Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий
.pdf
АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ
соединяется паралич кишок с полным застоем их содержимого. При таких условиях дифференциальный диагноз бывает иногда возможным лишь на основании полного и точного анамнеза и описания симптомов начального периода. Паралич кишок при перитоните иногда появляется очень рано, и тогда легко ошибиться в диагнозе, приняв болезнь за ileus. Такие случаи встретились нам дважды. Вот один из них.
Пелагея Г., 52 лет, поступила 5/1 1919 г. В ночь на 1/1 1919 г,, около 2 часов, у больной внезапно начались боли в животе, преимущественно в области пупка, и была один раз рвота. С тех пор не было испражнений и не отходят газы, живот не перестает болеть и постепенно вздувается. Летом прошлого года в течение 4 дней были не особенно сильные боли в правой подвздошной области, которые врач назвал «раздражением слепой кишки». В последние месяцы постоянные запоры дня по 2-3, и больная часто пьет касторовое масло. Состояние питания довольно хорошее, но за последнее время больная заметно худеет. Живот вздут. На нем обрисовываются вздутые петли тонких кишок; ощупывание живота несколько болезненно, и больная напрягает брюшные мышцы. Пульс 100, правильный, хорошего наполнения, температура нормальна. Распознана непроходимость кишок, вероятно, вследствие злокачественного новообразования толстой кишки, и в 3 часа дня 5/1 сделано чревосечение. Разрез по средней линии начат на 3 пальца выше пупка и окончен над лобком. Из брюшной полости вытекло незначительное количество серозно-гнойной жидкости. Вздуты тонкие кишки и поперечная ободочная, умеренно воспалены. S-образная кривизна в спавшемся состоянии, и ни в ней, ни в нисходящей толстой кишке, ни в селезеночном изгибе ее нет никаких препятствий для проходимости. Сильно вздута слепая кишка; при исследовании ее найдены фибринозные наслоения и небольшой гнойник на латеральной стороне кишки. Немедленно это место закрыто марлевыми тампонами, брюшная рана зашита и сделан второй разрез в правой подвздошной области. Удален короткий, тяжело воспаленный червеобразный отросток, прочно припаянный воспалительными сращениями к латеральной поверхности слепой кишки, культя его прижжена чистой карболовой кислотой, но не обшита ввиду рыхлости стенок слепой кишки. Введен марлевый тампон, и вплоть до него рана зашита. 11 /I пришлось снять почти все швы со срединной раны ввиду нагноения в ней. На другой день при перевязке найдено обширное выпадение кишок, все они были покрыты фибринозно-гнойными наслоениями, и полностью вправить их оказалось невозможным; несколько кишечных петель, спаянных с краями брюшной раны, осталось снаружи. 13/1 больная умерла.
В другом случае не только до операции, но и во время нее не было сомнения в диагнозе непроходимости; брюшная полость была чиста, и ограниченный гнойник у слепой кишки явился неожиданным сюрпризом. Загадочна причина полного паралича кишок в этом случае, когда вовсе не было разлитого перитонита. В первом случае, у Пелагеи Г., приложимо объяснение, которое дал Асканази. Он нашел, что при перитоните воспаление проникает с брюшины глубоко в толщу кишечной стенки, и в нервных кишечных сплетениях, особенно в ауэрбаховском, иногда в мейсснеровском, образуется застой лимфатической жидкости во влагалищах сплетений, воспалительный отек и изменения в протоплазме ганглиозных клеток. Этими воспалительными изменениями сплетений Асканази и объясняет паралич кишок при перитоните1.
Очень сильная печеночная и почечная колика может иногда возбудить предположение о перфоративном перитоните. Однако типичная локализация боли в подреберье в связи с анамнезом в большинстве случаев выясняет диагноз. В затруднительных случаях дело можно выяснить предложенным Н. Левеном способом: при печеночной колике боль прекращается после паравертебральной инъекции новокаина с адреналином к X межреберному нерву правой стороны, при почечной — после инъекции к XII грудному и I поясничному нервам на стороне, соответствующей боли. В начале пневмо-
1 В лечебной программе перитонита важнейшей составляющей является интубация кишечника
(Ред. Н. В.).
362 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
нии и плеврита, в особенности у маленьких детей, сильная боль по межреберным нервам может ощущаться в животе. К этому нередко присоединяется рвота. Смешения с перитонитом можно избежать исследованием легких.
