Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
1091
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

511

лейшим проявлением токсисептицемии были в этом случае кровотечения из грануляций, из носа и кишок, виновником которых был гемолитический стрептококк.

Кровотечения из грануляций, ведущие к быстрому некротическому распаду их, мы наблюдали нередко при различных локализациях гнойной инфекции. Это грозное осложнение в большинстве случаев бывает при инфекциях гемолитическим стрептококком, и больных нам удавалось спасти от смерти, да и то не всегда, только своевременной ампутацией. Переливания крови не останавливали кровотечения и некроза грануляций в наших случаях.

Поучительно и другое наше наблюдение, когда флегмона переднего и заднего подфасциальных отделений Мильграма была следствием огнестрельного ранения промежности, прямой кишки и ягодичной области.

Амбруш Б., 38 лет, поступил 1/XI 1916 г. Ранен 10 месяцев тому назад ружейной пулей, которая вошла в левое бедро, на 8 см ниже большого вертела и вышла на середине правой ягодицы. Через 3 месяца рана зажила, но боли в правой ноге остались. Недель 6 тому назад начались боли в правой ягодице и вблизи заднего прохода; больной не мог сидеть и был помещен в военный лазарет; в котором находился до поступления в Переславскую земскую больницу. Две неделе тому назад началась лихорадка, имевшая гектический характер. Больной поступил в тяжелом состоянии, с очень запущенным большим абсцессом справа от заднего прохода. В день поступления сделан разрез под бромэтиловым наркозом, и из большой гнойной полости вытек зловонный гной. Палец весь уходит в полость и попадает в конце ее в прямую кишку. Введен большой выпускник из йодоформной марли. Улучшения после этой операции не наступило, и температура доходила до 4Г. Как оказалось, это зависело от того, что не был замечен большой гнойный затек на правом бедре, 5/XI сделана вторая операция. Широким разрезом вскрыта обширная подфасциальная флегмона на наружной стороне бедра; из гнойной полости палец проникает далеко вверх и ощупывает окруженный гноем большой вертел. Второй разрез выше вертела показал, что имеется еще второй глубокий затек между задними мышцами бедра, для вскрытия которого сделан третий разрез на задней стороне бедра, и из него во второй разрез проведена дренажная трубка. Подсфасциальная полость на наружной стороне бедра выполнена марлей.

После этой операции больной стал быстро поправляться. Раны хорошо заживали, но остались свищи на ягодице и бедре. 5/1 1917 г. впрыснута в свищи паста Бека. Температура поднялась до 39°, но через несколько дней снова упала до нормы. Свищи не закрылись. Инъекции пасты безуспешно повторяли еще 2 раза. 12/II третья операция. В свищ, открывавшийся в кишку на 5 см выше заднего прохода, введен желобоватый зонд и по зонду рассечена кишка с ее сфинктерами. Свищи, оставшиеся на бедре и в тазобедренной области, оказались длинными ходами, окруженными рубцовой тканью. Свищ на бедре рассечен и вырезан на всем протяжении, ход же в тазобедренную область невозможно было рассечь, так как он шел в поперечном направлении, под задними мышцами бедра. Ход этот расширен и выскоблен; на дне его оказался поверхностно изъеденный седалищный бугор, который и выскоблен острой ложечкой. Через \Уг месяца после этой операции больной вполне выздоровел.

Мильграм настаивает на том, что при операции флегмон, подобных только что описанным в наших случаях, необходимо полностью рассекать всю ту верхнюю половину волокон большой ягодичной мышцы, которая прикрепляется к широкой фасции бедра.

