Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

Значение хирургических методов лечения настолько превалирует в терапии гнойных заражений крови, что нередко ими одними нам удается излечить даже тяжких больных. Вот один пример из нашей практики.

Ярослав А., 16 лет, упал в воду на рыбной ловле и сильно продрог; на другой день сильное недомогание, жар и боли во всей левой голени. При поступлении в больницу на 6-й день болезни найдена обычная картина остеомиелита верхнего конца большеберцовои кости с довольно большой припухлостью и неясным зыблением под ним. Температура 38,5°, пульс 108; дома у больного были повторные небольшие ознобы; в первую же ночь в больнице он потерял сознание. При бактериологическом исследовании крови выросло довольно много колоний золотистого стафилококка. Лейкоцитоз довольно значительный — 16000. При операции на следующий день верхняя треть tibiae обнажена разрезом длиной в 15 см и из-под надкостницы вытекло небольшое количество серо-бурого гноя без запаха. Почти со всех сторон верхняя треть tibiae оказалась обнаженной от надкостницы, и последняя сохранила свою связь с костью только на crista tibiae и на ближайшей к ней части медиальной поверхности. Кость трепанирована, найден сильно воспаленный и пропитанный гноем костный мозг.

Уже на другой день после операции к мальчику вернулось сознание, температура несколько понизилась; однако еще через день при повышении температуры появились левосторонний паротит и боли в верхней трети правого бедра и в межфаланговых суставах левой руки. Через день распухла и правая околоушная железа. Под эфирным опьянением были вскрыты довольно большие гнойники в обеих околоушных железах. Опухоль лица стала быстро уменьшаться, утихли боли в бедре и пальцевых суставах, но вскоре обозначилось омертвение краев трепанационного отверстия в большеберцовои кости. Быстрое появление множественных метастазов и это омертвение краев кости, несомненно, свидетельствуют о тяжести заражения крови, но тем не менее без всяких других терапевтических мероприятий больной выздоровел после оперативного вскрытия гнойных очагов и последовательной секвестротомии.

Для лечения острого остеомиелита, как и сепсиса, предложено множество лекарственных средств. В 1 и 2-м изданиях этой книги я подробно останавливался на характеристике колларгола, уротропина, вакцин, сывороток, бактериофага и других лечебных средств. Там был дан и обзор литературы, содержащей немало поучительного. Но в настоящее время эти средства лечения почти вытеснены антибиотиками и в подробной их характеристике теперь нет нужды. Что же касается антибиотиков, то их раннее применение резко изменяет в лучшую сторону течение остеомиелита и значительно снижает летальность при этом заболевании.

Применяя различные специфические методы лечения, мы, конечно, не должны забывать о том, что заражение крови — тяжкая инфекционная болезнь, серьезно повреждающая функции всех внутренних органов, и потому общие терапевтические методы никоим образом нельзя оставлять без внимания. В особенности важно заботиться о поддержании деятельности сердца. Уже в начале болезни, не дожидаясь наступления сердечной слабости, следует делать ежедневно, и даже два раза в день, внутримышечные инъекции Olei Camphorati в больших дозах (10-20 мл). Таким образом мы создаем мышечное депо камфоры, из которого она постоянно и медленно поступает в кровь. В случаях острой сердечной слабости обычно необходимо прибегать еще и к внутривенным инъекциям дигалена по 1 мл 3 раза в день. Хорошие результаты дают также инъекции кофеина.

Весьма важно вводить большое количество физиологического раствора (до 2 л в день) под кожу или в капельных клизмах. Ввиду значительной атрофии печени и крайнего обеднения ее гликогеном больным необходимо вливать глюкозу.

562 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Надо быть очень осторожным с переливаниями крови в остром, самом активном периоде сепсиса, когда ретикуло-эндотелиальная система перегружена и блокирована продуктами распада тканей и бактерий и их токсинами. Чужеродные белки переливаемой крови еще больше блокируют ретикулоэндотелиальную систему и тем причиняют большой вред.

Небольшие дозы крови (100-150 мл) полезны только во втором периоде сепсиса, когда он принимает более хронический характер.

Весьма полезно при сепсисе лечение витаминами, особенно С и D, и дрожжами.

Большую ошибку делают врачи, назначающие так называемую «слабую» диету при септических поносах. Больные должны получать усиленное питание каждые 2 часа. В разгаре сепсиса диета должна быть молоч- но-растительная (основная), а в затяжном периоде — кислая. Не следует забывать о лечении анемии септических больных железом и печенью, сырой и вареной.

