Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
828
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать
Рис. 132. Срединное фасциальное ложе подошвы (по Тестю-Жакоб).

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

571

аналогично ладонному; в передней его части имеются три таких же круглых (комиссуральных) отверстия, ограниченных поперечными и направляющимися к пальцам продольными пучками; через эти отверстия подкожная клетчатка подошвы и пальцев сообщается с глубокими срединными пространствами стопы. Средняя, очень прочная и толстая часть апоневроза еще более, чем на ладони, дифференцирована от медиальной и латеральной его частей, покрывающих мышцы большого пальца и мизинца; медиальная часть апоневроза развита слабо. От краев средней части апоневроза в глубину подошвы отходят две фиброзные перегородки, разделяющие всю подапоневротическую часть подошвы на три ложа: срединное, медиальное и латеральное, аналогичные трем фасциальным ложам ладони. Перегородки эти направляются к скелету стопы и прикрепляются:

внутренняя — к пяточной, ладьевидной, I клиновидной и I плюсневой костям, а наружная — к влагалищу сухожилия m. peronaei longi и к V плюсневой кости. Срединное фасциальное ложе подошвы, ограниченное с боков этими перегородками, в глубине — межкостными мышцами и покрывающей их глубокой фасцией, а с поверхности — подошвенным апоневрозом, является местом преимущественного развития глубоких флегмон стопы. Это срединное ложе, опорожненное

от содержимого,

изображено

на

1 — сухожилие m. flexoris digitorum longi; 2 —

рис. 132. В глубине его, непосред-

сухожилие т. flexoris hallucis и его анастомоз к

сухожилию гл. flexoris digitorum longi; 3 —

ственно на

плюсневых костях и

в

caput obliquum m. adductoris hallucis; 4 — по-

промежутках

между

ними, располо-

дошвенный апоневроз; 5 —• m. flexor digitorum

brevis; 6 — a., vv. и п. plantares laterales; 7 —

жены межкостные мышцы с проходя-

фасциальный листок, отделяющий m. flexor

щими по ним дугами глубоких ветвей

brevis от сухожилий m. flexor longi; 8 — сухо-

наружной подошвенной артерии и од-

жилие m. peronaei longi; 9 — латеральная апо-

невротическая перегородка; 10 — межкостные

ноименного нерва и сопровождающи-

мышцы.

ми артерию венами. Все они покрыты глубокой подошвенной фасцией, обычно довольно тонкой. Немного повер-

хностнее межкостных мышц расположен m. abductor hallucis, состоящий из двух головок — косой и поперечной. Между этой мышцей и межкостными имеется щелевидный промежуток в виде глубокого кармана, в который уходит глубокая ветвь наружной подошвенной артерии, и в самом глубоком участке его, между основаниями I и II плюсневых костей, она анастомозирует с a. dorsalis pedis. Вдоль этого артериального анастомоза имеется, следовательно, сообщение между срединным фасциальным пространством тыла стопы. Дно срединного ложа пересекает в косо-поперечном направле-

572

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

нии непосредственно позади косой головки m. abductoris hallucis сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое, однако, расположено здесь не поверхностно, а между двумя слоями lig. plantaris longi, образующей здесь род канала для этого сухожилия. В пределах канала сухожилие, кроме того, одето синовиальным влагалищем. Вследствие такой двойной изоляции сухожилие m. peronaei longi, очевидно, не может служить проводником для гноя, имеющего несравненно более удобные пути для выхода из срединного фасциального ложа. Позади сухожилия m. peronaei longi дно срединного ложа составляет lig. plantare longum.

Средний слой содержимого срединного пространства подошвы представлен сухожилиями m. flexoris hallucis и т. flexoris digitorum communis longi с отходящими от четырех ветвей последнего червеобразными мышцами и квадратной мышцей подошвы, начинающейся от пяточной кости и оканчивающейся на сухожилии общего сгибателя пальцев или его ветвях. Четыре червеобразные мышцы расположены так же, как на ладони, и совершенно так же, как последние, могут служить проводниками гноя в межпальцевые промежутки и на тыльную сторону пальцев. Большой палец не имеет ни межкостной, ни червеобразной мышцы, но возможно, что роль проводника гноя на этот палец играет m. adductor hallucis. Сообщение между срединным ложем подошвы и подкожной клетчаткой пальцев устанавливается еще межкостными подошвенными артериями, выходящими из глубины, как и на ладони, через комиссуральные отверстия подошвенного апоневроза.