III. ФЛЕГМОНЫ ЗАДНЕЙ ОБЛАСТИ БЕДРА

При этой менее частой локализации флегмоны дно гнойной полости составляет задняя поверхность m. adductoris magni (рис. 126). Гной распространяется вдоль седалищного нерва под задними мышцами бедра (mm. semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris). Вверху полость час-

512 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

то достигает седалищного бугра, т. е. продолжается уже в ягодичную область. Чаще всего задние флегмоны бывают продолжением вверх флегмон подколенной ямки или затеками из флегмон ягодичной области. В большин-

 

 

стве

случаев

они

ограничиваются

 

 

задним отделом бедра, но могут рас-

 

 

пространяться

в область аддукторов

 

 

и бедренных сосудов через отверстия

 

 

в сухожилии m. adductoris magni, в

 

 

которых проходят прободающие вет-

 

 

ви глубокой артерии бедра. Это сле-

 

 

дует иметь в виду и искать такие за-

 

 

теки, если после вскрытия и дрениро-

 

 

вания задней флегмоны бедра темпе-

 

 

ратура у больного не понижается,

 

 

продолжаются боли и обильное выде-

 

 

ление гноя в течение долгого време-

 

 

ни. Причиной такой задержки выздо-

 

 

ровления могут быть также затеки

Kadductor

 

под m. glutaeus maximus или в под-

magnus

 

коленную ямку. ВОТ пример первич-

 

 

ной задней

флегмоны бедра.

 

 

Тамара

М.,

10

лет, поступила 2/XI

 

 

1935 г. Больна 3

месяца. Лежала в больнице

 

 

с диагнозом воспаления легких, а потом маля-

 

 

рии. Был вскрыт нарыв в области левого

 

 

локтя. Из больницы была выписана с болями

 

 

в правом бедре. Через 2 дня поступила в дру-

 

 

гую больницу ввиду усиления боли в бедре и

 

 

лихорадки. Пролежала там месяц с температу-

 

 

рой до 38,5°. В гнойное отделение Ташкент-

 

 

ского института неотложной помощи переве-

 

 

дена очень ослабленной и истощенной долгой

 

 

болезнью, но с нормальной температурой и

 

 

без каких-либо осложнений во внутренних

 

 

органах, кроме кишечника, токсический катар

 

 

которого проявляется частыми испражнения-

 

 

ми со слизью и кровью. На задней стороне

 

 

бедра очень большая, сильно флюктуирующая

 

 

флегмона, занимающая всю нижнюю полови-

 

 

ну ее. Резкая сгибательная контрактура бедра,

Рис. 126. Флегмона

на задней

сильные боли при всяком движении. 4/XI

поверхности бедра

(заштрихо-

операция под эфирным наркозом. Разрез дли-

ной в

10 см привел в огромную гнойную по-

ванный участок).

 

 

лость,

в которой

болтались отпрепарованные

 

 

гноем и сильно поврежденные гнойным миозитом mm. semitendinosus и semimembranosus. Гной проникал также под короткую головку m. bicipitis Temoris, частично отделенную от бедренной кости, и даже немного под m. vastus lateralis, несмотря на то, что крепкая перегородка — septum intermusculare laterale — отделяет эту мышцу от задней области бедра. Вверх флегмона распространялась до седалищного бугра, и через всю полость свободно шел окруженный гноем седалищный нерв. Второй небольшой разрез сделан у нижнего края m. glutaei maximi, и отсюда введены две длинные дренажные трубки. Большой марлевый выпускник введен в

первый разрез, и вплоть до него этот разрез зашит.

После операции девочка почувствовала большое облегчение, температура уже через 2 дня стала нормальной и в дальнейшем лишь изредка давала небольшие повышения. Посев

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

513

гноя дал рост гемолитического стрептококка. Через 3 недели после операции девочка выписана здоровой.

IV. ФЛЕГМОНЫ С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ

ИДИФФУЗНЫЕ ФЛЕГМОНЫ БЕДРА

Вбольшинстве случаев флегмоны бедра развиваются в одной из тех типичных форм, о которых шла речь до сих пор. Гораздо реже нам приходилось наблюдать множественную локализацию флегмон в виде комбинаций вышеописанных определенных форм. Это очень тяжелые флегмоны, излечить которые можно только при условии самого тщательного, чисто анатомического исследования путей распространения гноя при операции. Вот яркий пример такой флегмоны.

