Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ближайшую к пупартовой связке; вдоль этой связки она достигала передней верхней ости и проникала даже дальше нее над гребешком подвздошной кости; кроме того, часто она проникала в паховый канал и из него в толщу брюшной стенки или в мошонку. Это переднебоковой затек. В более редких случаях возникал заднебоковой затек, когда желатина переливалась через задний отдел пограничной линии и поднималась в желобке между медиальным краем поясничной мышцы и позвоночником, над крестцово-под- вздошным сочленением. В других случаях желатина переливалась через среднюю часть пограничной линии, и получался средний боковой затек, покрывавший среднюю часть подвздошно-поясничной мышцы и подвздошные сосуды. Из среднего и заднего боковых затеков желатина иногда достигала слепой кишки. Кроме переднего и боковых затеков, часто наблюдались затеки вниз, в fossa ischiorectalis,— нижний затек. Это чаще всего происходило путем фильтрации желатины через фасции, покрывающие сверху и снизу m. levator ani, и между волокнами этой мышцы. В редких случаях нижний затек шел другим путем: у 2% трупов Старков находил, что arcus tendineus fasciae pelvis не на всем протяжении прирастал к fascia obturatoria, и между ними оставалось небольшое отверстие, через которое желатина текла в се- далищно-прямокишечную ямку. Легко и часто желатина затекала в ягодичную область через большое седалищное отверстие вдоль седалищного нерва. Это — ягодичный затек. Изредка наблюдался брыжеечный затек, если желатина, поднявшаяся вверх по передней поверхности крестца, проникала между брюшинными листками mesocoli pelvini. Если такой затек образуется гноем, то может последовать прорыв его в кишку или в брюшную полость. В том месте, где волокна m. levatoris ani вплетаются в мышечную оболочку прямой кишки, желатина проникала между ними, и получался подслизистый затек в виде шишек. Старков высказывает предположение о возможности и обратного хода гноя в пристенную клетчатку при язвенных процессах в прямой кишке. Возможно, что некоторые флегмоны тазовой клетчатки возникают этим путем.

В подвздошную ямку у Анисы С. гной мог распространиться из пристенной клетчатки по типу переднебокового затека Старкова. Теперь посмотрим, как проник гной в толщу брюшной стенки и где он помещался в ней. Ретромускулярное пространство (промежуток между прямыми мышцами и задней стенкой их влагалища) ниже полукружных линий Дугласа отделяется от предпузырного пространства только тонкой пластинкой поперечной фасции, которую гной легко разрушает. Так, вероятно, было у Анисы С, и флегмона предпузырного пространства осложнилась у нее ретромускулярной флегмоной. При операциях, когда обследовалась гнойная полость, рука попадала позади прямых мышц, которые составляли переднюю стенку полости. Верхняя граница полости при первой операции определялась на середине расстояния между лобком и пупком, а при второй — найдено распространение ее вверх, к подреберью. Надо думать, что ретромускулярная флегмона поднималась вверх во влагалище прямых мышц, и это была одна из причин того, что больная не выздоравливала. Как показало третье обследование, гной разрушил предпузырную пластинку в средней ее части и проник в предбрюшинное пространство. Это также осложнило и замедлило процесс выздоровления.

ки мочевого пузыря, затек в заднюю часть внутренностного пространства прямой кишки, затем в mesocolon pelvinum и затем во внутренностное пространство семенных пузырьков, о котором будет речь в главе о гнойном простатите, — все эти затеки могут быть смертельными вследствие прободения брюшины гноем.

Ввиду этого Старков предлагает план радикальной операции при флегмоне тазовой клетчатки. Он имеет в виду флегмону мужского таза, но mutatis mutandis план этот, конечно, пригоден и для женщин. Вот близкое к подлиннику описание операции Старкова.

