Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

голени. Это самый частый путь, и здесь опять-таки существует полная аналогия с флегмонами предплечья, осложняющими гнойный тендовагинит I или V пальца. Глубокий листок фасции предплечья, отделяющий m. flexor digitorum profundus от m. flexor sublimis, гомологичен глубокой фасции голени. Флегмона на предплечье всегда начинается под глубоким сгибателем пальцев, гомологичным общему длинному сгибателю пальцев стопы; она нередко разрушает глубокую фасцию предплечья, и тогда образуется затек между глубоким и поверхностным сгибателем пальцев. Так и на голени после прободения глубокой фасции, которое чаще всего случается в нижней трети голени, образуется гнойный затек в рыхлой жировой ткани, которая выполняет промежуток между глубокой фасцией и ахилловым сухожилием. Клинически это проявляется покраснением кожи и выпячиванием позади латеральной лодыжки, как это было в первом из наших случаев (Ал. Ф.) и в случае Лагроса и Коен-Салала. В этом последнем случае затек распространился далеко вверх, вдоль рыхлой клетчатки, выполняющей обширный щелевидный промежуток между m. soleus и fascia cruris profunda. Если такой затек не будет своевременно вскрыт, то гной может распространиться в подколенную ямку через это отверстие в arcus tendineus m. solei, через которое проходят задние большеберцовые сосуды и нерв.

Чтобы покончить с путями распространения и патологической анатомией флегмон подошвы, необходимо остановиться еще на осложнении этих флегмон остеомиелитом пальцевых фаланг и плюсневых костей и гнойным воспалением суставов стопы. Эти осложнения поражают своей частотой и составляют характерную особенность инфекционных заболеваний стопы, отличающую их от инфекций кисти руки. Из четырех наших тяжелых случаев, истории болезней которых приведены в начале этой главы, только в одном (у Мих. К.) не было таких осложнений. У Ал. Ф. и Тат. О. флегмоны осложнились остеомиелитом основной фаланги I, resp. И, пальца и воспалением межфаланговых суставов, а у Анны Б. — остеомиелитом V плюсневой кости и гнойным воспалением обоих ее суставов и многих других суставов плюсны и предплюсны. Яркий пример высокой восприимчивости суставов и костей стопы к гнойной инфекции представляет история болезни 13-летней девочки К., лечившейся у нас в 1935 г.

На физкультурных упражнениях 8/IV девочка после прыжка на 3 м почувствовала небольшую боль в правой стопе. В ночь на 9/IV разболелась стопа, и повысилась температура. Через 2 дня поступила в больницу, откуда прислана к нам 17/IV с произвольно вскрывшейся флегмоной тыла стопы. Температура 38,8°, пульс 124. Немедленно операция под эфирным опьянением. Длинный разрез по всему тылу стопы. Пальцем легко удалена обнаженная от надкостницы II плюсневая кость без дистального эпифиза, отделившегося и оставшегося в связи с фалангой. Сделано еще два разреза на местах подкожных абсцессов на подошвенной стороне промежутка между головками III и IV плюсневых костей и над ладьевидной костью. Введены марлевые тампоны. На удаленной кости было видно, что остеомиелитический процесс начался в основании ее. После операции продолжалась высокая лихорадка и девочка не спала от болей в стопе. 21/IV грануляции серы и отечны, на наружной стороне голеностопного сустава подкожный затек. Вторая операция под эфирным наркозом. Нагноение распространилось на суставы предплюсны; клиновидные кости обнажены от надкостницы; II и IV плюсневые кости, бывшие при первой операции здоровыми, тоже поражены остеомиелитом, причем II плюсневая кость скелетирована полностью, а на IV — большой поднадкостничный абсцесс. Удалены обе эти кости, три клиновидных и кубовидная. Посев крови дал рост золотистого стафилококка. Продолжались сильные боли в стопе и высокая лихорадка. 27/IV третья операция. Исследование пальцем показало, что разрушен хрящ пяточной кости на месте сочленения с кубовидной и ее тело на значительном протяжении обнажено от надкостницы.