Весьма важно помнить, что в периоде выздоровления отравленное токсинами, перерожденное и изнуренное сердце больного настоятельно нуждается в полном и продолжительном покое. Раннее вставание и душевное волнение могут оказаться роковыми для выздоравливающего септического больного.

Весьма нередки при заражении крови и осложнения со стороны дыхательных путей и легких: застойные бронхиты, пневмонии, эмболии, инфаркты, воспаления легких и плевриты. При начинающемся бронхите хорошо действует камфора с бензойной кислотой (по 0,1), а при угрожающих застоях в малом кругу могут оказаться спасительными небольшие повторные кровопускания (до 100 мл на один раз).

При очень высокой лихорадке с затемнением сознания полезны холодные обертывания и постепенно охлаждаемые ванны. Больного кладут в ванну, нагретую до 30°, и при постоянном контроле пульса постепенно охлаждают воду в течение 10 минут до 25°. От такой процедуры сознание проясняется, температура понижается, дыхание становится более глубоким, улучшается аппетит.

Очень важны, но вместе с тем весьма трудны вследствие потери аппетита заботы об усиленном питании больного. Несомненно полезно виноградное вино (портвейн или красное) — по 0,25 л в день.

При септических заболеваниях кожа и язык у больных обычно сухи и все ткани до некоторой степени обезвожены, поэтому весьма полезны повторные вливания физиологического раствора, которые лучше всего производить в виде капельных вливаний в прямую кишку; при этом способе измученные больные освобождаются от сильных болей, неизбежных при подкожных вливаниях.

Необходимо помнить и о почках, столь страдающих при всех септических заболеваниях, постоянно фильтрующих токсины и множество бактерий. Необходимо назначать диету, щадящую почки, преимущественно молочную; полезно назначение уротропина.

Полноты ради следует упомянуть о способах Орра (Огг) и Лёра (Lohr). Американский хирург В. Орр предложил в 1924 г. такой способ лечения хронического остеомиелита; длинным разрезом он обнажает на большом протяжении кость, удаляет долотом всю пораженную (некротизированную) часть кости, смазывает костную полость 10% йодной настойкой и промыва-

ет 95° спиртом; выполняет всю рану марлей, пропитанной вазелином, и накладывает гипсовую повязку до первой перевязки через 1—2 месяца. Только при болях и лихорадке перевязка делается раньше. Этот способ получил широкое распространение в Америке.

Лёр (Магдебург) при остром остеомиелите делает большой разрез, но кости не трепанирует. Всю рану тщательно наполняет смесью вазелина (3 части) и рыбьего жира (1 часть); рану зашивает очень редкими направляющими швами и накладывает гипсовую повязку. В ближайшие дни повязка сильно пропитывается жиром и гноем, которые даже вытекают из-под нее. О состоянии раны судят по температуре и общему состоянию больного. Гипсовая повязка остается в течение 2-3 недель и 2—3 раза сменяется. При таком лечении из 18 случаев в 17 температура быстро падала. Секвестротомию Лёр откладывает надолго, так как убедился, что часто секвестры резорбируются и идут на построение новой кости. Лёр полагает, что его способ предотвращает как переход болезни в хроническую форму, так и рецидивы. Из 24 больных острым остеомиелитом умерли 6.

На съездах немецких хирургов, обсуждавших способ Лёра, было представлено очень мало фактических материалов, и прения ограничивались теоретическими рассуждениями. Повязка Лёра издает невыносимый запах.

Рентгенотерапия, по-видимому, значительно улучшает состояние больных при хроническом остеомиелите и бесполезна при остром. То же можно сказать и о токах ультравысокой частоты.

В первом издании этой книги я очень решительно высказался в пользу ранней операции при острейших септических формах остеомиелита, и я далеко не был одинок в этом суждении. Грегуар (Gregoire), Буцелло (Buzello), Пленц (Plenz), Хинц (Hinz) решительно требуют самой ранней операции при острейшем остеомиелите. Кюстер (Kuster), Лексер (Lexer), Гарре (Garre), Мартене (Martens) считают раннюю трепанацию столь же необходимой для борьбы с общей инфекцией, как и раннюю операцию при аппендиците. Буцелло убежден, что трепанация кости не вызывает обострения инфекционного процесса. Он много раз делал посевы крови до и после операции и не находил умножения числа колоний после трепанации.