Вообще надо иметь в виду, что боли в животе могут ощущаться вовсе не там, где начался перитонит. Так, например, при прободении язвы желудка боль нередко локализуется в нижней части живота, а в нижеприводимом моем случае, наоборот, перитонит от пиосальпинкса был принят за прободение язвы желудка. Это объясняется тем, что правильная локализация боли возможна только при воспалительном раздражении париетальной брюшины, из которой оно передается по межреберным нервам. Раздражения же от внутренностей воспринимаются веточками симпатического нерва, раздражения которого не дают строго локализованных болей; все они направляются к солнечному сплетению, а отсюда по nn. splanchnici передаются в спинной мозг. Поэтому-то боли от всех брюшных и тазовых органов так часто локализуются под ложечкой или возле пупка. Понятно также, почему боль при прободении язвы желудка может ощущаться в нижней части живота: содержимое желудка стекает вниз по боковому каналу брюшины и тем раздражает париетальный листок ее; если же при прободении раздражению подвергается ближайшая к желудку часть брюшной стенки, то локализация боли точно соответствует месту прободения.
Ошибки в диагнозе на основании локализации болей могут приводить к ненужным разрезам при операции. Вот пример.
Матрена Р., 25 лет, поступила 29/IV 1917 г. Шесть дней назад у больной внезапно начались очень сильные боли в надчревной области и в левом подреберье и вскоре распространились на весь живот. 25/IV больная поступила в гинекологическое отделение больницы. В первые дни предполагался только периметрит: матка маленькая, зев закрыт, своды на нормальном уровне, придатки не прощупываются. 29/1V состояние больной резко ухудшилось, весь живот стал крайне болезненным при ощупывании и вздулся, пульс слабый, 116 в минуту. Распознан разлитой перитонит, может быть, от прободения язвы желудка, и 29/IV под хлороформным наркозом произведена операция. Небольшой разрез в правой подвздошной области. Выпота в брюшной полости почти нет, червеобразный отросток нормален, на петлях тонкой кишки не особенно значительные воспалительные изменения. Сделан разрез по средней линии, от мечевидного отростка до пупка; осмотрен желудок, двенадцатиперстная кишка и желчный пузырь, но ничего ненормального не найдено. Разрез зашит и расширен книзу первый разрез. Резко воспалена, утолщена и отечна правая фаллопиева труба, прилегающие кишечные петли сильно воспалены и обложены фибринозными наслойками; в малом тазу очень немного серозного экссудата. Введены дренажные трубки в малый таз и в правый боковой канал брюшины. Состояние больной после операции было очень тяжелым, пульс участился до 140, и 1/V больная умерла. Вскрытие: общий серозно-фибринозный перитонит, исходящий из правой фаллопиевой трубы; из просвета последней на разрезе выдавливается гной. В последнем и брюшинном выпоте никаких микробов не найдено.
По возможности точный диагноз перитонита, особенно определение его исходного пункта, имеет нередко решающее значение для исхода операции. На больном, едва живом, с пульсом в 140 ударов, нельзя оперировать наугад, нельзя рассчитывать на то, что дело выяснится по вскрытии брюшной полости, потому что операция только тогда будет спасительной, когда она будет произведена очень быстро и просто, когда не будет сделано ни одного лишнего разреза. Если бы у Матрены Р. можно было распознать сразу гнойный сальпингит как причину перитонита и сразу был бы сделан срединный разрез ниже пупка, то, может быть, она не умерла бы. Ложный диагноз прободения язвы желудка настолько затемнил мое соображение, что даже
АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ |
363 |
отсутствие жидкого экссудата не вразумило меня: ведь при прободении язвы желудка он всегда бывает очень обильным, и потому не было никакого смысла делать большой разрез для осмотра желудка. Отсюда урок: в неясных случаях не настаивать на своем предположительном диагнозе, при операции наблюдать и рассуждать; и еще другой урок: прежде чем начинать операцию при перитоните, сделать все возможное для выяснения диагноза и хорошенько обдумать все данные исследования.
Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость
итот интерес, который она может представить, а всего больного человека, который, к сожалению, так часто у врачей именуется «случаем». Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но
ив переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфорой или дигаленом, но позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: от вида операционного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках и резиновых перчатках — усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время операции, ибо это чрезвычайно важно. Желудок опорожните зондом, мочевой пузырь — катетером. Кожу живота обмойте так, чтобы случайное прикосновение к ней кишки при операции не вызвало сращений последней, оботрите хорошенько бензином, смажьте 5% йодной настойкой
ичерез несколько минут смойте йод бензином.
Как и где делать разрез?