Сделана ампутация в нижней трети голени, и культя оставлена открытой. Исследование стопы показало, что ладьевидная кость разрушена гноем; от нее осталась пластинка толщиной около 5 мм с задним хрящом, уже поверхностно узурированным. Нагноение проникло в суставы между пяточной и надпяточной костью, и в хрящах образовались многочисленные круглые язвочки. Пяточная кость почти вся, за исключением верхушки бугра, обнажена от надкостницы. Основания I и V плюсневых костей также обнажены, и в них уже начался гнойный процесс. Из всех костей стопы уцелели лишь calcaneus и фаланги пальцев.

Столь же бурное распространение нагноения почти на все суставы стопы наблюдали мы у монтера Ш., попавшего под трамвай и получившего осложненный вывих плюсневых костей. И этот случай окончился ампутацией голени.

Распознавание глубоких флегмон подошвы — далеко не простая за-

дача. Колотые ранения подошвы, особенно у людей, ходящих босиком, — самое заурядное дело, и амбулаторным хирургам известно, что обычно такие раны заживают без инфекции или осложняются подкожными абсцессами и лимфангиитами без серьезных общих симптомов. Во всех наших тяжелых случаях флегмон дело обстояло иначе. Уже на следующий день после повреждения подошвы появлялись сильные боли в стопе или даже во всей ноге и более или менее высокая лихорадка. У Ф. был, кроме того, озноб, и она не спала пять ночей от сильных болей. У О. общая интоксикация проявилась даже бредом по ночам. Однако в дальнейшем течении мы не наблюдали ни в одном из наших случаев тяжелого септического состояния, и даже у 66-летнего К. до самой смерти общее состояние и самочувствие были довольно удовлетворительны. Лагрос и Коен-Салал также отмечают, что у ребенка 214 лет при крайне тяжелой и быстро прогрессирующей флегмоне стопы и голени общее состояние стало тяжелым только тогда, когда присоединилось гнойное воспаление голеностопного сустава, и снова быстро улучшилось после удаления надпяточной кости.

Однако сильные и рано начинающиеся боли свойственны не только глубоким флегмонам стопы. Мы наблюдали их и при поверхностных флегмонах и абсцессах, если они осложнялись лимфангиитом или тромбофлебитом.

При очень глубокой локализации флегмон под толстой кожей подошвы, мощным апоневрозом и мышцами нельзя, конечно, ждать не только флюктуации, но и опухоли и покраснения кожи. Из наших больных у К. и Ахмета Р. не было ни малейшей опухоли или изменения формы подошвы; у Ф. только при сравнении со здоровой стороной можно было заметить очень незначительную припухлость подошвы; у О. было заметное опухание дистальной части стопы, и только у Б. при очень запущенной флегмоне трехнедельной давности распухла вся стопа, у нее же было заметно небольшое увеличение объема голени, тогда как обычно глубокие флегмоны голени, локализующиеся под fascia cruris profunda, не дают в первое время никаких изменений конфигурации голени. И в этом отношении мы видим полную аналогию с глубокими флегмонами предплечья. Лагрос и Коен-Салал описывают у своего больного, маленького ребенка, ясно очерченную опухоль, соответствующую медиальному ложу подошвы и пяточному каналу. Это возможно, конечно, на нежной ножке ребенка 2Vz лет. Впрочем, по-видимому, в медиальном ложе, над которым подошвенный апоневроз очень тонок, опухоль может появиться и у взрослых, как было у нашей больной С, у которой отечная припухлость занимала медиальную треть подошвы.

Важнейшим признаком глубоких флегмон подошвы следует считать боль при давлении. Она была резко выражена у Ф. и О.; у К. ею нельзя было руководствоваться, так как она могла зависеть от ярко выраженного у него лимфангиита. Костантини и Лиарас также считают боль при давлении важнейшим и почти единственным признаком флегмон подошвы. Однако у больного Ахмета Р., у которого флегмона тыла стопы дала большой гнойный затек в глубину подошвы, давление на нее никакой боли не вызывало. Напомним, что у больной С. при ограниченной флегмоне медиального ложа подошвы мы наблюдали важный симптом резкой боли при пассивном сгибании и разгибании большого пальца. Был ли этот симптом у больных с флегмоной срединного ложа, мы, к сожалению, не можем сказать, так как в историях болезни это не отмечено. Однако Костантини и Лиарас, описавшие 3 случая глубоких срединных флегмон с распространением на голень, определенно указывают, что такой симптом отсутствовал, и видят в этом отличие флегмон стопы от глубоких срединных флегмон ладони.