Сухожилия m. flexoris hallucis и т. flexoris digitorum communis longi выходят в глубину подошвы из canalis calcaneus через переднее из двух отверстий, которыми оканчивается здесь этот канал. Сухожилие m. flexoris hallucis, отдав здесь крупный анастомоз к сухожилию длинного сгибателя пальцев, тотчас прободает медиальную апоневротическую перегородку и уходит из срединного фасциального ложа в медиальное. Здесь, следовательно, имеется сообщение между этими двумя ложами. Не изолировано вполне от срединного ложа и латеральное, сообщение с которым устанавливается четвертой ветвью сухожилия длинного сгибателя пальцев, которое прободает латеральную апоневротическую перегородку и уходит в латеральное фасциальное ложе. Вероятно, по этому пути распространилась флегмона у нашей больной Б., у которой флегмона срединного ложа осложнилась остеомиелитом V плюсневой кости.

По поверхности квадратной мышцы подошвы проходит a. plantaris lateralis с сопровождающими ее венами, и одноименный нерв. Они выходят на подошву через заднее отверстие canalis calcanei, пересекают в косвенном направлении квадратную мышцу, и, дойдя до наружной апоневротической перегородки, прободают ее и дальше идут в ее толще до уровня оснований плюсневых костей. Здесь глубокие ветви этих сосудов и нерва снова прободают перегородку и входят в срединное ложе, образуя глубокие дуги на

межкостных мышцах. На своем пути по квадратной мышце подошвы этот сосудисто-нервный пучок окружен рыхлой клетчаткой, которая непосредственно сообщается с клетчаткой canalis calcanei. Это важ-

нейший факт с точки зрения патологии флегмон стопы, так как именно вдоль a. plantaris lateralis и одноименного нерва флегмоны срединного фасциального ложа распространяются в canalis calcaneus и дальше, в глубокое фасциальное ложе голени.

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

573

Теоретически можно было бы предполагать, что переднее отверстие canalis calcanei, через которое выходят сухожилия m. flexoris hallucis longi и т. flexoris digitorurn communis longi, представляет менее удобный путь для распространения гноя, так как оба эти сухожилия здесь одеты синовиальными влагалищами, выполняющими их фиброзные каналы. В истории болезни Анны Б. мы видим, что не только эти синовиальные влагалища, но даже lig. laciniatum подверглись омертвению. Кроме того, вместе с сухожилиями сгибателей через переднее отверстие canalis calcanei выходит a. plantaris medialis с сопровождающими ее венами и одноименный нерв. Очевидно, по клетчатке, окружающей этот сосудисто-нервный пучок, гной может распространиться так же свободно, как и в заднем отверстии canalis calcanei.

На ладони сухожилия сгибающих пальцы мышц покрыты только ладонным апоневрозом; на подошве же под апоневрозом расположены не сухожилия, a m. flexor digitorum brevis, начинающийся от пяточной кости и задней половины подошвенного апоневроза. Последним обстоятельством определяется то отличие подапоневротических флегмон подошвы от таких же флегмон ладони, что здесь флегмоны могут локализоваться только под передней половиной подошвенного апоневроза, свободной от прикреплений короткого сгибателя пальцев. Кроме того, на подошве подапоневротическая клетчатка не так свободно, как на ладони, сообщается с глубокой клетчаткой срединного фасциального ложа, так как короткий сгибатель пальцев отделен от сухожилий длинного сгибателя фасциальной пластинкой, горизонтально натянутой между боковыми апоневротическими стенками срединного ложа, от которых она начинается, как это видно на рис. 132. Впрочем, в передней части подошвы, где короткий сгибатель разделяется на четыре сухожилия, эта помеха для распространения гноя весьма незначительна. В истории болезни Анны Б. мы видели, что на подошве образовался такой же гнойный пузырь, а под ним в апоневрозе — такое же отверстие, какое мы обычно находим при подапоневротических флегмонах ладони. Следовательно, здесь мы имели пример распространения глубокой срединной флегмоны подошвы в подапоневротическое пространство. В соответствии с этим мы неоднократно наблюдали при экспериментах на трупах, что желатина, впрыснутая в самую глубину срединного фасциального ложа, выходит под апоневроз и даже под кожу через комиссуральные отверстия в апоневрозе.