Об этом много спорили. Антон Шмидт, первый оперировавший при перитоните в России (1881), сделал разрез от мечевидного отростка до лобка и настаивал на необходимости его, чтобы исследовать все закоулки брюшной полости и не оставить где-либо незамеченного гнойника. Другие делали даже крестообразный (секционный) разрез. Есть и теперь сторонники больших разрезов. Однако большинство хирургов делает по возможности небольшие разрезы и притом самые простые, быстро производимые и легко зашиваемые. Важно при этом избегать сложных по строению мест брюшной стенки, в которых много фасциальных межмышечных промежутков, так как вытекающий из живота гной инфицирует рану и может возникнуть тяжелая флегмона брюшной стенки. Ввиду этого при операции следует принимать все меры к предотвращению такой инфекции: перед вскрытием брюшины края раны надо защитить марлевыми салфетками и бильротовским батистом или резиновой бумагой. Больших разрезов надо избегать еще и потому, что весьма нередко на местах их после операции перитонита образуются грыжи. Если диагноз разлитого перитонита стоит вне сомнения и источник его предполагается в червеобразном отростке, кишках или женских половых органах, то разрез следует провести по средней линии между пупком и лобком. Если же предполагается прободение язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или желчного пузыря, то разрез делают от мечевидного отростка до пупка. Впрочем, из такого разреза duodenum и желчный пузырь мало доступны, и мне приходилось добавлять к нему поперечный разрез через правую прямую мышцу, что весьма невыгодно при перитоните. Поэтому если имеется достаточно оснований усматривать причину перитонита в duodenum или желчном пузыре, то более правильным мне представляется вертикальный разрез через прямую мышцу1. Если не исключена возможность найти
1 В условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией методом выбора оперативного доступа в большинстве случаев абдоминальной хирургии являются срединные лапаротомии (Ред. Н. В.).
344 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
непроходимость кишок вместо перитонита, всего безопаснее будет начать с маленького диагностического разреза в правой подвздошной области и осмотреть appendix.
При вскрытии брюшной полости, когда вытечет экссудат, первая и важнейшая задача состоит в розыске и устранении источника инфекции: удалении червеобразного отростка или придатков матки, зашивании отверстий или разрывов в кишках, желудке, удалении желчного пузыря, перекрученной или разорванной кисты яичника или перекрученной и омертвевшей селезенки. При прободении язв желудка или двенадцатиперстной кишки иногда встречают большие затруднения: дыра в желудке может быть большой, а края ее омозолелыми, не поддающимися стягиванию или, напротив, настолько разрыхленными, что все швы прорезываются. Делать резекцию было бы слишком долго и опасно, и потому приходится прибегать в таких случаях к особым приемам. Можно закрыть отверстие сальником, пришитым вокруг него, или, оставив его открытым, ввести в него соответственного калибра дренажную трубку, обернуть ее полосой марли и вывести через брюшную рану наружу. Впрочем, при очень хорошей технике и резекции желудка дают в таких случаях хорошие результаты. Так, Юдин в 51 из 76 случаев прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки сделал обширные резекции и получил летальность только в 11,9%'.
При затруднениях в отыскивании источника инфекции Рен, Кёрте, Финни (Finney) не останавливались перед эвентерацией кишок. Это очень облегчает задачу и вместе с тем дает возможность быстро и очень основательно промыть кишки и всю брюшную полость. Однако надо иметь в виду, что эвентерация кишок вообще трудно переносится больными, в особенности же такими ослабленными, как при разлитом перитоните. Как поступать с экссудатом?
Когда хирурги вступили на путь оперативного лечения гнойного перитонита, то они считали своей основной задачей самое тщательное удаление экссудата.
Однако Мёрфи (J. В. Murphy), рассчитывая на огромную жизнедеятельность брюшины в борьбе с возбудителями инфекции, совсем отверг общепринятые способы удаления экссудата промыванием или вытиранием марлевыми салфетками и предложил в 1908 г. свой способ, в котором основными принципами являются быстрота и простота действий, По устранении источника инфекции Мёрфи не принимает никаких особых мер к полному удалению гноя, довольствуясь тем, что значительная часть его сама собой вытекает во время операции, вводит одну дренажную трубку и вплоть до нее зашивает живот наглухо. В последовательном лечении он придает большое значение фоулеровскому полусидячему положению больного и вливаниям больших количеств физиологического раствора per rectum. Остаток экссудата должна обезвредить сама брюшина. Применение морфина и опия совершенно отвергается.