Сергей П., 23 лет, поступил 29/1 1936 г. Он доставлен из психиатрической больницы, где находился по поводу шизофрении. 25/ХП больному была сделана инъекция скипидара в бедро; через месяц после этого появился озноб, вслед за ним повысилась температура и начались сильные боли в бедре. При поступлении больного в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи все бедро было утолщено и повсюду определялась флюктуация. Температура 38,3°, пульс 96. 30/1 операция. Флегмона оказалась чрезвычайно тяжелой, распространяющейся по многим глубоким межмышечным промежуткам. Скопление гноя рас-

пределялось таким образом:

1)

под

широкой фасцией;

2)

под m. vastus lateralis;

3) под

т. rectus femoris, между ним

и

т.

vastus intermedius;

4)

в глубоком промежутке

между

m. rectus femoris, т. sartorius и т. iliopsoas, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae — с другой стороны; 5) вдоль бедренных сосудов и на поверхности аддукторов, где гной доходил до canalis Hunteri, но в него не проникал; 6) в промежутке между trochanter minor, с одной стороны, m. obturator externus и т. adductor brevis — с другой. Для вскрытия этой сложной флегмоны сделано пять разрезов: три на латеральной стороне и два на переднемедиальной.

На третий день после операции температура стала нормальной, и больной почувствовал большое облегчение; раны хорошо очищались, больной выздоравливал, но на 20-й день после операции его пришлось отправить в психиатрическую больницу, так как у него началось резко возбужденное состояние.

Флегмоны становятся диффузными в том случае, если в течение долгого времени они оставались без хирургического лечения; первоначально же они всегда бывают ограниченными и имеют одну из выше описанных локализаций. В очень запущенных случаях остеомиелита бедра и при нераспознанном своевременно гнойном гоните мы не раз находили все ткани бедра пропитанными гноем. Приведем пример такой флегмоны.

Кушак Б., 25 лет, поступил 31/XII 1936 г. В течение 4-5 месяцев больной чувствует боли в верхней трети правого бедра и легкую утомляемость ноги при работе. Можно думать, что около месяца тому назад началась флегмона бедра. В последнее время больной лежал в сельской больнице, из которой прислан с диагнозом абсцесса бедра и сообщением, что при проколе получен гной, а при разрезе его не нашли. Больной истощен и измучен. Температура вечером 39°, утром 37,5° пульс 100. Понос 3-4 раза в день. Верхние две трети бедра представляют огромный мешок с гноем (рис. 127, а). На передней стороне бедра, у самой дистальной границы гнойного мешка — небольшой кожный разрез, из которого выбухает неперерезанная мышца.

Операция 1 / I . Проколота остроконечным скальпелем кожа и фасция на наружной стороне бедра и выпущено 4 почкообразных тазика серо-желтого гноя; затем разрез увеличен настолько, чтобы можно было ввести всю руку, и обследована колоссальная гнойная полость. Вся верхняя половина бедренной кости с большим и малым вертелом почти скелетирована; коегде сохранились лишь отдельные связанные с ней пучки m. adductoris magni, а также т. vastus intermedius. Надкостница сохранилась везде, кроме linea aspera, которая вся изъедена и в одном месте имеет дефект в виде ямки диаметром около 2 см. Задние и приводящие мышцы бедра почти полностью разрушены гнойным миозитом и извлекаются в виде гнилых клочьев.

514

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Над большим вертелом сделан второй разрез, ибо здесь был межмышечный затек гноя в ягодичной области, для обследования и дренирования которого понадобился еще один разрез вблизи края m. glutaei maximi. В нижней части бедра найден затек под широкой фасцией.

Рис. 127. Диффузная флегмона бедра у больного Кушака Б. (схема),

а — гнойное скопление на бедре; б — разрезы и дренирование.

дистальная граница которого почти соответствовала разрезу, сделанному в сельской больнице. Дренажная трубка введена только в ягодичный затек, а первый большой разрез зиял и был очень выгодно расположен для стока гноя (рис. 127, б). В него введен до первой перевязки большой марлевый тампон для остановки кровотечения.

