Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

щипцы на второй плод. На третий день после родов начались ознобы по два-три раза в день. Анализ крови 24/Х: посев роста не дал; л. 14 200. п. 6%. с. 74%, мон. 4%, лимф. 16%. Моча нормальна. При внутреннем исследовании определена только субинволюция матки.

1 /XI: лейкоцитоз 13800, состояние тяжелое, обильные поты. 13/XI боль в области симфиза, постепенно нараставшая. Через 2 дня появилась над лобком очень болезненная припухлость.

Status. Слабая женщина, тяжелобольная. Температура 38,5°, пульс 120. В легких много мелких пневмонических очагов. В области лобкового сочленения и на 14 см выше него — большая флюктуирующая опухоль. Ширина этой опухоли у основания — 15 см. Большие половые губы, особенно правая, очень отечны и увеличены в объеме. Прощупать матку мешает опухоль брюшной стенки; параметрии свободны. Между мочевым пузырем и лонным сочленением большая эластическая опухоль, уходящая далеко вверх. На промежности — незашитый инфицированный разрыв.

21/XI операция под хлороформным наркозом. Разрез над лобком по средней линии. Из предпузырного пространства потоком хлынул сероватый гной. Лобковые кости разошлись приблизительно на 5 см. Хрящ симфиза секвестрирован и держится на связках. Горизонтальная ветвь правой лобковой кости обнажена от надкостницы на протяжении медиальных двух третей, а нисходящая ветвь — только на 3 см: тело кости также обнажено. Левая лобковая кость обнажена в значительно меньшей степени, но возле нее образовался глубокий затек гноя к foramen obturatum. Разрезом на медиальной стороне верхней трети бедра вскрыт затек гноя под tn. pectineus. Далее, гной не только наполнял предпузырное пространство, но и образовал большие флегмонозные затеки в области прямых мышц, между косыми мышцами и в правую большую губу через паховый канал. Для ликвидации этих затеков понадобились большие разрезы брюшной стенки справа и слева и разрез большой губы. Все затеки дренированы резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. На лобковых костях сделано только выскабливание шероховатых суставных поверхностей.

После операции состояние больной в течение 3 дней оставалось тяжелым, держалась высокая температура и только с 30/Х1 она стала субфебрильной, 2/ХП был замечен и вскрыт под местной анестезией гнойный затек в левую большую губу. С 7/ХИ температура стала нормальной, раны очистились и выполнились грануляциями, но над лобком сформировался свищ, из которого вышел небольшой костный секвестр. 20/П 1936 г. больная начала ходить и 29/11 выписана на амбулаторное лечение. В это время она уже ходила без палки, походка была почти нормальной, только туловище слегка откидывалось назад. Осмотрена 20/IV. Ходит, как вполне здоровая, ни на что не жалуется. На местах разрезов прочные втянутые рубцы.

2. Параскева М., 30 лет, 25/Ш 1936 г. поступила в Институт неотложной помощи. 2/Ш родила в большой акушерско-гинекологической больнице без осложнений и 8/III была выписана с субфебрильной температурой. Еще в больнице у нее появился отек больших губ. Дома температура стала повышаться, появилась боль внизу живота.

Status. Высокая худая женщина. С трудом ходит. Температура 39,8°, пульс 108. Во внутренних органах ничего ненормального. При наружном осмотре и ощупывании лобковая область не представляет изменений. Per vaginam определяется эластическая опухоль, по заключению гинеколога дающая первое впечатление переднего параметрита. Однако это не параметрит, а болезненная эластическая опухоль на задней стороне лобкового сочленения, впереди мочевого пузыря. Матка оттеснена кзади, немного увеличена, параметрии свободны. На рентгенограмме видно, что промежуток между лобковыми костями увеличен до 3 см, а суставная поверхность левой кости слегка изъедена. Расстройств мочеиспускания нет. Кровь: НЬ 60%, эр. 3400000. л. 8000, п. 18%, с. 66%, лимф. 15%, мон. 1%. Моча содержит ничтожные следы белка.

28/Ш операция. Разрез над симфизом, как при sectio alta. В симфизе и позади него, в предпузырном пространстве, около 50 мл густого желто-белого гноя. Медиальные края обеих лобковых костей на небольшом расстоянии обнажены от надкостницы, суставные края их слегка изъедены; между ними промежуток шириной в палец. От хряща ничего не осталось. Гнойник и вся рана выполнены марлей. На лобковых костях ничего не сделано.

