Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

latae и прикрепляется к linea aspera femoris (septum intermusculare laterale). При дальнейшем введении воздуха вздувается ягодица и поднимается m. glutaeus maximus. Это происходит вследствие того, что между передним субфасциальным пространством, в котором находятся четырехглавый разгибатель голени и приводящие мышцы, и щелевидным пространством под m. glutaeus maximus имеется сообщение в виде подфасциальной щели над большим вертелом. По этому пути гной из-под m. glutaeus maximus может проникнуть под tractus iliotibialis fasciae latae и спуститься под ней до самого колена. Такой именно затек и образовался в вышеприведенном случае.

Если продолжать вдувание воздуха, то он проникает из-под нижнего края большой ягодичной мышцы в заднюю область бедра, вдоль седалищного нерва и по сгибающим голень мышцам, но при этом наблюдается неожиданный факт: воздух проникает внутрь фасциальных влагалищ латеральной (m. biceps femoris) и медиальной ( т . semitendinosus и т. semimembranosus) групп сгибателей голени, и получается картина пневматических штанов. У мест прикрепления сгибателей и у верхней границы plani poplitei femoris воздух останавливается и в подколенную ямку не проникает. Если сделать вдувание под fascia poplitea, воздух на заднюю сторону бедра не проникает, а направляется только на голень. Мильграм в своем кратком описании не дает объяснения этому странному факту, противоречащему анатомическим сведениям и клиническим наблюдениям: в топографической анатомии неизвестно никакой фасциальной преграды на границе подколенной ямки в рыхлой клетчатке, окружающей седалищный нерв, а флегмоны подколенной ямки, как увидим ниже, легко распространяются вверх по задней стороне бедра.

Следующий пример покажет нам, как тяжело могут протекать верхнемедиальные флегмоны бедра и какие большие затеки гноя могут они дать.

Пелагея К., 30 лет, поступила б/Ш 1936 г. Больна 2 месяца. Без видимой причины появилось болезненное затвердение в верхнемедиальной части левого бедра, постепенно увеличивавшееся, кожа над ним краснела, а потом опухло все бедро, а позже и голень. Лечилась ихтиоловыми компрессами. Больная истощена, слаба, температура 38,4°, пульс 112. В легких единичные сухие хрипы. Моча нормальная. Кровь: л. 8400, п. 12%, с. 71%, лимф. 14%, мон. 3%. На медиальной стороне верхней трети бедра большая зыблющаяся флегмона, ночью вскрывшаяся маленьким отверстием, из которого ручьем течет гной. Голень, а в особенности стопа очень отечны. При операции, произведенной 7/Ш под эфирным наркозом, найдено, что все приводящие мышцы бедра распрепарованы гноем на всем их протяжении, а некоторые из них сильно размягчены гнойным миозитом. Под m. vastus medialis, между ним и бедренной костью, найден большой затек гноя. Ясно прощупывались сухожильные прикрепления большого аддуктора к бедренной кости и отверстия в них для прободающих ветвей глубокой артерии бедра. Вверху ощущалась лобковая кость, не обнаженная, однако, от надкостницы, как и бедренная. Флегмона проникла также на заднюю сторону бедра, под мышцы, сгибающие голень, но здесь большого распространения не получила. Гнойная полость дренирована двумя резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. После операции температура у больной не понижалась, отек голени и стопы не исчезал. 16/111 замечен воспалительный инфильтрат на задней стороне верхней трети бедра; разрез показал, что имелся подкожный затек непосредственно ниже ягодичной складки. Между приводящими мышцами осталась глубокая, выстланная грануляциями щель, в которой задерживался гной: через введенную в эту щель дренажную трубку выделялось много гноя, лихорадка продолжалась, боли в бедре упорно держались. 6/IV замечена большая опухоль на задней стороне бедра, и немедленно сделана операция под эфирным наркозом. Большой продольный разрез на бедре сзади. Жировая клетчатка воспалительно уплотнена и спаяна с широкой фасцией, которая, по-видимому, была

размягчена гноем, так как довольно легко была прорвана пальцем. Это оказалось очень кстати, так как в этом месте седалищный нерв был прочно сращен с фасцией и легко мог бы быть поврежден при разрезе. Между сгибающими голень мышцами и под ними была большая гнойная полость, немного не доходившая до подколенной ямки, а вверху немного заходившая под большую ягодичную мышцу. Разрез надо было продолжить вверх и вниз, но этому мешал сращенный с фасцией нерв и следовало вначале отделить его пальцем. Прямого сообщения этой задней флегмоны с первичной, переднемедиальнои, нельзя было найти, но легко можно было тупым путем установить сообщение между ними для лучшего дренирования. Задние мышцы бедра были воспалительно уплотнены. Через 2 дня после этой операции температура стала нормальной, и истечение гноя скоро резко уменьшилось. Раны быстро очистились и покрылись здоровыми грануляциями. С 1/V больная начала ходить и 7/V выписана с полосками грануляций на местах разрезов.