Вскоре после операции у больного начались настолько сильные боли в ноге, что он кричал по целым дням и ночам. Было предположено, что боли эти зависят от неврита седалищного нерва, который столь долгое время буквально плавал в гное. Больной был переведен в нервную клинику, где очень подробно исследован, но никаких изменений в функциях седалищного нерва не нашли. Боль, по-видимому, зависела от неврита бедренного нерва, так как у больного был найден парез четырехглавой мышцы бедра с понижением коленного рефлекса, отсутствием электрической возбудимости как нерва, так и мышцы, и наличием атрофии этой мышцы. Ко времени выписки 8/Ш больной довольно хорошо ходил, окреп и пополнел; на местах разрезов оставались лишь часто гранулирующие поверхности.

V. ФЛЕГМОНЫ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ

Уже первый случай аденофлегмоны подколенной ямки, который произошел около 50 лет тому назад, показал мне, что это заболевание (которое часто считают банальным) может быть и весьма серьезным. У очень маленького ребенка я вскрыл гнойник подколенной ямки, образовавшийся после появления на пятке гнойного пузыря. Ребенок как будто стал быстро выздоравливать, но через 10 дней мне пришлось оперировать его в амбулаторных условиях по поводу типичного паранефрита, а еще немного позже пришлось вскрыть метастатический абсцесс на груди, после чего ребенок выздоровел. Конечно, это была типичная пиемия.

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

515

По мере роста моего хирургического опыта я все больше убеждался, что флегмоны подколенной ямки могут быть чрезвычайно тяжелыми и опасными для жизни. Больше того: подколенная ямка часто бывает центральным и исходным пунктом самых сложных и распространенных флегмон нижней конечности. Почему же? Потому, что анатомические строение ее дает возможность образования многообразных затеков гноя на бедро и голень. Гной стеснен в подколенной ямке, потому что дно ее составляет planum popliteum бедра, задние связки коленного сустава, а ниже m. popliteus; с боков подколенный ромб ограничен мощными мышцами ( т т . semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris, латеральная и медиальная головки m. gastrocnemii), а сзади выход гноя очень затрудняет плотная подколенная фасция. Из этой теснины гной находит выход в межмышечные промежутки бедра и голени. Самый верный путь для него открыт на заднюю сторону бедра, вдоль седалищного нерва, так как окружающая нерв клетчатка непосредственно продолжается в клетчатку подколенной ямки.

Такой затек окончился смертью у Джуа Н. Он поступил к нам в тяжелом состоянии, измученный трехмесячной болезнью, которая началась с аденофлегмоны подколенной ямки; источником ее была инфицированная ранка на пятке. Несмотря на то, что при операции мы нашли огромную флегмону вдоль седалищного нерва, доходившую до седалищного бугра, объем бедра был мало увеличен, и только на задней его стороне была не особенно большая флюктуирующая припухлость, а температура была только субфебрильной. Флегмона локализовалась под сгибающими мышцами бедра, на поверхности m. adductoris magni. Тяжело измененные гнойным миозитом мышцы болтались в виде тяжей в гнойной полости, а окружавшая седалищный нерв межмышечная клетчатка омертвела, и ее пришлось удалить большими клочьями.

Canalis Hunteri составляет второй путь для затеков гноя из подколенной ямки на бедро. Вдоль бедренной артерии и вены гной распространяется по их влагалищу далеко вверх. Таких примеров мы видели немало. Вот один из них:

У семилетней девочки Т. нога полусогнута в колене, нижняя треть бедра увеличена в объеме подобно тому, как это бывает при остеомиелите бедра, и здесь ясно определяется флюктуация, а в подколенной ямке прощупывается небольшой воспалительный инфильтрат. На пятке след зажившего подкожного абсцесса. Один из ординаторов принял болезнь за остеомиелит нижнего метафиза бедра, и, действительно, это было похоже, но внимательное исследование медиальной стороны бедра показало, что в передней части этой области инфильтрата нет и прощупывается неизмененная и нечувствительная к давлению бедренная кость, а флюктуирующая припухлость, очевидно, является затеком из подколенной ямки, где была глубокая аденофлегмона. При операции этот диагноз подтвердился. Из разреза на медиальной стороне нижней трети бедра вытекло много гноя, и здесь палец проникал вверх, вдоль бедренной артерии, до границы средней трети бедра. В подколенной ямке флегмона локализовалась очень глубоко, у самой суставной капсулы, и отсюда дала затек кнаружи, под сухожилие m. bicipitis femoris и дальше, под кожу нижней трети бедра, над коленным суставом. Здесь был сделан второй разрез довольно большой длины, как и первый, с тем, чтобы можно было обойтись без дренажа в расчете на хороший сток гноя через зияющие разрезы. Марлевый тампон введен только для остановки кровотечения. Гнойная полость удивительно быстро очистилась и закрылась, и на 11 день после операции девочка была выписана. Сгибательная контрактура колена исчезла.

