факторы. В вертлужной впадине разрастаются грануляции, повреждающие круглую связку, накопляются свертки фибрина, и головка бедра постепенно вытесняется из вертлужной впадины. Хрящевый ободок, дополняющий acetabulum, истончается. Аддукторы и флексоры бедра берут верх над атрофированными ягодичными мышцами, и сокращением их доканчивается механизм вывиха, наступающего обычно внезапно, но почти незаметно для больного и врача, так как боли при этом не бывает. Нога становится в положение приведения и ротации внутрь. Только эта патологическая установка конечности наводит врача на мысль о вывихе. Исследованием движений и рентгенограммой можно легко установить окончательный диагноз.

Вывихи от разрушения головки бедра или вертлужной впадины гораздо более часты, чем редко встречающиеся дистензионные. Они также возможны при всех видах инфекционных артритов, но наиболее часты при остеомиелитических кокситах, особенно у детей грудного возраста, у которых они составляют правило.

Брунс и Хонзель из наблюдавшихся ими 33 вывихов считают 7 вывихов дистензионными на том основании, что при них не было «открытого» нагноения, как они говорят, т. е., по-видимому, не было свищей. Из всех 33 случаев 30 раз головка бедра вывихнулась на подвздошную кость, 2 раза — на foramen obturatum и в 1 случае был luxatio iliopubica. Как правило, вывих происходил незаметно для больных, в срок от 14 дней до 3 месяцев от начала болезни. Только в 5 случаях осталась довольно значительная подвижность

ввывихнутом суставе, а в остальных — ничтожная или никакой.

Вотличие от туберкулеза тазобедренного сустава, при котором причиной вывиха, также очень часто наблюдавшегося, является обычно медленное и прогрессивное разрушение верхней части вертлужной впадины, вывих при остеомиелитическом коксите происходит почти всегда в результате более или менее значительных деструктивных изменений головки и шейки бедра. У грудных детей эти изменения всегда очень значительны и иногда доходят до полного разрушения всего верхнего конца бедренной кости, как

это было в одном из приведенных мной наблюдений. Некроз головки, эпифизеолиз, более или менее значительное разрушение шейки бедра, конечно, почти всегда служат причиной вывиха; но не особенно редки и такие случаи, в которых головка бедра мало изменена, как это бывает у подростков. В таких случаях может образоваться не полный вывих, а только подвывих. При рентгеновском исследовании в костяке находят массивные гиперостозы, полости, секвестры. Особенно часты гиперостозы и утолщение шейки бедра, а также укорочение ее.

Исходы деструкционных вывихов бывают различными. Нередко образуется анкилоз на подвздошной кости. В других случаях формируется новая рудиментарная вертлужная впадина на месте нахождения вывихнутой головки и до некоторой степени сохраняется подвижность. У Володи К., историей болезни которого начинается эта глава, над вывихнутой деформированной головкой образовался большой гиперостоз подвздошной кости, составивший прочную опору для бедра. Это не особенно редкий исход патологического вывиха. Смещение вывихнутого бедра вверх может быть очень значительным, до 10 см. Иногда результатом патологического вывиха может быть болтающийся сустав. Это нередко наблюдается у грудных детей; у подростков и взрослых то же случается после резекции тазобедренного сустава. Анкилоза на подвздошной кости у младенцев почти не бывает.

Очень важно своевременно распознать патологический вывих и поскорее вправить его, так как иначе вертлужная впадина зарастет фиброзной тканью и остеофитами и вывих станет невправимым. После вправления обычно образуется анкилоз в хорошем положении ноги. Однако и при невправленном вывихе не всегда больные становятся калеками, так как функциональное приспособление очень велико.

Еще чаще, чем патологическими вывихами, остеомиелитический и инфекционные кокситы осложняются анкилозом или тугоподвижностью сустава. Пике считает частоту этого осложнения огромной — 85%. Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдер (Badgley, Yglesias, Perhame и Snyder), опубликовавшие очень обширный и самый благоприятный материал по гнойному воспалению тазобедренного сустава, только у 7 из 113 больных имели полное восстановление функций сустава, у 23 — на 50%. У остальных 83 больных были различные тяжелые осложнения с более или менее значительным разрушением сустава и анкилозом или тугоподвижностью.