Два месяца понадобилось для излечения этой запущенной флегмоны, и первая операция, казалось бы радикальная, была недостаточна для ликвидации ее. Причиной этого был затек на заднюю сторону бедра, найденный уже при первой операции, но тогда бывший незначительным. Очевидно, и здесь образовался вначале типичный затек в нижнюю ягодичную область по m. obturator externus, который распространился вдоль седалищного нерва по сгибающим голень мышцам. Это был очень большой затек, так как задние мышцы бедра мы в дальнейшем нашли при второй операции в состоянии тяжелого миозита. Правда, из области аддукторов на заднюю сторону бедра гной может проникнуть и прямым путем вдоль прободающих ветвей глубокой артерии бедра, которые выходят на заднюю сторону через отверстия в широком сухожильном прикреплении большого аддуктора к бедренной кости; но прямого сообщения между задней и переднемедиальнои гнойными полостями мы при второй операции не нашли. Во всяком случае было ошибкой, что уже при первой операции я не сделал разреза на задней стороне бедра для более надежного дренирования небольшого заднего затека. У этой же больной был редкий затек под m. vastus medialis. Трудно сказать, как он возник. Можно предположить, что произошло частичное отделение гноем m. vasti medialis от бедренной кости, но не исключена возможность, что причиной образования затека было распространение инфекции по глубоким лимфатическим сосудам. Еще у одной больной мы наблюдали образование затека над пупартовой связкой, под апоневрозом наружной косой мышцы. По-видимому, здесь образовалось отверстие в фасции, покрывающей m. pectineus вблизи наружного пахового кольца, и гной проник в паховый канал и брюшную стенку.

При операции флегмоны в области аддукторов следует руководствоваться анатомическими и техническими указаниями, сделанными в главе об остеомиелите лобковой кости.

II.ФЛЕГМОНЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

1.Поверхностная межмышечная флегмона

Вопытах Мильграма воздух, вводимый под tractus iliotibialis fasciae latae, приподнимал не только эту фасцию, но вместе с ней и m. rectus femoris и т. sartorius, — следовательно, слой воздуха располагался между фасцией и этими мышцами, заключенными в ее дупликатурах, и тремя остальными частями m. quadricipitis femoris (т . vastus lateralis, m. vastus medialis и т. vastus intermedius), составлявшими дно воздушной полости.

Воздух достигал при этом артерии и вены бедра и располагался над ними. Точно таким же образом локализуется гной при флегмоне, которую я называю поверхностной межмышечной флегмоной бедра (рис. 122). Не всегда при этом мы находим подлинную флегмону сосудистого влагалища бедренной артерии и вены, и гной может лишь доходить до области сосудов, но в других случаях гной проникает и в гунтеров канал.

Вот яркий пример такой флегмоны.

Елизавета П., 45 лет, поступила в Ташкентский институт неотложной помощи 26/Х 1936 г. Болезнь началась через 2 дня после экстракции верхнего правого клыка, произведенной 17/Х, болями в правой ноге и лихорадкой. При осмотре форма и размеры бедра кажутся мало измененными, но при поглаживании ясно заметна опухоль, приподнимающая среднюю часть m. recti femoris. У больной гнойный периодонтит II верхнего резца справа и небольшой абсцесс на твердом небе. Температура 38°, пульс 92. Предположен метастатический гнойник в толще m. recti femoris. Операция 27/Х. Сделан разрез над серединой т. recti femoris и глубоко в толщу этой мышцы, но только тогда, когда нож прошел через всю мышцу, показался густой желто-серый гной. Исследование гнойной полости пальцем показало, что дно ее составляли mm. vasti femoris и что она распространялась вдоль бедренных сосудов и далеко вниз в canalis Hunteri. Над этим каналом сделан второй разрез и вскрыта передняя стенка его. Большая гнойная полость дренирована через второй разрез длинной резиновой трубкой, а в первый разрез введены марлевые выпускники.