В этом случае мы имеем также пример затека гноя из подколенной ямки по третьему пути: из-под сухожилия m. bicipitis femoris на наружную сторону коленного сустава и нижней трети бедра. Это, несомненно, типичный затек, и мы наблюдали его неоднократно.

Рис. 128. Флегмона голени между m. gastrocnemius и т. soleus (заштрихованный участок).

514

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

С такой же легкостью, как на бедре, образуются затеки и в межмышечные промежутки голени. Как я уже говорил, дно подколенной ямки в нижней ее части составляет m. popliteus; с этой мышцы гной легко может стекать на гладкую заднюю поверхность m. solei, плоскость которой составляет непосредственное продолжение плоскости m. poplitei (рис. 128), и получается флегмона между глубокой (m. soleus) и поверхностной (m. gastrocnemius) головками

т.tricipitis surae. Это — четвертый затек.

М.soleus начинается от linea poplitea tibiae и от медиального края ее, от capitulum fibulae и от верхней трети ее латерального ребра, также от сухожильной дуги, натянутой между началом на tibia и началом на fibula — arcus tendineus m. solei. Под эту сухожильную дугу уходит задняя большеберцовая артерия с одноименными венами и нервом, тотчас прободает глубокую фасцию голени и уходит в глубокое фасциальное пространство, в

котором

расположены три

задние мышцы:

mm. flexor

digitorum longus,

tibialis posterior и

flexor hallucis longus.

 

Arcus tendineus m. solei — настоящие «ворота смерти» при гнойном воспалении коленного сустава и при тяжелых глубоких флегмонах подколенной ямки. Гной, затекший под эту дугу, может образовать очень опасные и трудно распознаваемые затеки. Чаще всего образуется флегмона в глубоком фасциальном ложе голени, под fascia cruris profunda (рис. 129). Этот пятый затек может распространяться даже на подошву.

В более редких случаях гной не проникает под глубокую фасцию, а разливается на ее поверхности, между ней и m. soleus. Это — шестой затек.

Вскоре после вступления задней большеберцовой артерии в глубокое фасциальное ложе она отдает две ветки — переднюю болыиеберцовую артерию и малоберцовую. A. tibialis anterior тотчас уходит через отверстие в membrana interossea на переднюю сторону голени и ложится в промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus. В этом промежутке может образоваться седьмой затек, когда гной следует по ходу передней большеберцовой артерии (рис. 130).

Восьмой затек, довольно редкий, может образоваться под фасцией голени, которая составляет продолжение подколенной фасции. Такой затек может принять вид обширной подфасциальнои флегмоны голени, которую можно принять за первичную, если не обратить внимания на припухлость, иногда небольшую, в подколенной ямке.

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

517

По своему происхождению флегмоны подколенной ямки чаще всего бывают аденофлегмонами. Лимфатические железы расположены в подколенной ямке тремя группами: самые глубокие железы, весьма немногочис-

I

-M.saleus.

Mtibwlis ant

Рис. 129. Глубокая флегмона на

Рис. 130. Межмышечная флегмо-

задней поверхности голени

на на передней поверхности голе-

(заштрихованный участок).

ни (заштрихованный участок).

