Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

Нам пришлось однажды вскрыть флегмону подколенной ямки у четырехлетнего ребенка, развившуюся вслед за гнойным пузырем на пятке. Через неделю появился метастатический абсцесс под ключицей, а еще через несколько дней была замечена очень небольшая припухлость в поясничной области под XII ребром; сделан косой почечный разрез и у нижнего полюса почки найден свежий стафилококковый гнойник. В гное подколенной флегмоны был обнаружен такой же стафилококк. Ребенок быстро выздоровел. Чаще паранефрит возникает вследствие непосредственного перехода воспалительного процесса с почки или ее лоханки на окружающую клетчатку. Так бывает при маленьких гнойниках в кортикальном слое почки, при так называемом почечном карбункуле, при пиэлитах, почечных камнях, туберкулезе и сифилисе почки. При хронических воспалительных процессах в почке паранефрит далеко не всегда развивается в форме обыкновенного гнойника; нередко здесь имеет место резко выраженный воспалительный склероз параренальной жировой клетчатки с образованием в ней отдельных небольших гнойников, которые сообщаются между собой узкими грануляционными ходами; вскрытие их при операции очень трудно и опасно, так как, вырезывая склерозированную клетчатку, легко можно повредить брюшину, толстую кишку или большие сосуды. В одном подобном случае мы нашли при операции большую гнойную полость, уже далеко перешагнувшую границы paranephron, но все ее стенки были тверды, как хрящ, и очень неровны; почка была сильно атрофирована.

3. Третий отдел — paracolon Стромберга — это клетчатка, расположенная позади colon ascendens, resp. descendens. Его ограничивает сзади fascia praerenalis и ее продолжение впереди мочеточника, а дальше кнаружи — fascia retroperitonaealis, спереди—задняя поверхность толстой кишки и брюшина, по бокам — кишки. Снаружи этот слой ограничен местом плотного соединения fasciae retroperitonaealis с брюшиной (начало fasciae retroperitonaealis); в медиальную сторону он продолжается почти до позвоночника; вверху он оканчивается у корня mesocolon transversum, а внизу — у слепой кишки, resp. у начала flexurae sigmoideae.

На схеме (рис. 101) прекрасно видны границы paracolon, как они определяются по методу инъекций в забрюшинную клетчатку (по Стромбергу). Форма paracolon на этой схеме удивительно соответствует форме и границам воспалительной опухоли при забрюшинных флегмонах аппендикулярного происхождения, которые всего чаще локализуются именно здесь, в paracolon. Менее частой причиной гнойных скоплений в paracolon бывают различного рода прободения задней стенки толстой кишки. Так, наблюдали забрюшинные флегмоны от разъедания кишечной стенки раковой язвой, находили в гное проглоченные незадолго до операции инородные тела. В редких случаях наблюдали гнойные скопления в paracolon как следствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки, помещавшейся на задней ее стенке. Брентано (Brentano) описал случай двусторонней забрюшинной флегмоны вследствие острого гнойного панкреатита. Кёрте (Korte) клинически и экспериментально определил пути, по которым следуют гнойные затеки при абсцессе и некрозе преджелудочной железы: из cauda pancreatis гной затекает по paracolon sinistrum в малый таз, а из головки железы — по paracolon dextrum до слепой кишки.