Особенно трудно распознать присоединяющийся к флегмоне артрит голеностопного сустава. Как и другие гнойные артриты, в особенности лучезапястный, тазобедренный и плечевой, он может протекать совершенно скрыто, и его следует всегда иметь в виду, особенно, если временное улучшение, последовавшее за радикальной операцией флегмоны стопы и голени, сменяется опять ухудшением общего состояния, повышением температуры и пульса и ухудшением вида ран, как это было в случае Лагроса и КоенСалала.

При тяжелых тендовагинитах кости мы нередко наблюдали незаметное образование анкилоза лучезапястного сустава без предшествующего доступного определению гнойного воспаления его. То же самое случилось с голеностопным суставом Ф., незаметно анкилозировавшимся в неправильном положении.

Из всех наших больных только у К. диагноз был поставлен слишком поздно. Это был первый наблюдавшийся нами случай тяжелой флегмоны стопы и голени, и диагноз был очень затруднен ярко выраженным ретикулярным и трункулярным лимфангиитом, на котором и было сосредоточено наше внимание. Как известно, поверхностный лимфангиит очень редко наблюдается при глубоких флегмонах, и, напротив, весьма част при самых поверхностных инфекциях.

Дважды я ошибся в диагнозе, предположив глубокую флегмону подошвы там, где ее не было. Оба эти случая поучительны и заслуживают сообщения.

1. Мария X., 26 лет, поступила 17/V 1937 г. Три дня тому назад наколола подошву правой ноги гвоздем. Наутро стопа опухла, начались сильные боли и повысилась температура. При поступлении температура 38,8°; вся дистальная часть стопы слегка припухла на подошвенной и тыловой стороне. На тыле стопы небольшой отек. Давление на дистальную часть подошвы очень болезненно. В промежутке между головками IV и V плюсневых костей очень маленькая закрывшаяся ранка. В области пяточного канала никаких изменений нет. Голень в нормальном состоянии. В правом паху прощупывается плотная лимфатическая железа. Распознана глубокая флегмона подошвы, локализующаяся между сухожилиями сгибателей пальцев и межкостными мышцами и еще не распространившаяся в пяточный канал. Так как полной уверенности в этом диагнозе не было, то сделан небольшой (4 см), но очень глубокий разрез, проникавший до межкостных мышц и плюсневых костей, но гноя там не оказалось. Незашитая рана быстро склеилась и в дальнейшем отлично зажила. Больная продолжала жаловаться на боль в ноге, не спала; лихорадка продолжалась. Через 4 дня замечено покраснение кожи и

флюктуация тыла стопы над головками IV и V плюсневых костей. На операцию по поводу быстро распространявшейся по тылу стопы флегмоны больная согласилась только через 2 дня. Разрез показал, что флегмона — подкожная и подфасциальная, с ясно выраженной наклонностью распространяться в межпальцевые промежутки; поэтому был сделан еще небольшой разрез на подошве, между IV и V пальцами. Таким образом, выяснилось, почему мы не нашли гноя при первой операции: гвоздь проколол четвертый межплюсневый промежуток

ипроник на тыл стопы, где и образовалась флегмона. Больная выздоровела; осложнений не было.

2.Денис Б., 26 лет, поступил 28/VI 1936 г. Девять дней тому назад он поранил ногу гвоздем, который вонзился в подошву над головкой III плюсневой кости. Через 2 дня появились боли, опухоль и лихорадка, но больной еще несколько дней ходил, наступая на пятку. При поступлении температура 38°, пульс 116. Сильные боли в стопе, особенно в дистальной половине подошвы; давление здесь очень болезненно. Область пяточного канала нормальна, боли при давлении нет. Распознана глубокая флегмона срединного ложа подошвы, и немедленно сделана операция под хлорэтиловым опьянением. Разрез в дистальной части подошвы вдоль медиального края апоневроза. Пальцем пройдено до межкостных мышц, но гноя здесь не оказалось. Второй разрез, проведенный через гноящуюся ранку от гвоздя, привел к плюснефаланговому сочленению III пальца, в которое проникал зонд; здесь определялась обнаженная

ислегка шероховатая кость. Капсула сустава вскрыта снизу, и из нее вытекло немного гноя. Зонд свободно прошел дальше, между головками плюсневых костей, и выпятил кожу на тыле стопы; здесь сделан еще разрез и проведен сквозной марлевый выпускник между головками плюсневых костей. Через 2 недели больной выписан с полосками здоровых грануляций на местах разрезов.