После операции температура в течение 4 дней оставалась высокой, на 5-й день понизилась до нормы. Однако 7/XI снова началась и медленно усиливалась лихорадка, причина которой оставалась неясной до конца ноября, когда больная стала жаловаться на боль в правой половине живота; в правом подреберье найдена болезненная опухоль, в которой можно было определить неясную глубокую флюктуацию, передававшуюся в поясничную область. Анализ мочи показал следы бел-

ка и до 30 лейкоцитов в поле зрения. Раны на бедре к этому времени уже хорошо заживали. 13/ХН сделана хромоцистоскопия. Емкость пузыря уменьшена, жидкость в нем удерживается с трудом, на дне разлитая гиперемия; устье правого мочеточника отечно. Индиго из левого устья стало выделяться через 4 минуты хорошей струей, а из правого — через 9 минут и притом слабее. При операции 15/ХН найдено, что fascia renalis и capsula adiposa renis сращены и сильно склерозированы. Под этим склерозированным слоем найден большой гнойник позади почки, т. е. типичный гематогенный паранефрит.

После этой операции больная выздоровела без дальнейших осложнений и выписана 30/1 1937 г.

Если такая поверхностная межмышечная флегмона запущена и существует недели три, то бедро сильно увеличивается в объеме и появляется отчетливая флюктуация.

Ниже мы увидим, что эта типичная локализация флегмоны нередко комбинируется с другими формами флегмоны, особенно с флегмонами под четырехглавым разгибателем голени.

3. Флегмоны в области четырехглавой мышцы бедра

Эти флегмоны очень часто бывают осложнениями гнойного гонита, затеками из коленного сустава. Происхождение их вполне понятно, так как recessus suprapatellaris суставной сумки расположен под нижней частью четырехглавой мышцы, между ней и бедренной костью, и гной, прорвавшийся из него, попадает прямо под эту мышцу. А прорыв гноя здесь встречается часто: при операции вы нередко найдете отверстие, иногда довольно большое, в верхнем завороте суставной сумки. В 18 из 50 наших случаев гнойного воспаления коленного сустава имели место флегмоны-затеки под четырехглавую мышцу.

В самых тяжелых случаях гной отслаивает от бедренной кости всю мышцу и окружает весь диафиз ее; в самых легких случаях гной проникает только под дистальную часть мышцы. Обычно флегмона локализуется только под одной или двумя из составляющих четырехглавый разгибатель частей его, чаще всего под m. vastus medialis и под т. vastus lateralis (рис. 124). Затек под m. vastus medialis может быть настолько велик, что гнойная полость доходит до малого вертела. Размеры гнойной полости под m. vastus lateralis также могут соответствовать протяжению всей мышцы.

наружной сторонах сустава; это следует понимать как простое распространение капсулярной флегмоны, но это же дает ответ на наш вопрос: на наружной стороне коленного сустава такой затек образуется под дистальным концом tractus iliotibialis fasciae latae, т. е. в том субфасциальном пространстве, которое описал Мильграм и в котором образуются флегмоны, описанные выше под названием поверхностных межмышечных флегмон бедра.

Флегмоны в области четырехглавого разгибателя бедра обычно проявляются значительным увеличением объема бедра и в очень запущенных случаях даже флюктуацией. Но нам приходилось наблюдать флегмоны под m. vastus lateralis и т. vastus medialis, при которых не было утолщения бедра, ясно заметного при осмотре, и только поглаживанием обоих бедер можно было определить воспалительную опухоль. Это важно иметь в виду для правильного распознавания болезни.

Флегмона под m. vastus medialis может распространяться на planum popliteum бедра, как это мы наблюдали.

Скопления гноя в области четырехглавой мышцы, подобные только что описанным затекам из коленного сустава, образуются также при остеомиелите бедренной кости, чаще всего в виде ограниченных гнойников под

m.vastus medialis с типичным затеком на planum popliteum бедра или под m. vastus lateralis. В запущенных случаях вся четырехглавая мышца отслаивается гноем и весь диафиз бедренной кости окружен огромной флегмоной; при этом он оказывается обнаженным от надкостницы, чего не бывает при затеках из коленного сустава. Не только эти вторичные флегмоны, или флег- моны-затеки, но и первичные флегмоны метастатического, гематогенного или лимфогенного происхождения образуются под четырехглавой мышцей. Приведу для примера одно из наших наблюдений.