В своем докладе Мёрфи сообщил об изумительных результатах: летальность, достигавшая у него при прежних методах 80%, сразу понизилась до 4%. Способ Мёрфи скоро нашел много приверженцев, особенно среди американских хирургов, и некоторые из них сообщают о таких неслыханных
1 У нестарых больных при удовлетворительном общем состоянии резекция желудка при прободении язвы делается теперь широко в городских и даже районных больницах (Ред.).
АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ |
365 |
результатах, что приходится только в недоумении развести руками. Так, Дивер (Deaver) сообщил в 1909 г., что он на 118 случаев разлитого перитонита при операции не позже 40 часов от начала болезни (причем исключены случаи со стерильным экссудатом) имел 1,5% летальности. Харрис (Harris) оперировал по правилам Мёрфи в 17 случаях перитонита от огнестрельных ранений кишок, и все больные выздоровели.
Припомните, что у всех хирургов летальность при таких перитонитах не менее 75%. Чем объяснить эти необыкновенные результаты? Что, собственно, нового в способе Мёрфи? Основой своего способа он считает быстроту и простоту действий. Но ведь это всегда было общепризнанным правилом, которого строго держалось большинство хирургов. Оставление части экссудата? Но при любом способе удаления гноя, даже самом тщательном, немного гноя всегда остается. Если считать, что остающаяся часть экссудата полезна для продолжения борьбы с бактериями, то ведь и после основательного промывания брюшина продолжает еще некоторое время выделять экссудат. Остается лишь та особенность способа Мёрфи, что при нем исключается раздражение брюшины, связанное с полным удалением экссудата. Это серьезно, и, может быть, в этом часть успеха его способа. Однако промывание очень теплым физиологическим раствором вряд ли можно считать вредным раздражением брюшины. Напротив, вызываемая им гиперемия брюшины может только принести пользу усилением ее жизнедеятельности. Кюммель, один из опытнейших хирургов, промывал брюшину при перитоните очень большим количеством физиологического раствора (до 40 л), и вот результаты: на 321 случай перитонита от прободения червеобразного отростка общая летальность 42,7%, тогда как на 130 леченных промыванием летальность только 20,8%. Мёрфи зашивает брюшную рану не наглухо, а с дренажной трубкой. Так поступали издавна мы, подобно большинству хирургов, так что и в этом нельзя усматривать особой причины блестящих успехов Мёрфи. Вопрос сам собой в значительной мере выясняется, если обратить внимание на то, что он и большинство его последователей оперируют только ранние случаи перитонита, не позже 40 часов. По этому поводу, в прениях по докладу Мёрфи Биуан (Bewan) справедливо заметил, что ранний выпот в брюшной полости еще не означает перитонита, многие ранние операции он считает лишь предотвращающими перитонит операциями. И при всех других способах ранние операции дают хорошие результаты, хотя, правда, не такие, как способ Мёрфи. Есть, однако, темная сторона этого способа, о которой узнаем от самого Мёрфи: на 51 случай перитонита он имел 7 поздних абсцессов, требовавших вскрытия, и 7 случаев ileus. Это необычайно высокий процент серьезных осложнений, не сравнимый с тем незначительным числом остаточных абсцессов, которое бывает после промываний. Уже одно это обстоятельство способно убедить нас в том, что нет оснований отказываться от возможно полного удаления гноя при перитоните.
Весьма много и долго дебатировался на хирургических съездах и в хирургических обществах вопрос о том, как лучше удалять гной: промыванием или вытиранием марлевыми салфетками. Противники промывания больше всего опасались занесения инфекции промыванием в свободные от нее места брюшной полости. Этого, однако, вряд ли следует ожидать, так как для промываний применяется очень большое количество жидкости, до 2-3 ведер, и потому занесенные первой струей микробы будут вымыты последующими.