В медиальном фасциальном ложе подошвы расположены две мышцы большого пальца — отводящая и короткий сгибатель; между двумя пучками последней мышцы проходит сухожилие m. flexoris hallucis longi. В топографоанатомическом и оперативном отношении большое значение для нас имеет m. abductor hallucis. Эта мышца начинается от tuberositas interna calcanei, перебрасывается в виде моста через canalis calcaneus, образуя нижнюю часть его медиальной стенки, и дальше идет по всему медиальному краю стопы, чтобы прикрепиться коротким сухожилием к медиальной сесамовидной косточке и основанию первой фаланги большого пальца. Медиальное фасциальное ложе подошвы с его мышцами гомологично латеральному фасциальному ложу (eminentia thenar) ладони, но в патологии флегмон не имеет столь важного самостоятельного значения, как последнее. Кроме указанных мышц, в нем проходят a. plantaris medialis и одноименный нерв. Нерв делится здесь на две ветви, из которых латеральная, расположенная вначале

574

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в медиальной апоневротической стенке срединного ложа, вскоре прободает ее и уже в срединном ложе распадается на три ветви, идущие к пальцам.

Выше мы уже указали, что сухожилие m. flexoris hallucis, выходящее в глубину подошвы, т. е. в среднее фасциальное ложе, через переднее отверстие canalis calcanei, очень недалеко от этого отверстия прободает медиальную фасциальную перегородку и уходит в медиальное ложе. Таким образом устанавливается сообщение между обоими этими ложами, и флегмоны, возникшие в медиальном ложе, распространяются в срединное ложе вдоль сухожилия m. flexoris hallucis. Это мы видели в истории болезни А-ры Ф., у которой первично возник тендовагинит этого сухожилия, гной прорвался через слепой проксимальный конец его сухожильного влагалища, и возникшая таким образом флегмона медиального ложа распространилась только что указанным путем в срединное ложе. Такой же факт наблюдали мы и у 12-летней девочки, получившей, как и Ф., колотую ранку на подошвенной поверхности большого пальца. При операции были найдены гнойный тендовагинит этого пальца и глубокая срединная флегмона голени, окончившаяся благополучно благодаря раннему большому разрезу на подошве.

Эти факты противоречат экспериментам Окуловой, которая при инъекциях желатины в медиальное фасциальное ложе подошвы никогда не видела выхождения ее из этого ложа. И при инъекциях в срединное ложе желатина не проникает в медиальное. Известно, однако, что и при экспериментах Канавела и Изелина инъекционная гипсовая масса никогда не проникала из срединного фасциального пространства ладони в латеральное, гомологичное медиальному пространству стопы, и тем не менее срединные флегмоны ладони очень легко распространяются в eminentia thenar и обратно. Я сделал инъекцию туши, проколов иглой проксимальный конец обнаженного разрезом сухожилия m. flexoris hallucis. Очень небольшое количество туши (всего 5 мл) распределилось в дистальной половине медиального фасциального пространства; тушь совершенно отчетливо пропитывала медиальную апоневротическую перегородку вблизи места прободения ее сухожилием m. flexoris hallucis longi, и я нашел ее по ту сторону перегородки, причем была окрашена небольшая часть клетчатки срединного ложа. Еще более демонстративные результаты получились при инъекциях таким же путем 0,5% водного раствора метиленовой сини в количестве 10 мл. Синька в большом количестве свободно проникала через фасциальную перегородку из медиального ложа в срединное и густо окрашивала всю глубокую клетчатку и сухожилия сгибателей пальцев. В одном случае синька распространилась по тому пути, который изредка наблюдала Окулова при инъекциях желатины в срединное пространство подошвы: синька выполнила медиальное ложе и вышла из него у латеральной сесамовидной косточки, распространившись дальше вдоль прикрепляющейся здесь косой головкой приводящей большой палец мышцы. И не только тушь и синька, но в одном из моих экспериментов и окрашенная желатина, впрыснутая в срединное фасциальное ложе подошвы, проникла в медиальное ложе и густо окрасила сухожилие m. flexoris hallucis longi на всем его протяжении. Таким образом и экспериментально была доказана возможность распространения жидкости из медиального фасциального ложа в срединное.

Первичные флегмоны медиального ложа, не переходящие на срединное, очень редки. Нам пришлось наблюдать такой случай, к тому же необыкновенный по этиологии.

