Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
841
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

Гнойный ПЛЕВРИТ

281

ко изменена. Плевру нельзя широко вскрывать, нельзя допускать поступления воздуха в ее полость, и потому в маленький разрез плевры быстро

вводят дренажную трубку, конец ко-

 

торой опускают в сосуд с антисепти-

 

ческой жидкостью1. С обеих сторон

 

дренажной трубки вводят марлевые

 

выпускники и вплоть до них рану за-

 

шивают. Однако и это далеко не

 

обеспечивает герметичности дренажа

 

и потому предложено много различ-

 

ных приемов и приспособлений для

Рис. 90. Герметичный дренаж

этой цели. Наиболее надежен из них

Микулича.

способ Микулича (рис. 90). В центре

 

широкой пластинки из тонкой резины вырезают круглое отверстие и в него туго ввязывают низкий стеклянный цилиндр, наружное отверстие которого обвязывают более плотной резиновой пластинкой с пропущенной через нее дренажной трубкой. Нижнюю резиновую пластинку приклеивают к коже или просто прибинтовывают к густо намазанной вазелином коже груди. Более совершенное видоизменение этого способа представляет аппарат Нордмана, в котором стеклянный цилиндр заменен небольшой шаровидной банкой, имеющей три отверстия с надетыми на них резиновыми трубками. Одна из этих трубок отводит гной в плоскую склянку, привязанную у пояса больного, другая соединена с насосом для аспирации, похожим на велосипедный,

а третья, с небольшим манометром, укреплена к плечу больного. Только этот аппарат и упомянутый выше аппарат Пертеса дают возможность применять сильное отсасывание (до 100130 мм ртутного столба), необходимое при хронической эмпиеме. При острой эмпиеме отрицатель-

Рис. 91. Дренирование по Костантини.

ное давление не должно превы-

шать 50-80 мм. Больной не дол-

 

 

жен чувствовать боли2.

Хорош также способ Костантини (Costantini). Разрез производят не вдоль ребра, как обычно, а вертикальный, в 8-10 см. При таком направлении разреза меньше возможность застоя в ране септической жидкости. Ребро резецируют на протяжении только 2 см. Плевру вскрывают тоже верти-

1 Как показал опыт последних лет, поступление воздуха в плевральную полость во время плевротомии не оказывает никакого вреда, поэтому операцию можно выполнить спокойно, не считая поступления некоторого количества воздуха осложнением. Лишь в послеоперационном периоде необходим герметизм плевральной полости, если применяется закрытый метод лечения {Ред.).

2 Можно обойтись меньшим разрежением в отсасывающей системе. У больных с острой эмпиемой плевры достаточно разрежения в 10—15 см водяного столба.

Кроме системы Субботина-Пертеса. отсасывание гноя можно с большим удобством проводить водоструйным насосом. Силу отсасывания удобно контролировать водяным манометром, представляющим собой U-образную стеклянную трубку, заполненную подкрашенной водой. Манометр соединяется резиновой трубкой с отсасывающей системой. Пользуясь показаниями манометра, можно постоянно поддерживать отрицательное давление в плевральной полости {Ред.).

282 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

кально и в полость ее вводят резиновый дренаж Дельбе и Жирода (Delbet u Girode) (рис. 91).

Способ введения дренажа показан на рис. 92, а и б. Наружный передвигающийся диск вводят вплотную до ребра и над ним зашивают мышцы и кожу с дренажом из пучка кетгутовых нитей. Дренаж остается, пока экссудат не станет светлым и стерильным (12-20 дней). Конец дренажа опускают

всосуд с антисептической жидкостью.

Кзакрытым способам лечения эмпиемы относится также простой способ Грегуара (Gregoire). Прямой разрез в 9-12 см проводят на уровне XI ребра. Все мягкие ткани верхней губы разреза отпрепаровывают до уровня IX межреберья. В этом межреберье вскрывают плевру и глубоко в ее полость вво-

Рис. 92. Введение дренажа (а) и зашивание раны над введенным дренажом (б).