Разрез передней брюшной стенки на 4-5 см выше пупартовой связки, от наружного края прямой мышцы живота до spina iliaca anterior superior. Отслаивается брюшина с поперечной фасцией и опорожняется затек в подвздошной яме. Отделение брюшины осторожно продолжается в малый таз через пограничную линию, и таким образом вскрывается боковое пристенное пространство малого таза. По удалении гноя приступают к осмотру внутренних органов, начиная с мочевого пузыря. Брюшину и кишки при этом оттягивают широким плоским крючком. Осматривают переднюю поверхность мочевого пузыря и широким разрезом вскрывают в случае предпузырного затека предпузырную пластинку; пальцем исследуют предбрюшинное пространство и особенно тщательно отделяют брюшину от задней поверхности мочевого пузыря, так как здесь может быть затек, грозящий прободением брюшины. Затем пальцем или зондом разрывают боковую фасциальную стенку внутренностного вместилища семенных пузырьков, следуя по vas deferens. Вскрытие этого вместилища весьма необходимо, так как гной в нем может находиться весьма скрыто и нарушить весь результат большой операции, вскрывшись в брюшную полость. Это все, что можно сделать через брюшной разрез. При общем пельвицеллюлите необходим еще промежностный разрез от бокового края копчика до заднего края мочеполовой преграды. После разреза кожи удаляется клетчатка fossae ischiorectalis, причем опорожняется затек в этой ямке; тщательно обнажается тазовое дно и рассекается m. levator ani от копчика до мочеполовой преграды. Таким образом вскрывается снизу боковое пристенное пространство малого таза и отсюда дренируется. Если флегмона занимает весь малый таз, то промежностный разрез m. levatoris ani должен быть двусторонним, и оба эти разреза надо соединить впереди копчика.

Очень возможно, что если бы мы таким образом вскрыли тазовое дно у Анисы С, то она выздоровела бы гораздо раньше. Дренаж тазовой клетчатки трубкой, выведенной в разрез слизистой оболочки влагалища, не оправдал наших надежд. Вскрытие тазовой флегмоны во влагалище Дельбе считает вообще довольно благоприятным, но только в том случае, если флегмона не дала еще других затеков, особенно затеков в подвздошную яму.

Причины флегмоны предпузырного пространства многообразны. У женщин, как мы уже говорили, она может быть осложнением параметрита, флегмоны широкой связки матки, а также воспаления придатков, как мы вскоре покажем на примере. В главе об остеомиелите лобковых костей будет речь о послеродовом гнойном воспалении лобкового сочленения, при котором, конечно, инфицируется и предпузырное пространство. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря всегда сопровождается мочевой инфильтрацией предпузырной клетчатки и инфицированием ее. Тяжелые воспалительные

заболевания мочевого пузыря, а у мужчин гнойный простатит и гнойное воспаление семенных пузырьков также могут осложниться этой флегмоной по путям, о которых будет говориться в соответствующей главе. Следует упомянуть еще о возможности нагноения кровоизлияний в предпузырном пространстве при травмах и особенно при переломах лобковых костей. Мы приводили уже указания П. Дельбе о возможности гнойного затека в предпузырное пространство из флегмоны подвздошной ямки, а в истории болезни Анисы С. мы познакомились с редкой возможностью инфицирования предпузырного пространства через бедренный канал при посредстве gl. Rosenmulleri.

Флегмона может иметь обычный характер, когда густой или жидкий гной наполняет предпузырное пространство, стенки которого не изменены или, вернее, мало изменены. Так было у Анисы С, но замечательно, что в остальных наших 4 случаях клетчатка и фасции предпузырного и ретромускулярного пространства были необыкновенно сильно склерозированы, а брюшные мышцы были в состоянии тяжелого склерозирующего или гнойного миозита. Гнойной полости не было, а вместо нее мы находили нечто вроде кротовых нор в толстых пластах новообразованной соединительной ткани и в толще склерозированных мышц. Эти норы были наполнены гнилыми грануляциями и гноем и прослеживать их было очень трудно и опасно: в одном случае была прорвана брюшина1, а в трех — мочевой пузырь; он рвался почти незаметно, несмотря на большую осторожность работы. О четвертом случае разрыва мочевого пузыря при брюшной операции параметрита, окончившемся смертью от пиелонефрита, я упоминал в истории болезни Марии Ч. Остальные случаи кончились благополучным заживлением мочевого свища. Итак, 4 повреждения пузыря и 1 надрыв брюшины на 6 операций!