366 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
Кроме того, здоровая брюшина отлично может справиться с занесенными в небольшом количестве бактериями. Эти соображения подтвердились и на практике: число остаточных абсцессов при промываниях бывает значительно меньшим. Не подлежит сомнению, что промывание — самый нежный способ удаления гноя, не повреждающий эндотелиального покрова брюшины. Напротив, и технически очень нелегко и сопряжено с грубыми манипуляциями во всей брюшной полости удаление гноя сухими марлевыми салфетками. Кроме того, ни при какой другой операции так часто не остаются в брюшной полости куски марли, как при операции перитонита. Все это побуждает нас предпочитать промывание. Впрочем, на основании обширных статистик сторонников того и другого способа спор можно считать уже решенным в том смысле, что промывание и вытирание дают одинаковые результаты по числу выздоровлений и смертей. Только при гнилостно-гнойном экссудате, в особенности при прободении язв или ранах желудка и кишок, когда в брюшную полость попадает много пищевых частиц и разных инородных телец, даже противники промывания считают его вполне уместным. Для промывания должно быть приготовлено 2-3 больших чайника (ведерные, медные) прокипяченного теплого физиологического раствора; его вливают через введенную в рану дренажную трубку, причем надо раскрывать и приподнимать пальцами края раны, чтобы жидкость вытекала обратно. Надо при этом не забывать тщательно промыть оба субдиафрагмальные пространства и вообще направлять дренажную трубку во все отделы брюшной полости. На защитные способности брюшины всего меньше можно полагаться в раннем детском и пожилом возрасте, и потому у маленьких детей и стариков промывание особенно необходимо1.
Отношение к дренированию брюшной полости в последнее время также изменилось. Многочисленные наблюдения на больных и отчасти экспериментальные исследования показали, что дренажные трубки плохо выполняют свое назначение: они отводят секрет в течение не более 2 суток, так как вокруг них скоро отлагается фибрин, а отверстия закрываются прилегающими кишками, сальником. Впоследствии на месте дренажа могут образоваться прочные перитонеальные сращения. От давления дренажной трубки на кишку в последней иногда образуется каловый свищ; это особенно часто случается, когда трубка подводится к месту желудочного или кишечного шва. Кроме того, по долго остающемуся дренажу, в особенности если он выведен на промежность или во влагалище, инфекция может проникать извне в брюшную полость. Марлевые выпускники и тампоны также лишь очень недолго отсасывают секрет, скоро покрываются фибрином, а наруж-
1 Клинические наблюдения и экспериментальные исследования последнего времени показали, что при перитонитах введение в брюшную полость пенициллина и стрептомицина дает хорошие результаты. С этой целью оставляют между швами брюшной раны тонкие резиновые трубочки, через которые вливают в брюшную полость антибиотики. Можно пользоваться непрерывным капельным введением пенициллина и стрептомицина, разведенных в физиологическом растворе
Помимо упомянутых антибиотиков можно пользоваться блеомицином. При даче препарата per os он уже через час обнаруживается в экссудате брюшной полости, оказывая угнетающее действие на бактериальную флору (О. С. Илларионова). Судя по экспериментальным данным, пригодны для внутрибрюшинного введения левомицетин и синтомицин, оказывая действие на ту флору, которая нечувствительна к пенициллину и стрептомицину (Р. М. Козачинский) {Ред. III).
В настоящее время широкое распространение получило сочетание ампициллина, гентамицина и метронидазола. Следует также отметить, что в период активной хирургической работы В. Ф. ВойноЯсенецкого не применялись программированные релапаротомии, перитонеальный лаваж и диализ
(Ред. IV).
АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ |
367 |
ный конец их высыхает; тогда они действуют как инородное тело, вокруг которого образуются очень обильные отложения фибрина, а позже перитонеальные сращения; позади тампонов нередко образуется задержка гноя. Однако марлевые тампоны необходимы при капиллярных кровотечениях, которые они отлично останавливают. Известный тампон Микулича, сыгравший большую роль в хирургии брюшной полости, теперь не часто находит применение. Он предназначен для отграничения места инфекции и хорошо выполняет свое назначение, но отрицательная сторона его в том, что он вызывает очень обильные сращения, а наружная оболочка его сильно прирастает и с трудом удаляется. Всего меньше недостатков имеет так называемый сигаретный дренаж; это фитиль или марлевый выпускник, обернутый тонкой резиновой бумагой, благодаря чему он не вызывает сращений и не скоро пропитывается фибрином. Даже принципиальные противники дренажных трубок и марлевых тампонов считают их, однако, необходимыми в тех случаях, когда в брюшной полости остаются частицы омертвевших тканей или инородные загрязнения. Тогда обязательно вводят дренажную трубку или сигаретный дренаж. Мало того, что дренирование брюшной полости считают мало состоятельным, его признают и ненужным, так как брюшина хорошо справляется с остатками экссудата. Кёрте, сделав наблюдение над более благоприятным течением перитонита после прободения язвы желудка при зашивании живота наглухо, постепенно ограничил до минимума применение дренажей и при других формах перитонита. Роттер (Rotter) и Бауер (Bauer) дренируют только при наличии омертвевших частиц тканей, а во всех других случаях зашивают живот наглухо. Множественные дренажи и особые разрезы для них все более и более выходят из употребления, и большинство хирургов ограничивается дренированием малого таза одной трубкой. Хотя дренажные трубки действуют недолго, но мы много раз наблюдали, какие большие количества гноя выводят они в первые дни, и потому не считаем нужным отказываться от дренирования брюшной полости. Только при ранних операциях мы считаем уместным зашивать рану наглухо и получаем при этом отличные результаты.
