Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

роду; в острейших же случаях, пример которых мы сейчас приведем, превалируют симптомы заражения крови.

Юра Л., 13-летний мальчик, недели три тому назад получил незначительные кожные ссадины на тыле правой стопы, которые покрылись корочками, но вполне не заживали, и еще недавно мать видела гной под ними.

Четыре дня тому назад, в полдень, мальчик внезапно почувствовал боль в правом бедре и слег в постель. Вечером был потрясающий озноб и температура поднялась до 40°. Приглашенный на 3-й день весьма компетентный хирург не нашел основания для диагноза остеомиелита. При осмотре на 4-й день я нашел мальчика в полусопорозном состоянии, дремлющим и вяло отвечающим на вопросы. Вчера вечером опять был сильный озноб, а температура 40,8°; всю ночь продолжался бред. Мальчик очень упитанный, оба бедра одинаково толсты и округлены жиром. Изменения формы больного бедра нигде нет, а при ощупывании нет и следа воспалительного уплотнения тканей. Мальчик очень бережет ногу и с трудом сгибает ее в коленном и голеностопном суставах. Все бедро и даже паховая область и верхняя треть голени болезненны при давлении, но наибольшая болезненность все-таки отмечается в верхней трети бедра, особенно с медиальной стороны. В тазобедренном и коленном суставах изменений нет. Пульс 120. Язык сух.

Я распознал остеомиелит бедра как местную локализацию тяжкой общей гнойной инфекции, исходным пунктом которой послужили гноившиеся ссадины на тыле стопы. Мальчик перевезен в больницу, взята для исследования кровь из вены, и немедленно произведена операция под кратковременным хлороформным наркозом1. Бедренная кость обнажена латеральным разрезом немного выше ее середины. При разрезе не только подкожная клетчатка и мышцы, но и надкостница имели вполне нормальный вид, тем не менее по вскрытии долотом костномозгового канала показалось несколько капель серого слизистого гноя. Канал вскрыт на протяжении 12 см, до самого большого вертела, и в нем найден такой же серый гной в небольшом количестве. В костномозговой канал введена полоска йодоформной марли, и большая рана оставлена открытой.

После операции в первый день наблюдалось субъективное улучшение, и температура с 40° понизилась к вечеру до 38,2°. Однако уже в первую ночь больной совсем не спал, а на следующий день был очень возбужден и временами бредил. Температура снова поднялась до 40,4°, пульс ухудшился. В гное и в крови, взятой из вены, найден золотистый стафилококк.

На следующий день после операции сделано вливание в вену колларгола, а в следующие дни несколько раз впрыскивали поливалентную стафилококковую сыворотку. Дважды в день делались подкожные вливания физиологического раствора и через 1-2 часа инъекции камфоры, кофеина и дигалена. Больной пользовался самым лучшим уходом, у него бессменно дежурили его родственники — врачи, однако жестокое септическое заражение прогрессировало, и со второго дня после операции больной только по временам приходил в полусознание. Утром на 5-й день мальчик умер. Температура перед смертью поднялась до 41,3°.

В огромном большинстве случаев диагностика остеомиелита не представляет никаких затруднений для сколько-нибудь опытного хирурга и даже для всякого вдумчивого практического врача. Гораздо труднее обстоит дело с лечением остеомиелита. До введения в лечебную практику пенициллина мы не могли похвалиться умением лечить эту тяжелую и весьма распространенную болезнь детского и юношеского возраста.

На съезде хирургов РСФСР в 1925 г. Т. П. Краснобаев, имеющий большой опыт в лечении острого остеомиелита, сообщил о 22,4% смертности; приблизительно такова же смертность и по отчетам иностранных хирургов. До недавнего времени при остром остеомиелите плоских костей, в особенности черепных и подвздошной, смертельный исход и при самом энергичном лечении составлял правило, а выздоровление — довольно редкое исключение. Против тяжелых септических форм остеомиелита мы были почти так

1Хлороформом усыплять септических больных не следует, но эфира тогда у нас не было (Автор).