Причины и формы тугоподвижности и анкилоза могут быть очень разнообразными. Мы говорили уже об анкилозе вывихнутого бедра в новообразованной впадине или под гиперостозом — навесом, в который упирается конец бедра. Понятно возникновение анкилоза и при отсутствии вывиха, когда нагноением разрушены суставные хрящи или более глубоко изъедены головка бедра и вертлужная впадина. Менее часто большое ограничение подвижности или даже анкилоз бывает результатом образования остеофитов и гиперостозов по краю вертлужной впадины и на головке или шейке бедра, даже на большом вертеле. При хронически протекающем серозном или серофибринозном коксите анкилоз часто бывает фиброзным. При остром гнойном артрите, зависящем от прорыва в сустав интраартикулярных костных очагов, всегда образуется полный костный анкилоз, если не было применено очень рано самое совершенное постоянное вытяжение. Хронический анкилозирующий артрит протекает при незначительных болях или совсем без

444 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

болей. Больные часто продолжают ходить или ложатся в постель только при обострении процесса; однако некоторые ходят на костылях. Только при двустороннем коксите больные лежат в постели.

Анкилоз нередко образуется при артрите, который казался легким и быстро поддавался лечению проколами или вытяжением.

Функциональные последствия анкилоза определяются прежде всего положением бедра, в котором он образовался. Если во время лечения были приняты меры к устранению неблагоприятного положения, то анкилоз мало нарушает функции конечности и больные отлично приспособляются к нему. Но при очень неправильном положении бедра может возникнуть тяжелая инвалидность. Особенно тяжелы двусторонние анкилозы, при которых больные почти лишены способности передвижения. А почти в 10% случаев гнойный коксит бывает двусторонним. Я однажды попробовал сделать остеотомию у несчастной девушки, у которой образовался двусторонний полный анкилоз при сгибании обоих бедер под прямым углом, причем максимально отведенные бедра стояли в строго фронтальной плоскости. Операция кончилась смертью больной от жировой эмболии.

Деструктивные процессы в суставе, патологические вывихи, затеки гноя, как правило, сопровождаются образованием свищей, и общее впечатление, производимое больным с контрактурой бедра в положении приведения и сгибания, с параартикулярными свищами, таково, что его легко принять за страдающего туберкулезным кокситом. Такие диагностические ошибки очень нередки, и Клемм полагает, что они составляют около 15%. Таких больных без достаточно подробного исследования часто посылают в санатории и на курорты. Нам приходилось видеть больных с вполне ясными симптомами остеомиелитического коксита, с большими корковыми или центральными секвестрами бедра, которые, однако, много лет трактовались как туберкулезные и кончали амилоидозом внутренних органов. В большинстве случаев уже внимательно собранный анамнез может решить вопрос. Очень острое и внезапное начало характерно для остеомиелита, а незаметное начало и медленное развитие симптомов обычны при туберкулезе. Бывают, правда, и редкие исключения из этого правила, и приблизительно в 3% случаев туберкулезный коксит может начаться столь остро и тяжело, что его невозможно не принять за остеомиелитический артрит. В короткий срок, почти внезапно, образуется параартикулярная опухоль при температуре до 40° и сильных болях, и движения в суставе становятся невозможными. В одном таком случае Ровзинг (Rovsing) вскрыл и дренировал сустав у грудного ребенка. В гное не было гноеродных кокков, но были туберкулезные бациллы. Ребенок выздоровел через 3 месяца с почти полным сохранением движений.

В позднем периоде болезни важные для дифференциального диагноза результаты дают рентгенограммы. Для туберкулеза характерен остеопороз, не резко ограниченные мягкие секвестры, некроз от давления в верхней части вертлужной впадины и головки бедра, отсутствие периостальной реакции. При остеомиелите, напротив, рентгенограммы показывают гиперостозы, значительную реакцию надкостницы; секвестры резко очерчены, дают интенсивную тень, часто заострены. Однако и здесь возможна диагностическая ошибка в тех редких случаях, когда туберкулез верхнего конца диафиза бедра дает картину spinae ventosae, похожую на остеомиелит.

Следует иметь также в виду, что при туберкулезе бросается в глаза атрофия всей конечности, чего не бывает при остеомиелите. Кроме того,

параартикулярная опухоль при туберкулезе больше, чем при остеомиелите. Она возникает в результате обширного пропитывания мягких тканей грануляциями и своей мягкостью отличается от твердой опухоли при остеомиелите, образуемой утолщенными костями.