Вобоих этих случаях припухлость и боль при давлении локализовались

вдистальной половине подошвы. По-видимому, на это обстоятельство необходимо обращать большое внимание при распознавании флегмон стопы, так как при подлинных флегмонах срединного ложа давление болезненно на всем протяжении подошвы, даже у пятки.

Лечение. Мы привыкли к тому, что наши радикальные операции при флегмонах вызывают удивление, а часто и сомнение у врачей. Предвижу поэтому возражения читателей против тех огромных, непрерывных разрезов почти по всей голени и стопе, какие описаны в наших историях болезней. Я делал эти радикальные операции задолго до прочтения статьи Костантини и Лиараса, в которой с удовольствием увидел полную солидарность с моим образом действий. В первом встретившемся нам случае у Мих. К. я начал с отдельных разрезов на подошве, позади медиальной лодыжки и на голени, но очень скоро убедился, что они недостаточны, и соединил их в один непрерывный. То же самое случилось с Лагросом и Коен-Салалом, также начавшими с отдельных разрезов. Они пришли к убеждению, что если бы сразу сделали непрерывный разрез по всей подошве и голени, то, вероятно, у ребенка флегмона не осложнилась бы гнойным артритом. И это совершенно справедливо. Вспомним, какая очевидная опасность грозит голеностопному суставу в том месте, где по обнаженной синовиальной оболочке его проходит сухожилие сгибающей большой палец мышцы. Ясно, что необходимо как можно раньше выделить это сухожилие из его фиброзного канала, оттянуть его кзади от суставной капсулы и проложить между ними несколько слоев йодоформной марли. Настаиваю на йодоформе, столь незаслуженно забытом большинством хирургов, ибо ничто так мощно не защищает ткани от инфекций, как йодоформная марля. Выделить сухожилие и защитить синовиальную оболочку от гноя можно только при условии полного рассечения пяточного канала на всем его протяжении. Опять предвижу возражение. Мне скажут, что я сам указывал на гомологию canalis calcanei и

canalis carpalis, а последний большинство хирургов считает вредным вскрывать при тендовагинальных флегмонах. Отвечу, что и по отношению к canalis carpalis я не согласен с большинством, и по мере накопления опыта в лечении тяжелых тендовагинитов я все чаще и чаще перерезаю lig. carpi transversum. Обоснование этого своего взгляда я привел в главе о флегмонах кисти, а теперь, возвращаясь к флегмонам стопы, скажу, что нечего бояться омертвения сухожилий после вскрытия пяточного канала. Из боязни этого Лагрос и Коен-Салал не рискнули сразу широко вскрыть пяточный канал, но очень скоро убедились, что вследствие этого еще скорее наступил некроз сухожилия m. flexoris hallucis. При глубоких срединных флегмонах стопы неизбежно и всегда теряется функция сгибающих пальцы мышц.

Как можно скорее надо дать выход гною из пяточного канала еще и для того, чтобы предотвратить распространение гноя вверх, по глубокому фасциальному ложу голени, или прорыв fasciae cruris profundae и образование прогрессирующей флегмоны между ней и ахилловым сухожилием и дальше вверх, между глубокой фасцией и m. soleus.

Итак, полное рассечение пяточного канала — это ключ операции прогрессирующей глубокой флегмоны стопы и голени. Это не простой разрез, а анатомическая препаровка canalis calcanei. Слегка дугообразный разрез проводится на половине расстояния между задним краем медиальной лодыжки и ахилловым сухожилием. Осторожно рассекается lig. laciniatum и непосредственно под ним лежащая fascia cruris profunda, а ниже полностью перерезается m. abductor hallucis, составляющий значительную часть медиальной стенки пяточного канала. Осторожность необходима, потому что сосудистонервный пучок расположен сейчас же под глубокой фасцией, более поверхностно, чем сухожилия. Он может быть окружен уже гноем или вы найдете только воспалительную инфильтрацию сосудистого влагалища. Распрепаровав желобоватым зондом и отстранив сосуды и нерв, надо вскрыть фиброзные и синовиальные влагалища сухожилий сгибателя большого пыльца и общего длинного сгибателя пальцев и оттянуть их тупым крючком кзади. По задней стороне капсулы голеностопного сустава прокладывается йодоформная марля.