дят вместо дренажной трубки резиновую пластинку, которую пришивают двумя швами к мышцам. Гной выходит при выдохе, приподнимая кожномышечный лоскут, а при вдохе этот лоскут закрывает отверстие. Уже на следующий день слышно везикулярное дыхание до самого основания легкого. Средняя продолжительность дренажа — 35 дней. Летальность на 21 случай составила у Грегуара 12%, причем не было ни одной хронической эмпиемы.

Подробный механизм развертывания спавшегося легкого при гнойном плеврите не изучен, но роль фибрина при этом процессе, несомненно, очень важна. Весьма необходимый рентгеновский контроль в послеоперационном периоде показал нам, что легкое развертывается по двум типам. Чаще всего развертывание начинается с верхней доли легкого и постепенно распространяется на среднюю и нижнюю, так что под конец остается только треугольная полость вблизи sinus phrenicocostalis, тоже быстро исчезающая (рис. 93, а). В других случаях мы наблюдали постепенное движение всей наружной поверхности легкого к грудной стенке с постепенным уменьшением вертикальной щелевидной полости между ними; при этом полость в значительной мере уменьшалась толстыми наслоениями фибрина на грудной стенке навстречу легкому (рис. 93, б). Эти пристенные шварты быстро рассасывались после соприкосновения с ними поверхности легкого. Таким обра-

Гнойный ПЛЕВРИТ

283

зом, мы имеем основание считать роль фибрина в динамике расправления легкого весьма важной и благодетельной, а стремление при операции удалять фибринозные сгустки — вредным. Что сгустки эти нисколько не вредны, подтверждается и благоприятным течением пневмококковых плевритов, при которых они особенно обильны. Однако Голяев при вскрытии умершего от эмпиемы нашел в полости плевры 16 фибринозных свободно лежавших тел, свалявшихся и отшлифовавшихся. Это могло случиться, конечно, только при длительном существовании эмпиемы, когда роль фибрина, несомненно, становится уже вредной, так как толстые шварты сковывают, точно панцирем, спавшееся легкое и мешают его расправлению. Поэтому при гнойном плеврите важен своевременный диагноз и возможно ранняя операция. Одна-

Шдарты

Рис. 93. Две формы развертывания легкого при гнойном плеврите.

ко необходимо сделать очень важную оговорку: в тех случаях, когда эмпиема развивается очень рано, при незаконченном еще воспалении легкого (синпневмоническая эмпиема), очень опасно спешить с операцией. Во время эпидемии гриппа в 1918 г. после ранней операции при эмпиеме летальность достигала 70%, и это зависело от того, что большинство больных с эмпиемами оперировалось при незаконченной гриппозной пневмонии. Опасность слишком ранней операции связана с тем, что не успевшее еще оплотнеть от воспаления средостение легко смещается и колеблется, и это вызывает перегибы и сдавление полых вен и легочной артерии. В таких случаях операцию можно делать только на второй или третьей неделе от начала заболевания легкого. Во время выжидания делают проколы, при которых некоторые хирурги вливают в полость плевры электраргол, метиленовую синь, оптохин, а у нас — бактерицид Збарского. Летальность при эмпиеме, если операция применялась в первую неделю после начала пневмонии, составляла 50%, а при операции между 5-й и 8-й неделей— всего 10%. Однако так долго выжидать опасно, ибо болезнь грозит перейти в хроническую форму1.

1 При парапневмонических эмпиемах плевры, когда еще продолжается воспаление легкого, постепенное опорожнение плевральной полости от гноя обязательно, так как скопление плеврального выпота ухудшает дыхательную функцию, ведет к нарушению гемодинамики и представляет большую угрозу для больного.

Отсасывание гноя, введение антибиотиков в плевральную полость, кислородная терапия и применение сердечных средств необходимы таким больным.