Но все умножаются голоса противников операции при септическом состоянии больных, и я сам призадумался над несоответствием между моим взглядом на острый остеомиелит как на местную локализацию при общей септической инфекции, и стремлением к ранней трепанации кости.

Ведь известно, что даже ампутация редко спасает больных при ярко выраженном сепсисе, а при радикальной резекции тяжело пораженной кости выздоравливает лишь половина больных.

Ранний разрез создает сообщение между кишащим вирулентными микробами и токсинами очагом и частями организма, в которых защита против них еще не организована, и скальпель открывает широкие пути для всасывания. Опыт хирургов относительно ранних разрезов при карбункуле показал, что это может причинить большие бедствия. Можно, конечно, без опасения вскрыть поверхностно расположенный абсцесс при остеомиелите tibiae, но следует очень призадуматься над разрезом толстых слоев мышц

564 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

при остеомиелите бедра; опыт Левёфа (Leveuf) показал, что здесь гораздо безопаснее поздний разрез.

В настоящее время, когда медицина располагает эффективными средствами антибактериальной терапии, необходимо тем более осторожно подходить к вопросу об обширных трепанациях кости в случаях острейшего остеомиелита. Введение больным пенициллина часто позволяет получить отличные результаты и избавляет от необходимости производить широкое вскрытие костномозговой полости, что в недалеком прошлом расценивалось как единственная возможность помочь этим тяжким и почти обреченным больным.

Можно было бы на этом закончить речь об остеомиелите, но я не могу обойти молчанием появившейся в 1940 г. весьма важной книги С. М. Дерижанова «Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита». Эта книга чрезвычайно богата новыми и очень важными для хирургии фактами, и ее следует прочесть каждому хирургу. Дерижанову удалось совершенно новой экспериментальной методикой получить у кроликов все формы острого и хронического остеомиелита, и рентгенограммы, иллюстрирующие патологические процессы в костях кроликов, поражают своим сходством с тем, что мы привыкли видеть у человека. В основе экспериментов Дерижанова лежит известный феномен Артюса, и плодотворная, весьма важная мысль Дерижанова состоит в том, что остеомиелит развивается на почве сенсибилизации организма и заболевающего органа и протекает по типу гиперергического воспаления. Сенсибилизируя кроликов повторными инъекциями лошадиной сыворотки и вводя разрешающую дозу в костномозговой канал, Дерижанов получал яркую картину аллергического асептического остеомиелита, а при прибавлении к разрешающей дозе небольшого количества стафилококков — типичный острый остеомиелит. Я не могу, конечно, передать здесь, хотя бы в сжатом виде, очень большого содержания книги Дерижанова и остановлюсь только на том, что мне представляется наиболее важным для практической хирургии.

1.Дерижанов с полной убедительностью доказал ложность общепринятого и давно укоренившегося учения Лексера о происхождении остеомиелита путем инфекционной эмболии концевых артерий метафизов.

2.Остеомиелит развивается в форме очень распространенного инфекционного процесса, одновременно начинающегося в костном мозгу, кости, надкостнице и в окружающих кость мягких частях. По обширности распространения остеомиелит можно сравнить с лобарной пневмонией: он сразу захватывает оба метафиза и диафиз.

3.Первичные изменения в кости имеют характер некротических и некробиотических процессов и должны быть понимаемы как проявление гиперергической реакции тканей на чужеродные белки (микробы и их токсины), которые организм воспринимает как гипертоксические вещества.

4.Нарушение питания костной ткани происходит не вследствие эмболии, которых Дерижанов никогда не находил ни у экспериментальных животных, ни при исследовании пораженных остеомиелитом костей человека, но вследствие утолщения стенок кровеносных сосудов и уменьшения их

просветов, а также вследствие пролиферативных процессов в гаверсовых канальцах и надкостнице.

5.В надкостнице очень рано появляются такие же очаги некроза, как и

вкости, и скопление гноя между надкостницей и костью есть следствие воспаления надкостницы, а не причина отслойки ее. При хроническом остеомиелите нередко происходит гиалиновое перерождение надкостницы, что также отражается на питании и регенерации кости.

6.Множественный остеомиелит происходит вследствие того, что из первичного остеомиелитического очага некротизированная и распадающаяся костная ткань всасывается и попадает в общий ток крови. Попавшие в ток крови белки костного мозга и кости обладают способностью, как и все другие белки, в малых дозах стимулировать рост одноименной ткани, в больших же дозах вызывают в ней дегенеративные процессы, доходящие до некроза, а в некротическом очаге локализуется циркулирующая в крови инфекция.

