Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

был вскрыт двумя переднебоковыми разрезами и основательно дренирован в полусогнутом положении ноги. Улучшения, однако, не последовало: температура давала резкие колебания, поднимаясь по вечерам до 40°, в ранах появился серый налет; ввиду этого через неделю (30/III) была сделана резекция коленного сустава, причем найдено тяжелое гнойное воспаление синовиальной оболочки. И после этой операции температура не снизилась и частота пульса не уменьшилась (120). 2/IV влито в вену 10 мл 2% раствора колларгола; вечером температура поднялась еще выше, была рвота, но уже на следующий день температура понизилась до нормы, а пульс до 92. 4/IV появились боли в правом глазу и перикорнеальная инъекция; под влиянием атропина и влажной повязки боли стихли, но 7/IV глаз найден в печальном состоянии: роговица диффузно мутна, по всей периферии гнойно инфильтрирована, зрачок максимально расширен, конъюнктива отечна. Стало понятно, в чем дело: произошла инфекционная эмболия в сосуды сетчатки или сосудистой оболочки, и теперь развивается панофтальмит. Нагноение в ране было небольшое, но общее состояние больного не улучшалось: продолжались резкие колебания температуры, бывали ознобы и поты, заметно прогрессировало истощение; кроме того, обращала внимание значительная отечная припухлость области коленного сустава и болезненность его. Ввиду этого сустав снова вскрыт 18/IV, в нем найдена незначительная задержка гноя, и снова введены дренажные трубки. 22/IV замечен и вскрыт большой абсцесс над правой лопаткой. Несмотря на столь ярко выраженную картину тяжелой общей инфекции весьма вирулентными стрептококками, больной стал поправляться и 10/VII выздоровел. В резецированном колене образовалось прочное сращение, а инфекция глаза окончилась полным размягчением роговицы и атрофией глаза1.

В другом случае мы наблюдали осложнение гнойного гонита абсцессом легкого, после вскрытия которого больная умерла.

И при постановке диагноза, и при решении вопроса о способе лечения необходимо ясно представлять патологоанатомические изменения, происходящие в суставе.

Вначале гнойное воспаление ограничивается синовиальной оболочкой; это — эмпиема сустава, по общепринятой терминологии Паир. В этой стадии болезни конфигурация сустава изменена экссудатом, особенно растянут recessus superior. Больной очень бережет ногу, но все-таки еще может производить осторожные движения в ограниченной мере. Кожа колена нисколько не изменена. Предоставленное собственному течению гнойное воспаление почти всегда распространяется на фиброзную капсулу сустава и параартикулярные ткани, и гнойный синовит переходит в флегмону капсулы. Боли, и прежде значительные, становятся жестокими, опухоль сустава увеличивается, кожа над ним краснеет и становится отечной, никакие движения уже невозможны. Усиливаются все симптомы общей инфекции, температура доходит до 40°, появляются ознобы.

Если причина гнойного артрита очевидна, как, например, проникающая рана его, остеомиелит суставных концов костей, пуэрперальный сепсис, то диагноз вполне ясен. Как и все другие острые артриты, гнойный гонит нередко бывает осложнением большинства инфекционных болезней. Американские хирурги придают большое значение заболеваниям миндалин, зубов, альвеолярной пиоррее, вызванной палочкой Венсана, гнойному отиту. Но мы не раз встречали больных, у которых болезнь начиналась по неизвестной

1 При появлений у больного сепсиса с гнойными метастазами имеет огромное значение хирургическая обработка первичного гнойного очага. Больше того, желательно удаление такого очага, если к тому имеются технические возможности. При наличии у больного сепсиса на почве гнойного гонита даже теперь, располагая антибиотиками, надо решиться иногда ампутировать конечность, избегая резекции коленного сустава, как операции менее радикальной в смысле устранения источника общей инфекции. Пример, приводимый проф. В. Ф. Войно-Ясенецким, не должен поколебать решимости врача в использовании самых радикальных мер общего и хирургического лечения септических больных, жизнь которых находится в опасности {Ред.).