При быстром нарастании плеврального выпота приходится устанавливать подводный дренаж или отсасывающую систему. Широкое вскрытие плевральной полости опасно, на что справедливо указывает В. Ф. Войно-Ясенецкий (Ред.).

284

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В послеоперационном периоде часты более или менее значительные повышения температуры с ухудшением самочувствия больных и их общего состояния. Это зависит обыкновенно от задержки гноя вследствие закупорки дренажной трубки фибрином или выдвигания ее из раны. Если промытая и вновь прокипяченная трубка не входит свободно в полость плевры, то больного надо оглушить эфиром (эфирное опьянение) и обследовать рану пальцем. Часто при этом находят значительное сужение раны и требуется расширить ее корнцангом или пальцем, после чего вытекает много гноя и становится возможным введение дренажной трубки. Не раз нам приходилось на-

Рис. 94. Гнойный раз-

Рис. 95. Гнойный плеврит

Рис. 96. Гнойный междо-

граниченный

спайками

над диафрагмой (по Лежа-

левой плеврит (по Ле-

плеврит (по Лежару).

ру).

жару).

1.2,4 — осумкованные гнойные

1 — легкое; 2 — средостение;

1 — легкое; 2 — средостение;

полости; 3 — легкое; 5 — диа-

3 — внутриплевральный гнойник

3 — междолевой гнойник; 4 —

фрагма.

 

над диафрагмой; 4 — диафрагма,

диафрагма.

блюдать внезапное появление большого серозного экссудата у больных, которые, казалось, уже совсем поправились от эмпиемы. Эти экссудаты быстро исчезали после опорожнения их проколом.

Всякий гнойный плеврит надо рассматривать как тяжелую инфекционную болезнь, и потому больной очень нуждается в общем укрепляющем лечении. На первом плане должна стоять забота о дыхании и кровообращении. В первые дни после операции важно наблюдать за тем, чтобы больной лежал в положении, обеспечивающем свободные дыхательные движения здоровой половины груди. В дальнейшем больного следует по возможности дольше держать на свежем воздухе, в кресле или постели. Весьма важно приучить его с самого начала много раз в день делать глубокие вдыхания и выдыхания. Каждому больному гнойным плевритом должна быть дана резиновая подушка или подкладной круг, которые он надувает несколько раз в день. Против всякого бронхита, даже незначительного, немедленно должны быть приняты соответствующие меры. Сердце, отравляемое токсинами и ослабляемое лихорадкой, в особенности у пожилых людей, также должно быть предметом постоянного внимания со стороны врача. Необходимо также помнить, что иногда эмпиема плевры осложняется серозным или даже гнойлым перикардитом. При долго длящемся гнойном плеврите неизбежно общее

Рис. 97. Треугольная тень при медиастинальном плеврите.

Гнойный ПЛЕВРИТ

285

истощение организма, доходящее нередко до крайних степеней, и потому с самого начала необходимо усиленно питать больных и подкреплять их вином и коньяком.

Выше мы не раз упоминали о различных формах ограниченного гнойного плеврита; они встречаются довольно часто; диагностика и терапия их нередко представляют различные затруднения, и потому мы считаем полезным привести несколько примеров из нашей практики. Схемы (рис. 94-96), заимствованные из книги Лежара «Chirurgie d'urgence», хорошо иллюстрируют различные формы ограниченных плевритов. В начале главы, говоря об этиологии гнойного плеврита, мы описали интересный случай диафрагмального плеврита, возникшего метастатическим путем из нагноившегося геморроидального узла. Распознать такое скопление гноя над диафрагмой весьма нелегко, и нередко его принимают за субдиафрагмальный абсцесс. Однако этиология последнего весьма характерна, и внимательный опрос больного почти всегда укажет на предшествовавшее заболевание червеобразного отростка, желудка, желчных путей или селезенки. В редких случаях наблюдалось осложнение субдиафрагмального абсцесса супрадиафрагмальным гнойным плевритом, возникавшим вследствие прободения гноем диафрагмы или путем заражения плевры по лимфатическим путям. Диафрагмальный плеврит следует оперировать сзади путем резекции IX ребра; вскрывать полость плевры надо очень осторожно, чтобы не поранить диафрагму; путеводителем к гнойнику служит диафрагма, по поверхности которой надо осторожно подвигаться вверх, к сращениям, соединяющим ее с краем легкого, и, разделив их, дать выход гною.