7.При многолетнем течении хронического остеомиелита Дерижанов наблюдал обширные регенеративные процессы, полное восстановление жировой ткани и лишь незначительные остатки воспаления в виде небольших очагов мелкоклеточной инфильтрации. Но этих небольших остатков было

достаточно для амилоидного перерождения внутренних органов, от которого больные погибали.

Ясны практические выводы, которые должны быть сделаны из этих важных фактов.

От редактора 3-го изд. Во 2-м издании книги «Очерки гнойной хирургии», вышедшей в 1946 году, проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал у подростков и взрослых трепанацию кости при остром остеомиелите и только у детей допускал рассечение мягких тканей и надкостницы, что было предложено Т. П. Краснобаевым еще в 1925 году. В настоящем издании этой книги, не подвергавшейся существенной переработке, остались те же установки В. Ф. Войно-Ясенецкого. Однако в вопросе о лечении острого остеомиелита за последние годы достигнуты столь большие успехи, что взгляды, высказанные В. Ф. Войно-Ясенецким в 1946 году и отвечавшие уровню науки того времени, уже не вполне созвучны нашим современным представлениям о лечении острого гематогенного остеомиелита и нуждаются в существенных поправках.

Применение пенициллина сделало подлинный переворот в лечении острых остеомиелитов. Об этом красноречиво свидетельствуют цифры летальности. В 1925 году Т. П. Краснобаев, обладавший огромным хирургическим опытом, имел летальность в 22,4% при остром гематогенном остеомиелите. В последующие годы все усилия улучшить результаты лечения острого гематогенного остеомиелита не давали удовлетворительных результатов и летальность при этом тяжелом заболевании еще оставалась высокой (9-10%). После широкого внедрения в лечебную практику пенициллина летальность снизилась до 3 и даже 1,3 процентов (Т. П. Краснобаев, С. Д. Терновский, 1951). Важно подчеркнуть, что раннее применение пенициллина дает наилучшие результаты. В таких случаях у больных снижается температура, уменьшается интоксикация и нередко исчезают местные проявления заболевания. При позднем применении пенициллина остаются морфологические

564 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

изменения в костном веществе, но может наблюдаться задержка прогрессирования процесса.

Применение пенициллина не всегда устраняет необходимость оперативного лечения. Сформировавшиеся гнойники или глубокие флегмоны, возникшие на почве острого гематогенного остеомиелита, должны быть вскрыты. В более ранней фазе заболевания показано рассечение мягких тканей и надкостницы. Трепанация кости, как это рекомендует В. Ф. Войно-Ясенецкий, считается излишней, так как при своевременно проведенной пенициллинотерапии прогрессирование патологического процесса прекращается. Как показывает опыт, целиком удалить патологический очаг в кости нельзя. Нередко бывает, что трепанация, особенно у детей, не является надежным средством ограничения воспалительного процесса и ведет даже к увеличению зоны некроза костного вещества.

При наличии сочувственного воспаления сустава показаны пункция, удаление выпота и введение пенициллина в суставную полость.

Помимо пенициллинотерапии и щадящего оперативного лечения (вскрытие поднадкостничных гнойников, а в более запущенных случаях — абсцессов мягких тканей) должны применяться иммобилизация пораженной конечности и проводиться общее лечение (надлежащее питание больного, введение глюкозы и витаминов, переливание крови),

Из всех видов антибиотиков при лечении острого гематогенного остеомиелита следует поставить на первое место пенициллин, так как остеомиелит чаще всего вызывается стафилококком. Однако не исключается целесообразность использования других антибиотиков и их сочетаний.

Успехи пенициллинотерапии в лечении острого гематогенного остеомиелита бесспорны и доказаны рядом исследований (Т. П. Краснобаев, С. Р. Слуцкая, Г. В. Чистович-Цимбалина, М. И. Золотавина, С. Д. Терновский, Н. И. Гарбер и др.).

С.Д. Терновский из 237 детей с острым гематогенным остеомиелитом

у70 (33%) не прибегал ни к какому оперативному лечению, ограничившись только пенициллинотерапией, у 131 больного, помимо пенициллинотерапии, были сделаны разрезы и у 36 — пункции.

В результате из 237 больных детей выписаны: без наличия свищей — 168, со свищами — 66, умерло — 3.