причине, и тогда диагноз может быть далеко не легким, в особенности если симптомы болезни не типичны. Некоторых из наших больных врачи, к которым они обращались, усердно лечили салициловым натрием, растираниями, и гнойное воспаление сустава по 2-3 недели оставалось нераспознанным. Но и мне самому случилось однажды принять гнойный гонит за гонорройное воспаление сустава.

Таисия К., 23 лет, поступила 11/IX 1936 г. в гинекологическую больницу по поводу только что начавшегося воспаления придатков матки. Уже на второй день появились опухоль коленного сустава, боли и лихорадка. В гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи больная была переведена только через 3 недели. Правое колено было согнуто под углом около 145° и шаровидно распухло. Конфигурация колена была совсем не типична для гнойного воспаления и скорее напоминала туберкулезный гонит. Сустав был очень болезнен при малейшем движении и ощупывании. Не было обычного при экссудатах растяжения recessus suprapatellaris, а при ощупывании определялась только припухлость по бокам сухожилия четырехглавой мышцы и собственной связки надколенника. Подколенная ямка на ощупь нормальна. Нет никаких признаков гнойных затеков на бедре и голени. На рентгенограмме нормальная картина коленного сустава. Сделано пять проколов сустава в разных местах, и только при одном из них получено около 2 мм серозно-кровянистой жидкости. В мазке из этого экссудата найдены эритроциты, нейтрофильные лейкоциты, никаких бактерий не найдено. Посев стерилен. Течение болезни также не соответствовало гнойному артриту, так как при последнем за 3 недели должна была бы развиться тяжелая картина параартикулярного воспаления с гнойными затеками. Поэтому, несмотря на высокую ремиттирующую лихорадку и картину крови, типичную для гнойного воспаления, я предположил гонорройный артрит. Это была большая ошибка. Больной наложили гипсовую повязку и начали инъекцию гоновакцины. Температура, доходившая до 39,8°, стала ниже, утихли до некоторой степени боли. Но больная заметно слабела и почти перестала есть. Это заставило усомниться в диагнозе, и 18/XI была сделана операция под наркозом. Найден большой гнойный затек под m. vastus lateralis, распространявшийся позади нижней четверти бедренной кости на planum popliteum бедра и под нижнюю треть m. vasti medialis; через эту мышцу сделан второй разрез, и оба разреза продолжены в резекционный разрез Текстора; в суставе не было ни капли гноя, но глубоко изъедены и разрушены задние концы медиальных мыщелков бедренной и большеберцовой кости. На наружном мыщелке бедра и на patella лишь незначительная узура хряща. В синовиальной оболочке также не было серьезных изменений. Сделана резекция сустава и проложены широкие марлевые выпускники между резекционными поверхностями костей, имевшими нормальный вид. На lig. patellae proprium наложен один шов. Нога фиксирована окончатой гипсовой повязкой. 22/XI удалены выпускники. Больная стала быстро поправляться, лихорадка скоро прекратилась, и 9/1 1937 г. больная выписана с зажившими ранами и прочным анкилозом. Из гноя была выделена культура гемолитического стрептококка.

Неоднократно мы не находили в суставе, как и в этом случае, ни капли гноя; иногда синовиальная оболочка была покрыта дряблыми грануляциями. Очевидно, это объясняется тем, что гной имел выход из сустава в межмышечные щели. Понятно поэтому, что отрицательным результатам пробных проколов нельзя придавать решающего значения. Затруднение при недостатке опыта может представлять диагноз и в тех случаях, когда при очень запущенной болезни дело доходит до разрушения крестовидных связок и патологического подвывиха, как это было у 59-летнего старика, поступившего к нам

через 5 месяцев после начала болезни и лечения в хирургической амбулатории тугим эластическим бинтованием и небольшими разрезами. Колено у него было бесформенно увеличено в объеме, и на внутренней его стороне бросался в глаза выступающий полушаровидный костный бугор; при ощупывании подколенной ямки также ощущался ненормальный костный выступ. Рентгенограмма подтвердила диагноз патологического подвывиха. У больного был тяжелый нефрит и миокардит, и потому он умер после ампутации.