При междолевом плеврите мне довелось оперировать три раза. Диагноз его труден, и часто нет полной уверенности в точности его. Довольно тонкий слой гноя между верхней и средней,

resp. средней и нижней, долями дает при перкуссии лишь очень неясное притупление на небольшом пространстве. При рентгеновском исследовании, если лучи имеют переднезаднее направление, получается лишь легкое и неясное затенение части легочного поля, так как лучи проходят через тонкий слой жидкости. Типичная для междолевого плеврита лентообразная или треугольная тень, идущая снаружи и сверху вниз и внутрь, может быть получена только при косом направлении лучей, соответствующем направлению интерлобарной щели, т. е. сзади и сверху вниз и кнутри; при этом лучи про-

ходят по ребру экссудата и получается гораздо более густая тень. Если имеется воспалительная инфильтрация легочной ткани вблизи интерлобарной щели, то на рентгенограмме получается картина, не отличимая от абсцесса легкого. Некоторые авторы считают, что так называемые междолевые эмпиемы на самом деле в огромном большинстве случаев являются абсцессами легких.

Вскрывают междолевую эмпиему путем резекции IV и V ребра по подмышечной линии. Часто листки плевры бывают сращены, и тогда опорожне-

286 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ние гноя не представляет трудностей. Если сращения нет, то приходится поступать, как при абсцессе легкого: широко отслаивать реберную плевру и производить внеплевральную тампонаду йодоформной марлей. Через 8-10 дней, когда образуются плевральные сращения, вскрывают междолевой абсцесс, всего лучше электрическим ножом. С операцией не следует спешить, так как междолевые эмпиемы не особенно редко самопроизвольно излечиваются путем вскрытия в бронхи.

Медиастинальный гнойный плеврит, редко диагносцируемый, наблюдали при гриппе, пневмонии, абсцессе и гангрене легкого, при перикардите, распаде опухоли пищевода, при туберкулезе легких и бронхиальных желез. Он начинается бурно, при высокой температуре, цианозе и одышке, судорожном кашле, осиплости голоса (Делафуа). Диагноз вряд ли возможен без рентгеновского исследования, при котором видна типичная треугольная тень от правой границы сердца к диафрагме (рис. 97). Нередко медиастинальный плеврит комбинируется с междолевым, и тогда при рентгенологическом исследовании получается треугольная тень от правой границы сердца кнаружи. Пробный прокол опасен ввиду близости сердца и редко дает положительный результат. Для вскрытия медиастинальной эмпиемы есть два пути: спереди путем резекции IV или V ребра с хрящом или сзади — вертикальный разрез между лопаткой и позвоночником, резекция III, IV и V ребер от самых поперечных отростков позвонков на 4-5 см кнаружи. Если абсцесс расположен низко, то резецируют VII, VIII, IX ребра.

Гораздо важнее часто встречающиеся скопления гноя в плевральной полости, ограниченные сращениями. Патологоанатомам известно, как часто бывают у людей плевральные сращения и как многообразно разграничивают они полость плевры. При таких сращениях могут образоваться самые разнообразные и при том множественные плевральные гнойники.

Вот два примера.