Операцию можно начать с препаровки пяточного канала, если очевидно, что в него уже распространилась флегмона, но в большинстве случаев ее следует начинать разрезом на подошве. Окулова предлагает срединный разрез через подошвенный апоневроз, мотивируя это предложение опасностью ранения сосудов при боковых разрезах. Однако срединный разрез гораздо травматичнее, чем боковые, так как при нем нужно перерезать по всей длине и во всю толщу не только апоневроз, но и m. flexor digitorum brevis; на него почти невозможно ввести дренаж в глубину срединного ложа подошвы, под сухожилия общего длинного сгибателя, что именно и составляет цель разреза. А главное — этот разрез не может оставаться зияющим; толстый апоневроз и разрезанная вдоль волокон мышца тотчас сомкнутся и ущемят дренаж. Поэтому срединный разрез должен быть совершенно отвергнут, и правильными надо считать только разрезы по бокам средней, толстой части подошвенного апоневроза, соответственно расположению медиальной и латеральной апоневротических перегородок, ограничивающих срединное ложе. Это — типичные разрезы, предложенные Делормом (Delorme) для обнажения подошвенных артерий и нервов. Для определения направле-

ния перегородок Делорм предложил такой прием: проведите на пятке поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки; она пройдет на три пальца кпереди от заднего края пятки. Разделите эту линию пополам и полученную точку соедините прямой линией с третьим межпальцевым промежутком, и вы получите направление латеральной перегородки (рис. 134). Для определения медиальной перегородки разделите пополам медиальную половину поперечной пяточной линии и полученную точку соедините с пер-

вым межпальцевым промежутком (рис. 135). По этим линиям и следует проводить медиальный или латеральный разрез подошвы при флегмонах. Оба они одинаково хороши и мало травматичны, и оба дают полную возможность ввести дренажную трубку в самую глубину подошвы, к тому опасному карману под косой головкой мышцы, приводящей большой палец, о котором мы упоминали в анатомической части (см. рис. 133, А). Ясное представление об этих разрезах дают превосходные рисунки, заимствованные нами из книги Кадена. Выбор должен определяться положением инфицированной раны подошвы. Техника обоих разрезов очень проста. По рассечении толстой кожи и подкожного жира попадаем на слабую часть апоневроза, и остается только рассечь его. Тогда средняя, толстая часть апоневроза вместе с коротким сгибателем пальцев легко оттягивается в сторону, и тупым путем можно проникнуть до самых межкостных мышц. При медиальном разрезе следует сохранить неповрежденным п. plantaris medialis. Из этого разреза очень удобно вскрыть и медиальное фасциальное ложе, что часто бывает необходи-

мым. Из латерального разреза еще удобнее проникнуть под сухожилия сгибателей пальцев. Латеральной артерии и ее глубокой дуге не грозит никакая опасность, так как они остаются на дне гнойной полости.

Вскрытие глубокой флегмоны голени под fascia cruris profunda производится по правилам перевязки задней большеберцовой артерии. Кожный разрез проводят на палец кзади от внутреннего края tibiae, причем рассекают поверхностную фасцию голени. После этого в нижней трети голени остается только вскрыть предлежащую глубокую фасцию. На протяжении верхних двух третей голени дело сложнее. Здесь надо сначала оттянуть назад медиальную головку икроножной мышцы и

таким образом обнажить m. soleus; эта последняя, довольно толстая мышца должна быть разрезана по всей длине ее прикрепления к большеберцовой кости, и только тогда обнажается глубокая фасция, при разрезе которой требуется осторожность, так как непосредственно под ней лежит сосудисто-нервный пучок.