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

575

5. Наталья С, 48 лет, поступила 24/V 1937 г. Считает себя больной 2ЛЛ месяца. Во время пути наступила на камень и почувствовала боль в подошве. Три недели после этого болела нога, а затем появилась краснота и опухоль на медиальном крае подошвы. В амбулатории болезнь сочли за дисторзию и лечили ваннами, компрессами и втираниями. Началась лихорадка, и 9/V амбулаторный врач сделал маленький разрез, из которого вытекло много гноя, но улучшения не последовало. При поступлении в гнойное хирургическое отделение вечерняя температура 39,2°, утренняя температура 38,2°, пульс 100. Внутренние органы в порядке. На середине медиального края правой стопы небольшая ранка от разреза и вокруг нее флегмонозная опухоль с покрасневшей кожей, занимающая весь медиальный край стопы и половину ее тыла. Половина подошвы отечна. Давний пастозный отек, оставляющий не исчезающие после давления пальцем ямки, занимает весь тыл стопы, медиальную лодыжку и позади нее распространяется до ахиллова сухожилия. Пассивное сгибание и разгибание большого пальца вызывает сильную боль, при этом вытекает гной из ранки. Движения всех остальных пальцев боли не вызывают. При давлении на подошву и на тыл стопы очень обильно течет гной из ранки. Голень представляется на вид и на ощупь нормальной. Паховые железы увеличены и слегка болезненны. При исследовании под наркозом в начале операции, произведенной 25/V, обнаружен костный хруст, по-видимому, в суставе между I плюсневой и I клиновидной костями. Разрез по медиальному краю стопы показал, что имеется хорошо отграниченная грануляционным валом флегмона медиального фасциального ложа стопы, из пределов которого в срединное ложе она не вышла; однако образовался большой затек гноя на тыле стопы, доходящий до уровня lig. cruciati. В основе этой флегмоны лежало гнойное воспаление сустава между I плюсневой и I клиновидной костями. Обе эти кости были обнажены от надкостницы только на очень небольшом протяжении, в непосредственном соседстве с суставом, а дальше были покрыты неизмененными связками и надкостницей. Прикрепление передний большеберцовой мышцы к основанию I плюсневой кости хорошо сохранилось, нижние поверхности костей также были покрыты связками и надкостницей, хотя здесь и был небольшой гнойник, хорошо отграниченный. Сделана резекция пораженного сустава путем удаления долотом суставных поверхностей обеих костей в виде тонких пластинок. Сечения костей имели здоровый вид. Получилось хорошее зияние сустава. Большим разрезом на тыле стопы вскрыта обширная подфасциальная флегмона, происшедшая вследствие прорыва гноя из резецированного сустава на тыльную его сторону и гнойного расплавления связок. Выскоблены дряблые грануляции, и обе раны рыхло выполнены марлей.

К латеральному апоневротическому ложу подошвы, гомологичному eminentia hypothenar ладони, можно целиком отнести наши соображения, только что высказанные относительно медиального ложа. В нем содержатся три мышцы мизинца (abductor, flexor brevis и opponens), а также сухожилие длинного сгибателя пальцев, предназначенное для мизинца. Это сухожилие, подобно сухожилию m. flexoris hallucis longi, служит путем сообщения между срединным и латеральным фасциальным ложем, т. е. оно переходит из одного в другое, прободая латеральную апоневротическую перегородку между ними. Теоретически надо поэтому считать возможным такой же порядок развития флегмоны от мизинца, как и от большого пальца: тендовагинит короткого сухожильного влагалища мизинца, прорыв гноя из него в латеральное фасциальное ложе подошвы и распространение отсюда в срединное ложе вдоль сгибающего мизинец сухожилия. Впрочем, такого случая в практике нам не приходилось наблюдать. И вообще надо сказать, что латеральное ложе подошвы в патологии флегмон играет еще меньшую роль, чем eminentia hypothenar на ладони.