Внастоящее время и эфир стал анахронизмом (Ред. IV).

S52 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

же бессильны, как и в конце прошлого столетия, несмотря на то, что методы борьбы с инфекцией сделали все-таки огромные успехи. До самого недавнего времени почти для всех хирургов основной принцип лечения остеомиелита состоял во вскрытии поднадкостничного гнойника и трепанации больной кости, т. е. в том же, что делал еще Ж. Л. Пти, а позднее энергично пропагандировал Ланнелонг (Lannelongue).

Только в последние 25-30 лет согласие хирургов на почве умеренного радикализма операций нарушено, ибо сторонники консерватизма отрицают необходимость и полезность трепанации кости, рекомендуя ограничиваться вскрытием поднадкостничных гнойников, а крайние радикалы ставят широкие показания к первичной резекции целых диафизов длинных костей. Эта радикальная точка зрения находила особенно много сторонников среди английских хирургов, а защитниками консерватизма выступили у нас Т. П. Краснобаев и в Германии Рост (Rost) из Гейдельбергской клиники. И с той, и с другой стороны приводились весьма убедительные фактические и статистические доказательства правильности их точки зрения, и вопрос о лечении остеомиелита, еще так недавно казавшийся ясным, чрезвычайно осложнился и потребовалась настойчивая работа хирургической мысли для решения спора. Мы определим свое отношение к вопросу о лечении острого остеомиелита при описании хода обычной операции при остром остеомиелите и для этого должны вернуться к тому банальному случаю, с которого начали настоящий очерк.

Как вы помните, у мальчика, о котором шла речь в этом случае, была найдена воспалительная припухлость, болезненная при надавливании на медиальной стороне бедра, в нижней его трети. Чаще всего нам приходится обнажать кость именно на этом месте, ибо остеомиелитический процесс в бедре обычно локализуется в нижнем метафизе и нижней половине диафиза. Поэтому мы можем считать типичным разрез по кости, через нижнюю часть m. vasti medialis. Делая ЭТОТ разрез в 10-15 см длиной, мы должны иметь в виду возможность ранения в верхнем конце его бедренных сосудов в гунтеровом канале, а при плохом знании анатомии даже возможность вскрытия recessus suprapatellaris коленного сустава — в нижнем конце разреза. Однако в большинстве случаев об этих опасностях помышлять не приходится, так как операция оказывается делом очень простым: уже после разреза подкожной клетчатки, пропитанной мутной серозной жидкостью, и тонкого слоя мышечных пучков m. vasti medialis с покрывающей их фасцией показывается гной, и вы можете, отложив скальпель, растянуть отверстие в мышце тупыми крючками Фарабефа; по удалении гноя марлевыми компрессами вы увидите обнаженную кость. Однако в тех случаях, когда еще не успел образоваться поднадкостничный гнойник или он очень невелик, вам придется пройти ножом всю значительную толщу мышцы (у взрослого 3-5 см). На середине этого разреза или в нижней его трети вы перережете поперек довольно интенсивно брызжущую артерию — ramus musculoarticularis arteriae genu supremae. В ранних случаях обычно приходится разрезать на обнаженной таким образом кости и надкостницу, воспалительно утолщенную и отечную.

Что же делать дальше? Консерваторы полагают, что кость трогать не следует, ибо септические больные, в особенности маленькие дети, очень плохо переносят наркоз и сколько-нибудь продолжительную операцию,