Можно было бы предположить, что склероз соединительной ткани при флегмонах вызывается относительно слабым раздражением ее токсинами маловирулентных бактерий. Однако одно из наших наблюдений, повидимому, опровергает эту гипотезу, ибо, наряду с обширным склерозом клетчатки предпузырного пространства и прямых мышц, мы нашли очень обширную подкожную флегмону живота и омертвение апоневрозов прямых и косых мышц, а посев гноя дал чистую культуру гемолитического стрептококка.

В трех наших случаях из пяти флегмона ретромускулярного пространства ограничивалась одной из прямых мышц. Старков категорически утверждает, что, описываемой другими анатомами фасциальной перегородки между правой и левой половиной ретромускулярного пространства не существует. Я думаю, что наши наблюдения не противоречат утверждению Старкова, так как во всех случаях флегмона была склерозирующей и потому могла ограничиться пределами одной мышцы. Это особенно ясно в одном из трех случаев, о котором, ввиду его эксквизитности, следует сообщить подробнее.

Анна К., 34 лет, лечилась в акушерско-гинекологической больнице по поводу воспаления левых придатков матки, осложнившегося, по-видимому, флегмоной широкой связки. В конце февраля 1935 г. появилась болезненная припухлость над левой пупартовой связкой, и 3/III здесь был сделан разрез. Три месяца больная пролежала в больнице, но состояние ее

Небольшой разрыв был закрыт йодоформной марлей и осложнений не было (Автор).

все ухудшалось, рана не заживала, появились вялые абсцессы у пупка и ниже него; по вскрытии их остались гнойные свищи. Консультант-хирург посоветовал выписать больную для перевязок на дому. 2/VI 1935 г. она поступила в гнойное отделение Института неотложной помощи в плачевном состоянии: сильное истощение, субфебрильная температура, пульс 128. Кровь: НЬ 50%, эр. 3500000, л. 12400, п. 18%, с. 59%, лимф. 20%, мон. 3%. В брюшной стенке, над лобком, над левой пупартовой связкой и в области левой прямой мышцы, до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком, прощупывается воспалительный

инфильтрат деревянистой плотности, а при исследовании через влагалище такой же плотности параметрит определяется между маткой и мочевым пузырем и в левой широкой связке. Операция 3/V1. Сложными разрезами, образовавшими сплошную зигзагообразную линию от лобка до левой реберной дуги, прослежены гнойные ходы среди толстой рубцовой ткани по средней линии живота, в толще левой прямой мышцы и позади нее; мышцу пришлось перерезать поперек, а в верхней части и вдоль она была почти сплошь рубцово перерождена. Над лобком и позади него гнойные ходы расширялись в небольшую гнойную полость, наполненную гноем и дряблыми грануляциями, как и все гнойные ходы в брюшной стенке. Очень тяжелый послеоперационный период интересен тем, что, несмотря на самое полное раскрытие всех гнойных ходов и закоулков, гнойный процесс неудержимо прогрессировал; от краев огромной раны начинались в разных местах новые «кротовые норы» под кожу и в толщу брюшной стенки, и повторными разрезами не удавалось их остановить. У больной появились, кроме того, яркие симптомы пеллагры, и через 2/4 месяца после операции она умерла.

Это также была флегмона предпузырного и ретромускулярного пространства; происхождение ее своеобразно и интересно. П. Дельбе приводит ряд наблюдений над распространением флегмон широкой связки и матки в паховый канал вдоль круглой связки, по окружающей ее клетчатке и по лимфатическим сосудам. В опытах Старкова желатина также шла этим путем. Очень вероятно, что у Анны К. абсцесс над пупартовой связкой образовался именно так. Паховый канал начинается не в предпузырном пространстве и прямого сообщения между ними нет, но гнойный процесс сопровождался склерозом клетчатки и мышц, а при этом уже теряют значение фасциальные промежутки, и «кротовые норы» направились в предпузырное пространство и в прямую мышцу.