В послеоперационном периоде почти все хирурги придают большое значение укладыванию больного в полусидячем положении, с согнутыми коленями и приподнятой на 45° верхней частью тела (фоулеровское положение). При таком положении гной отовсюду стекает к малому тазу, в который введена дренажная трубка. Надо иметь в виду, что для удержания больного в таком положении совершенно непригодно подкладывать подушки, с которых больной очень скоро сползает, а необходимо самому ложу кровати придавать соответствующие изгибы в форме W с помощью особых приспособлений. Однако Коффи (Coffey) находит, что при фоулеровском положении цель вполне достигается только в том случае, если туловище больного будет приподнято не менее чем на 50°, иногда даже на 60-70°, а такое высокое положение очень трудно переносят больные, крайне нуждающиеся в покойном и удобном положении. Вальтер (Walter) предпочитает положение на правом боку, и его предложения разделяют Кёрте, Коффи, Дрезманн (Dreesmann), если разрез сделан сбоку, как при перитоните от аппендицита. Постоянное лежание в фоулеровском положении не только очень обременительно для больных, но и противоречит важному требованию — менять почаще положение тела во избежение гипостазов в легких. Поэтому следует
348 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
время от времени переводить больного из фоулеровского положения в ка- кое-либо удобное, которое он сам изберет, затем поворачивать на правый бок по Вальтеру и почаще напоминать ему о необходимости глубоких вдыханий.
После укладывания больного важнейшей заботой должно быть улучшение кровообращения. Ромберг и Песслер (Romberg и Pessler) доказали, что резкий упадок сердечной деятельности при перитоните зависит от токсического паралича вазомоторного центра, вследствие которого кровь скопляется в большом количестве в венах брюшной полости, а сосуды мозга, мышц и других органов пустеют. Лучшим средством к поднятию тонуса артерий является при этом кофеин; камфора действует хуже, а средства, действующие на сердечную мышцу, вовсе бесполезны. Вливания физиологического раствора лишь относительно полезны. Значительно лучше действует тот же раствор с прибавкой адреналина (6-8 капель на литр) при очень медленном (минут 30) вливании в вену. Однако блестящий эффект таких вливаний держится очень недолго.
Очень полезно и приятно для больного длительное согревание живота поставленной над ним дугой с электрическими лампами (так называемая световая ванна). Она вызывает гиперемию брюшной стенки и возбуждает перистальтику.
Мы упомянули уже об острой атонии желудка после операции, при которой мучительная рвота прекращается от частых опорожнений желудка зондом или даже от введения тонкого зонда через нос a demeure. В крайнем случае следует сделать желудочный свищ по Кадеру. Чем раньше восстановится энергичная перистальтика кишок, тем меньше образуется сращений в брюшной полости. Кроме того, важно поскорее вывести из расслабленных кишок застоявшееся и гниющее содержимое их.
Для восстановления перистальтики вводят внутривенно гипертонический раствор хлористого натрия. Безопасны и часто действительны подкожные инъекции физостигмина (0,01-0,015). Рекомендуют также поясничную блокаду по Вишневскому. Однако все эти средства, хорошо действующие при послеоперационном параличе кишок, оказываются совершенно бессильными при далеко зашедшем перитоните, когда наступил уже паралич кишок. Тогда остается только прибегнуть к энтеростомии, нередко спасающей жизнь больного, если паралич не распространился еще на весь кишечник.