в особенности с большой травмой воспаленного органа. Они считают, что операция должна быть как можно более кратковременна, проста и легка. Проф. Т. П. Краснобаев утверждает, что он перестал терять больных от остеомиелита с тех пор, как отказался от трепанации кости и ограничивается вскрытием околокостного гнойника. Мы не можем, конечно, не придать очень большого значения столь авторитетному мнению, основанному на огромном опыте, но оно волнует нас своим резким противоречием столь прочно установившемуся на протяжении целых веков правилу — вскрывать гнойник и каждый закоулок сложной и множественной гнойной полости. Как решиться с легким сердцем оставить гнойное скопление в костномозговом канале, которое по своему патологическому значению для организма может быть гораздо более опасным, чем поднадкостничный гнойник? Как отказаться от трепанации кости в острейшем септическом случае остеомиелита, подобном приведенному нами заболеванию Юры Л., когда опаснейший септический очаг локализуется только в кости или преимущественно в ней? Без вскрытия такого очага, конечно, будут бессильны все прочие средства борьбы с инфекцией, специфические, химические и общетерапевтические. В таких случаях, если вообще возможен успех лечения, он определяется прежде всего самым ранним и самым спешным вскрытием внутрикостного очага. Однако не только в острейших, но и в средних по тяжести случаях сплошь и рядом оказывается невозможным излечить больного простыми разрезами, и дальнейшее течение болезни принуждает хирурга все-таки трепанировать кость. Это, конечно, известно каждому хирургу, и мы ограничимся здесь только одним примером из нашей практики.

Дж. Д., 13 лет, поступил в больницу через 13 дней после ушиба левой голени копытом лошади. Уже к вечеру голень распухла и покраснела, появились сильные боли в ноге, озноб и жар. Через несколько дней туземный знахарь сделал прокол опухоли какой-то грязной костью, причем вытекло много гноя. Улучшения не было, и больного привезли в Ташкент; здесь амбулаторный врач сделал ему два больших разреза на передней и медиальной стороне голени в нижней ее трети. После 4-дневного лечения перевязками больной, наконец, попал в хирургическое отделение. Он производит впечатление тяжелобольного, пульс очень частый — до 140 в минуту, мягок, несколько аритмичен; температура 39°, в моче белок, язык сух. На следующее утро под эфирным наркозом вскрыт долотом костномозговой канал на протяжении 10 см и в нем найдена обширная флегмона костного мозга. Эта операция оказалась очень удачной: температура быстро упала до нормы, рана хорошо очистилась. Однако через 16 дней ввиду закрытия хирургического отделения больного пришлось перевести в другую больницу; там признали нужным ампутировать бедро. После этой операции больной умер.

По поводу таких случаев консерваторы возражают, что трепанация кости может быть сделана через несколько дней, когда больной несколько оправится и выяснится недостаточность простого разреза. Это, конечно, в известной мере справедливо, но мы полагаем, что подвергать септического больного второму наркозу и большому душевному волнению, неизбежно связанному с повторением операции, несравненно опаснее, чем удлинить первую операцию на 5 минут для трепанации кости.

Оставлять невскрытым костномозговой гнойный очаг мы считаем невозможным в большинстве случаев не только потому, что он может угрожать жизни больного, но и по другой важной причине: предоставленное самоизлечению гнойное воспаление костного мозга может быть очень продолжительным и привести к обширному разрушению губчатого вещества и омертвению плотной части кости на большом протяжении.

Так и случилось с 11-летней девочкой Марией К., привезенной к нам через 3 месяца после того, как она заболела не особенно тяжелым остеомиелитом большеберцовой кости и на 8-й день была оперирована, причем врач ограничился простым вскрытием большого поднадкостничного абсцесса. Девочка доставлена очень ослабленной и измученной болезнью, бледной. худой и слабой, с многочисленными свищами на голени и сгибательной контрактурой в коленном суставе почти до прямого угла. При операции мы нашли омертвение почти всей верхней половины большеберцовой кости и вынуждены были резецировать ее на большом протяжении, от tuberositas tibiae до середины диафиза. Рану выполнили марлей и частично сшили, затем устроили постоянное вытяжение голени посредством гипсового башмачка. Заживление раны хотя происходило без осложнений, но было очень продолжительно, и кость не регенерировала.

Приблизительно через 11 месяцев после операции девочке была сделана в другой больнице свободная пересадка кости в дефект tibiae. Пересадка не удалась, и остались многочисленные свищи.