Во всех наших случаях предпузырная флегмона комбинировалась с ретромускулярной, причем последняя была осложнением первой. Возможно, однако, что флегмона во влагалище прямых мышц возникнет первично и даст вторичную флегмону предпузырного пространства или даже останется изолированной. Такие флегмоны всего чаще наблюдаются после брюшного тифа, иногда и очень не скоро после него. Мы знаем, что при тифе очень часто наблюдается ценкеровское восковидное перерождение прямых мышц; перерожденные мышцы очень хрупки и легко рвутся. В редких случаях и здоровая мышца может разорваться при очень сильном напряжении. Гематома, образовавшаяся при разрыве, может нагноиться. Острая боль при разрыве постепенно стихает, но при нагноении опять усиливается, и опухоль увеличивается, позже иногда появляется флюктуация. В случаях, протекающих подостро или хронически, почти без боли и лишь с незначительным повышением температуры, вначале трудно бывает решить, имеем ли мы дело с десмоидной опухолью прямой мышцы или с гнойником; стенки нарыва в таких случаях толсты, фиброзны, флюктуации нет. Но помогает анамнез (тиф, разрыв мышцы), местная чувствительность, небольшое повышение температуры, анализ крови.

Флегмона гораздо чаще локализуется в заднем отделе фасциального влагалища, и тогда, конечно, нечего ожидать флюктуации. В переднем отдеяе флегмона остается строго локализованной в пределах влагалища и при-

406 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

том односторонней, так как белая линия разделяет влагалище на две половины. Впрочем, ниже пупка белая линия развита слабо, и здесь возможен переход флегмоны на другую сторону. Выше пупка сухожильные перемычки прямых мышц прочно сращены с передней стенкой их влагалища, и потому здесь флегмона ограничивается пространством между двумя перемычками. Ниже пупка такого сращения перемычек нет, и гной может распространиться до лобкового сочленения. В ретромускулярном пространстве, как мы уже говорили, нет анатомического разделения на правую и левую половину, нет и поперечных перемычек, и здесь флегмона может распространиться от лонного сочленения до мечевидного отростка во всю ширину обеих прямых мышц.

Конечно, не только в предпузырном пространстве, и в области прямых мышц бывают флегмоны. Они наблюдаются в разных местах брюшной стенки, особенно в тех случаях, когда причиной их служат гнойные и язвенные процессы в органах брюшной полости. Общеизвестные гнойники брюшной стенки при аппендиците, гнойном холецистите, нагноившемся эхинококке печени, при пенетрирующей язве желудка или двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев бывают ограниченными, но могут дать и обширные флегмоны.

Редкий случай такого рода довелось нам наблюдать в Ташкентском институте неотложной помощи.

Мирза-Ата А., 47 лет, очень слабый и истощенный, поступил в отделение 22/III 1937 г. В левой половине живота, между пупком и spina iliaca anterior superior, большой твердый плоский воспалительный инфильтрат неправильных очертаний; в середине его кожа истончена, синюшна, и в ней очень тонкий свищ. Другой такой инфильтрат, слегка бугристый и во многих местах размягченный, занимает больше половины надчревной области. Над ним также имеется свищ. Картина болезни очень напоминала то, что мы видели у Анны К. Анамнез таков: считает себя больным 4 месяца. Началось с болей в животе, запоров и высокой температуры. Лечился у табиба, который ставил банки на живот и вскрыл нарыв. 26/Ш операция. Как только был сделан разрез кожи через нижний свищ палец попал в глубокую синуозную полость, на дне которой совершенно незаметно прорвалась брюшина и показалась здоровая на вид flexura sigmoidea. Совершенно то же самое повторилось и при разрезе в epigastrium. Выпавшие кишки покрыты йодоформной марлей и операция прервана. Никаких последствий операция не имела. Явлений перитонита не было. Больной продолжал слабеть и лихорадить и через 17 дней умер. Вскрытие дало очень интересные результаты. Обе прямые мышцы живота черны почти на всем их протяжении, но несколько ниже реберной дуги видна резкая граница между этой пораженной гнойным миозитом частью мышцы и совершенно здоровой вышележащей частью; то же самое имеется и в нижнем конце мышцы, которая над лобком имеет нормальный вид. Косые мышцы живота на большей части их протяжения также черны, но и в них видны участки здоровой мышечной ткани. Труп был вполне свежим, и изменения в мышцах — прижизненные. В брюшной полости много свободного гноя, кишки повсюду спаяны прочными и старыми фибринозными пленками; между ними — инкапсулированные гнойники. Источником этого перитонита, вяло протекавшего по типу фибринозно-гнойного и давшего начало ползучей флегмоне брюшной стенки, оказался гнойный панкреатит, ограниченный головкой поджелудочной железы; она вся была точно нафарширована мелкими абсцессами, и из нее гнойное воспаление перешло в начальную часть большого сальника, между серозными листками которого был найден воспалительный инфильтрат, пронизанный мелкими гнойниками.