Хорошее представление об операции глубокой флегмоны подошвы дает полусхематический рисунок из статьи Костантини и Лиараса, который мы здесь приводим с оговоркой, что в перерезке наружной подошвенной артерии мы не видим надобности (рис. 136). Если на голени флегмона распространилась не только в глубоком фасциальном ложе, но и в промежутке между m. triceps surae и глубокой фас-

цией или между т. soleus и т. gastrocnemius, TO эти затеки отлично вскрываются и дренируются из того же медиального разреза. Только на уровне голеностопного сустава, когда разрушается глубокая фасция и гной наливается в промежуток между ней и ахилловым сухожилием, часто бывает необходим дополнительный латеральный разрез позади лодыжки, как это было у больной Ф.

Большие трудности возникают при инфекции голеностопного сустава, ибо передняя артротомия двумя боковыми разрезами только в свежих и рано распознанных случаях приводит к излечению; при более или менее запущенных артритах только удаление надпяточной кости может остановить грозную инфекцию. Эту операцию пришлось сделать в случае Лагроса и Коен-Солала и в одном нашем, который будет приведен ниже. Функциональные последствия этой операции, довольно широко практикуемой французс-

кими хирургами, по различным показаниям далеко не всегда бывают удовлетворительными. В дальнейшем необходимо очень тщательное последовательное лечение, чтобы стопа не сдвинулась слишком далеко вперед или назад. У ребенка, оперированного Лагросом и Коен-Салалом, образовалась довольно значительная степень pes varus и потребовалась оперативная коррекция. Все движения в суставе были возможны. В нашем случае операция сделана очень недавно и функционального результата еще нельзя было предвидеть.

Присутствовавшие при наших операциях флегмон стопы с недоумением спрашивали: «Неужели больная будет ходить после таких разрезов?» Татьяна О. через полгода после операции пришла ко мне за 2 км без палки и нисколько не хромая. Первые 2 месяца после операции она ходила на двух костылях, вторые 2 месяца — на одном, а потом стала ходить свободно. На подошве и тыле стопы несколько втянутые здоровые рубцы шириной в сантиметр, совсем безболезненные. Ф. до сих пор ходит на костылях, но не потому, что мешают рубцы, а вследствие анкилоза стопы в положении сгибания. Ей нужна корригирующая операция.

Флегмоны тыла стопы также близко напоминают флегмоны тыла кисти. Они, как и на руке, локализуются в подфасциальном пространстве, которое ограничено дорзальной фасцией стопы. Эта фасция представляет собой прямое продолжение фасции голени и прикрепляется на краях стопы к I и V плюсневым костям. Дно фасциального ложа составляют покрытые связками кости предплюсны и плюсны и тыльные межкостные мышцы. Кроме сухожилий, разгибающих пальцы и стопу мышц, в нем находится m. extensor digitorum brevis, которому грозит опасность гнойного миозита при тяжелых флегмонах тыла стопы. Под lig. cruciatum cruris, гомологичной lig. carpi transversum dorsale, рыхлая клетчатка тыла стопы непосредственно переходит в клетчатку переднего фасциального ложа голени, а потому дорзальные флегмоны стопы могут распространяться на голень, подобно тому как дорзальные флегмоны кисти распространяются на предплечье.

Распространение флегмон подошвы на тыл стопы по червеобразным мышцам происходит совершенно так же, как и на руке, но в отличие от флегмон кисти возможно и непосредственное распространение гноя через межплюсневые промежутки. Первичные флегмоны тыла стопы возникают после инфицированных повреждений или инфекции лимфатических сосудов пальцев и стопы. Однажды мы наблюдали вполне типичный случай тяжелой флегмоны вследствие гнойного воспаления сухожильных влагалищ разгибателей пальцев. В истории болезни Ахмета Р. мы привели случай метастатической флегмоны, начавшейся на тыле стопы и распространившейся через межкостные мышцы на подошву.

Несколько раз мы встречали опасные септические флегмоны тыла стопы, которые не просто было распознать и оперировать. Вот два примера.