Сбольшим основанием можно сказать, что в этом случае дело кончилось бы скорым выздоровлением больной с небольшой секвестрацией кости, если бы при первой операции врач не ограничился простым разрезом, а сделал обычную трепанацию кости.

Сдругой стороны, Дельбе (Delbet), один из сторонников консерватизма, сообщил в Парижском хирургическом обществе о случае, ярко иллюстрирующем опасность трепанации кости при остеомиелите.

После вскрытия поднадкостничного абсцесса, так как температура не падала, была сделана через 48 часов трепанация; при этом костный мозг и гаверсовы каналы оказались свободными от гноя. В следующие дни — ухудшение, высокая температура, сильные боли, признаки диффузного остеомиелита всей кости. При второй трепанации, сделанной несколько выше, костный мозг и гаверсовы каналы были полны гноя. Состояние больного все ухудшалось, и пришлось сделать ампутацию бедра, после которой он выздоровел.

Из этого печального наблюдения Дельбе сделал заключение, что достаточно вскрывать поднадкостничный гнойник и неправильно было бы трепанировать в каждом случае кость.

Кирмиссон (Kirmisson), очень известный детский хирург, присоединился к мнению Дельбе. В своей книге по детской хирургии, изданной в 1911 г., он, как и наш детский хирург Краснобаев, определенно высказывается в том же смысле: «Если вы распознали остеомиелит, то должны немедленно сделать широкий разрез до кости на всем протяжении гнойного очага. Если симптомы болезни не исчезают, всегда будет возможно в следующие дни сделать трепанацию кости».

Наблюдение Дельбе с несомненностью доказывает необходимость очень осмотрительного отношения к трепанации кости, но оно не представляет ничего неожиданного, могущего нас побудить к отказу от трепанации, ибо совершенно такие же опасные вспышки воспалительного процесса давно известны и при вскрытии гнойников в мягких органах и тканях, однако такие редкие случайности, конечно, не служат основанием к отказу от вскрытия гнойников. Единственный вывод, который мы должны сделать из подобных наблюдений, состоит в том, что воспаленные ткани и органы требуют самого бережного и осторожного отношения к ним при операции. Мне всегда казалось странным работать долотом и молотком на кости, внутри которой имеется флегмона костного мозга. Конечно, всякое сотрясение может подать повод к опасному обострению воспалительного процесса и даже к

маленьких детей трепанация сосцевидного отростка в большинстве случаев излишня, и операция может ограничиваться простым разрезом до кости позади уха. Мы поэтому охотно последуем указаниям Т. П. Краснобаева и Кирмиссона при операции остеомиелита у маленьких детей, но будем продолжать трепанировать кость у подростков и взрослых. Однако и у малышей мы могли бы предложить просверливание кости в двух-трех местах дрелью или ручным сверлом. Поступая так, мы удлиним операцию на несколько десятков секунд и в ничтожной мере увеличим травму, но, вероятно, окажем важную услугу органу в деле самоизлечения: если гной может опорожняться через крошечные гаверсовы каналы, то тем более для него будут полезны огромные по сравнению с ними каналы, сделанные сверлом.

Мы определили таким образом наше отношение к консервативному направлению в лечении остеомиелита. Нам остается еще высказаться по поводу противоположного, ультрарадикального направления, пионером которого выступил еще в 70-х годах прошлого столетия Холмс (Holms), а за ним вскоре последовали Легё (Legueu), Оллье (Oillier), Франкон (Francon), Жиральдес (Giraldes), Дюплей (Duplay), Боккенхеймер (Bockenheimer) и др. В недавнее время это направление находило немало сторонников в Англии. Что касается результатов, полученных только что перечисленными хирургами прежнего времени, то их никак нельзя назвать благоприятными: в большинстве описанных случаев лечение длилось многие месяцы, даже до 11 лет, регенерация кости нередко не наступала или была недостаточной, оставались свищи, и больные ходили на костылях.