После операции больная жаловалась на боли в бедрах, держалась высокая температура. 2/IV удалены тампоны, но после этого при перевязках всегда находили, что рана до краев наполнена гноем. Исследование пальцем показало, что необходимо дать сток гною со дна глубокой полости позади симфиза. С этой целью 3/IV сделан небольшой разрез в vestibulum

vaginae между клитором и отверстием уретры. Непосредственно под слизистой оболочкой находилась нижняя часть щели лобкового сочленения, и сток для гноя был хорош. В правой большой губе вскрыт гнойный затек.

К нашему удивлению, и после этой операции рана до краев наполнялась гноем, состояние больной оставалось тяжелым и продолжалась лихорадка. Исследование per vaginam показало, что предпузырное пространство, несмотря на дренаж его сверху и снизу, наполнено гноем. На крестце образовался небольшой пролежень. 10/V при высокой температуре появился выпот в левом локтевом суставе и боли в нем. Через 3 дня температура снизилась до нормы, выпот в суставе уменьшился и вскоре совсем исчез. С 15/V больная начала вставать и ходить. 18/V она упала, температура опять повысилась, и на внутренней стороне левого бедра, в верхней его трети, появилась болезненная припухлость. 21/V здесь обнаружена флюктуация. Сделан разрез под эфирным опьянением. Найдено большое скопление кровянистого гноя между приводящими бедро мышцами и позади верхней трети бедренной кости. Гнойник этот сообщался с большой губой. Только после этой операции самочувствие больной стало хорошим, и она быстро начала, поправляться; задержка гноя в предпузырной полости только теперь прекратилась, и ко времени выписки больной (2/VI) надлобковая рана вполне зажила. Больная свободно ходила, но отведение бедер уменьшилось наполовину.

3. Фекла Ф., 26 лет, поступила в Больше-Муртинскую районную больницу 26/V 1940 г. Месяц тому назад в первый раз родила в другой больнице. Продолжительность родов — 28 часов. Воды отошли поздно, перед самым периодом изгнания. Головка 3 часа стояла во входе. Послед отошел сразу. Выделения были небольшие. На третий день появились боли в нижней части живота. Сидеть могла, но при вставании боль в животе усиливалась. 2/V больная была осмотрена врачом на дому. Он нашел болезненность при давления над симфизом и при сдавлении таза с боков. Боли постепенно усиливались, все время был жар, и вскоре больная уже не могла сидеть. Лежать она могла только на спине. Образовалась припухлость

\

непосредственно выше симфиза, очень болезненная при ощупывании. Со времени родов несколько раз были ознобы. Больная происходит из здоровой семьи, прежде болела только корью и малярией, а в 1936—1937 гг. были боли в пояснице и бели.

Status. Больная в тяжелом состоянии. Температура 39,3°, пульс 90. Лежит только на спине. Кожа желтушна. В легких сухие хрипы. Сердце в порядке. В области лобка и на три пальца выше него прощупывается болезненная опухоль эластической консистенции. Правая большая губа сильно увеличена в объеме, красна, отечна; левая большая губа отечна. Мочеиспускание болезненно. Per vaginam определяется болезненное эластическое выпячивание на задней поверхности лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем. Движения в тазобедренных суставах болезненны. Размеры таза: distantia trochanterica — 28, distantia spinarum — 23, distantia cristarum — 24, conjugate externa — 17.

28/V операция под эфирным наркозом. Срединный разрез над лобком длиной в 8 см. Лобковое сочленение вполне разрушено, от хряща ничего не осталось. Правая и левая лобковые кости отстоят одна от другой на полтора пальца, суставные поверхности их глубоко изъедены. Справа отделилась надкостница от тела кости и от верхнего края горизонтальной ветви (рис. 107). Кость настолько размягчена, что при выскабливании острой ложкой легко отделился кусок величиной в 1 см3. Угол тела кости, торчавший после этого в виде шипа, удален щипцами Листона. Главная гнойная полость, величиной приблизительно 6 * 6 см, помещалась позади лобкового сочленения, между ним и мочевым пузырем, т. е. в предпузырном пространстве; на дне ее прощупывались углубления, образованные пузырно-лонными связками, покрытыми нижним концом предпузырной пластинки. Довольно большой гнойный затек в виде межмышечной флегмоны брюшной стенки образовался справа, в паховой области, под апоневрозом m. obliqui abdominis externi, и выше, во влагалище т. recti. Эти затеки вскрыты разрезами 4 и 5 (рис. 108). Меньшей величины затек в левой паховой области вскрыт разрезом 6. Гнойные затеки в обеих больших губах вскрыты разрезами 2 и 3. Вытекло около 0,5 л гноя с очень неприятным запахом, желто-серого цвета и среднегустой консистенции.