Не только от внутренних органов, но и от костей могут исходить флегмоны брюшной стенки. При остеомиелите гребешка подвздошной кости мы не раз наблюдали межмышечную флегмону между этим гребешком и реберной дугой. У четырехлетнего ребенка мы нашли большую флегмону между косыми и поперечной мышцами, исходящую от гнойного периостита ребра.

По поводу отсутствия сгибательной контрактуры бедра у Анисы С. мы высказали предположение, что этот важный симптом далеко не всегда зависит от воспалительного раздражения поясничной мышцы. Подтверждение этого мнения мы получили из наблюдения над течением большой подкожной флегмоны у маленького ребенка, имевшей вид твердого плоского инфильтрата над пупартовой связкой и сопровождавшейся компенсаторной контрактурой бедра, приводившей к расслаблению брюшной стенки.

Отдельного рассмотрения, ввиду их большой важности и опасности, заслуживают газовые флегмоны брюшной стенки, не представляющие большой редкости. В огромном большинстве случаев они бывают осложнением операции на полых органах брюшной полости, чаще всего при остром аппендиците и холецистите, особенно гангренозном, а также при энтеростомии по поводу непроходимости кишок. При гнойном перфоративном аппендиците Дженнингс (Jennings) в 98% случаев нашел анаэробные бактерии, особенно Proteus vulgaris и В. Welchii.

Хейд (Heyd) из клиники Фридриха нашел эти же бактерии в 100 случаях из 102. Понятна поэтому опасность заражения анаэробами брюшной раны. Очень велика роль анаэробов, особенно Proteus vulgaris, также и при непроходимости кишок и при тяжелых холециститах.

Если брюшная рана в таких случаях послойно зашивается, как обычно, с дренажем, то попавшие в нее анаэробы находят самые благоприятные условия для своего размножения и в глубине раны начинается газовая флегмона или газовая гангрена. Это бывает спустя различное время после операции. В острейших случаях болезнь начинается уже через 4-6 часов, но обычно позже, через 24-48 часов, через 3-4 дня, и даже позже, на 5-6-й день. Послеоперационное состояние больного не внушает никаких опасений, кажется вполне благоприятным, но неожиданно, почти всегда внезапно, появляются симптомы глубокой токсемии, иногда достигающие степени тяжелейшего коллапса; больной в полной прострации, очень бледен, пульс учащается до 120-160 в минуту, кровяное давление резко падает, температура поднимается очень высоко — до 40° и выше. Гораздо реже болезнь может начаться при слабо выраженных симптомах токсемии; у больного только плохое самочувствие, сонливость, влажность кожи, покраснение щек, икота, небольшое повышение температуры и учащение пульса, боль в ране. При наружном осмотре раны может не оказаться никаких изменений в коже, но чаще находят легкую пятнистую красноту или только розоватые пятна с фестончатыми краями. Эти пятна могут распространяться далеко от раны. В одном из наших случаев мы видели пятно резко анемичное, цвета белого воска, приподнятое отеком кожи, как большой волдырь, усеянное втянутыми точками выводных протоков кожных желез; оно имело резко очерченные фестончатые края. При поглаживании кожи иногда ощущается крепитация газа.