Правда, нередко сообщают, наряду с неудачами, и о хороших результатах. Так, например, Соррель и Гишар (Sorrel и Guichard) сделали 40 резекций диафизов. Окончательно прослежено 26 больных. У всех кость регенерировалась, и только у одного остался псевдоартроз малоберцовой кости, не требующий операции. У 4 больных был сначала псевдоартроз, излеченный пересадкой кости. 4 умерли в день поступления. Новая кость функционировала отлично и, что самое главное, была совершенно свободна от инфекции; в ней нигде не наблюдалось рецидивов остеомиелита. Однако другие авторы наблюдали повышенную ломкость новообразованной кости. Виленский (Wilensky), собравший в своей книге об остеомиелите всю литературу до 1934 г., пишет, что особенно часто кость не регенерируется при ранней резекции на высоте инфекции; это, конечно, очень умаляет значение резекции, так как главная цель ее именно и состоит в радикальном устранении септического очага. Виленский считает, что в благоприятных случаях секвестротомия дает гораздо более быстрое выздоровление, чем резекция, производимая при хроническом остеомиелите. Резекцию он считает допустимой только при обширном первичном некрозе кости.

Сторонники резекции считают показаниями к ней: 1) большую тяжесть и опасность инфекционного процесса; 2) отслойку гноем надкостницы со всех сторон кости; 3) безуспешность трепанации.

Очень важно резецировать рано, пока длительное нагноение не разрушило надкостницу и эпифизарные хрящи, иначе кость может не восстановиться. Предельный срок для резекции — один месяц от начала болезни. Обнажать кость надо так, чтобы был хороший сток через дренажи: на бедре это делают снаружи или изнутри. Резецируют кость на уровне эпифизарного хряща, а внизу немного ниже того места диафиза, до которого дошла отслойка надкостницы; здесь кость перепиливают пилкой Джигли и потом отламывают вверху на уровне хряща, который должен быть оставлен. При полной резекции диафиза его надо перепилить

посредине, а потом оба конца отломать на уровне хрящей. Разрез надкостницы сшивают посредине редкими кетгутовыми швами, а по концам оставляют отверстия, через которые иногда вводят дренажные трубки. Тампонада периостальной трубки марлей очень мешает регенерации кости. Мышцы и кожу совсем не сшивают. Совершенно недопустимо применение антисептических средств, которые могут повредить камбиальный слой надкостницы. Накладывают гипсовую повязку при постоянном вытяжении до полного высыхания. Гипс не снимают в течение не менее 2 недель, несмотря на зловоние: после перевязки снова накладывают гипс на такой же срок. Обычно достаточно 3-4 перевязок, чтобы кость регенерировалась. Ходить больные начинают (если оперирована нижняя конечность) через 3-5 месяцев.

Основной целью первичной резекции кости является полное устранение опасного для организма инфекционного очага, причем рассчитывают достигнуть и другой немаловажной цели — избежать обычно необходимой последовательной секвестротомии. В главе о карбункулах и фурункулах мы считали необходимым полное иссечение всего воспалительного очага, но в отношении остеомиелита не можем считать такой принцип правильным, ибо разница между гнилой кожей, подкожной клетчаткой и фасцией, которые вырезывают при карбункуле, и воспаленным диафизом длинной кости весьма велика; велика разница и в обширности и продолжительности операции в том и другом случае. Мы не можем не согласиться со сторонниками простых разрезов в том, что септические больные, в особенности маленькие дети, очень плохо переносят наркоз и значительную травму. Можно ли поэтому с легким сердцем предпринять далеко не легкую в техническом отношении, гораздо более продолжительную, чем простая трепанация, и весьма травмирующую операцию первичной резекции целого воспаленного диафиза или значительной части длинной кости? К тому же надо принять во внимание, что такая операция применима только у детей, ибо после 16 лет надежд на регенерацию кости очень немного.