Пенициллин вводят внутримышечно. Средняя доза детям в период наиболее острого течения заболевания 100-300 тысяч единиц 2 раза в день. После снижения температуры доза пенициллина уменьшается вдвое и инъекции проводятся еще 10-15 дней. В среднем больной получает пенициллин около трех недель.

Кроме внутримышечного применения пенициллин можно вводить внутрикостно в место предполагаемого поражения (Н. Н. Еланский), что в ряде случаев дает отличные результаты.

У больных зрелого и юношеского возраста пенициллинотерапия тоже дает хорошие результаты, но, по-видимому, не столь блестящие, как у детей.

Наши наблюдения над острым гематогенным остеомиелитом у взрослых (46 случаев) показали, что только при самом раннем применении пенициллина удается избавить больных от оперативного вмешательства. При появлении поднадкостничных гнойников и глубоких флегмон необходимо своевременное хирургическое пособие, дополненное пенициллинотерапией.

При наличии флегмоны костного мозга требуется трепанация костномозговой полости, как это рекомендует проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий. Увлечение консервативным лечением здесь опасно и может закончиться гибелью больного от общей инфекции.

Необходимо подчеркнуть, что немедленное назначение больному внутримышечных инъекций пенициллина имеет у таких больных важнейшее значение и должно проводиться с такой же тщательностью, как и оперативное лечение. Применяя только оперативное лечение без использования пенициллина, нельзя получить удовлетворительных результатов лечения и снизить процент летальности.

Итак, при остром остеомиелите в детском возрасте пенициллинотерапия у одной трети больных дает полный успех (С. Д. Терновский), а других случаях требуется добавление простейших оперативных вмешательств (вскрытие гнойников; рассечение мягких тканей и надкостницы). Трепанацию кости не применяют.

У взрослых с помощью пенициллинотерапии удается излечивать небурно текущие остеомиелиты костей при рано начатом лечении. Вскрытие межмышечных флегмон и поднадкостничных гнойников, разумеется, обязательно. На эту сторону дела справедливо обращает внимание В. Ф. Войно-Ясе- нецкий.

В ранних стадиях заболевания до появления рентгенологических признаков остеомиелита (первые 9-10 дней болезни) применение пенициллина способствует стиханию острых воспалительных явлений и является лучшим средством предупреждения септических осложнений. В таких случаях надо всячески избегать трепанации эпифиза и метафиза, так как трудно определить границы распространения патологического процесса в костном веществе.

У очень тяжелых больных с подозрением на флегмону костного мозга следует вскрывать замкнутую костномозговую полость, содержащую гной. Широкие трепанации, выскабливание костного мозга и другие приемы радикальной «обработки» костномозговой полости бесполезны, а иногда ведут к ухудшению состояния больных.

Иммобилизация конечности, усиленное питание больных, переливание крови и все средства стимуляции защитных реакций организма необходимы и должны проводиться с особенной тщательностью у тяжелых септических больных. Эту сторону дела подробно излагает В. Ф. Войно-Ясенецкий.

При обострении хронического остеомиелита пенициллинотерапия1 полезна как одно из средств подготовки больного к операции, но она не избавляет от показанного оперативного лечения2.

' Дозировка пенициллина должна быть увеличена в 10-20 раз (Ред. IV).

2 Острый гематогенный остеомиелит в патогенетическом отношении может быть первичным заболеванием, осложнением сепсиса или его причиной. Однако во всех случаях это — тяжелое и опасное во всех случаях гнойно-септическое заболевание, требующее своевременной диагностики, оперативного вмешательства и проведения самой активной комплексной антибактериальной терапии. Выбор программы лечения и метода операции должен быть индивидуальным и проводиться в условиях специализированного хирургического стационара (Ред. Н. В.).

ГЛАВА XXXVI ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ

1. Александра Ф., 23 лет, 23/X 1936 г. наступила босой ногой на осколок стекла и поранила подошвенную сторону первой фаланги большого пальца. На следующий день озноб, высокая температура и боли во всей стопе. В амбулатории лечили спиртовыми компрессами. Пять ночей больная не спала от болей. 29/X с температурой 39,1" и пульсом 112 поступила в гнойное хирургическое отделение Ташкентского института неотложной помощи. На тыле стопы, над головками всех плюсневых костей флюктуирующая припухлость и яркая краснота, распространяющаяся до середины тыла стопы. Подошва имеет почти нормальный вид, но при сравнении со здоровой ногой можно все-таки определить в ней припухлость. Давление на подошву вызывает сильную боль. Позади медиальной лодыжки ясно выраженный отек. Голень на вид и на ощупь нормальна.