дальнейшем развитии обычно распространяется и на соседние отделы, а иногда проникает и во влагалище m. psoatis под fascia iliaca. Однако мы заметили, что наибольшей резистентностью при этом обладает задний листок fasciae renalis, ибо во многих случаях очень распространенных забрюшинных флегмон, не имеющих отношения к почке, мы находили его сильно утолщенным и точно отгораживающим почку от обширной гнойной полости. Форма, величина и расположение гнойной полости бывают весьма различными, и эти особенности полости, иногда весьма характерные, стоят в явной зависимости от этиологии флегмоны. Так, при паранефрите часто наблюдаются небольшие и средней величины гнойники, глубоко и высоко расположенные; при флегмонах, исходящих из подвздошных желез, гнойные скопления образуются между брюшиной и fascia iliaca, в подвздошной яме, и отсюда постепенно распространяются вверх, не достигая, однако, верхней части забрюшинного пространства; если флегмона имеет начало в позвоночнике, то она локализуется вблизи него, проникает во влагалище m. psoatis, расслаивает m. erector trunci. Неоднократно наблюдали мы огромные гнойные полости, вмещавшие 2-3 л гноя и простиравшиеся от десятого межреберья до пупартовой связки и малого таза, от позвоночника до средней линии живота. Нередко образуются гнойные затеки в разных направлениях; нам не раз встречались затеки на переднюю поверхность бедра, вдоль бедренных сосудов или во влагалище m. iliopsoatis до малого вертела бедра, затеки под кожу ягодичной области через trigonum Petiti, затек в малый таз, по передней поверхности крестца. Возможны также затеки в глубину ягодичной области через foramen ishiadicum majus, в толщу приводящих мышц бедра через foramen obturatum, в позвоночный или крестцовый канал через foramina intervertebralia, под m. erector trunci и на заднюю поверхность крестца. Через описанный выше hiatus lumbocostalis гной может проникнуть в грудную полость и там распространиться между плеврой и ребрами (периплеврит) или, разрушив плевру, дать начало гнойному плевриту. Иногда гной прокладывает себе дорогу под XII ребром, через апоневроз m. transversi abdominis, под fascia lumbodorsalis или даже под кожу. В таком случае, как и при образовании затека через trigonum Petiti, подкожная, обычно небольшая, гнойная полость сообщается очень маленьким, трудно находимым при операции каналом с глубокой забрюшинной полостью, иногда весьма обширной. Три раза нам встретилась при операции такая двойная сообщающаяся полость. Это надо знать, чтобы не ограничиться вскрытием лишь поверхностного гнойника.

Гной забрюшинных флегмон бывает весьма разнообразным: то густой, беловатый, содержащий стафилококки, то более жидкий, сероватый, стрептококковый; дважды нам встретился очень зловонный гной, содержавший газы, что ясно определялось по крепитации еще до операции; в нем мы нашли множество разнообразных палочек и кокков; это были флегмоны аппендикулярного происхождения у стариков. В одном случае гной очень напоминал по виду туберкулезный, но в бульонной культуре выросли стрептококки. При флегмонах аппендикулярного происхождения гной часто имеет резкий запах, как вообще при аппендикулярных гнойниках. Гной огромной давней флегмоны, происшедшей от периостита гребешка подвздошной кости, содержал лишь немного уцелевших лейкоцитов и состоял почти сплошь из распада их, при посеве выросло лишь небольшое число стрептококков. Иногда гной бывает слизистым.

Особого внимания в этнологическом и патологоанатомическом отношении заслуживают забрюшинные флегмоны, исходящие из позвоночника. Типичный случай остеомиелита поперечного отростка поясничного позвонка приведен в начале настоящего очерка. Вот еще такой же случай, протекавший под видом psoas-абсцесса.

Б. С. Ш., 20 лет, поступила в Ташкентскую городскую больницу 2/Х 1920 г. Три недели тому назад среди полного здоровья начались боли в правой подвздошной области и в правой стороне поясницы, и скоро свело ногу в тазобедренном суставе. Больная хрупкого сложения, бледна, слаба. Правое бедро согнуто под углом около 45° и довольно сильно приведено. Над пупартовой связкой, на протяжении латеральных двух третей ее, прощупывается очень твердый болезненный инфильтрат, имеющий вид длинного тяжа шириной в два пальца. Вся правая поясничная область, особенно же нижняя часть ее, довольно сильно выпячена, тверда, болезненна. Температура с начала болезни неправильно повышается и доходит до 40°. При исследовании позвоночника не обнаружено ничего ненормального.

5/Х операция. Через разрез над латеральной частью пупартовой связки отслоена брюшина, разрезана fascia iliaca и из-под нее фонтаном хлынул гной. Гнойная полость распространяется далеко вверх, по ходу поясничной мышцы. Верхняя часть гнойной полости вскрыта косым поясничным разрезом, и при тщательном исследовании найден обнаженный от надкостницы и поверхностно изъеденный поперечный отросток 1 поясничного позвонка. Гнойная полость дренирована толстой резиновой трубкой и большими марлевыми выпускниками. Больная выписана с вполне зажившей раной.

У 16-летней О. М., оперированной в Ташкентской больнице по поводу огромной правосторонней забрюшинной флегмоны гематогенного происхождения, гнойная полость начиналась вверху на уровне XII ребра, а внизу доходила до середины подвздошной ямы. Нагноение развивалось вдоль поясничной мышцы, верхние прикрепления которой отделены гноем от позвонков, так что поперечный отросток I поясничного позвонка свободно торчит в гнойную полость, а поперечный отросток II позвонка обнажен от мягких частей почти полностью; однако оба отростка везде покрыты надкостницей. Обнаружены также боковые поверхности тел I, 11 и отчасти 111 позвонков, и ясно, что именно эти позвонки были исходным пунктом нагноения.