В первое время после операции больная была в тяжелом состоянии, даже бредила. Позже выздоровление было задержано довольно тяжелыми катарральными явлениями в легких при высокой температуре, но на 38-й день после операции она была выписана с зажившими ранами; походка нормальна. По полученным через 3 месяца сведениям она вполне здорова, отлично ходит.

Необходимо было подробно привести эти истории болезни для обоснования моего мнения, что гнойное воспаление лобкового сочленения может быть первичным, а остеомиелит лобковых костей при нем надо рассматривать как вторичное заболевание. В самом деле, во всех трех наших случаях максимальные изменения мы нашли в лобковом сочленении, хрящ которого был совершенно разрушен во втором и третьем случаях, а в первом он был секвестрирован и держался только на связках1. Изменения в лобковых костях были явно вторичными, начавшимися на суставных поверхностях; во втором случае они были вообще незначительны. При операциях на костях не было сделано ничего радикального, и тем не менее все больные выздоровели; только в первом случае вышел маленький секвестр. У всех трех больных болезнь началась после родов.

В конце беременности происходят значительные изменения в лобковом сочленении. При усиленной васкуляризации и отеке разрыхляются связки, в хряще образуются щели [Лопп (Lopp), Брезике (Brosike), Лешке (Lesclike)], поэтому стояние и ходьба у некоторых беременных затрудняются и даже становятся невозможными вследствие болей. Такие изменения в сочленении делают его очень восприимчивым к инфекции. Связь лимфатической системы половых органов с лобковым сочленением еще не изучена, но очень вероятно, что она существует. Особенно вероятно, что лимфатические сосуды vulvae и vaginae, расположенные близко от симфиза, проникают в него, и поэтому сустав может инфицироваться из ссадин и разрывов этих органов. Напомним, что в первом нашем случае был гноящийся разрыв промежности. Легкие симптомы инфекции симфиза акушеры наблюдают не особенно редко, но лишь в исключительных случаях дело доходит до нагноения в нем.

Говоря о гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения, я выделил в особую этиологическую группу послеродовые заболевания этого

1 Связками для лобкового сочленения служат расположенные на его передней поверхности сухожилия прямых и пирамидальных мышц живота и приводящих мышцы бедра. Толщина образуемого ими непрерывного фиброзного слоя достигает 1 см. Сзади имеется более слабая связка, а снизу — крепкая lig. arcuatum (рис. 109) (Автор).

рудиментарного сустава. Указаний на изменения в нем при беременности, аналогичные тем, какие, несомненно, происходят в лобковом сочленении, я в литературе не нашел. Однако причины, вызывающие разрыхление в нем, несомненно, должны действовать и на крестцово-подвздошное сочленение, играющее при родах такую же роль, как и лобковое. Поэтому мне кажется, что имеется достаточно оснований к тому, чтобы выделить послеродовые гнойные воспаления обоих этих сочленений в особые нозологические формы.

Случай остеомиелита обеих лобковых костей и гнойного воспаления лобкового сочленения у мужчины описал Кирхнер (Kirchner).