Поставлен такой анатомический диагноз: стеклом было повреждено сухожильное влагалище большого пальца; начавшийся в тот же день гнойный тендовагинит скоро привел к прорыву проксимального конца этого короткого влагалища. Гной излился в самую глубину подошвы, под сухожилия сгибающих пальцы мышц, т. е. на межкостные мышцы; отсюда он проник вдоль ramus dorsalis profundus a. dorsalis pedis на тыл стопы и образовал здесь подкожную флегмону. Так и оказалось при операции, произведенной 30/Х под эфирным наркозом. Был сделан большой разрез на подошве, вдоль медиального края подошвенного апоневроза; глубокая флегмона подошвы найдена именно там, где предполагалось. Из глубины подошвы гной просочился на тыл стопы, и палец свободно проникал через первый межплюсневой промежуток. На тыле стопы была обширная флегмона с гнойным расплавлением и даже отчасти некрозом подкожной клетчатки, фасций и сухожилий. Здесь сделано два длинных разреза — медиальный и латеральный. Хотя разрез на подошве был большой, все же при глубоком поглаживании позади медиальной лодыжки замечено выделение капли гноя в глубине подошвы. Поэтому разрез продолжен далеко вверх, через canalis calcaneus, и в нем распрепарованы сухожилия, нерв и сосуды; явного распространения сюда флегмоны еще не было. Все раны рыхло выполнены марлей.

После операции больная чувствовала облегчение, но температура оставалась столь же высокой. 3/XI больная снова усыплена эфиром, и предпринято оперативное исследование ран. Найдено распространение гноя под кожей тыла стопы от верхнего конца латерального разреза; значительным продолжением этого разреза вверх затек вскрыт. На подошве, несмотря на радикальность первой операции, замечено, что в ране появляется густой гной при давлении на нижнюю треть голени. Исследование раны в области canalis calcanei показало, что имеется затек гноя позади голеностопного сустава, между ним и сухожилиями сгибателей пальцев. Вскрыты на всем протяжении сухожильные влагалища всех трех сгибателей; сухожилия оттянуты тупым крючком кнутри. Под ними найден затек гноя по направлению к наружной стороне голени; пришлось сделать контрразрез через малоберцовые мышцы для проведения дренажной трубки. Разрез, сделанный при первой операции через canalis calcaneus, продолжен далеко вверх, выше середины голени. Рассечена на всем протяжении fascia cruris superficialis, m. soleus и fascia cruris profunda. В раскрытом таким образом глубоком фасциальном ложе голени распрепарированы мышцы (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis) и найдено, что флегмона распространилась между ними. Выделен сосудис- то-нервный пучок, окруженный воспаленной клетчаткой; при препаровке последней не удалось избежать повреждения a. tibialis posterioris. В заключение этой большой операции подошвенный разрез соединен с медиальным разрезом на тыле стопы путем рассечения первого межпальцевого промежутка и межкостной мышцы. Огромная рана рыхло выполнена марлей. Нога фиксирована задней гипсовой шиной от середины бедра до пальцев.

Эта операция дала больной очень большое облегчение, и температура стала понижаться. Первая перевязка сделана через неделю, а последующие с промежутками в 5-10 дней. Они были настолько болезненны, что их надо было делать под эфирным опьянением. Почти все перевязки сопровождались ознобом и резким повышением температуры (до 39,9°). Они делались с гипертоническим раствором, а с 26/XI начаты горячие ванны с 1% раствором лизола. Раны очистились и стали заживать, но долгое время оставались вялыми. Полное заживление наступило ко времени выписки (20/И 1937 г.), но наступать на ногу больная не могла, так

как образовалась тугоподвижность голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания стопы. Этого тяжелого осложнения не удалось предотвратить, несмотря на фиксацию стопы гипсовой шиной в продолжение всего лечения.

Необходимо отметить еще одно осложнение, происшедшее через 1Уг месяца после второй операции; у больной повысилась температура и вскоре вскрылся абсцесс над головкой I плюсневой кости снизу. Рентгенограмма показала, что это зависит от остеомиелита первой фаланги большого пальца с образованием небольшого секвестра. В фалангах всех пальцев и в головках всех плюсневых костей — очень резко выраженный остеопороз. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка.