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

В некоторых случаях параартикулярной флегмоны колена дифференциальный диагноз может быть трудным. Подкожная флегмона может очень симулировать гнойный артрит. Очертания сустава иногда изменяются почти так же, как при экссудате в его полости, а общие явления иногда бывают столь же тяжелыми. Отличительные черты параартикулярной флегмоны таковы: опухоль очень ясно флюктуирует и часто заходит за пределы сустава. Кожа ярко-красная, чего, как правило, не бывает при гнойном гоните; на ней часто отслоен гноем эпидермис или видны группы пузырьков с янтарным или мутным содержимым, — этого также не бывает при артрите. При тщательном расспросе можно установить, что воспалению колена предшествовало какое-либо повреждение или гнойничок на стопе. У одного из наших больных была небольшая гноившаяся ранка в передней части подошвы, из которой лимфатические сосуды, огибая края стопы, идут на тыльную ее поверхность и дальше вдоль v. saphena magna. От лимфангиита и начинаются параартикулярные флегмоны. Трудность диагноза зависит от того, что при гнойном гоните может образоваться затек в виде флюктуирующей подкожной флегмоны, и у одной из наших больных ошибки можно было избежать только потому, что флегмона образовалась уже на третий день болезни

— подкожный затек при артрите не мог появиться так рано. Впрочем, и при невозможности точного диагноза нет затруднений и опасности, так как дело выясняется при операции. Разрезами, которые обычно приходится проводить там же, где делаются и передние артротомические, вскрывается подкожная флегмона; пальцем разрывают многочисленные тяжи, идущие от кожи к фиброзной капсуле сустава. Если флегмона представляет собой подкожный затек из сустава, то после широкого вскрытия ее и очистки капсулы от гноя можно найти в последней отверстие, из которого выходит гной при сгибании колена. Этим и решается диагноз.

О лечении гнойных гонитов важнейшее уже сказано. Остается еще коечто прибавить. Во время первой мировой войны, в 1916 г., хирург бельгийской армии Виллемс (Willems) на большом числе раненых провел совершенно новый принцип лечения — путем самой ранней активной и пассивной мобилизации после широкого вскрытия суставов, без всяких последующих дренажей. Очевидцы говорят, что при активных движениях из разрезов, как из шприца, брызгал гной. Результаты, которые получил при этом лечении Виллемс и его наиболее активный последователь Эверидж (Everidge), были блестящи: больные очень часто выздоравливали с сохранением подвижности сустава, и потому новый способ был принят с энтузиазмом многими хирургами. Однако уже в 1918 г. наступило значительное охлаждение. Результаты, получавшиеся в практике мирного времени, были далеко не столь хороши, как результаты Виллемса и Эвериджа. Ранние движения часто встречают большое сопротивление больных, особенно детей, и только мужественные люди доводят лечение до конца. Однако, наряду с отрицательными отзывами, некоторые хирурги опубликовали очень хорошие результаты, полученные ими в значительном проценте своих случаев. Так, например, американские хирурги Ингл и Либолт (Ingl и Liebolt) сообщают о 36 случаях, леченных не совсем по Виллемсу, так как после артротомии они вводили все-таки резиновые дренажные трубки. Воспаление тазобедренного сустава было 22 раза, коленного — 8, локтевого — 3, голеностопного — 2, плечевого — 1. У 26 больных была лишь эмпиема сустава, без поражения костей, причем в 54% получены

блестящие результаты (полное восстановление функций), в 23% — хорошие и только у 4 больных — плохие. Гораздо хуже были результаты у 10 больных, у которых имелся болезненный процесс в костях (остеомиелит): ни в одном случае не было получено полной подвижности, а у 5 больных образовался анкилоз. По мнению большинства современных хирургов, метод Виллемса следует применять лишь при том показании, при котором он сам и Эверидж получали блестящие результаты, а именно при инфицировании сустава от пули или осколка, но никак не при остеомиелите.

После артротомии обычно применяют гипсовую повязку. Она сразу дает значительное облегчение болей, понижение температуры, улучшение общего состояния и самочувствия, и вместе с тем вовсе не содействует образованию анкилоза. Только недели через две, если все идет хорошо, начинают осторожную и мягкую мобилизацию1.