Все-таки далеко не всегда дифференциальный диагноз между хроническим остеомиелитическим и туберкулезным кокситом бывает прост. Во многих случаях он очень труден, а иногда и невозможен.

Через 1-2 года после болезни картину патологического вывиха при гнойном коксите легко принять за врожденный вывих бедра. Для правильного диагноза необходимо иметь в виду, что врожденный вывих бывает в большинстве случаев у девочек, что при нем нет рентгенологических изменений, характерных для остеомиелита: разрушения головки, исчезновения эпифизарного ядра, укорочения и утолщения шейки. Кроме того, после остеомиелита очень часто можно найти рубцы на ягодице или в верхней трети бедра.

В остром периоде остеомиелитический коксит нередко принимается за ревматизм врачами, мало знакомыми с хирургическими заболеваниями суставов. Но при остром ревматизме общее состояние больных не бывает столь тяжелым, как при остеомиелите, и поражается не один, а многие суставы.

Надо, однако, иметь в виду и возможность множественной локализации остеомиелита; и при нем воспаление иногда бывает в двух-трех суставах, но скоро выясняется, что оно серьезно лишь в тазобедренном суставе, а в других быстро стихает. Диагноз выясняется также по быстрому улучшению от больших доз салицилового натрия при ревматизме и по полной безрезультатности его назначения при остеомиелитическом артрите.

Говоря об осложнениях гнойного коксита, мы уже указывали на редкость полного в функциональном отношении выздоровления больных. Из 92 оставшихся в живых больных Брунса и Хонзеля у 78 были осложнения: анкилозы (33), патологические вывихи (28) или эпифизеолиз (17). Из 34 исследованных через долгое время после выписки из клиники 28 ходили хромая, но без палки, 4 — с костылями или палкой, 2 передвигались только сидя. Из 113 больных Бедгли, Иглезиас, Пергам и Снайдера только 7 выздоровели с полным сохранением функции.

При большом различии остеомиелитических кокситов в патологоанатомическом и клиническом отношении не может быть речи об общем проценте летальности. Наиболее важно выяснить этот вопрос относительно несомненно гнойных, остро протекающих кокситов, при вскрытии в сустав интракапсулярных костных очагов, к которым относится и большинство остеоартритов у грудных детей.

Но и здесь мы не найдем единства в статистиках различных авторов. Так, по Брока, Гийо (Guyot) летальность равна 50-60%, по Портвич (Portwich) — 25-30%, у Пандье (Pandier) имели место 2 смерти на 11 больных, а у Пике все 8 больных выздоровели. Омбредан и Пти (Petit) считают прогноз у грудных детей quo ad vitam. отличным, а Гарсиа и Мазуччи (Lagos Garcia и Antonio Masucci) считают его плохим, так как из 21 ребенка у них умерло 6. У нас также умер один ребенок из трех.

Из литературных данных, относящихся ко всем формам остеомиелитического коксита и ко всем возрастам, можно вывести только то заключение, что в наше время летальность стала гораздо меньше, чем во второй половине прошлого столетия, когда она доходила до 80-90%, и только у Брунса и

466 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Хонзеля (1899) была невелика, всего 14%. Однако сами эти авторы объясняют свои благоприятные результаты тем, что они имели дело преимущественно с хроническими больными.

У авторов, опубликовавших свои наблюдения между 1927 и 1939 гг., летальность была такова:

До сих пор не разрешен важный и трудный вопрос о лечении гнойных артритов вообще, и особенно труден он в отношении тазобедренного сустава при остеомиелите. В остром периоде остеомиелита крайне трудно, а часто и невозможно определить, поражен ли уже сустав или мы имеем дело только с костным очагом. В общей септической картине болезни сливаются воедино симптомы со стороны сустава и со стороны костного очага. Однако это не особенно смущает меня, так как я вполне солидарен с мнением Омбредана и Пти, что слишком ранняя операция в тех случаях, когда септицемический процесс еще не прочно локализовался, может лишь усилить септицемию и потому очень вредна.

Остеомиелит, даже с явным участием сустава, может окончиться выздоровлением при лечении вытяжением2. Ранняя операция при выраженной септицемии очень опасна и вредна и тем вреднее, чем она радикальнее.