Иван Ш., 47 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/11 1914 г. 2 недели тому назад внезапно тяжело заболел, по-видимому, крупозной пневмонией, насколько можно судить по очень сбивчивому анамнезу. В последние 3 дня частые рвоты и боли в животе. При осмотре в амбулатории 9/И, в день поступления в терапевтическое отделение, у больного была высокая температура, в легких очень много сухих хрипов и немного крепитирующих хрипов под левой ключицей; пульс: 108, хорошего наполнения, тоны сердца чисты. Больной ходил довольно бодро, живот был только слегка болезнен при довольно энергичном ощупывании, и, казалось, нельзя было думать о перитоните; однако до следующего дня положение больного заметно ухудшилось, всю ночь была рвота, живот стал гораздо более чувствительным, хотя и теперь defense musculaire не было; при ощупывании per rectum в дугласовом пространстве значительная болезненность. Пульс, однако, не ухудшился. Температура 38,7°. Ввиду большого подозрения на прободной перитонит немедленно сделана операция под хлоро- формно-эфирным наркозом. Брюшная полость вскрыта небольшим разрезом по средней линии, ниже пупка, и в ней найден свободный серозно-гнойный экссудат: область слепой кишки оказалась труднодостижимой из этого разреза, и потому сделан второй разрез в правой подвздошной области. Найти червеобразный отросток было очень трудно, так как он направлялся далеко кверху и был там плотно фиксирован; однако по освобождении отростка он оказался на
АППЕНДИЦИТ И ПЕРИТОНИТ |
369 |
вид вполне здоровым и потому не был удален. Третий разрез — от мечевидного отростка до пупка, и здесь вокруг желудка и под печенью найдено много гноя, даже больше, чем в нижней половине живота, но при тщательном осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки ни прободения, ни язвы не было найдено. Желчный пузырь и pancreas тоже в порядке. Гной был удален марлевыми компрессами. Сделано еще два небольших разреза в обеих поясничных областях для дренирования боковых каналов брюшины; через все разрезы введены марлевые и резиновые дренажи и вплоть до них сшита брюшина и апоневроз, кожные же раны оставлены открытыми. Гнойный экссудат был везде свободным, лишь местами были рыхлые спайки между кишками; гной запаха не имел и, как показало исследование мазка, содержал много коротких и толстых палочек (по-видимому, В. coli commune). Заживление шло гладко, больной выздоравливал, но через полтора месяца после операции появились боли в животе, постепенно усиливавшиеся и к 27/III принявшие постоянный характер со схваткообразными усилениями; в этот же день была рвота. 28/III рвота участилась, боли еще усилились, стали ясно обрисовываться раздутые перистальтирующие петли кишок. 29/Ш операция под эфир- но-хлороформным наркозом. Брюшная полость вскрыта большим разрезом по наружному краю левой прямой мышцы. Выпала масса сильно вздутых тонких кишок. С большим трудом найдено место непроходимости; это были обширные и прочные сращения на протяжении последнего метра подвздошной кишки вплоть до слепой. В одном месте эти сращения привели к перегибу кишки, совершенно закрывшему ее просвет. По разделении всех сращений проходимость кишок восстановилась, и брюшная рана зашита наглухо. 5/IV рана разошлась на всем протяжении, предлежат покрытые фибринозным налетом кишки; вся рана гнойно воспалена. Кишки покрыты марлевыми салфетками, и кожа над ними стянута бронзово-алюминиевыми швами. Через 3 дня швы эти, мешавшие полному удалению гноя, скоплявшегося под краями раны, удалены, и в дальнейшем велось открытое лечение раны; она скоро очистилась, кишки покрылись здоровыми грануляциями и 24/IV под местной анестезией края раны были освежены и сшиты вторичным швом. Местами эти швы потом прорезались, и края раны кое-где разошлись, но в общем цель была достигнута, и ко времени выписки 6/VI рана почти вся зарубцевалась, болей в животе не было, испражнения были правильны. Через 8 месяцев больной поступил снова с симптомами непроходимости кишок. Вследствие отсутствия хирурга был оперирован поздно. После образования свища на слепой кишке больной через несколько дней умер.
Большого внимания хирурга заслуживают так называемые остаточные или поздние абсцессы у больных, выздоравливающих от перитонита. Чаще всего они образуются в дугласовом пространстве или между печенью и диафрагмой, но могут быть в любом месте брюшной полости. Симптоматология их нами уже описана. Если такой абсцесс своевременно распознан и вскрыт, то обычно наступает полное выздоровление.
Исход разлитого гнойного перитонита зависит от многих обстоятельств. Большую роль играет первичный очаг заболевания. Наиболее благоприятны перитониты, исходящие из червеобразного отростка, и почти столь же хороший прогноз дают перитониты от прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В общем можно считать, что половина таких больных выздоравливает, тогда как при воспалении'брюшины, исходящем из женских половых органов, из желчного пузыря, в особенности же от ранений и разрывов кишок, при прочих равных условиях удается спасти не больше четверти. Другое важное условие составляет степень вирулентности микробов и сила сопротивляемости организма больного. Мы уже говорили о почти вполне безнадежных септических перитонитах у родильниц и при заражении брюшной полости стрептококками при чревосечениях. Почти столь же тяжки пневмококковые перитониты у взрослых, протекающие в форме общего септического заражения. Несравненно благоприятнее заражение брюшины кишечной палочкой и гонококками. У очень маленьких детей и у стариков (после 50 лет) слабый организм мало способен к борьбе с инфекцией и прогноз у них плох.