Появилось много противников введения дренажей в сустав. Считают, что дренажи вызывают узуру хрящей, внутрисуставные сращения и вторичную инфекцию, и потому вводят дренажи только до артротомической раны, но не в полость сустава. С этим далеко не все согласны, и я также полагаю, что узура хрящей вызывается гноем, а не дренажем, который и не может оказывать давление на хрящи при обычном введении его в recessus suprapatellaris. А вторичная инфекция при несоблюдении асептики во время перевязок так же легко может проникнуть в сустав и без дренажей. Дренажные трубки — очень важное средство борьбы с полостными нагноениями, и отказываться от них не следует.

Встадии эмпиемы сустава нередко можно достигнуть излечения, даже

ссохранением подвижности, повторными промываниями сустава путем прокола. Промывают различными антисептическими жидкостями, часто раствором риванола 1:1000. Когда вытекающая жидкость станет совсем светлой, в сустав вливают 10-20 мл риванола. Этим вызывается длительное воспалительное раздражение синовиальной оболочки и значительная экссудация, при которой микробы вымываются из синовиальной оболочки. Промывание риванолом оказывает хорошее обезболивающее действие даже при гонорройных артритах. Их повторяют по мере надобности, руководствуясь свойствами гноя (который с каждым новым промыванием становится все более близким к серозному экссудату), содержанием в нем бактерий, температурой и общим состоянием больного. Накладывают гипсовую повязку.

X. Т. Джонс (Hugh Toland Jones) делает промывания сустава через небольшой артротомический разрез; осматривает синовиальную оболочку, в сустав вводит нелатоновский катетер и через него самым тщательным образом промывает горячим физиологическим раствором под небольшим давлением в течение 20-30 минут. Сустав растягивается жидкостью, как шар, а затем при выпускании жидкости спадается, и из него уносится гной и клочья фибрина. Синовиальную оболочку зашивают по возможности наглухо. Обычно и кожу также зашивают. Ногу иммобилизуют и следят за результатом по общему состоянию больного, температуре, пульсу, картине крови и по местным симптомам со стороны сустава.

1 При огнестрельных ранениях суставов, так же как и при гнойных артритах другой этиологии, необходима иммобилизация. Все попытки активных и пассивных движений до затихания в суставе острых воспалительных явлений вредны и полностью опровергнуты опытом. Начинать движение в суставе через две недели, даже при благоприятном течении ранения, небезопасно, так как ранняя мобилизация может повести к обострению воспалительного процесса (Ред.).

Вырезана вся синовиальная оболочка (на это легко было решиться ввиду малой вирулентности микробов), отпилены эпифизы бедренной и большеберцовой костей и задняя поверхность надколенника. Рана зашита с большими выпускниками из йодоформной марли. Больная немедленно после операции почувствовала значительное облегчение, и выздоровление шло прекрасно, без всяких осложнений.

Каверны и гнойники в сильно утолщенной синовиальной оболочке у этой больной чрезвычайно напоминали нам те своеобразные патологоанатомические изменения, которые мы столь часто наблюдали при тифозных хондритах реберных хрящей. И там и здесь характерной чертой болезни являются медленное развитие ее и слабость инфекции.

От редактора 3-го изд. В очерке «Гнойное воспаление коленного сустава» не приведено опыта использования антибиотиков1, которые при лечении гнойных артритов не менее полезны, чем при других локализациях нагноительных процессов. Использование антибиотиков при гнойных артритах и, в частности, при гнойном воспалении коленного сустава ничуть не устраняет оперативного лечения, поэтому анатомические исследования проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого о путях распространения гнойных затеков и его способ вскрытия коленного сустава полностью сохранили свое значение.