Мария Н., 26 лет, поступила 21/IX 1936 г. Две недели тому назад появились боли и опухоль в левом бедре и лихорадка. Вся наружная сторона бедра заметно выбухает, и при легком поглаживании ясно ощущается глубокая воспалительная опухоль, — очевидно, флегмона под m. vastus lateralis. Причиной этой флегмоны был, вероятно, гнойник IV пальца стопы, ясные следы которого обнаруживаются и теперь. Разрез длиной в 5 см, сделанный под эфирным опьянением, через всю толщу m. vasti lateralis в средней его трети, привел в большую гнойную полость у бедренной кости на протяжении средней и нижней трети ее. Полость была настолько велика, что пришлось сделать еще один разрез в нижней трети бедра и через оба разреза ввести дренажные трубки.

Кость нигде не была обнажена от надкостницы, и потому не было основания предполагать остеомиелит.

Через 2 дня после операции температура стала нормальной, через 10 дней удалены дренажи, и еще через 4 дня больная выписана с отлично заживающими ранами и свободными движениями ноги.

Как понять в этом случае связь флегмоны с абсцессом IV пальца? Нам неизвестно, был ли это простой пиодермит или более глубокий абсцесс, достигавший надкостницы или сухожилия разгибателя пальцев. В первом случае он не мог иметь отношения к глубокой флегмоне бедра, так как поверхностные лимфатические сосуды пальцев идут по тылу стопы и дальше в те лимфатические коллекторы, которые сопровождают v. saphena magna на всем ее пути и оканчиваются в паховых железах. Но если гнойник был более глубоким, то инфекция могла распространиться по глубоким лимфатическим сосудам, берущим начало от надкостницы фаланг или от сухожилия. Эти сосуды сопровождают тыльную артерию стопы, а дальше переднюю большеберцовую артерию, вместе с которой проникают в подколенную ямку и заканчиваются в подколенных лимфатических железах. Бактерии не всегда задерживаются в ближайшей группе желез и в нашем случае могли попасть в vasa efferentia подколенных желез, из которых складываются глубокие лимфатические сосуды, сопровождающие бедренную артерию на всем ее протяжении. Лимфатические сосуды m. vasti lateralis выходят из мышцы

вдоль ramus muscularis a. circumflexae femoris lateralis, питающей эту мышцу, и вливаются в глубокие лимфатические коллекторы бедра, в которые, как мы предположили, попали бактерии из гнойника пальца. Ретроградная эмболия и инфекция очень обычны в лимфатической системе, и потому бактерии могли попасть из бедренных коллекторов в лимфатические сосуды m. vasti lateralis и дать начало флегмоне этой мышцы.

Флегмоны передней области бедра образуются не только под мышцами или между ними, но и в толще самих мышц. Это настоящие гнойные миозиты, абсцессы мышц. Конечно, такие абсцессы возможны и во многих других мышцах конечностей и туловища, но в четырехглавой мышце бедра они особенно часты. В тропических странах, по наблюдениям Нюара и МейерМэ, а также и других авторов, мышечные стафилококковые абсцессы очень часты и, вероятно, вовсе не редки и в Европе, но только не всегда правильно распознаются и сходят за обыкновенные флегмоны. Нужен особый интерес к гнойной хирургии и привычка внимательно исследовать гнойную полость, чтобы не ошибиться при распознавании мышечных абсцессов. За короткое время я наблюдал (в Ташкенте) три огромных мышечных абсцесса: один — в m. vastus lateralis, другой — в т. vastus medialis и третий — в m. rectus femoris. Вот одно из этих наблюдений.

Елизавета М., 32 лет, поступила 5/Х 1936 г. Больна около 2 недель. Без видимой причины начались боли в левом бедре и лихорадка; вскоре бедро опухло, а кожа над опухолью покраснела. При поступлении температура 39,3°, общее состояние неплохое. На передней стороне бедра большое пологое возвышение величиной приблизительно 20 х 16 см. Над этим возвышением яркое фиолетово-розовое пятно с хорошо ограниченными, почти фестончатыми краями. В центре возвышения ясная флюктуация. Паховые железы нормальны. Форма ограниченной опухоли, постепенно сходящей на нет по краям, и ее локализация не соответствует тому, что обычно бывает при подкожной или межмышечной флегмоне, и потому мы остановились на диагнозе абсцесса в толще m. quadricipitis. Над головкой II плюсневой кости следы пиодермита в виде лоскутов сухого эпидермиса, хотя больная утверждает, что здесь ничего не было. 6/Х операция под эфирным опьянением. Большим разрезом на передней стороне бедра вскрыта обширная гнойная полость, переднюю стенку которой составляла широкая фасция бедра, а заднюю — тяжело измененная гнойным миозитом мышца. Ни в какие межмышечные промежутки гнойная полость не распространялась, и ее надо считать первичным абсцессом m. recti femoris. Через день после операции лихорадка прекратилась, и больная стала быстро поправляться. 10/XI она выписана с узкой полоской грануляций на месте разреза.