370 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
Если не говорить о септических перитонитах, то, пожалуй, самое главное условие операции — срок ее производства. Если перитонит распознан очень рано и оперирован в первые часы, то смертных исходов почти не бывает; если же операция производится поздно, на 4-й день или еще позднее, то выздоровления составляют редкость. Шансы на благоприятный исход уменьшаются с каждым часом, и операцию у больного, поступившего поздно вечером, ни в коем случае нельзя откладывать до утра. Мы не разделяем взглядов хирургов, которые не оперируют вовсе позже 40 часов от начала болезни, но полагаем, что только явно безнадежных больных не следует оперировать, часов же считать не надо, если состояние больного позволяет предпринять операцию. При таком образе действий нам неоднократно удавалось спасать больных не только на третий, но даже на четвертый день болезни, как это было в случае прободения язвы желудка с разлитым перитонитом, оперированным в конце четвертых суток. У другого больного даже гнойно-гнилостное воспаление брюшины удалось излечить операцией на исходе четвертых суток. Историей его болезни закончим наш затянувшийся очерк о перитоните.
Александр Г., 26 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 22/Ш 1911 г. В ночь на 19/III больной внезапно почувствовал сильную режущую боль в животе, постепенно усиливавшуюся в дальнейшем. Отхождение газов и испражнений прекратилось, несколько раз была рвота. Больной высокого роста, крепкого сложения, выглядит тяжко больным. Живот не вздут, напряжен, болезнен, пульс полный, 98 в минуту. Не мочился с вечера 21/III. Через VA часа после доставки больного, в 3 часа дня, сделано чревосечение под хлороформ- но-эфирным наркозом. Предварительно был промыт желудок (вышло немного окрашенного желчью содержимого) и выпущено около полустакана концентрированной мочи. Разрез по средней линии, от пупка до лобка. В брюшной полости найден свободный гнойно-гнилостный экссудат, все видимые петли кишок багрового цвета и покрыты многочисленными зеленоватосерыми крупозными пленками: такой же вид имеет и слепая кишка. Червеобразный отросток длиной в 9 см, верхушка его окутана воспаленным сальником, недалеко от основания — большое прободение, а ближе к верхушке отростка — 3 абсцесса в нем. Отросток резецирован с куском сальника, культя его погружена в слепую кишку и обшита кисетным швом по Дьяконову, брюшная полость промыта физиологическим раствором, вскрыта петля тонкой кишки, и содержимое кишок выдоено, вскрытая кишка вшита в верхний угол раны; в малый таз введено два больших марлевых выпускника, и брюшина зашита. Вся наружная рана оставлена открытой. В просвет кишки введена резиновая трубка. Больной был уложен в полусидячем положении; через каждые 4 часа вливали под кожу по литру физиологического раствора. На второй день было обильное произвольное испражнение, и с этого же времени кишечное содержимое стало выделяться в большом количестве через кишечный свищ. Пульс все время оставался полным, правильным, 96-100 в минуту. В дальнейшем большая часть кишечного содержимого выделялась через кишечный свищ, принявший большие размеры, часть же выходила нормальным путем почти ежедневно; иногда испражнения per anum имели нормальную окраску, но чаще были серого цвета, как при желтухе. Истощение не прогрессировало, и потому можно было дождаться зарубцевания всей грануляционной поверхности. С 20/V испражнения per anum прекратились, и все кишечное содержимое выходило через свищ. 2/VI сделано второе чревосечение под эфирно-хлороформным наркозом. В приводящий и отводящий концы кишки введена марля, свищ и его окружность закрыты стерильными салфетками, кожа живота дезинфицирована по Гроссиху. Разрезом по наружному краю левой прямой мышцы вскрыта брюшная полость и отысканы приводящий и отводящий концы образовавшей свищ кишки. Отводящий конец оказался на расстоянии приблизительно 10 см от свища, прочно сращенным с брюшной стенкой и соседними кишками, и освобождение его от этих сращений заняло много времени и труда, после чего оба конца кишки соединены широким анастомозом, а подходящие к свищу отрезки их перевязаны льняными нитками. Уже со второго дня после операции больной стал ежедневно испражняться. Рана зажила первичным натяжением, и не было ни малейших признаков раздражения брюшины.