На дне латерального ложа, несколько кзади от его середины, проходит ничем не покрытое здесь сухожилие m. peronaei longi (рис. 133). Вдоль этого сухожилия, огибающего наружный край стопы позади tuberositas ossis metatarsalis V, гной может образовать подфасциальный затек в наружной части тыла стопы; но нет основания ожидать, чтобы флегмона распространилась в область малоберцовых мышц вдоль их сухожилий, так как последние

57* ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в области наружной лодыжки одеты синовиальными влагалищами и гной должен был бы разрушить нижний слепой конец их снаружи внутрь. Это могло бы случиться только при тяжелой гнилостной флегмоне, разрушающей даже кости на своем пути; при доброкачественном же нагноении гной всегда распространяется по линии наименьшего сопротивления, и на тыле стопы для него нет препятствий в субфасциальном

пространстве.

Имеется еще один путь распространения желатины из срединного ложа подошвы в латеральное или, вернее, через него. Введенная в глубину срединного ложа желатина в некоторых случаях распространяется по поверхности lig. plantaris longi, в промежутке между этой связкой и m. quadratus plantae. Это видели в своих экспериментах я и Окулова. Lig. plantare longum начинается от нижней поверхности пяточной кости, и поэтому, если мы говорим, что желатина распространяется по этой связке, то это равносильно тому, что раствор желатины омывает пяточную кость снизу, а дальше ему, конечно, свободен путь и по наружной поверхности этой кости. В истории болезни Анны Б. мы видели, что глубокая флегмона подошвы распространилась именно этим путем на боковую поверхность предплюсны и дала некроз кожи впереди латеральной

Рис. 133. Пути распролодыжки. Окулова не раз наблюдала, что желатина, странения гноя из ереразлившись по поверхности lig. plantaris longi, про-

динного

фасциального

никала в латеральное ложе подошвы,

под m. ab-

ложа стопы.

ductor digiti V, позади основания V плюсневой кос-

 

 

А — через первый межплюс- ТИ и в м е с т е с сухожилием длинной малоберцовой

невои промежуток: В — вдоль

' „

г

сосудисто-нервного пучка че-

МЫШЦЫ ОГИбала Край СТОПЫ.

 

рез заднее

отверстие canalis

ФлегМОНЫ В ОбЛЭСТИ МЭЛОберЦОВЫХ МЫШЦ, Т. С

Ги'Гстбат^Тйчерез^е^Х в латеральном фасциальном пространстве голени,

отверстие canalis calcanei; D —

мы наблюдали только при остеомиелите большебер-

вдоль сухожилия КОСОЙ головцовой

или (редко) малоберцовой кости, первичные

ки m. adductoris hallucis: E —

.

-.

вдоль

червеобразных мышц.

же флегмоны в этой области крайне редки, и в

] —сухожилие m. tibialis pos-

литературе мы нашли только один случай1 , к тому

tenons; 2 — m. abductor haiiu-

же имеющий отношение к флегмонам стопы.

cis;

3 — m. flexor hallucis

 

T

brevis; 4 — caput obliquum

,,

„-.

m. adductoris hallucis; 5 —

У

девушки, 20 лет, извлечена из тыла стопы пальмовая

т.flexor digitorum brevis; 6 — заноза длиной в 4 см. Очень длительное нагноение. В свищ m. abductor hallucis — задний впрыснут липиодол; рентгенограмма показала обширное скоплеего конец; 7 — m. quadratus ние гноя в фасциальном влагалище малоберцовых мышц. Разрез

plantae; 8 — т. abductor digiti

~лл m m , ' n . j e r ? s s e i :

Vm.;. adductor9 — mhallucis. flexor. digiti V;

позади латеральной лодыжки дал выход большому количеству гноя, но выздоровление не наступило. Наконец, появилось затвердение величиной с горошину в первом межплюсневом промежутке. Здесь сделан разрез и найдена вторая пальмовая заноза длиной в 4,5 см. После этого больная быстро выздоровела.

1 G. Jean, Bull, et mem. de la Soc. nat. de chir., т. 54, 1928.

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

577

Это наблюдение как будто противоречит только что высказанным нами соображениям. Однако весьма возможно, что пальмовая заноза повредила сухожильные влагалища малоберцовых мыши и таким образом открыла путь инфекции в их фасциальное влагалище.