ленные (часто одна) находятся у самой капсулы сустава; три-четыре железки, составляющие среднюю группу, лежат на подколенных сосудах, и самая поверхностная, весьма непостоянная, заложена непосредственно под фасцией. Их vasa afferentia составляют поверхностные лимфатические сосуды наружной и задней стороны пятки, идущие вдоль v. saphena parva, а также все глубокие лимфатические сосуды стопы и голени, сопровождающие пе-

518 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

реднюю и заднюю большеберцовые артерии и малоберцовую; эти сосуды берут начало в костях и суставах, в мышцах и сухожилиях. Поверхностные лимфатические сосуды внутренней стороны пятки, тыла и краев стопы, передней половины подошвы направляются прямо в паховые железы, следуя ходу v. saphenae magnae. Самой частой причиной подколенных аденофлегмон бывают пиодермиты, потертости, инфицированные ранки на задней и наружной сторонах пятки или в области ахиллова сухожилия, но, конечно, инфекция может быть принесена и глубокими лимфатическими сосудами стопы и голени.

Вторым важным источником флегмон подколенной ямки служит гнойное воспаление коленного сустава, при котором часто образуются все те гнойные затеки из подколенной ямки, которые я только что описал.

Пути распространения гноя из сустава в подколенную ямку описаны в главе о гнойном гоните, и там же представлен ряд клинических примеров, иллюстрирующих большую опасность затеков гноя.

Флегмоны подколенной ямки могут быть также вторичными при первичной локализации гнойного воспаления в межмышечных промежутках и субфасциальном пространстве голени. Клинические примеры будут приведены при описании флегмон голени.

В зависимости от того, в какой группе желез началось гнойное воспаление, флегмоны подколенной ямки развиваются или в самой глубине ее, на капсуле коленного сустава, или в клетчатке, окружающей сосудистонервный пучок, или, наконец, в поверхностном субфасциальном слое. Флегмоны, которыми осложняется гнойное воспаление коленного сустава, всегда бывают глубокими. Только при флегмоне, начавшейся из средней группы лимфатических желез, образуется типичная полушаровидная опухлость, болезненная при ощупывании и иногда обнаруживающая флюктуацию. Опухоли при глубокой локализации флегмоны может вовсе не быть, и диагноз ставится только на основании резистентности и болезненности при давлении, а также сгибательной контрактуры коленного сустава, которая образуется при всех формах флегмон подколенной ямки. Поверхностные, субфасциальные флегмоны нередко проявляются в форме подкожного абсцесса подколенной ямки, так как при них фасция легко расплавляется гноем и образуется двойной абсцесс: подфасциальный и подкожный, причем обе гнойные полости сообщаются между собой небольшим отверстием в подколенной фасции. В одном таком случае я нашел в субфасциальном абсцессе секвестрированную лимфатическую железку. Глубокие и средние флегмоны, как правило, не вскрываются через фасцию, так как гной легче находит выход в межмышечные промежутки бедра и голени.

Vasa efferentia подколенных желез направляются вдоль бедренной артерии в паховые железы, и потому подколенная флегмона иногда осложняется аденофлегмоной паховой области. В главе о подвздошных флегмонах и псоите была приведена история болезни Ольги А., у которой инфекция из подколенной ямки по vasa efferentia была перенесена в наружные подвздошные железы и образовалась забрюшинная флегмона подвздошной ямы с затеком в параметрий.

Не все лимфатические сосуды пятки и задней стороны голени идут вдоль v. saphena parva в подколенные железы. Имеется еще группа очень поверхностных лимфатических сосудов, которые идут в подкожной клетчат-

ФЛЕГМОНЫ БЕДРА, ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. ГНОЙНЫЕ ЗАТЕКИ ИЗ КОЛЕННОГО СУСТАВА

51?

ке голени и бедра, минуя подколенную ямку, и оканчиваются в паховых железах. По этим сосудам инфекция из кожи пятки и задней стороны голени может быть перенесена непосредственно в паховые железы.

Есть еще один, правда, непостоянный путь, по которому инфекция из подколенной ямки может дать флегмону в пристенной клетчатке малого таза. Это одиночный глубокий лимфатический сосуд из числа vasa efferentia, идущий по задней поверхности m. adductoris magni и по lines aspera бедра и достигающий одной из gl. hypogastricae.

Две истории болезни покажут, к каким тяжким последствиям могут привести флегмоны подколенной ямки.