У 21-летнего улана была гноящаяся ранка на бедре. После частой и долгой верховой езды быстро развилась картина крайне тяжелого инфекционного заболевания с жестокими болями в ногах, бредом по ночам. Появилась припухлость и болезненное затвердение над лобком. Разрез по средней линии. Как только нож прошел между пирамидальными мышцами, вытекло много гноя из предпузырной полости. Остеомиелит обеих лобковых костей в их медиальных частях, граничащих с хрящом симфиза. В центральной полости хряща нагноение, разделившее его на две пластинки. Ближайшие к хрящу части лобковых костей уже отделились в виде пластинок (epiphyseolysis) и были удалены вместе с хрящом. Левая горизонтальная часть была обнажена от омертвевшей надкостницы, которая удалена, гнойная полость помещалась позади прямых мышц (их нижних концов) и лобка. Мышцы отделены от кости горизонтальным разрезом. Кроме этой полости, с обеих сторон были такие же затеки гноя под m. pectineus; гной помещался на т. obturator externus. В гнойном отделяемом — стафилококк. Выздоровление без осложнений.

Кирхнер высказывает вполне правдоподобное предположение, что причиной воспаления лобкового сочленения и обеих костей было сильное напряжение приводящих мышц бедра при верховой езде, а инфекция проникла, конечно, из ранки бедра. Сухожилия приводящих мышц продолжаются на лобок как раз в том месте, где заложены активные в возрасте больного эпифизарные хрящи, маргинальный и для tuberculum pubicum. Таким образом, ясно, что в этом случае, в противоположность нашим, первичным был остеомиелит, а гнойное воспаление лобкового сочленения — вторичным.

Шидловский наблюдал гнойное воспаление симфиза и остеомиелит обеих лобковых костей в ближайших к симфизу частях у старухи 62 лет. Так как в этом возрасте первичный гематогенный остеомиелит почти никогда не возникает, то мы считаем вероятным предположение, что и в этом случае было первичное гнойное воспаление лобкового сочленения путем заражения по лимфатическим сосудам из половых органов.

Других случаев непуэрперального воспаления лобкового сочленения я

влитературе не нашел.

. Гнойные затеки, составляющие важную часть патологоанатомической

картины остеомиелита лобковых костей, образуются и здесь, как везде, не случайно, а обусловливаются анатомическими условиями; теоретическое знание их обязательно для хирурга. В одном случае Клемма причиной смерти больного были, по-видимому, нераспознанные затеки, а в нашем втором случае пуэрперального остеомиелита последнее вскрытие бедренного затека очень затянуло и отягчило болезнь.

Симфиз и задняя поверхность лобковых костей обращены в предпузырное пространство, где потому в большинстве случаев остеомиелита и скопляется гной. Этот затек может превратиться в обширную флегмону предпу-

448 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

флегмоны пристенной тазовой клетчатки, которая, как выше было указано, может являться осложнением остеомиелита лобковой кости.

Гнойный затек между аддукторами бедра вряд ли может распространиться в fossa ischiorectalis, так как для этого гной должен преодолеть очень большую преграду, образованную прикреплениями приводящих мышц к лобковой и седалищной костям. Однако это требует экспериментальной проверки инъекциями желатины на трупах.

Несомненно, возможен еще один затек, на который указывает Мак Уортер, а именно абсцесс под m. obturator internus при локализации остеомиелита вблизи задней поверхности лобковой и седалищной костей, от которых начинается эта мышца.

Операция при остеомиелите лобковых костей должна преследовать две цели: во-первых, резекцию или основательное выдалбливание заболевшей части кости и, во-вторых, прослеживание и дренирование всех гнойных затеков. Как основной разрез в большинстве случаев удобен срединный разрез над симфизом. Если далеко кнаружи поражена горизонтальная ветвь, что можно предполагать ввиду расположения абсцесса над ней, то лучше сразу сделать разрез, параллельный пупартовой связке, или же такой разрез прибавить к срединному, если выясняется потребность в нем. Иногда приходится отделять распатором от лобкового сочленения прямые и пирамидальные мышцы живота.

Если при операции находят, что горизонтальная ветвь поражена далеко кнаружи, то необходимо резецировать ее в пределах явно здоровой кости, так как грозит большая опасность инфицирования тазобедренного сустава. Для доступа к латеральной части кости следует применить прием, указанный Тестю и Жакобом и давший в одном случае Бергманна отличный результат: надо перерезать пупартову связку приблизительно на середине; после этого легко можно отодвинуть бедренные сосуды далеко кнаружи.

Если надо резецировать и нисходящую ветвь лобковой кости, то для этого очень удобен разрез со стороны промежности. Больного кладут в положение для камнесечения и прощупывают нисходящую ветвь лобковой кости и восходящую ветвь седалищной. Если край этих костей неясно ощущается, то разрез ведут по линии, соединяющей tuberculum pubicum с седалищным бугром.