Итак, наши наблюдения на больных и анатомические соображения приводят нас к заключению, что флегмоны стопы чаще всего локализуются в срединном фасциальном ложе подошвы, и здесь патогенез их и дальнейшее развитие представляют большое сходство с флегмонами срединного фасциального ложа ладони. И здесь, как на ладони, флегмоны возникают тремя путями: 1) вследствие повреждений подошвы, проникающих через апоневроз; 2) вследствие прорыва гноем слепого проксимального конца короткого сухожильного влагалища одного из пальцев при первичном тендовагините; 3) вследствие распространения флегмоны из медиального или латерального фасциального ложа. В дальнейшем развитии флегмона, возникающая, как правило, в самом глубоком слое срединного ложа, между сухожилиями длинного общего и короткого сгибателей пальцев и межкостными мышцами, может выйти на поверхность путем просачивания гноя под переднюю часть подошвенного апоневроза, прободения последнего и образования подкожного абсцесса. Вдоль червеобразных мышц и косой головки m. adductoris hallucis флегмона, как и на ладони, может распространиться в межпальцевые промежутки, на боковые и тыльную стороны пальцев, на тыл стопы у основания пальцев. Так было у нашей больной О.

Вдоль червеобразных мышц распространялась и желатина при наших экспериментах.

Как и на ладони, флегмона срединного ложа, вероятно, может распространиться в одно из боковых путем расплавления разделяющих их апоневротических перегородок или путем просачивания вдоль прободающих эти перегородки сухожилий.

На ладони мы никогда не видели распространения гноя на тыл кисти вдоль прободающей первый межпястный промежуток конечной ветки a. radialis (ее ramus carpeus dorsalis) и не нашли упоминания об этом у других авторов. У больной же Ф. еще до операции было распознано прободение флегмоной подошвы первого межплюсневого промежутка вдоль ramus plantaris profundus a. dorsalis pedis и образование затека на тыле стопы; это было несомненно установлено при операции. И при инъекциях желатины в подошву мы часто находили, что она туго выполняет глубокий карманообразный промежуток между косой головкой приводящей большой палец мышцы и межкостными мышцами (рис. 133, А) и явно готова проникнуть на тыл стопы вдоль артерии.

Следовательно, в этом пункте существует несоответствие между флегмонами стопы и кисти. Его нетрудно объяснить небольшим анатомическим различием между m. adductor pollicis и гомологичным ему т. adductor hallucis.

Дело в том, что т. adductor pollicis представляет собой сплошную мышечную пластинку, начинающуюся от III пястной кости и соседних с ней костей запястья, и место прободения лучевой артерией первого межпястного промежутка находится под этой мышцей; гной, распространяющийся по поверхности мышцы, туда не попадает. В подошвенном же гомологе этой мышцы, m. adductor hallucis, исчезли средние пучки и остались только край-

578 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ние, caput obliquum и caput transversum; оставшийся между ними промежуток служит гною удобным путем для проникновения к проксимальному концу первого межплюсневого промежутка, через который проходит ramus регforans profundus a. dorsalis pedis.

Возможно, что существует еще другое отличие глубоких срединных флегмон подошвы от таких же флегмон ладони. Известно, что на ладони не наблюдается прободения гноем межкостных мышц и распространения флегмоны на тыл кисти через межпястные промежутки. Этого мы не можем утверждать относительно флегмоны подошвы. В истории болезни Ф. отмечено, что при операции можно было свободно провести палец через первый межплюсневый промежуток на тыл стопы. Правда, в этом промежутке имеется только дорзальная межкостная мышца и для гноя есть возможный путь вдоль крупной прободающей артерии, но Окулова в своих экспериментах на трупах нередко наблюдала, что желатина, введенная в срединное ложе подошвы, густо инфильтрировала межкостные мышцы и в отдельных случаях даже выходила сквозь них на тыл стопы. В своих экспериментах мы этого не видели, но не можем не придавать значения сообщаемому Окуловой факту, так как аналогичные результаты инъекций желатины на ладони нам неизвестны. Конечно, этот вопрос могут решить только клинические наблюдения. Распространение флегмоны через межплюсневый промежуток, правда, не с подошвы на тыл стопы, а в обратном направлении, нам удалось установить еще в следующем наблюдении.