1. Алексей Г., 27 лет, поступил 7/ХИ 1936 г. по поводу флегмоны подколенной ямки. Болезнь началась еще в октябре пиодермитом в области голеностопного сустава, а с половины ноября появились боли в подколенной ямке и сгибательная контрактура колена. Больной не спит по ночам от болей, у него все время высокая лихорадка с повторными ознобами. Ходить он почти не может. В подколенной ямке совсем нет опухоли, а только прощупывается продольный тяж шириной в палец и длиной около 15 см, начинающийся на бедре и кончающийся на голени.

При операции, произведенной 8/ХИ, найдена ограниченная гнойная полость диаметром в 6~7 см, помещавшаяся на planum popliteum бедренной кости; она дренирована резиновой трубкой и марлевым выпускником. На четвертый день после операции температура снизилась до нормы. Несмотря на то, что гнойная полость была ограничена и хорошо дренирована, она не заживала, и через 3 недели после операции был вскрыт небольшой затек гноя на бедре. Рано утром 3/1 из раны произошло сильное кровотечение, но после тампонады, сделанной дежурным хирургом, оно остановилось. В тот же день была сделана под местной анестезией перевязка глубокой артерии бедра у самого места отхождения ее от бедренной артерии. Это было сделано на том основании, что, судя по топографии флегмоны, можно было думать, что кровотечение произошло из нижней прободающей ветви глубокой артерии. Вечером повязка несильно промокла кровью. Было сделано переливание 300 мл крови одноименной группы, сопровождавшееся ознобом и повышением температуры до 39,2°.

Утром 4/1 повторилось довольно сильное кровотечение. Немедленно была перевязана бедренная артерия, но по удалении тампона из раны бедра видно было, что кровотечение не остановилось. С большим трудом распрепарованы большеберцовый нерв и подколенные сосуды, прочно замурованные в воспалительно уплотненной и отечной клетчатке. В этих сосудах повреждения не было, и кровь сочилась выше, из области приводящих мышц. Обнаружен большой гнойный затек на голени, под m. soleus. Ввиду злокачественности гнойного процесса и ненадежности остановки кровотечения больному был дан эфирный наркоз и сделана ампутация бедра на середине по круговому одномоментному способу. На поперечном сечении бедра между аддукторами найдена гематома величиной с грецкий орех. Несмотря на высокую перевязку обеих бедренных артерий, мелкие вены сильно кровоточили. Было вполне очевидно, что без ампутации кровотечения не удалось бы остановить. Культя оставлена вполне открытой, и на нее наложена масляная повязка. Во время операции перелито 500 мл крови одноименной группы.

Послеоперационное течение вполне хорошее, без всяких осложнений. 22/III сделана реампутация бедра. Спилено около 10 см бедренной кости. 18/IV больной выписан в хорошем состоянии, с правильной культей.

2. Николай У., 31 года, поступил 7/ХП 1935 г. Во время работы 1/ХП тачка с гравием опрокинулась на левую голень. Уже на следующий день начались боли в ноге и лихорадка; кожа голени в верхней трети ее покраснела. В амбулатории лечили ихтиоловой мазью. Припухлость и покраснение голени быстро увеличивались, и общее состояние больного с каждым днем ухудшалось. 7/Ш больной с температурой 39,8° и пульсом 140 пришел пешком, поддерживаемый товарищем, в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи. Вся верхняя половина голени увеличена в объеме и ярко-красного цвета; опухоль всего более выражена и ясно флюктуирует на переднемедиальной стороне. В подколенной ямке, по-види- мому, также имеется флегмона, так как при ощупывании здесь определяется резистентность и нога слегка согнута в колене. На пятке следы пиодермита. Вечером в день поступления больного сделана операция под эфирным наркозом. Из разреза на переднемедиальной стороне верх-

520 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ней трети голени брызнул фонтаном высотой в 3-4 см буроватый жидкий гной. Исследование пальцем показало, что имеется обширное скопление гноя не только под кожей, но и в глубине, где гной отслоил от кости на большом протяжении m. soleus и выполняет всю подколенную ямку до самой капсулы сустава. Большеберцовая кость в верхней трети обнажена от мышц с медиальной и отчасти с задней стороны, но нигде не лишена надкостницы. Определенных указаний на распространение гноя под глубокую фасцию голени не обнаружено. Для полного вскрытия всех затеков оказалось необходимым сделать еще довольно большие разрезы на медиальной и латеральной сторонах голени и два боковых разреза на уровне середины подколенной ямки. Полость дренирована резиновыми трубками и марлевыми выпускниками.