1. Леонид X., 24 лет, красноармеец, поступил в Ташкентскую городскую больницу 25/1 1920 г. Три месяца назад внезапно почувствовал сильную боль в спине с правой стороны. Боли продолжались несколько дней, затем началась лихорадка ремиттируюшего типа. Лечивший врач предположил плеврит, но пробного прокола не делал. Через 2 месяца, когда больной уже сильно ослабел, у него в одну ночь образовалась большая опухоль на спине справа, непосредственно выше поясницы. Врач сделал пробный прокол, получил гной и в течение 3 недель многократно удалял его шприцем (!). Больной получал лишь временное облегчение, но опухоль все увеличивалась, и наконец он был отправлен врачом в Ташкент для операции. Больной — рослый и довольно крепкий мужчина, но уже значительно ослаблен болезнью; бросается в глаза землисто-бледная окраска кожи. Температура утром 36°, вечером 39,9°. На задней грудной стенке справа — выпячивание округлой формы, начинающееся немного ниже угла лопатки и несколько заходящее в поясничную область. Опухоль эта болезненна при ощупывании, обнаруживает неясную флюктуацию: перкуторный звук над ней тупой, дыхательного шума не слышно. В других местах легких встречаются хрипы. В моче следы белка.

Операция 27/1. Разрез вдоль X ребра. Под широкой спинной мышцей найдено обширное скопление серозного гноя, но при тщательных поисках не удалось нигде найти сообщения этого гнойника с полостью плевры. Резецирован кусок X ребра, разрезана утолщенная до 0,5 см плевра и выпущен гной из ограниченной полости величиной приблизительно 10 х 10 см. Полость эта соответствовала реберно-позвоночному желобу. Она дренирована резиновой трубкой, а вторая такая же трубка введена в наружную гнойную полость (под m. latissimus dorsi) через особое отверстие на уровне ее дна. Выздоровление шло удивительно быстро, температура после операции сразу стала нормальной, полость очистилась и закрылась. Через месяц больной выздоровел.

2. Кашир А. М., 29 лет. Поступил по поводу туберкулеза правого IX ребра. Оперирован 3/Х 1919 г. Большим (25 см) разрезом вдоль ребра вскрыта обширная гнойная полость под

Гнойный ПЛЕВРИТ

287

кожей и мышцами, выстланная дряблыми, творожисто и гнойно распадающимися грануляциями. Резецирован большой кусок ребра, обнаженного и изъеденного вблизи его угла. Вырезаны стенки полости, и рана зашита с выпускником из йодоформной марли. Она скоро покрылась здоровыми грануляциями, имела отличный вид и на том протяжении, где была зашита, срослась непосредственно. С 11 /X больной стал сильно лихорадить. В это время в Ташкенте

ив больнице были массовые заболевания воспалением легких. При исследовании больного найден тупой перкуторный звук над нижней долей правого легкого, бронхиальное дыхание и много влажных хрипов. Дней 8 у больного была высокая температура неправильного типа и сильный кашель с обильной слизисто-гнойной мокротой. Затем пневмония стала разрешаться,

итемпература стала нормальной. Рана почти зажила. С 24/Х температура снова поднялась до 39° и в следующие дни доходила до 40°. 2/XI замечено зыбление на всем протяжении операционного рубца и немедленно произведена операция под хлороформным опьянением. Разрезом по всей длине рубца вскрыто большое подкожное скопление очень вонючего гноя; из этой подкожной полости широкое свищевое отверстие вело в гнойную полость внутри плеврального мешка. Полость эта, ограниченная со всех сторон сращениями, имела величину приблизительно 10 х 15 см и содержала много прочных перегородок. По разделении всех их все-таки продолжал откуда-то из глубины вытекать в большом количестве гной. После тщательных поисков хода, из которого вытекал гной, палец внезапно провалился в большую и глубокую полость в легком (абсцесс легкого). Больной тотчас судорожно закашлялся, и из глубины сильной струей вырвался поток гноя. Стенки легочного абсцесса были мягки и очень неровны.

Внего и в плевральную полость введены дренажные трубки и большие марлевые тампоны.