Однако современному читателю полезно знать, что синовит и начальные формы гнойного артрита даже такого сложного сустава, как коленный, иногда могут быть излечены с помощью антибиотиков без оперативного вскрытия сустава. Таким больным необходимо пунктировать сустав, отсосать по возможности весь гной и ввести в полость сустава 500-600 тысяч единиц пенициллина2 и 500 тысяч единиц стрептомицина. Такие пункции и введение антибиотиков при надобности следует повторить. В промежутках между пункциями больному назначают антибиотики внутримышечно или подкожно.

Иммобилизация конечности гипсовой повязкой обязательна, о чем я многократно указывал в примечаниях. При необходимости проведения повторных пункций в повязке делается окно.

При недостаточной эффективности терапии антибиотиками должна быть без промедления сделана артротомия; введение антибиотиков продолжается, как добавление к хирургическому лечению.

При запущенном артрите и угрозе сепсиса следует немедленно, не теряя времени, приступить к хирургическому лечению. Антибиотики здесь используются как дополнение к оперативному пособию. Пенициллин вводят в края раны, им орошают полость сустава. Кроме того, применяют антибиотики подкожно или внутримышечно.

Для вскрытия коленного сустава, помимо способа В. Ф. Войно-Ясенец- кого, можно с успехом пользоваться способом П. Г. Корнева и А. А. Козловского.

При своевременной артротомии и использовании антибиотиков значительно суживаются показания к резекции сустава, которую приходится делать лишь при значительных разрушениях суставных хрящей и связочного

1Когда я писал свою книгу, еще не было антибиотиков, и опыта применения их я не имел (Автор).

2Сейчас эта доза должна быть увеличена в 10 раз (Ред. IV).

В. Ф. Войно-Ясенецкого о распространении гнойных затеков, их вскрытии и дренировании.

Вопрос о показаниях к ампутации конечности приходится ставить при появлении клинической картины сепсиса. В целях сохранения больному жизни необходимо удалить самый источник септического процесса. Трудность решения этого вопроса достаточно ярко изложена в очерке и не требует повторений.

При лечении тяжелых гнойных больных должно быть обращено сугубое внимание на общее лечение больного. Высококалорийная пища, введение повышенных количеств витаминов, переливание крови, заботы о чистоте кожи, уход за полостью рта и все «мелочи» обслуживания больного заслуживают полного внимания врачей и среднего медицинского персонала.

При чтении очерка «Гнойное воспаление коленного сустава» у читателя может сложиться впечатление, что В. Ф. Войно-Ясенецкий недооценивает значение хорошей иммобилизации конечности в деле лечения гнойных артритов. В действительности очень опытный клиницист В. Ф. Войно-Ясе- нецкий, конечно, понимает огромное значение иммобилизации, но приводимые им истории болезни относятся к тому периоду, когда применяли еще крахмальные повязки и когда гипсовая повязка не пользовалась тем всеобщим признанием, какое она завоевала в настоящее время. Следует подчеркнуть, что именно гипсовая повязка, обеспечивающая покой заболевшей конечности, совершенно необходима при лечении гнойного гонита как обязательное и важнейшее добавление к оперативному лечению и применению антибиотиков.

Нельзя принять без критики рекомендацию В. Ф. Войно-Ясенецкого о фиксации коленного сустава после артротомии в согнутом положении. Согнутое положение конечности в коленном суставе невыгодно, так как в случае наступления анкилоза больной лишается возможности пользоваться ею. Чтобы избежать столь неприятных последствий лечения, В. Ф. ВойноЯсенецкий прибегает к осторожному насильственному разгибанию ноги после затихания острого воспаления в суставе. Такой прием, как бы осторожно ни применялся, иногда может повести к вспышке инфекции. Поэтому после артротомии надо всячески стремиться наложить гипсовую повязку в положении легкого сгибания ноги в коленном суставе (под углом 170°), что обеспечивает наилучшую функцию конечности при анкилозе или при резком ограничении подвижности в суставе1.

1 В борьбе за жизнь и здоровье больного с гонитом (как, впрочем, и при других, ранее описанных гнойных процессах в области нижних конечностей) необходимо использование всего арсенала современной целенаправленной антибактериальной терапии.