Ахмет Р., 38 лет, 19/1 1935 г. порезал руку стеклом. Ранка нагноилась и плохо заживала. 27/1 распухла и сильно разболелась правая стопа и повысилась температура. При осмотре 4/II найдена большая полушаровидная опухоль на тыле стопы, над плюсневыми костями. Эпидермис над этой опухолью широко отслоен гноем. Спереди воспалительная опухоль и отек доходят до самых межпальцевых промежутков. Плотный воспалительный отек кожи и подкожной клетчатки определяется также позади медиальной лодыжки. Подошва по виду и на ощупь вполне нормальна, и даже глубокое давление здесь боли не вызывает. Температура 39°, пульс 88. A/U операция под эфирным наркозом. Продольным разрезом по всему тылу стопы вскрыта обширная флегмона с разволокнением разгибающих пальцы сухожилий. Гной проникает в промежутке между III и IV плюсневыми костями на подошву; латеральная сторона II плюсневой кости по всей длине не обнажена от надкостницы. Продольным разрезом на подошве вскрыта большая флегмона в глубине срединного фасциального ложа, доходящая до самого canalis calcaneus. Сюда введена дренажная трубка, а тыльная рана рыхло выполнена марлей. Больной выздоровел после того, как 11/II был вскрыт большой метастатический абсцесс на предплечье.

Из приведенных нами историй болезней видно, что крайняя тяжесть и опасность для жизни глубоких флегмон подошвы зависят от распространения их в canalis calcaneus с последующей прогрессирующей флегмоной глубокого фасциального ложа голени. В этой кардинальной особенности патологии флегмон стопы нельзя не найти полной аналогии с осложнением флегмон ладони прогрессирующими межмышечными флегмонами предплечья.

Canalis calcaneus надо считать гомологом canalis carpalis volaris руки. В нем, как и в запястном канале, проходят сухожилия сгибающих пальцы мышц, также окруженные синовиальными влагалищами. Анатомические различия сводятся к тому, что сухожилие m. flexoris digitorum communis longi, гомологичного глубокому сгибателю пальцев руки1, разделяется на свои

1 Гомологом поверхностного сгибателя является m. flexor digitorum brevis {Автор).

ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

579

пальцевые ветви только на подошве, а в canalis calcaneus нет целого пучка сухожилий, как в canalis carpalis. Кроме того, наружные подошвенные артерии и нерв, гомологичные локтевым артерии и нерву, проходят внутри пяточного канала, тогда как локтевые артерия и нерв расположены вне canalis carpalis. Но самая существенная анатомическая особенность состоит в том, что на подошве нет непрерывных синовиальных влагалищ, которые бы одевали сухожилия I и V пальцев на всем пути их, от основания ногтевых фаланг до нижнего конца голени. Поэтому на стопе не бывает типичных для руки прогрессирующих тендовагинальных флегмон; гнойные тендовагиниты здесь наблюдаются только в той форме, в какой мы их знаем на коротких сухожильных влагалищах II, III и IV пальцев руки. Тем не менее факт распространения глубоких флегмон подошвы через canalis calcaneus на голень подтверждается нашими наблюдениями на больных, а также тремя случаями, приводимыми в работе Костантини и Лиарас, и одним случаем, описанным Лагрос и Коенсалал. Наши эксперименты на трупах показали также, что желатина, впрыснутая в глубину срединного фасциального ложа подошвы, очень часто распространяется по canalis calcaneus в глубокое фасциальное ложе голени. То же наблюдала Окулова при аналогичных экспериментах. Выше мы уже указали, что при этом главным проводником для желатины служит клетчатка, окружающая наружные подошвенные артерию, вены и нерв, проходящие через заднее отверстие canalis calcanei, но и через переднее отверстие вдоль медиальных артерии и нерва и вдоль сухожилий сгибателей пальцев нередко затекала желатина при наших инъекциях. Таким образом, хотя несколько иными путями, но флегмоны стопы дают начало глубоким межмышечным флегмонам голени, подобно тому как флегмоны кисти дают начало межмышечным флегмонам предплечья. Я не сомневаюсь, что такие тяжелые флегмоны встречаются нередко, и если, кроме наших наблюдений, описано, по-видимому, только 4 вышеупомянутых случая французских авторов, то это, вероятно, надо объяснить трудностью распознавания такой формы флегмон, протекающих весьма скрыто. При весьма малом внимании, которое большинство хирургов уделяет флегмонам, весьма вероятно, что большинство таких больных погибает после малых разрезов на подошве и смерть их объясняется сепсисом. И вскрытия обычно не выясняют дела, так как патологоанатомы, как я неоднократно убеждался, не привыкли заниматься анатомической препаровкой флегмон и изучением путей распространения гноя и обыкновенно ограничиваются констатированием септических изменений во внутренних органах.