Рассчитывать на то, что при первичной резекции непременно удастся удалить все части кости, которым может грозить в будущем секвестрация, конечно, нельзя; по внешнему виду кости при операции, по видимым границам воспалительного процесса в ней никак нельзя определить предстоящих границ омертвения; это зависит в огромной мере от степени вирулентности микробов, от силы сопротивляемости организма и от различных осложнений в дальнейшем течении болезни; поэтому всегда возможно при первичной резекции удалить слишком мало или слишком много кости. Важнее всего, однако, то обстоятельство, что мы никогда не можем иметь уверенности в последующей регенерации кости и рискуем сделать больного калекой, даже стать перед необходимостью ампутации изуродованной нами конечности. Эта опасность особенно велика в тех отделах конечностей, которые имеют одну кость (плечо, бедро); легче, конечно, решиться на удаление всего диафиза малоберцовой или локтевой кости.

Особенно тяжелое увечье наблюдали после резекции диафиза лучевой кости: ulna продолжала расти, не было регенерации radii, и рубец, образовавшийся над ним, вызывал тяжелое искривление предплечья и кисти. Вполне рациональным считаем мы, как и большинство хирургов, полное удаление небольших длинных костей (пальцевых фаланг, пястных и плюсневых), коротких и плоских костей при остром остеомиелите их. Удаление плоских черепных костей, ввиду огромной опасности менингита, мы считаем даже обязательным. Среди коротких костей особое положение занимает пяточ-

S58 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ная, в которой следует ограничиться удалением долотом или острой ложкой всего губчатого вещества, если нагноение не успело еще перейти на голеностопный сустав. После такого выскабливания остается плотная костная скорлупа, внутри которой со временем хорошо восстановится губчатая кость.

Ключицу, особенно у маленьких детей, также можно удалять целиком, ибо она хорошо регенерируется. Однажды при операции у 2-летнего ребенка я нашел ключицу совершенно выделенной от надкостницы и свободно плавающей в гное. Рана быстро зажила, а при осмотре ребенка через 3 месяца на месте ключицы прощупывалась твердая ткань, и движения ручки были свободны.

Все сказанное, конечно, относится только к ранней резекции длинных костей при остром остеомиелите, но совершенно иначе обстоит дело, если по окончании острого периода болезни обнаруживается обширное омертвение кости, иногда захватывающее целый диафиз. При этом, конечно, нам не остается ничего другого, как удалить всю омертвевшую кость, но такая операция будет произведена в совершенно иных условиях по сравнению с первичной резекцией кости; все септические явления давно прошли, температура нормальна, больной окреп, а главное, уже успела образоваться нередко очень прочная секвестральная капсула. Резекция необходима также при первичном некрозе кости.

Операция сводится к обширной некротомии, и в большинстве случаев дело кончается выздоровлением с сохранением функций конечности. Отвергая, таким образом, первичную резекцию кости и признавая уместными простые разрезы лишь у маленьких детей, мы для большинства случаев остеомиелита признаем нормальным давно установившийся способ трепанации кости. Возможно, однако, что мы со временем откажемся от обширных вскрытий костномозгового канала долотом на всем протяжении воспалительного процесса в костном мозгу и сочтем достаточным осторожно просверливать трепаном несколько отверстий в диафизе; этим мы уничтожим то опасное давление, под которым окруженный плотной костью гной находится в костном мозгу, и дадим ему достаточный выход наружу. Через такие трепанационные отверстия можно будет делать рекомендуемое Н. Н. Петровым промывание костномозгового канала раствором риванола.

Обычной операции с трепанацией кости, как правило, бывает достаточно во всех случаях средней тяжести, подобных приведенному в начале этой главы. Нам необходимо заняться рассмотрением способов лечения в таких случаях, на которых лежит яркая печать заражения крови. Выше мы привели уже смертный случай после острейшего септического остеомиелита (Юра Л.). Это яркий образец токсической формы заражения крови, которое характеризуется чрезвычайной силой действия бактериальных токсинов и слабо выраженной защитной способностью организма.