Втечение 10 дней после операции выделение гноя было очень обильным, с ихорозным запахом, затем стало постепенно уменьшаться и гной стал доброкачественным. Долгое время продолжалась ремиттирующая лихорадка, но с конца декабря температура стала нормальной, гнойная полость отлично заживала и ко времени выписки 18/1 совсем закрылась. Больной чувствовал себя вполне выздоровевшим.

Впервом случае (Л. X.) мы имеем пример так называемой empyema necessitatis, т. е. самостоятельного вскрытия эмпиемы наружу путем постепенного расплавления всех тканей межреберного промежутка. Такой путь самоизлечения наблюдается нередко, но цели обычно не достигает, и в большинстве случаев больные все-таки погибают, если не будет сделана рациональная операция. Причина такой безуспешности empyema necessitatis заключается в том, что прободение грудной стенки гноем в большинстве слу-

чаев происходит спереди, и притом высоко, приблизительно на уровне V ребра; поэтому неизбежен застой гноя в глубоких, особенно в задних, частях плевральной полости, для устранения которого необходимо сделать разрез плевры с резекцией ребра сзади внизу. У Л. X. же гной прошел кзади и образовал большой затек под m. latissimus dorsi. При дальнейшем существовании этот затек спустился бы вдоль края m. quadrati lumborum и образовалась бы обширная забрюшинная поясничная флегмона.

Второй случай (Кашир А. М.) является подтверждением мнения проф. С. И. Спасокукоцкого о происхождении почти всех осумкованных эмпием из абсцессов легких. Абсцессы, расположенные у поверхности легкого, легко прорываются в незащищенную полость плевры. Глубокие абсцессы не вызывают плеврита и вскрываются в бронхи. Но если абсцесс расположен на средней глубине, то он вызывает воспалительное раздражение плевры и образование спаек. Ярким доказательством правильности этого мнения служит случай С. И. Спасокукоцкого, когда у больного были две осумкованные эмпиемы: одна в верхней, а другая в нижней части плевральной полости, и в обеих имела место моноинфекция — пневмококковая в верхней полости и стафилококковая — в нижней. Рядом с обеими полостями рентгенологически обнаружены тени самоизлечивающихся абсцессов легкого.

288 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Не только ограниченные эмпиемы, но и всякий гнойный плеврит, повидимому, всегда бывает вторичным заболеванием, вызываемым первичными воспалительными очагами в легком, чаще всего абсцессами и гангреной. Работами клиники С. И. Спасокукоцкого (Цырлина, Жмур, Виноград-Фин- кель) это мнение серьезно обосновано. На абсцессы легкого как на источник осумкованных и междолевых плевритов указывают также Сацко, Зауэрбрух (Sauerbruch), Гаген-Торн, Фрей (Frey) и др.

При всяком запущенном гнойном плеврите легко может случиться, что операция даст лишь временное улучшение состояния больного, но уже не приведет к излечению его. Нередко в таких случаях наступает ложное выздоровление: после плевротомии с резекцией ребра больной быстро поправляется, рана через 4-6 недель заживает, и больного выписывают; однако вскоре после выписки рубец вскрывается и образуется свищ, из которого месяцами и годами течет в большом количестве гной, больной истощается, развивается амилоид внутренних органов, и дело кончается смертью.

Излагая основы послеоперационного лечения при остром гнойном плеврите, мы уже указали на застой гноя и на потерю легким способности расправляться как на главные причины перехода плеврита в хроническую форму с образованием незаживающего свища. Весьма нередко причиной хронических эмпием бывает туберкулез легких и плевры, а иногда существование плевральных свищей поддерживается секвестрами резецированного ребра, бронхиальным свищом или инородными телами, проскользнувшими в полость плевры; чаще всего это дренажные трубки или удерживающие их безопасные булавки, реже — марлевые тампоны. Инородные тела обыкновенно бывают хорошо видны при рентгеновском просвечивании, если нет большого утолщения плевры.