Бедренный затек вскрывают вертикальным разрезом на медиальной стороне верхней трети бедра, начинающимся от пупартовой связки. При этом надо помнить о v. saphena magna, перевязать ее верхние ветви, а ствол вены оттянуть кнаружи. Дальше следует разрез фасции и перевязка проходящих под ней в поперечном направлении а. и vv. pudendae externae. Препаровкой фасции до самой бедренной вены обнажается поверхность гл. ресtinei. Чтобы вскрыть гнойный затек, находящийся под этой мышцей, надо проникнуть в промежуток между ней и m. abductor longus и оттянуть тупым крючком кнаружи медиальный край этой мышцы или, если требуется более широкий доступ к m. obturator externus и membrana obturatoria, перерезать m. pectineus поперек. На поверхности m. obturatoris externi расположены запирательные сосуды и нерв. С ними необходимо считаться, если предстоит вскрыть глубокий абсцесс между m. obturator externus и membrana obturatoria. Для этого разделяют тупым путем или разрезают волокна m. obturatoris externi. Мак Уортер считает возможным вскрыть и абсцесс

под m. obturator interims, разрезав membrana obturatoria и введя через нее палец.

Летальность от остеомиелита лобковой кости по сборной статистике равна 26,6% (Ле Фор и Энжерлан).

Упомяну еще об одной оригинальной черте патологии этой формы остеомиелита. Разными авторами описано до 20 случаев нахождения в мочевом пузыре костных секвестров, проникших туда при остеомиелите лобковой кости, который считается очень редким заболеванием. Но если так велико число этого редкого осложнения, то и основная болезнь, очевидно, далеко не так редка, как думают.

Первичный остеомиелит седалищной кости — очень редкое заболевание. Он обычно ограничивается бугром этой кости, который до возраста 25-26 лет отделен от тела эпифизарным хрящем. По большей части болезнь при такой локализации протекает довольно мирно: вблизи седалищного бугра образуется ограниченный абсцесс, а дело кончается отделением 1-2 секвестров, по поводу которых большей частью и производилась операция. Чаще седалищная кость вторично вовлекается в остеомиелитический процесс, начавшийся в подвздошной или лобковой кости; тогда это лишь часть грозного остеомиелита всей безымянной кости или тяжелого, разлитого остеомиелита лобковой кости.

Хороший оперативный доступ к нижней ветви и к бугру даст вышеописанный промежностный разрез, но для доступа к верхней ветви нужен разрез в ягодичной области, подобный резекционному разрезу Лангенбека.

. ОСТЕОМИЕЛИТ КРЕСТЦА

Это — страшная, но, к счастью, довольно редкая болезнь; она уносит в могилу 60% заболевших ею. Тяжесть и опасность болезни определяются не только малой доступностью крестцовой кости оперативному воздействию, но и очень разнообразными и скрытыми затеками гноя, которыми она сопровождается. Начнем со случая, в котором ярко сказалась именно последняя сторона дела.

Тимофей Ш., 56 лет, поступил в Ташкентский институт неотложной помощи 14/XI 1936 г. Болен 4 месяца: при езде на бричке ушиб крестец. Начались боли в правом бедре, а потом и в левом, вначале небольшие, не мешавшие продолжать работу. Лечили от невралгии седалищного нерва; был направлен в Сочи для лечения серными ваннами. Дорогой на крестце образовался нарыв, самостоятельно вскрывшийся; и как будто этим все кончилось. Однако в октябре снова образовался и вскрылся абсцесс, и свищ на его месте продолжал существовать. Температура по вечерам повышалась (37,6°), пульс 84. Больной заметно ослаблен. У него эмфизема легких и миокардит с небольшими симптомами декомпенсации. Над нижней частью крестца два свища, а слева от них, в ягодичной области, флюктуирующая припухлость. При исследовании per rectum передняя поверхность крестца представляется нормальной.