Но есть еще другая форма заражения крови, при которой ясно выражена борьба организма за существование, преимущественно в форме огромного лейкоцитоза и образования метастатических гнойников. Эту форму называют пиогенным заражением крови, или метастазирующей гнойной инфекцией, а в старину называли пиемией в отличие от токсической формы, именовавшейся септицемией.

Приведем два примера такой пиогенной общей инфекции, а затем рассмотрим способы лечения токсического и пиогенного заражения крови.

У нее внезапно около 10/VIII появились сильные боли в правом коленном суставе; одновременно с этим появилась болезненная припухлость на среднем пальце и ладони правой руки, а через несколько дней распух и левый коленный сустав и появился большой абсцесс на левом надплечье. Больная принята в тяжелом состоянии, с температурой 39,8°, очень частым и малым пульсом. При пробном проколе суставов получена кровь с примесью гноя. На наружную поверхность правой голени распространяется от коленного сустава большой затек гноя. 23/VIII операция под эфирным наркозом. Разрезами по бокам надколенника вскрыты оба коленных сустава и в них найдены плотные фибринозно-гнойные свертки. В правом колене вскрыта также задняя часть сустава, вскрыт гнойный затек на голени; в глубине найдено большое скопление гноя на задней стороне бедра. Сделан большой разрез по наружной стороне бедра, и вся нижняя половина бедренной кости найдена обнаженной и окруженной гноем. Костномозговая полость, содержавшая гной, вскрыта долотом на протяжении 8 см. На ладони длинным разрезом вскрыто сухожильное влагалище сгибателей пальцев, содержавшее старый сгущенный гной. Все раны выполнены марлей.

После операции пульс был крайне слаб и част (160-170) и только к вечеру после вливания физиологического раствора, инъекций камфоры и кофеина поправился. На следующий день вскрыт под местной анестезией забытый накануне абсцесс надплечья. 27/VIII констатирован большой серозный выпот в правой плевральной полости. При повторных проколах в следующие дни выпот этот оставался серозным и к 8/IX совершенно всосался. 29/VIII появился большой гнойник в глубине правой подмышечной впадины и на следующий день был широко вскрыт под местной анестезией.

С вечера 9/IX внезапно участилось дыхание, начался отрывистый кашель, температура, снизившаяся к этому времени до 38,5°, поднялась на целый градус. Утром 11/IX девочка умерла. При вскрытии трупа были найдены многочисленные гнойники в обоих легких и милиарные гнойники в почках.

В этом случае первичной локализацией стафилококкового заражения крови был, по-видимому, нижний метафиз правого бедра, из которого гной очень рано проник в коленный сустав. Это легко случается у детей, ибо эпифизарный хрящ в задней его части граничит с суставной полостью и в этом месте гной, проникший из метафиза в эпифизарный хрящ или отслоивший его, легко попадает в задний отдел суставной полости.

2. Егор П., 16 лет, поступил в Переславскую больницу 26/VIII 1911 г. 21/VIII он получил сильный ушиб нижнего конца правого бедра. Уже на следующий день появились потрясающий озноб и сильные боли в бедре, заставившие больного слечь в постель. За день до поступления в больницу появились боли в левом плече. Определяются небольшая припухлость и сильная болезненность над нижней третью бедра и небольшой выпот в коленном суставе. На плече припухлости нет, но при давлении очень болезнен верхний конец плечевой кости. Температура 39,5°. Операция 27/VIII под эфирным наркозом. Разрезом с наружной стороны открыт нижний конец бедра; надкостница найдена отслоенной над всей нижней третью и эпифизом бедра, гной содержал много капель жира, что указывало на нагноение в костном мозгу. Костномозговой канал вскрыт долотом на протяжении 8 см, и в нем также найден гной. Верхний конец плечевой кости обнажен разрезом через дельтовидную мышцу, под надкостницей найдено меньше чайной ложки гноя; вскрыта костномозговая полость, также содержавшая гной. 30/VIII замечена болезненность при давлении на верхний конец правого плеча. Разрезом по наружнопередней стороне плеча обнажен верхний его конец и надкостница найдена нормальной.