Если легкое не расправляется, то наступает рубцевание в грудной стенке, ведущее к западению ее. Рубцевание начинается с того, что толстые наслоения фибрина на реберной плевре прорастают соединительной тканью и постепенно распространяются на всю толщу грудной стенки. Ребра сближаются между собой и производят постоянную тягу на позвонки, вследствие чего образуется сколиоз позвоночника с вогнутостью в больную сторону; он достигает иногда очень значительной степени, в особенности у детей, вследствие большой эластичности их грудной стенки. Однако в процессе рубцевания организм скоро истощается и цель облитерации гноящейся полости не достигается.

Таким образом, излечение хронической эмпиемы возможно двумя путями: легкое надо расправить или достигнуть полного западения грудной стенки. Конечно, первое желательно и должно навсегда остаться целью хирургии, а всякие резекции грудной стенки, торакопластики являются для нее плачевным testimonium paupertatis, ибо что же это за излечение — сделать больного кривобоким, калекой, дышащим одним легким? Расправления легкого старался достигнуть Делорм своей операцией «декортикации» легкого. Он делал временную резекцию грудной стенки в виде форточки, которая отворачивалась в сторону и таким образом открывался доступ к легкому. Сильно утолщенную легочную плевру Делорм надрезал и осторожно отделял от поверхности легкого сначала желобоватым зондом, потом пальцем, а где нужно — ножом или ножницами. Достаточно взглянуть на рис. 98, изображающий отношение утолщенной плевры к легкому, заимствованный нами из

Гнойный ПЛЕВРИТ

289

статьи проф. Н. И. Напалкова о лечении хронических эмпием, чтобы понять, как трудновыполнима операция Делорма. Тяжи фиброзной соединительной ткани глубоко проникают из организовавшихся плевральных отложений в легочную ткань и делают невозможным отделение плевры тупым путем; их приходится перерезать ножом или ножницами, а при этом неизбежно повреждение поверхностного слоя легочной ткани, сопровождающее-

Рис. 98. Тяжи соединительной ткани, проникающие из плевры в легкое.

1 — утолщенная плевра; 2 — соединительнотканный тяж; 3 — легкое.

ся кровотечением, иногда очень сильным. Производить операцию Делорма всегда приходится на крайне ослабленных длительной инфекцией больных, которые очень плохо переносят потери крови, и потому кровоточивость операции составляет самую слабую ее сторону. Если бы при декортикации удалялись лишь фибринозные наслоения и легкое оставалось покрытым плеврой, то это было бы очень хорошо, но оставлять окровавленное, поврежденное режущими инструментами легкое в гноящейся плевральной полости — это значит подвергать его неизбежной гнойной инфекции, которая может принять тяжелое течение. Кроме того, Рен (Rehn) наблюдал после операции Делорма образование бронхиальных свищей и даже внезапной мозговой эмболии. Во многих случаях удается выполнить операцию Делорма, и иногда легкое на глазах раздувается при кашле. Однако весьма часто декортикация оказывается настолько трудным делом, что от нее приходится отказаться и ограничиться продольными разрезами утолщенной легочной плевры. Даже после вполне удачной декортикации легкое может не расправиться вследствие болезненных изменений его ткани, наступивших от долгого сжатия и инфекции (застой, отек, воспалительная инфильтрация). Из 27 случаев операции Делорма, собранных Сестаном (Cestan), только в 11 наступило выздоровление, в 3 улучшение, в 9 улучшения не было и в 4 последовала смерть. Несмотря на все эти недостатки операции Делорма, мы все-таки считаем ее в принципе вполне рациональной, заслуживающей полного внимания хирургов и подлежащей дальнейшей разработке, технической и экспериментальной1.