Немедленно приготовьтесь к операции, которую, конечно, нельзя производить под наркозом, а только под местной анестезией. Снимите все швы, и вы увидите, что подкожная жировая клетчатка приняла темный зеленоватый или желто-серый цвет. Это — некроз клетчатки, который, может быть, распространился очень далеко от раны; сильнее всего он выражен в глубоком

ГЛАВА XXVI

ФЛЕГМОНЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ. ПСОИТ

Евгения Б., 24 лет, прислана в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи из соседней республики 4/VI 1937 г. 15/II у больной были первые роды, осложнившиеся разрывом промежности, на которую было наложено 7 швов. На 5-й день после снятия швов началась высокая лихорадка с ознобами, повторявшимися 2-3 раза в день. Почти 4 месяца больная лечилась в больнице и на дому у гинекологов и хирургов. Все время продолжалась высокая гектическая лихорадка, у больной развилось сильнейшее малокровие, но тем не менее ее лечили припарками и компрессами и уверяли, что «инфильтрат» рассосется. Сгибательной контрактуре левого бедра, появившейся вскоре после начала болезни и уже не исчезавшей, не придавали значения, и только случайно приехавший ленинградский доцент направил больную к нам для операции.

Прибыла больная в плачевном состоянии: истощена, крайне бледна, высокая, резко ремиттирующая лихорадка, в крови 17% гемоглобина, 1708000 эритроцитов, 12100 лейкоцитов, 82% нейтрофилов, РОЭ — 83 мм в час.

Левое бедро согнуто почти до соприкосновения с брюшной стенкой, и попытка разогнуть его вызывает сильную боль. В подвздошной ямке, непосредственно над пупартовой связкой, флюктуирующая опухоль шириной в 2 пальца; она занимает наружные две трети пупартовой связки. Очень твердый левосторонний параметрит, занимающий все пространство между маткой и стенкой малого таза.

Распознана забрюшинная флегмона подвздошной ямки, и 8/VI сделана операция под эфирным опьянением. Разрезом над наружной половиной пупартовой связки вскрыто огромное скопление жидкого гноя, занимавшее всю подвздошную ямку. Гнойная полость продолжалась неглубоко в малый таз и очень далеко вверх и назад, в поясничную забрюшинную клетчатку, поэтому пришлось сделать второй разрез над серединой гребешка подвздошной кости. В оба разреза введены дренажные трубки.

На следующий день после операции сделано первое переливание крови, а через неделю — второе. Количество гемоглобина поднялось до 42%, а число эритроцитов— до 3000000. Температура на следующий день после операции понизилась до 37° и потом почти не повышалась. Сгибательная контрактура бедра исчезла в первые же дни после операции: через месяц больная хорошо ходила и разрезы почти зажили.

Больная дошла до очень тяжелого состояния только потому, что лечившие ее врачи не оценили яркого кардинального симптома флегмоны подвздошной ямки — сгибательной контрактуры бедра. А болезнь эта вовсе не редкая, и распознать ее в большинстве случаев очень не трудно.

Чаще всего — это аденофлегмона, исходящая из наружных подвздошных лимфатических желез. Первичный очаг инфекции в виде фурункула, инфицированной раны, гноящейся ссадины, флегмоны может быть расположен во всех областях, из которых лимфатические сосуды направляются в паховые железы, т. е. на нижней конечности, на промежности, наружных половых органах и в заднем проходе, на ягодице и на нижней половине брюшной стенки. Гноеродные микробы могут пройти паховые железы, не затронув их', и застрять только в подвздошных железах, что нередко бывает. Уже тогда, когда воспаляются подвздошные железы и еще нет гнойного периаденита, часто появляется сгибательная контрактура бедра, и я не раз очень отчетливо прощупывал твердый конгломерат воспаленных и неподвижных желез над пупартовой связкой. При этом у больных была повышена температура и наблюдалась контрактура бедра. Редко, однако, приходится видеть больных в такой ранней стадии болезни, обычно они поступают через 3-5 недель после начала ее, с обширной флегмоной подвздошной ямки. Вот два типичных примера аденофлегмон.

1. Арсений К., 52 лет, поступил 23/XI 1937 г. через месяц после того, как у него неожиданно появилась высокая температура с ознобом и боли в животе, особенно в правой подвздошной области. Вскоре больной заметил болезненное затвердение в этой области, а также маленькую твердую опухоль на правой голени, в икроножной области; эта опухоль скоро размягчилась, а нога согнулась в тазобедренном и коленном суставах и больной не мог разогнуть ее. Районный врач распознал аппендицит и назначил согревающие компрессы и грелки.