Тем не менее кость трепанирована и найдено только что начавшееся воспаление костного мозга с несколькими каплями гноя. Еще через 4 дня констатирована двусторонняя катаральная пневмония в нижних долях сзади. Однако через 2 недели пневмония разрешилась, но остался мучительный кашель. Выпот в коленном суставе все время оставался небольшим, как при поступлении, но 16/IX пробным проколом обнаружен гной и немедленно сделана артротомия под местной анестезией, причем в суставе найдены большие свертки фибрина. Все раны не проявляли никакой наклонности к заживлению; несмотря на ежедневные перевязки и промывания перекисью водорода, из них выделялось много жидкого вонючего гноя, края ран были обложены сероватым налетом, кости разрушались и левая плечевая кость прогнила во

всю толщу. Гной скоро стал зеленым вследствие заражения В. pyocyaneus. Все время не прекращалась высокая гектическая лихорадка, на крестце образовался огромный пролежень, и больной дошел до самой крайней степени истощения. Незадолго до смерти, последовавшей 1/Х, в левой ягодице образовался большой гнойный затек из пролежня.

Мы говорили уже, что всякий остеомиелит является лишь местным проявлением гнойного заражения крови; только что приведенные случаи ясно подтверждают это положение. Мы могли бы привести еще много примеров ярко выраженного пиемического или септического течения болезни с самыми разнообразными множественными локализациями в различных костях, с метастазами в легких, околоушных железах, почках, печени, подкожной клетчатке, челюстных, межфаланговых, грудино-ключичных, особенно же в крупных суставах — локтевом, плечевом, коленном, голеностопном. При вскрытиях трупов находят также гнойные плевриты, перикардиты, даже перитониты и менингиты. Нередки и метастазы в глазу, начинающиеся с эмболического хориоретинита и кончающиеся гибелью глаза от панофтальмита.

В начале всякого остеомиелита при тщательном бактериологическом исследовании крови почти всегда удается обнаружить в ней присутствие гноеродных микробов. Исследование крови весьма необходимо, особенно в тяжелых случаях общей инфекции, ибо качество и количество находимых в ней микробов помогают нам точно определить характер заражения крови, установить прогноз и избрать способы лечения, подходящие для данного случая. При метастазирующей инфекции обычно находят в крови банальных гноеродных микробов — стафилококков, стрептококков (негемолитических), пневмококков, гонококков, В. coli, В. tetragenus, а при токсической форме заражения чаще всего гемолитических стрептококков. О гнилостной общей инфекции, почти никогда не наблюдающейся при остеомиелите, мы говорить не будем и лишь упомянем, что это самая опасная из всех форм заражения крови.

Если в крови очень много микробов, в особенности, если при повторных исследованиях количество их все увеличивается, если гнойные метастазы появляются рано и быстро следуют один за другим, то прогноз весьма серьезен и необходимо самое энергичное и спешное терапевтическое вмешательство. Токсическое заражение крови, особенно вызванное гемолитическим стрептококком, дает худший прогноз, чем метастазирующая форма.

До сих пор одним из верных средств в нашей борьбе с заражением крови остается самое раннее и самое основательное вскрытие всех гнойных очагов, первичного и метастатических, а в крайних случаях даже иссечение целых органов и ампутация конечностей. Поступая таким образом, мы устраняем те источники, из которых микробы и их токсины поступают в кровь, и тем оказываем могучую помощь организму в его борьбе с уже проникшими в кровь микробами. При гнилостной инфекции самые радикальные хирургические мероприятия совершенно необходимы в борьбе с инфекцией. Недопустимую ошибку делают те врачи, которые полагаются на действие химических средств, сывороток и вакцин и забывают при этом о крайней необходимости найти и вскрыть те гнойные очаги, из которых бактерии проникают в кровь. Как бы сильно ни действовали даже подлинно специфические средства, они все-таки окажутся бессильными при наличии эмпиемы плевры, гнойного перикардита, субдиафрагмального абсцесса или эмпиемы большого сустава.