Большая флегмона в толще m. vasti medialis началась у молодой девушки на следующий день после того, как она всю ночь усердно танцевала, у молодого же мужчины абсцесс в толще m. vasti lateralis имел явно гематогенное происхождение, так как у него мы нашли гнойные пробки в миндалине, а флегмона развилась после того, как он переносил кирпичи и мял ногами глину.

Операция флегмон в области четырехглавой мышцы в обычных случаях не представляет затруднений, в особенности если она локализуется под m. vastus lateralis. Но в области m. vasti medialis нужно проводить разрезы так, чтобы не ранить бедренных сосудов. Для этого их следует проводить вблизи наружного края m. sartorii, но если флегмона достигает верхнего конца m. vasti medialis, над которым проходит m. sartorius, TO последнюю приходится оттянуть внутрь после вскрытия ее влагалища и сделать разрез m. medialis под т. sartorius. При разрезе дистальной части мышцы обычно ранится довольно крупная a. genu suprema, проходящая в ее толще, но кровотечение из этой артерии не опасно и его легко остановить. Флегмоны-

После образования свища опухоль бедра на время уменьшилась, но потом достигла прежней величины и, кроме того, опухло колено. Две недели тому назад вскрылся гнойник на колене. Нога полусогнута в коленном суставе; выпрямить ее не удается, хотя движения в суставе

Рис. 125. Разрезы на флегмоне на наружной поверхности бедра у больного Усмана А. (схема).

безболезненны и контуры его нормальны. Объем бедра заметно увеличен; оно имеет цилиндрическую форму. В верхней трети, в области приводящих мышц, имеется круглое свищевое отверстие с омозолелыми краями, из которого вытекает много жидкого гноя. В нижней трети бедра на медиальной стороне имеется ясно флюктуирующий участок величиной около 10 см, производящий впечатление провала между омозолелыми тканями, окружающими его. В подколенной ямке, по-видимому, имеется скопление гноя, так как она представляется выполненной и контуры ее сглажены.

18/11 операция под эфирным наркозом. Найдена флегмона в виде сообщающихся полостей среди склерозированных мышц и вокруг бедренной кости, которая нигде не обнажена от надкостницы. Расположение полостей и разрезы показаны на рис. 125. Полости и сообщающие их гнойные ходы помещались не только в четырехглавой мышце, но и в области аддукторов и даже отчасти в задних мышцах бедра. В подколенной ямке вскрыт глубокий гнойник. В первое время после операции из всех ран выделялось очень много гноя, но температура уже на 4-й день стала субфебрильной, а вскоре и нормальной. С 19/Ш больной начал ходить на костылях, а 31/III выписан с зажившими ранами.

4. Флегмона под tractus iliotibialis fasciae latae

Для понимания этих флегмон-затеков, описанных Мильграмом, необходимо вспомнить, что при его опытах на трупах воздух, введенный под tractus iliotibialis, сперва приподнимает широкую фасцию бедра вместе с mm. rectus femoris, sartorius и tensor fasciae latae до области аддукторов. Это подфасциальное пространство Мильграм называет передним отделением. Затем, огибая сверху trochanter major, воздух проникает под m. glutaeus maximus, приподнимая эту мышцу, а из-под нижнего ее края распространяется на заднюю сторону бедра и останавливается у нижних концов медиальной и латеральной групп сгибающих мышц и у planum popliteum бедренной кости. Подфасциальное пространство в ягодичной области и на задней стороне бедра Мильграм называет задним отделением. Важен тот факт, что между передним и задним отделением имеется сообщение над большим вертелом, т. е. под той верхней частью, m. glutaei maximi, которая прикрепляется к широкой фасции бедра. Понятно поэтому, что флегмоны, начавшиеся в заднем отделении, могут давать подфасциальные затеки в переднем отделении и обратно. Мильграм приводит ряд интересных случаев такого рода, как, например, затеки гноя под широкую фасцию бедра при заболеваниях большого вертела, седалищного бугра, тазобедренного сустава, подвздошной кости, крест-

цово-подвздошного сочленения, позвоночника. Флегмона под tractus iliotibialis fasciae latae может образоваться даже от пролежней над большим вертелом и на крестце, но особенно понятно ее появление при гнойном воспалении bursae trochantericae. Были случаи таких флегмон (анаэробных) после вливания физиологического раствора в бедро и после инъекций биохинола в ягодичную мышцу, а также после перелома шейки бедра.