Через 2 дня у больного началась бронхопневмония, а вскоре и ознобы. Пневмония длилась недолго, но высокая лихорадка с ознобами не прекращалась и общее состояние больного прогрессивно ухудшалось. С 30/ХП он стал постоянно жаловаться на боли в ноге, а 5/1 обнаружена ясная флюктуация на внутренней стороне бедра, распространявшаяся далеко вверх; несмотря на это, форма и объем бедра оставались нормальными, покраснения кожи не было. Распознана глубокая флегмона бедра вследствие затека гноя из подколенной впадины и немедленно сделана операция под эфирным опьянением. Разрезом через нижнюю треть m. vasti medialis вскрыта огромная гнойная полость под этой мышцей, простиравшаяся настолько далеко вверх, что палец не достигал конца ее; поэтому сделан второй разрез на протяжении средней трети m. sartorii и только отсюда удалось достигнуть верхнего конца полости, доходившей почти до пупартовой связки. На дне полости прощупывался диафиз бедренной кости, почти на всем его протяжении освобожденный от мышечных прикреплений, даже от m. vastus intermedius, но всюду, сохранивший надкостницу. Бедренные сосуды при разрезе были оттянуты тупым крючком кнутри, но все же было довольно сильное кровотечение вследствие разрыва многочисленных мышечных артерий и вен; оно скоро остановилось после введения дренажных трубок и больших марлевых выпускников.

После этой операции лихорадка постепенно прекратилась. Но гноя из ран выделялось очень много. 7/1 удалены тампоны, а 19/1 и дренажные трубки. С 14/П больной начал ходить. Еще до этого у него был замечен паралич малоберцового нерва. Несмотря на нормальную температуру и отсутствие каких-либо жалоб, упорно продолжалось выделение гноя из разрезов на бедре и формировались свищи. Причина этого осложнения была выяснена рентгенограммой: на ней была видна тень дренажной трубки, лежащей рядом с бедренной костью. 31/III расширено верхнее свищевое отверстие, и трубка удалена.

Паралич малоберцового нерва был замечен только через 2 месяца после операции, и потому трудно было предположить, что он зависел от перерезки нерва. Операцию на нерве пришлось отложить до полного заживления разрезов, и она произведена только 5/VI 1936 г., через 7 месяцев после операции флегмоны. Нерв отпрепарован у сухожилия m. bicipitis femoris и у головки fibulae. Он цел, но замурован в рубцовую ткань и несколько истончен в одном месте. После тщательного освобождения из рубцов нерв окутан жировой тканью, взятой тут же на голени. Через несколько дней после операции было замечено восстановление чувствительности на тыле стопы, у первого межпальцевого промежутка. Рана зажила непосредственно, и больной выписан для амбулаторного лечения электризацией и массажем.

По сведениям, полученным 20/VII 1937 г., месяца через два после выписки из больницы, функции малоберцового нерва вполне восстановились.

В этом случае, по-видимому, первичной была флегмона голени, начавшаяся на месте ушиба от какого-нибудь повреждения кожи. Это была вначале подкожная и подфасциальная флегмона, но потом она распространилась вглубь, на m. soleus, отслоила его от кости и дала большой затек в подколенную ямку, из которой образовался редкий затек под m. vastus medialis. Не знаю, можно ли считать такой затек девятым типичным, так как я наблюдал его только один раз и не имел возможности исследовать на трупах путей его образования. Могу, однако, высказать некоторые свои соображения. На медиальной стороне коленного сустава нижний дугообразно выпуклый край m. vasti medialis свободен и к кости не прикреплен, и под него может проникнуть гной, находящийся на медиальной стороне сустава под кожей и фасцией. А такие затеки гноя из подколенной ямки я иногда наблюдал, и, может быть, их следует считать столь же типичными, как затеки на наруж-