17/XI операция под эфирным наркозом. Вертикальный разрез по задней поверхности крестца через свищ. При постепенном прослеживании путем препаровки найден целый ряд гнойных «кротовых нор» на задней поверхности крестца, в области задней верхней ости подвздошной кости и в левой ягодичной области, поверх m. glutaei maximi. У нижнего конца крестцово-подвздошного сочленения зонд провалился в глубокий гнойник; для обследования его пришлось снести долотом рудиментарный поперечный отросток 111 крестцового позвонка и прилежащую часть края крестца; тогда можно было ввести палец в гнойник, который оказался неглубоким; дальнейших свищевых ходов из него в глубину не было, секвестров также не найдено. Большая рана рыхло выполнена марлей.

Улучшения после операции не было. Продолжалась небольшая лихорадка, из раны текло много гноя с клочьями омертвевших связок, кожа вокруг раны мацерировалась, над обо-

ими трохантерами образовались пролежни. Рентгенограмма, сделанная 9/ХН, показала, что контуры крестца расплывчаты, структура его не видна, и, по-видимому, имеется значительное разрежение костной ткани в нижней части крестца справа.

Вторая операция произведена 15/ХП. В самом начале наркоза у больного наступил смертельный коллапс. Вскрытие дало важные результаты. На передней стороне крестца не особенно большой старый абсцесс, хорошо инкапсулированный фиброзной тканью. В правом и левом m. sacrospinalis множественные гнойники, доходящие до дужек и остистых отростков IV и V поясничных позвонков. Из этих мышечных абсцессов образовались затеки вперед, вдоль корешков поясничного нервного сплетения, в толщу подвздошно-поясничной мышцы на обеих сторонах. С правой стороны этот затек привел к почти полному размягчению поясничной мышцы и к образованию большой флегмоны под m. iliacus, давшей затек на бедро до малого вертела. Эта флегмона очень давняя. На левой стороне тоже гнойный псоит, происшедший таким же образом, но миомаляция подвздошной мышцы менее резко выражена. В самом крестце мы не нашли воспалительных изменений в костной ткани.

Это — случай периостальной формы остеомиелита крестца, которую неоднократно наблюдал и Гризель. Он видел при ней и образование небольших кортикальных секвестров и считает ее наиболее благоприятной формой остеомиелита крестца. Конечно, гнойный периостит не может сравниться по тяжести с теми страшными, всегда смертельными случаями остеомиелита, когда при вскрытии находили гнойное размягчение всего крестца. Однако в приведенном мной случае, вы видите, что и затеки гноя при доброкачественном процессе в крестцовой кости могут быть не менее опасны.

В диагностическом отношении болезнь Тимофея Ш. интересна тем, что двусторонний гнойный псоит не был распознан при жизни больного. У него не было кардинального признака псоита — сгибательной контрактуры бедра, он не жаловался на боли в подвздошной области, и вообще эти главные затеки гноя были совершенно скрытыми; даже температура не превышала 38°. Отсутствие контрактур бедер объясняется тем, что поясничная мышца дошла до состояния гнойного распада, а следовательно, и не могла своим сокращением вызвать контрактуру. Незначительное повышение температуры объясняется тем, что флегмона подвздошно-поясничной мышцы была очень давней, ибо известно, что старые скопления гноя могут и совсем не вызывать лихорадки.

Диффузный, тотальный остеомиелит крестца бывает редко; обычно воспалительный процесс ограничивается какой-либо одной частью кости, причем чаще всего он локализуется в боковых ее частях, в massae laterales. Локализация в телах крестцовых позвонков наблюдалась лишь в исключительных случаях. Так же редка и локализация в дужках. Весьма нередко одновременно с верхней частью крестца поражаются остеомиелитом один или два последних поясничных позвонка. Так было в случае Шипо (Chfpault), когда передние поверхности крестца и поясничных позвонков были обнажены от надкостницы и омывались гноем.

Внаблюдении Валлэ (Valleix) была поражена левая часть I крестцового позвонка и гнойный процесс перешел на крестцово-подвздошное сочленение

ина сочленение крестца с поясничным позвонком; межпозвоночный хрящ был разрушен в средней своей части.

Вглаве о забрюшинных поясничных флегмонах мы привели историю болезни Михаила Д., у которого остеомиелит крестца комбинировался, повидимому, тоже с остеомиелитом дужки V поясничного позвонка. У него же имело место редкое осложнение остеомиелита крестца — проникновение гноя в крестцовый канал с яркими симптомами раздражения нижних ство-