С целью обеспечения максимальной концентрации антибактериальных средств в зоне воспаления целесообразно применение метода внутриартериальных инфузий через катетеризованную нижнюю надчревную артерию (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXXV ОСТЕОМИЕЛИТ

Двенадцатилетний крестьянский мальчик 8 дней тому назад был сшиблен с ног коровой. Уже на другой день у него внезапно начались сильные боли в нижнем конце бедра и лихорадка, настолько интенсивная, что по ночам он бредил. При поступлении в больницу мальчик был бледен, имел очень измученный вид, со страхом оберегал больную ногу от всякого движения и прикосновения; температура у него 39,6°, пульс 104 в минуту. На внутренней стороне нижнего конца бедра заметна небольшая припухлость, при ощупывании которой мальчик чувствует сильную боль.

Хотя здесь не было не только флюктуации, но и сколько-нибудь значительной воспалительной припухлости, я тем не менее без всякого колебания распознал остеомиелит бедра и безотлагательно приступил к операции. Она была выполнена в 15 минут и состояла в обнажении кости, вскрытии маленького поднадкостничного гнойника, содержавшего около 2 чайных ложек густого беловатого гноя, и в трепанации долотом костномозгового канала, содержавшего также много гноя. В рану был введен марлевый выпускник; не наложено ни одного шва. Рана заживала без всяких осложнений, но температура долго оставалась высокой и пришла к норме только через месяц после операции. Мальчик пролежал в больнице 1/4 месяца и выписан здоровым, с полоской чистых грануляций на месте разреза.

Это обычный случай остеомиелита средней тяжести, кончающегося почти всегда выздоровлением при правильном распознавании и ранней операции. Однако правильный диагноз остеомиелита, даже в тех случаях, когда он не представляет никаких затруднений, нередко оказывается для практических врачей недоступным, как нам многократно приходилось убеждаться. Тогда течение болезни и исход ее бывают совсем иными. Приведу два плачевных примера.

У беременной женщины 36 лет за неделю до восьмых родов без видимой причины появились боли в правом бедре, резко усилившиеся в послеродовом периоде. В сильном жару и в бессознательном состоянии больная была принята в больницу и пролежала в ней целый месяц. Она все время жаловалась на сильные боли в бедре; объем бедра увеличивался на глазах врачей. Однако они не догадывались о необходимости операции и усердно лечили больную инъекциями хинина.

Ввиду безуспешности лечения больная выписалась из больницы и в течение 3 недель лечилась дома ваннами; состояние ее все ухудшалось, и ее снова отвезли в больницу. И на этот раз врач не задумался над причиной огромного припухания бедра и сильных болей в нем, поставил нелепый диагноз ревматизма и опять целый месяц лечил несчастную больную растираниями и инъекциями хинина.

Только через 5 месяцев после начала болезни больная, наконец, по какой-то счастливой случайности попала в хирургическое отделение. Она была чрезвычайно истощена, весьма слаба, но температура в последнее время не поднималась выше 38°. На это обратите внимание; даже к огромным количествам гноя организм больного, если способность бороться с инфекцией в нем сильна, настолько привыкает по прошествии долгого времени, что температура становится почти нормальной, а боли в значительной мере стихают. При исследовании все внимание, конечно, было направлено на бедро, ставшее совершенно бесформенным, и в нем тотчас обнаружена повсюду совершенно отчетливая флюктуация. Под эфирным наркозом сделан большой разрез на латеральной стороне бедра. Вытекло колоссальное количество гноя, который расслоил и изолировал все мышцы бедра и омывал почти повсюду бедренную кость, обнаженную от надкостницы. На протяжении почти всего диафиза вскрыт долотом костномозговой канал, и в нем найдена обширная флегмона костного мозга.

Скорее, чем можно было ожидать, шло после операции очищение огромной гнойной полости и уменьшение ее. Выздоровление осложнилось происшедшей через 2 недели задержкой гноя, которая была обнаружена по вечерним повышениям температуры до 39° и по увеличению объема нижнего конца бедра непосредственно над коленным суставом; при давлении в подколенной ямке из раны вытекал гной. Разрезом на латеральной стороне нижней трети бедра, проникавшим через tractus iliotibialis fasciae latae и m. vastus lateralis, вскрыто и дрени-

ровано большое скопление гноя в подколенной области. После этого заживление раны шло без осложнений, и через 4 месяца после операции больная выписана вполне здоровой, окрепшей и пополневшей и даже, к нашему удивлению, без свищей.