При поступлении вечерняя температура 37,8°, утренняя 36,9°, пульс 100. Нога согнута под углом около 140°: попытка разогнуть ее вызывает сильную боль. Непосредственно над пупартовой связкой, на протяжении наружных двух третей ее, виден и прощупывается воспалительный инфильтрат шириной в 3 пальца, эластический и болезненный при ощупывании. В одном месте этого инфильтрата мы нашли размягченное, податливое для верхушки пальца место и предположили, что здесь гной уже проложил себе путь над апоневрозом. В икроножной области — большая подкожная флегмона.

Диагноз аденофлегмоны подвздошной ямки, начавшейся от флегмоны голени, был настолько ясен, что мы сочли излишним исследование крови, и на другой же день произвели операцию под местной анестезией и в комбинации с эфирным опьянением. Разрез по нижнему краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Когда связка была отпрепарована от подвздошно-поясничной фасции, под нее был введен элеватор, и струей потек жидкий гной в очень большом количестве. Исследование пальцем показало, что флегмона локализуется в подбрюшинной клетчатке, между Fascia iliaca и Fascia transversa abdominis. Пальцем нельзя было достигнуть конца гнойной полости, а корнцанг уходил на 15 см вверх и назад, по направлению к почке. Разрез над пупартовой связкой оказался недостаточным, и был сделан второй разрез вдоль гребешка подвздошной кости, на сантиметр выше него. Тогда можно было точно обследовать гнойную полость — она занимала всю латеральную часть подвздошной ямы, начиная от подвздошных сосудов, и продолжалась далеко вверх, в забрюшинную поясничную клетчатку. В брюшной стенке, как и предполагалось, гной на небольшом участке проник через мышцы и располагался над апоневрозом. Введены дренажные трубки в подвздошную яму и в глубокую клетчатку поясничной области. Широко вскрыта подкожная флегмона голени.

На 5-й день после операции температура стала нормальной, контрактура бедра вскоре исчезла. Гнойная полость, несмотря на большие размеры ее, быстро очищалась при большом в первое время истечении гноя. Дренажные трубки удалены на 9-й день, и через 43 дня после операции больной выписан в отличном состоянии, с близкими к полному заживлению ранами.

2. У 27-летней Ольги А. образовалась флегмона подколенной ямки через 2 недели после того, как она натерла пятку. Через 25 дней был сделан разрез в подколенной ямке, и флегмона стала затихать, но уже через 4 дня больная стала жаловаться на боль в паху, появилась сгибательная контрактов бедра, а над пупартовой связкой — твердый воспалительный инфильтрат. При операции была найдена забрюшинная флегмона подвздошной ямки. Через неделю стало болезненным мочеиспускание, и при исследовании per vaginam был найден обширный параметрит на стороне флегмоны в виде твердой опухоли величиной с крупное яблоко, неподвижно спаянной со стенкой таза, но не доходящей до матки, которая еще сохранила свою подвижность. На этом основании гинекологи не соглашались с диагнозом параметрита. Однако разногласие объясняется просто: гинекологи знают только параметриты, исходящие от матки, а здесь дело шло иначе: начавшись от подвздошных желез, флегмона распространилась кверху вдоль подвздошных артерий и вены и, дойдя до места деления общей подвздошной артерии, повернула вниз по сосудистому влагалищу a. hypogastricae, т. е. в параметрий, по стенке таза. Под влиянием обильных горячих орошений влагалища параметрит быстро рассосался.

Вторую этиологическую группу флегмон подвздошной ямки, также довольно обширную, составляют затеки гноя на крыло подвздошной кости из первичных гнойных очагов в малом тазу. Чаще всего это бывает у женщин при параметритах и флегмонах широкой связки матки, но такие же затеки возможны и при гнойном простатите, воспалении семенных пузырьков, гнойных перициститах и язвенных проктитах и даже при флегмонах fossae ischiorectalis, о чем будет сказано в соответственных главах.

Вглаве о флегмонах брюшной стенки было изложено учение Старкова

обоковых затеках из клетчатки малого таза. Эти затеки, соответственно их