1. Т. Д., 24 лет, поступил в больницу 7/V 1935 г. Среди полного здоровья и без видимой причины 28/IV начались боли в области правого голеностопного сустава. До 5/V больной еще мог ходить и лечился амбулаторно, но с этого дня слег в постель и 7/V поступил в терапевтическое отделение. При осмотре там в тот же день больной жаловался на боли в стопе и очень оберегал ногу. На коже стопы, лоснящейся и блестящей, яркая пятнистая краснота, похожая на рожистую, но без зазубренных краев, свойственных последней. Краснота и

отечность занимают наружную половину тыла стопы и наиболее резко выражены впереди и позади лодыжки. Никакого намека на флюктуацию нигде нет. Движения в голеностопном суставе ограничены, но безболезненны. Температура 39°, пульс 100. Лейкоцитоз — 11400. Во время исследования больного был обнаружен неожиданный симптом: больного нельзя было положить на спину, ибо у него тотчас же появлялось сильное головокружение и позыв на рвоту; при лежании на боку этого не было. Предположен метастатический очаг в мозжечке, но это не подтвердилось, так как уже на следующий день этот симптом исчез. Поставлен диагноз подкожной флегмоны стопы с сопутствующим ретикулярным лимфангиитом. Два опытных хирурга недоумевали и нерешительно склонялись к диагнозу рожи. Через 2 дня можно было уже заметить неясную флюктуацию впереди и позади латеральной лодыжки. Больной от операции отказался и согласился на нее только 11 /V. К этому времени припухли уже паховые железы, но были мало болезненны. В моче 0.5%о белка. Резко ремиттирующая лихорадка до 39,5°. 11/V операция под эфирным наркозом. Разрезом впереди лодыжки вскрыт небольшой плоский гнойник под фасцией. Исследование показало, что он проникает до самой синовиальной оболочки голеностопного сустава, но сустав еще не поражен. Вверх флегмона распространялась вдоль сухожилий передних мышц голени, под фасцию, этот затек вскрыт широким рассечением мягких тканей. Второй затек в виде тонкой прослойки гноя найден на тыле стопы, под сухожилиями разгибающих пальцы мышц и над ладьевидной костью. Третий разрез — над дистальным концом III плюсневой кости, где тоже был намек на флюктуацию, гноя не дал, но отсюда палец легко проник во второй разрез, под сухожилиями разгибателей пальцев. Все части флегмонозной полости, или, вернее, щели, дренированы выпускниками из йодоформной марли. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка. С 15/V температура стала почти нормальной, боли прошли. 17/V удалены выпускники и начаты горячие лизоловые ванны, так как грануляции были далеко не чисты и в ранах было много омертвевших тканей. Уже после трех ванн раны очистились, но в них было много гноя. Рубцевание грануляций шло быстро, и 17/VI больной выписан на амбулаторное лечение с полоской здоровых грануляций на месте главного разреза. Однако позже здесь образовалась торпидная язва, не зажившая еще к 12/VIII, когда больной уехал из Ташкента.

2. Галина Н., 23 лет, поступила 13/Х 1936 г. Считает себя больной с 10/Х, когда появилась припухлость на тыле правой стопы. 12/Х почувствовала недомогание и боли в стопе и на следующий день слегла в постель. Была высокая лихорадка. До этого на наружном крае стопы имелась гноящаяся ссадина, теперь уже зажившая. Температура 39°, пульс 108. На тыле стопы, в наружной его половине, резко ограниченная краснота, похожая на рожистую, от которой начинаются полосы трункулярного лимфангиита, идущие по внутренней стороне голени. Весь тыл стопы припух, причем здесь отмечается резкая болезненность. Около наружной лодыжки небольшое цианотичное пятно. Кожа лоснится и блестит, точно полированная. Самочувствие больной очень плохое. Распознана очень опасная подфасциальная флегмона тыла стопы, и 15/Х сделана операция под эфирным опьянением. Разрез длиной в 18 см начат в латеральной половине тыла стопы и продолжен на голень. На всем протяжении этого разреза была рассечена фасция стопы и голени и lig. cruciatum. Собственно флегмоны в обычной форме не было, но подкожная клетчатка и фасция представляли редкую картину ячеистого студенистого отека с явным переходом в нагноение. Экссудат помещался в резко ограниченных крупных ячейках рыхлой клетчатки. На голени такого студенистого отека еще не было, а лишь простой отек, но палец свободно проникал под фасцию. Рана выполнена марлей с перекисью водорода, и нога фиксирована задней гипсовой шиной. После операции быстро затихли боли и снизилась температура: на 6-й день она была уже нормальной. При редких перевязках в ране находили много жидкого гноя, но она очень быстро очищалась и отлично гранулировала, и 5/XI больную можно было выписать на амбулаторное лечение. При исследовании гноя в мазке были найдены стрептококки. Посевы, обычные и анаэробные, остались стерильными. Однако на основании клинической картины болезни и особенно характерной красноты кожи с цианотическим пятном я не сомневаюсь, что это была анаэробная флегмона. Найденный в мазках стрептококк, вероятно, анаэробный, на питательных средах вырастить не удалось.