Как видите, вследствие неуменья врачей распознать остеомиелит больная дошла до края могилы и тяжко болела 9 месяцев. Правда, в этом случае врачи не думали об остеомиелите по двум причинам: больной было 36 лет, а в этом возрасте остеомиелит наблюдается редко, и, кроме того, развитие болезни совпало с послеродовым периодом, когда естественно было думать о послеродовой инфекции, а увеличение бедра и боли в нем объяснять тромбозом бедренной вены (phlegmasia alba dolens).

Совершенно непростительна, однако, была ошибка в диагнозе в другом случае. Маленькая шестилетняя девочка внезапно заболела за месяц до поступления в хирургическое отделение Ташкентской городской больницы. С утра девочка была вполне здорова, бегала и играла, а в полдень вдруг почувствовала сильную боль в левом бедре, озноб и жар. В течение 2 дней все бедро распухло, и ребенок сильно плакал. Врач, к которому обратились, назначил ихтиоловую мазь и компрессы. Если бы он был хирургически грамотным, то уже тогда легко мог бы обнаружить глубокую флюктуацию, если бы осторожно сдавил левой рукой бедро посредине, а пальцем левой руки надавил нижнюю треть бедра.

Целый месяц девочка лежала в постели с сильными болями и высокой температурой, и только теперь врач усомнился в правильности своего лечения; он заподозрил у ребенка саркому бедра и направил ее в больницу. За время болезни девочка чрезвычайно исхудала и побледнела. Температура 38,3°, пульс 112. Все левое бедро, особенно нижняя его половина, сильно распухло и по объему превышало правое в полтора раза. Девочка держала его слегка согнутым в тазобедренном суставе и очень оберегала. При ощупывании определялось эластическое напряжение тканей, особенно выраженное в подколенной ямке, и довольно значительная болезненность. В коленном суставе выпота нет.

Операция в день поступления под эфирным наркозом. Большой разрез на боковой стороне бедра, в нижней его половине. Вся бедренная кость обнажена от надкостницы и купается в жидком гное, отделившем от нее прикрепления большинства мышц. Вскрыт костномозговой канал на протяжении 7 см и в нем найдены гной и размягченный костный мозг; огромная гнойная полость дренирована двумя резиновыми трубками и йодоформной марлей. На четвертый день после операции, ввиду закрытия хирургического отделения, ребенок был переведен в другую больницу, и при перевозке у него произошел перелом оперированного бедра. Была наложена окончатая гипсовая повязка и перелом сросся, но со значительным смещением отломков.

В этом случае, ярко иллюстрирующем последствия неправильного диагноза остеомиелита, интересен также патологический перелом бедренной кости. Он произошел не только потому, что целость кости была нарушена трепанацией, но в еще большей степени потому, что кость была тяжко воспалена, а может быть, даже и омертвела.

Патологический перелом в чистом виде мне пришлось наблюдать в другой раз у 14-лет- него мальчика, которого привезли ко мне на лодке по Енисею за 750 км в Туруханскую больницу. Мальчик был болен острым остеомиелитом бедра в течение 2 месяцев; перелом произошел по дороге, когда его перекладывали в лодке. При операции я нашел в огромной гнойной полости переломленную посредине бедренную кость, причем нижний отломок оказался почти весь омертвевшим и его пришлось отпилить над самым эпифизом. Лечение велось под постоянным вытяжением, но его не удалось довести до конца, так как уходили последние пароходы и мальчику предстояло остаться в больнице на 9 месяцев, до возобновления навигации. Его увезли домой с почти зажившей раной, но еще не сросшейся костью. Я его видел на обратном пути из Туруханска. Рана вполне зажила, без свищей, и кость прочно срослась, но в совершенно неправильном положении, так что нога была функционально непригодна. Мальчика пришлось отправить в Красноярск для остеотомии.