2. Анна Б., 46 лет, 3 недели тому назад наколола левую подошву стеклом. На следующий день начались боли, и температура поднялась до 38,2°. В гнойное хирургическое отделение Ташкентского института неотложной помощи поступила 31/X 1936 г. в тяжелом состоянии. Температура утром нормальная, вечером 39,5°, пульс 72, малый и мягкий, глухие тоны сердца. Вся стопа опухла и отечна. На подошве большой гнойный пузырь под эпидермисом. На тыле стопы, впереди латеральной лодыжки, влажный некроз кожи (величиной с пятикопеечную монету), из-под которого сочится гной, такой же некроз на медиальной стороне, в нижней трети голени. Голень слегка увеличена в объеме и болезненна при ощупывании. Кожа ее имеет нормальный вид.

Диагноз глубокой флегмоны стопы с весьма вероятным распространением ее на голень был ясен, но мы никак не могли понять происхождения влажных некрозов на тыле стопы и на голени. Это выяснилось при операции, произведенной 1 /XI под эфирным наркозом. Удалены омертвевшие участки кожи на стопе и голени. Под гнойным пузырем на подошве найдено отверстие, по расширении которого палец введен без труда в глубину подошвы, под сухожилия сгибателей, где оказалась глубокая флегмона с жидким гноем. Разрез продолжен через canalis calcaneus и дальше на голень, при этом найдено омертвение lig. laciniati и глубокой фасции голени, а также подкожная флегмона на медиальной стороне голени. На большом протяжении вскрыта fascia cruris profunda, и под ней найдено распространение гноя вдоль трех глубоких мышц голени, вдоль задних большеберцовых сосудов и нерва. При послойной препаровке всех этих частей разрез пришлось продолжить все выше и выше до границы верхней трети голени, ибо до этой высоты доходила глубокая флегмона. На подошве флегмона распространилась по нижней поверхности пяточной кости, отслоив от нее не только прикрепления мышц, но, по-видимому, и lig. plantare longum. По нижней поверхности calcanei палец проникает на латеральную сторону его и выходит в ту язву впереди латеральной лодыжки, происхождение которой было столь непонятно. В конце операции получился непрерывный огромный разрез, начинавшийся на подошве между головками I и II плюсневых костей и кончавшийся на границе верхней трети голени. По нижней стороне пяточной кости проведена дренажная трубка, а вся огромная рана рыхло выполнена марлей. Нога фиксирована задней гипсовой шиной.

После операции наступило большое облегчение, температура понизилась. 7/XI начаты горячие лизоловые ванны. Температура снова стала повышаться, и 12/XI обнаружен небольшой гнойник на тыле стопы, над головками IV и V плюсневых костей, и вскрывшийся самостоятельно абсцесс на наружном крае стопы, из которого виднелись кусочки омертвевшей клетчатки. Через 2 дня появилась флюктуация на тыле стопы, а 14/XI сделана вторая операция. Под эфирным опьянением вскрыты абсцессы тыла стопы, найден остеомиелит V плюсневой кости с гнойным воспалением суставов основания и головки ее. Вся кость удалена. Замечена подвижность и костная крепитация в суставах Лисфранка и Шопара. Вечером был озноб. На следующий день ампутировано бедро по одномоментному круговому способу, и культя оставлена совершенно открытой. При исследовании ампутированной ноги найдено гнойное воспаление суставов между костями предплюсны.

_В два следующих за ампутацией дня повторялись сильные ознобы, но с 22/XI температура стала нормальной, и быстро пошло ничем более не осложненное выздоровление, а 9/ХИ больная выписана в хорошем состоянии на амбулаторное лечение с небольшой грануляционной поверхностью на культе.

3. Мих. К., 66 лет. 22/VII 1935 г. наколол правую подошву гвоздем. На второй же день после этого появились сильные боли в голени и повысилась температура.

Вскоре появилась краснота у медиальной лодыжки и красные полосы лимфангиита по всей голени; высокая лихорадка. При поступлении в Ташкентский институт неотложной помощи 6/VIII был найден ретикулярный лимфангиит в области лодыжки и медиального края стопы и полосы ретикулярного лимфангиита на медиальной стороне голени. Назначена иммобилизация гипсовой шиной и спиртовые компрессы. Температура неправильно колебалась.