Итак, пяточный канал, canalis calcaneus Richet, называемый также canalis malleolaris, имеет огромное значение в патологии флегмон стопы. Остановимся поэтому на некоторых чертах его анатомии, особенно важных для нас. Его наружную стенку, или, вернее, дно, составляет медиальная, вогнутая в виде широкого желоба поверхность пяточной кости и sustentaculum tali. Внутреннюю стенку образует lig. laciniatum, а ниже этой связки — m. abductor hallucis, задняя часть которого перекидывается в виде моста через пяточный канал. Капсулу голеностопного сустава и задние края медиальной лодыжки и надпяточной кости можно считать передней стенкой канала. Верхней границы canalis calcanei не существует, так как он непосредственно продолжается в заднее глубокое фасциальное пространство голени. В нем проходят сухожилия mm. tibialis posterioris, flexoris hallucis и

580

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

flexoris digitorum communis longi. Первое из этих сухожилий не представляет для нас интереса, так как оно уже в верхней части канала уходит из него, направляясь к месту своего прикрепления на медиальном крае стопы. Два других сухожилия, напротив, очень важны, так как они, наряду с сосудами, служат проводниками для гноя из голени на подошву и обратно. Фасция голени, утолщением которой является lig. laciniatum, ниже этой связки расщепляется на два листка, чтобы образовать фасциальное влагалище для m. abductor hallucis. На поверхности этой мышцы, обращенной к каналу, фасция очень толста, и от нее отходит прикрепляющаяся к пяточной кости прочная фиброзная перегородка в виде шпоры, разделяющей нижнюю часть canalis calcanei на два отдела, передний и задний, открывающиеся на подошве, как мы уже раньше упоминали, двумя особыми отверстиями. Передний отдел канала образует фиброзное ложе для сухожилий обеих сгибающих пальцы мышц; в нем, кроме того, проходит a. plantaris medialis с ее венами и одноименный нерв. В заднем отделе пяточного канала проходят только латеральные артерия, вены и нерв подошвы.

В литературе я не нашел упоминания об исключительно важном факте, относящемся к топографии сухожилия гл. flexoris hallucis longi в верхней части пяточного канала. На задней поверхности, или, вернее, на заднем крае надпяточной кости имеется особый желоб для этого сухожилия, и по пути к данному желобу оно проходит непосредственно по суставной капсуле; и вот как раз в этом месте, непосредственно под сухожилием, капсула лишена подкрепляющих фиброзных пучков, и сухожилие касается непосредственно синовиальной оболочки голеностопного сустава. Гной, распространяющийся вдоль сухожилия, легко может в этом месте проникнуть в сустав. Это случилось у ребенка, которого оперировали Лагрос и Коен-Салал по поводу глубокой флегмоны подошвы, распространившейся по canalis calcaneus на голень. После двух больших операций продолжалась высокая лихорадка, и причиной ее оказалось гнойное воспаление сустава; на передней его стороне были замечены очень болезненные припухлости по бокам разгибающих пальцы сухожилий; при давлении гнойная синовиальная жидкость выступала через маленькое отверстие в задней части суставной капсулы. Ребенок выздоровел только после удаления надпяточной кости. Очень близкое к этому наше наблюдение будет приведено ниже, при описании особой первичной формы флегмоны, возникающей в промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени. Флегмона стопы, проникшая в canalis calcaneus, имеет свободный путь для дальнейшего распространения в глубоком заднем фасциальном ложе голени. Ложе это ограничено спереди обеими костями голени и межкостной перепонкой, а сзади глубокой фасцией голени, прикрепляющейся с боков к этим костям. В нем расположены mm. flexor digitorum communis longus, tibialis posterior, flexor hallucis, a. tibialis posterior, a. peronaea, n. tibialis. Флегмона, локализующаяся в этом ложе, может выйти за его пределы тремя путями: 1) вдоль сосудисто-нервного пучка в подколенную ямку; такой путь гноя мы часто наблюдали при флегмонах глубокого ложа, возникших не от флегмон стопы; 2) вдоль a. tibialis anterior в переднее фасциальное ложе голени; это очень редкий путь, но тоже наблюдавшийся нами. Такое распространение гноя вполне аналогично распространению его при глубоких флегмонах предплечья с передней стороны его на заднюю вдоль a. interossea dorsalis; 3) путем прорыва глубокой фасции

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.