' Исследования ряда советских хирургов (П. А. Куприянов. К. Ю. Джанелидзе. М. М. Шалагин и др.) показали полную пригодность декортикации легкого при хронических эмпиемах огнестрельного происхождения. Операция легче выполняется в относительно ранние сроки, когда плевральные шварты рыхло связаны с легочной поверхностью. Иногда приходится комбинировать декортикацию с торакопластикой (Ред.).

290

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

В наше время эта операция редко применяется, и нормальным способом лечения хронических эмпием считается так называемая торакопластика в различных ее формах. Наиболее типичен способ Шеде. Это колоссальная операция, имеющая целью устранить все неподатливые части грудной стенки, мешающие спадению стенок гноящейся плевральной полости. Производится она таким образом. Ребра обнажают огромным дугообразным разрезом выпуклостью книзу, который начинается вблизи соска, по подмышечной линии достигает X ребра и вдоль него загибается назад и вверх, восходя между лопаткой и позвоночником до II ребра; разрез везде ведется сразу до ребер. Огромный полулунный лоскут, состоящий из кожи, мышц и лопатки, быстро отпрепаровывается от ребер широкими сечениями ножа, и таким образом обнажаются ребра от II до IX. От всех этих ребер отделяют надкостницу, иссекают их на всем протяжении, от tuberculum costae до хрящей. Затем утолщенную (иногда до 2 пальцев) плевру вместе с межреберными мышцами, сосудами и нервами рассекают таким же полулунным разрезом, как кожу, и вырезают на всем протяжении гнойной полости. На дне огромной полости видно спавшееся легкое, прижатое к позвоночнику и нередко едва различимое, и бьющееся сердце, покрытое сильно утолщенной медиастинальной плеврой. Кожно-мышечный лоскут опускают в эту полость, и он хорошо прилегает ко всем углублениям и выпуклостям ее; его пришивают редкими швами спереди и частью снизу, а сзади тампонируют марлей. Операция длится %-1 час, и потеря крови при ней бывает всегда значительной. Если больной ее переносит, то результат часто бывает отличным: кожно-мышеч- ный лоскут прирастает к легкому и медиастинальной плевре, и нагноение прекращается. Нередко, однако, остаются свищи, ведущие к куполу плевры, так как оставшееся I ребро мешает его спадению. По большей части такие свищи закрываются через несколько месяцев, но иногда приходится делать трудную и небезопасную операцию удаления I ребра.

Летальность от типичной операции Шеде очень высока, и причиной ее обычно бывает операционный шок или инфекция огромной раны. Ее можно делать только молодым людям с здоровым сердцем и почками, для пожилых же людей она всегда будет смертельной. Все больные хроническим гнойным плевритом истощены и ослаблены, и потому операция Шеде всегда сопровождается коллапсом, более или менее тяжелым. Многие больные умирают от коллапса в первые 2-3 дня после операции. Конечно, до и после операции необходимы переливания крови. Вторую грозную опасность при операции Шеде представляет инфекция огромной раны. Кожно-мышечный лоскут погружается в инфицированную полость плевры и неизбежно инфицируется. Не особенно редко эта инфекция принимает септический характер и через 1-2 месяца сводит больного в могилу. Из наших 20 больных мы потеряли троих от септической инфекции.

У Марка П., 29 лет, были удалены VII, VIII, IX и X ребра от углов их до реберных хрящей. Не особенно сильно утолщенная плевра с межреберными мышцами не была вырезана, а лишь рассечена и погружена в полость. Легкое сдавлено и лежит у позвоночника. Гнойная полость простирается далеко вверх до купола плевры. Резекцию верхних ребер предполагалось сделать дней через 10. В первые дни больной чувствовал себя недурно, но затем обнаружилась тяжелая инфекция раны и полости плевры В. pyocyaneus. Все швы были сняты и рана широко раскрыта, но вскоре она приняла безжизненный вид, больной быстро слабел и сильно кашлял. Истощение быстро прогрессировало, и через месяц после операции больной умер. На вскрытии найдены многочисленные бугорки в обоих легких.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.