Иное дело, конечно, если явления септицемии уже миновали, и по клиническим симптомам, о которых мы уже говорили, можно заключить что в суставе имеется гнойный экссудат. Главным подтверждением такого диагноза служит пробный прокол и установленное рентгенограммой расширение полости сустава. Необходимо вскрыть и дренировать сустав, если дело обстоит так. Но нельзя спешить с артротомией, если экссудат в суставе лишь гнойно-серозный, ибо в таком случае вполне возможно излечение и без артротомии. Не следует смущаться присутствием в крови бактерий, если тяжелые общие симптомы септицемии ослабели, так как бактериемия может быстро исчезнуть после операции.

В то давнее время, когда я учился, было общепринятым мнение, что синовиальная оболочка суставов очень мало способна к борьбе с инфекцией

1 В большинстве — подострые и хронические случаи {Автор).

2 При остром воспалении суставов лучше пользоваться ие вытяжением, а гипсовой повязкой, как более надежным средством иммобилизации (Ред.).

и потому большую опасность представляет всасывание бактериальных токсинов из сустава. Поэтому спешили с артротомией и часто, не довольствуясь ею, делали резекцию головки бедра ради лучшего дренирования полости сустава. Теперь многие хирурги, напротив, считают синовиальную оболочку суставов очень резистентной по отношению к инфекции. Синовиальная жидкость, несомненно, обладает бактерицидными свойствами, которые ярко проявляются особенно в первом периоде инфекции, когда в мазке экссудата определяются полиморфно-ядерные лейкоциты и стрептококки, а посев на питательные среды остается стерильным. Это доказывает, что стрептококки мертвы. Позже, однако, развивается картина гнойного артрита, и посев дает рост стрептококков [Эллис (Ellis)].

Старое мнение об особенной опасности гнойных артритов основывалось на том, что они весьма нередко осложнялись септикопиемией и вообще протекали очень тяжело. Истории болезни, приведенные нами при изложении путей распространения гнойных затеков из тазобедренного сустава, дают, как мне кажется, достаточное основание к заключению, что именно эти гнойные затеки служат причиной септикопиемии, а не самый артрит. Это можно сказать почти обо всех суставах, особенно о коленном, в котором огромные и скрытые гнойные затеки, несомненно, играют важнейшую роль и часто бывают причиной смерти.

Нам приходилось видеть случаи, когда гноя в коленном суставе мы уже не находили, хотя он и был первично поражен, и смертельная болезнь протекала под видом тяжелой межмышечной флегмоны бедра, подколенной ямки и голени.

Некоторые авторы высказывают вполне справедливое предположение, что многие из тех больных остеомиелитическим кокситом, которые не умерли в больнице, погибают впоследствии от амилоида внутренних органов и рецидивов гнойного воспаления в окружности больного сустава. Натан (Nathan) думает даже, что все они погибают. Не имеем ли мы права утверждать, что во многих случаях эти печальные исходы зависят от скрытых и нераспознанных гнойных затеков, как это было у нашей больной М.? В благоприятных случаях в укор хирургам происходит самопроизвольное вскрытие затеков.

Вот что пишут Брунс и Хонзель по этому поводу: «Период свищевых нагноений до крайности длителен, и в течение его погибает еще большое число больных, переживших острый период. У оставшихся в живых больных нашей статистики свищевой период только в исключительных случаях менее 6 месяцев, в среднем 3 года, а в отдельных случаях даже 6—10 лет, в одном случае 19 лет». Причину такого плачевного результата операций можно в большинстве случаев резекций, как мне кажется, усмотреть в том, что «искусственное опорожнение гноя было предпринято 11 раз в течение первого месяца болезни, 12 раз между первым и третьим месяцем болезни, 7 раз между третьим и шестым и 6 раз между шестым и двенадцатым. Спонтанный прорыв гноя последовал на первом месяце болезни только 4 раза, в течение первой и второй четверти года — по 7 раз, через полгода-год — 9 раз и 4 раза только через 2-2/4 года».

О локализации абсцессов Брунс и Хонзель почти ничего не пишут, а из авторов новейшего времени большинство (Демелен, Джонс и Роберте, Омбредан, Пти и др.) ни одним словом не упоминают о них. Пике дает далеко не полное описание затеков и некоторые из них толкует неправильно. Так,