доходя по вечерам до 39°, но пульс был 88-92, а общее состояние больного удовлетворительно. 12/VIII замечена флюктуация позади медиальной лодыжки и истечение гноя из колотой ранки подошвы. Немедленно операция под эфирным опьянением. Сделан разрез позади медиальной лодыжки, продолженный с небольшим перерывом на подошву вдоль canalis calcaneus; в этом канале под lig. laciniatum найден гной. В самой глубине подошвы найдена обширная флегмона, доходившая до головки I плюсневой кости. При давлении на голень вытекал в большом количестве гной в canalis calcaneus. Исследование показало, что флегмона распространилась далеко вверх, до границы верхней трети голени, вдоль глубоких сгибающих мышц, под fascia cruris profunda. Здесь сделано два больших разреза, как для перевязки a. tibialis posterioris. В глубину подошвы голени введены дренажные трубки и марлевые выпускники. Нога иммобилизована задней гипсовой шиной.

Послеоперационное течение тяжелое: омертвение тканей и сухожилий в ранах, довольно высокая температура, профузное нагноение. 30/VIII замечен и вскрыт метастатический абсцесс над большим вертелом. Прогрессирующее омертвение сухожилий всех сгибателей стопы и пальцев, апоневрозов и фасций. 3/IX ампутация голени в верхней трети. Культя, конечно, оставлена открытой. Через полчаса после операции повязка и постель сильно промокли кровью. Оказалось, что лигатура прорезала атероматозную стенку a. tibialis posterioris. Ампутация не остановила септического процесса. Продолжалась высокая гектическая лихорадка, начались потрясающие ознобы и 18/IX больной умер.

Вскрытие. Септическая селезенка, гнойники в почках, плевральные спайки, артериосклероз; септикопиемия.

4. Татьяна О., 37 лет, 1 /XI 1936 г. наступила на гвоздь, вонзившийся в подошву вблизи головки I плюсневой кости. Скоро начались сильные боли в стопе и во всей ноге и повысилась температура. По ночам был бред. При поступлении 10/XI в Ташкентский институт неотложной помощи найдена заметная припухлость в дистальной половине подошвы, краснота и припухлость на тыле стопы, над головками плюсневых костей. Позади медиальной лодыжки и несколько выше, на голени, небольшой отек. Давление на подошву очень болезненно. Распознана глубокая флегмона подошвы, немедленно произведена операция под эфирным наркозом. Сделан длинный разрез по всей подошве вдоль медиального края подошвенного апоневроза. В глубине подошвы, между сухожилиями сгибателя пальцев и межкостными мышцами, а также более поверхностно, под апоневрозом, найдено пропитывание мышц и клетчатки очень густым гноем. Разрез продолжен вперед и рассечен первый межпальцевый промежуток. На тыле стопы гноя не было. Затем разрез продолжен вверх, позади медиальной лодыжки, перерезаны m. abductor hallucis lig. laciniatum и распрепарованы сухожилия сгибающих мышц и сосудисто-нервный пучок. В самом canalis calcaneus гноя еще не было, но в проксимальной части подошвы, у входа в канал, уже видно было гнойное пропитывание клетчатки, окружавшей сосудисто-нервный пучок. Большая рана рыхло выполнена марлей, нога фиксирована гипсовой шиной.

После операции состояние больной все время было неплохим, и температура выше 37,9° не поднималась. Первая перевязка 16/XI. Удалены выпускники, и рана найдена в хорошем состоянии. Однако через 2 дня был озноб, а 27/XI на тыле стопы появилось два маленьких полушаровидных гнойничка. При ежедневно горячих ваннах гнойники не вскрывались, и 2/XII их пришлось вскрыть и экзартикулировать II палец, вблизи которого они помещались. Найдено гнойное воспаление всех его суставов и остеомиелит первой фаланги, омертвение сухожилий. После этого выздоровление ничем не осложнялось и ко времени выписки 4/1 1937 г. на подошве образовался втянутый рубец шириной около 1,5 см.

Эти истории болезни, сами по себе весьма много говорящие, станут еще более поучительными в свете анатомического исследования и разъяснения.

Три основных черты бросаются в глаза в приведенных историях болезни: крайняя тяжесть и опасность для жизни глубоких флегмон стопы, их распространение на голень, и частота осложнения остеомиелитом пальцевых фаланг и плюсневых костей и гнойным воспалением суставов пальцев и стопы.

Как увидим ниже, существует большое сходство, отчасти даже полная аналогия, между флегмонами стопы и кисти. Это объясняется сходством их анатомического строения. Подошвенный апоневроз построен совершенно