В обеих этих историях болезни надо отметить характерную черту, которую я считаю весьма важной для диагноза подфасциальных септических флегмон, — это розовая яркая краснота кожи с очень определенными, почти зубчатыми краями и своеобразный блеск кожи; кроме того, разлитая, часто

очень небольшая припухлость в области красноты и немного дальше за ее пределами. Этот признак доминировал над всеми другими симптомами в следующем случае смертельной септической флегмоны, пограничной между флегмонами тыла стопы и флегмонами промежутка между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, к которым мы сейчас перейдем.

Зин. П., 27 лет, поступила 2/VIII 1935 г. После перенесенного гриппа появилась сильная боль в области левого голеностопного сустава. При поступлении сильнейшие боли, небольшая отечная припухлость, розовая, сильно блестящая кожа во всей области голеностопного сустава и предплюсны. Движения в голеностопном суставе особенной боли не вызывают. Очень тяжелое общее состояние: температура 39,6°, пульс 120; больная не спит по ночам, бредит. Сердце и легкие в порядке, селезенка не прощупывается. Кровь: л. 9400, п. 7%, с. 74%, лимф. 11%, мон. 8%. Распознана септическая параартикулярная флегмона, и 3/VIII произведена операция под кратковременным эфирным наркозом. Сделаны разрезы позади обеих лодыжек; в промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени найдено немного гноя, имевшего необычный вид и очень похожего на крем. Третий разрез сделан спереди, распрепарованы сухожилия разгибающих мышц, сосуды и нервы, и здесь найдено ничтожное количество такого же гноя. Сзади проведена дренажная трубка и йодоформный выпускник, а спереди — только выпускник. Состояние больной после операции не улучшилось. 3/VIII у нее констатирована плевропневмония, и в ночь на 5/VIII она умерла.

Вскрытие. В левом легком обширная пневмония с множественными небольшими гнойниками у самой поверхности. В голеностопном суставе немного гноя, хрящи потеряли блеск, серо-красного цвета. Небольшой, не найденный при операции гнойный очаг между нижними концами малоберцовых мышц. Посев гноя дал рост стафилококка. Реакция свертывания плазмы положительная.

Мы имеем в этом случае грозную гематогенную инфекцию глубокой клетчатки (в промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени) голеностопного сустава и параартикулярных тканей. Распознать гнойный артрит было, конечно, невозможно, да и бесполезно, так как это была молниеносная общая инфекция.

Насколько мне известно, флегмона, локализующаяся в промежутке между ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, как отдельная типичная форма до сих пор не описывалась. В первом издании этой книги я даже высказал сомнение в существовании таких флегмон. Однако с тех пор мы наблюдали ряд случаев и нашли, что эти флегмоны представляют большой клинический интерес; они своеобразны, часто сопровождаются осложнениями и потому безусловно заслуживают особого описания.

Французские анатомы называют шейкой стопы — сои de pied то, что у нас носит более громоздкое название области голеностопного сустава. Это удобное название следовало бы принять и нам, и я предложил бы называть задними флегмонами шейки стопы те флегмоны, которые локализуются позади голеностопного сустава, между глубокой фасцией голени и ахилловым сухожилием. Это мало интересный для анатома промежуток, выполненный рыхлой жировой клетчаткой и ограниченный с боков поверхностной фасцией голени, которая в области шейки стопы очень утолщена фиброзными пучками, образующими на внутренней стороне lig. laciniatum, а на наружной — retinaculum peronaeorum superius. Внизу этот промежуток ограничен верхней поверхностью бугра пяточной кости, а вверху выполняющая его клетчатка без всякой границы переходит в клетчатку, находящуюся между