Такие флегмоны-затеки под широкую фасцию мало известны и потому часто не распознаются. Предоставленные самим себе, они вскрываются и оставляют на бедре и ягодице свищевые отверстия, из которых постоянно выделяется гной. Под tractus iliotibialis образуется хроническая гнойная полость плоской формы со склерозированными и покрытыми грануляциями стенками. В 4 из 11 таких случаев флегмона не была распознана на протяжении от 10 до 30 лет (Мильграм). После впрыскивания в свищи контрастной жидкости можно получить очень демонстративную рентгенограмму. Флегмоны эти опасны и нередко приводят к смерти, как это имело место в нашем весьма демонстративном случае.

Мадахан М., 20 лет, поступил 28/Ш 1935 г. Считает себя больным с февраля 1933, когда без видимой причины в правом бедре появились боли настолько сильные, что больной слег в постель и лежал \Уг месяца с высокой температурой; потом поступил в больницу, где был сделан разрез. Больной стал поправляться, ходил и чувствовал себя хорошо, но на месте разреза остался свищ, который закрылся лишь через 2-3 месяца. После этого более года был вполне здоров, но в сентябре 1934 года на том же месте снова образовался и самостоятельно вскрылся абсцесс. Теперь на этом месте — рубец, а на наружной стороне бедра — флегмона с отчетливой флюктуацией. Температура нормальна, пульс 72, самочувствие и общее состояние хорошие. Кровь: НЬ 68%, эр. 4160000, л. 7500, п. 18%, с. 59%, лимф. 23%, мон. 6%; моча нормальная, сердце и легкие в порядке. На рентгенограмме никаких изменений в бедренной кости не видно. Движения в тазобедренном и коленном суставах нормальны, но больной ходит хромая. Вечером 29/Ш температура 40,4°. 30/Ш операция под эфирным опьянением. Сделано три разреза: на середине латеральной стороны бедра, впереди и позади большого вертела. Большая гнойная полость под широкой фасцией расширялась над большим вертелом и занимала нижнюю часть ягодичной области. На наружной поверхности вертела прощупывалось шероховатое, обнаженное от надкостницы место величиной в 1 см2. Введены две дренажные трубки. Посев гноя дал культуру гемолитического стрептококка.

После операции все время держалась ремиттирующая температура до 39° и выше, пульс колебался между 80 и 100. С 10/IV начались кровотечения из грануляций, вид которых ухудшился. 19/IV в крови найден гемолитический стрептококк. В моче при повторных анализах находили лишь следы белка. 27/IV сделано вливание в вену колларгола (8 мл 2% раствора), вызвавшее бурную реакцию. В тот же день появилось сильное носовое кровотечение, и к вечеру больной был без пульса. Ночью было очень сильное кровотечение из грануляций и кишечное кровотечение. Смерть 28/IV.

Вскрытие. Острая анемия всех органов, резкое перерождение печени, почек, миокарда, отдельные очаги гипермии (околокапиллярный диапедез); двусторонняя бронхопневмония, небольшая гиперплазия селезенки, гипоплазия мозгового вещества надпочечников; паренхиматозные кровотечения по протяжению кишечника, хронический катарральный энтерит.

Ясен патогенез этого трагического случая. Болезнь началась с гнойного воспаления bursae trochantericae, которое дало начало флегмоне под tractus iliotibiale fasciae latae. Только через V/z месяца был сделан маленький разрез вместо радикальной операции, которая должна была состоять в широком вскрытии подфасциального пространства и вырезывании воспаленной слизистой сумки. Вследствие неполноты операции заживление затянулось надолго и осталась дремлющая инфекция в bursa trochanterica, давшая через год тяжелое обострение в виде септической флегмоны снова в переднем подфасциальном пространстве с распространением и на заднее. Тяже-