В этом случае, как и в последующем, поперечные отростки не были обнажены от надкостницы, но преимущественная локализация нагноения у позвонков, обнажение их от мышц давали уверенность в том, что воспалительный процесс начался от позвонков. При ощупывании на большой глубине в толстых резиновых перчатках легко можно было не найти небольшого дефекта надкостницы где-либо у основания поперечного отростка.

Забрюшинная флегмона у Матрены Б., 18 лет, оперированной в 1911 г. в Переславской земской больнице, составляет переход к тем случаям остеомиелита дужек и поперечных отростков, при которых нагноение не распространяется на забрюшинную клетчатку, а развивается в толще m. erectoris trunci, в позвоночном канале или в области крестца. Мы нашли у больной большую зыблющуюся припухлость в левой поясничной области, расположенную параллельно линии остистых отростков и очень близко от нее. Косым поясничным разрезом вскрыто большое скопление гноя в толще выпрямляющей туловище мышцы, расслоенной гноем на большом протяжении. На дне гнойной полости отчетливо прощупываются поперечные отростки XII грудного и трех верхних поясничных позвонков. Нагноение распространялось и на забрюшинную клетчатку.

Распространение гноя в толщу m. sacrospinalis, очень напоминавшее только что приведенный случай (Матрена Б.), и затек в толщу m. psoatis мы нашли в одном примечательном случае остеомиелита позвоночника, в котором дело не дошло до забрюшинной флегмоны лишь вследствие смерти больного.

1922 г. Десять дней назад у больного без видимой причины появились настолько сильные боли в крестцово-поясничной области, что он должен был слечь в постель. В то же время температура повысилась до 39°. Боли были настолько сильны, что больной совсем не спал и избегал всякого движения. Один из осматривавших его врачей определил люмбаго, другой — забрюшинную поясничную флегмону. Температура вскоре понизилась и до поступления в больницу держалась около 38°. Теперь больной не может ни ходить, ни стоять, жалуется на сильную боль в области V поясничного позвонка и верхней части крестца, резко усиливающуюся при движении. Очень болезненно давление между V поясничным позвонком и крестцом, и здесь же заметна некоторая отечность и легкое покраснение кожи. Через 2 дня после поступления в больницу наступило значительное улучшение, длившееся 2 дня; температура понизилась почти до нормы, и боли уменьшились. Это оказалось, однако, обманчивым: в следующие дни температура опять поднялась и неправильно колебалась между 38 и 39°; 8/VIII появились новые важные симптомы: непроизвольное выделение кала и мочи, боли в промежности и бедрах и объективно определяемая гиперестезия в области крестцовых нервов — на промежности и на задних поверхностях бедер. Поставленный в первые же дни диагноз нагноения в крестцовом канале стал несомненным, и 11/VIII произведена операция под эфирным наркозом. Крестец обнажен продольным срединным разрезом, и, как только начато было отделение m. sacrolumbalis, стал течь гной; по отделении мышц видно было, что гной где-то просачивается из крестцового канала; канал широко вскрыт долотом на всем его протяжении и оказался наполненным густым беловатым гноем. По удалении гноя видно было, что он просачивается в незначительном количестве сверху из позвоночного канала, но после очистки его марлей просачивание прекращалось. В позвоночный канал введен узкий марлевый выпускник, а крестцовый канал рыхло выполнен марлей. Операция принесла больному заметное облегчение, и температура на 2 дня понизилась. Вскоре больной стал жаловаться на чрезвычайное затруднение мочеиспускания: он мочился с большим трудом, при сильном натуживании, однако к катетеру не пришлось прибегать. Температура колебалась между 38-39-39.5°. Рана сперва покрылась здоровыми грануляциями, но затем они стали очень отечными, и это заставляло думать о задержке гноя в глубине. Предположена была вторая операция, с целью вскрыть позвоночный канал выше, но 21/VIII температура у больного критически упала до 36° и он почувствовал себя лучше. При исследовании чувствительности на промежности и бедрах гиперестезии уже не оказалось, но больной чувствовал боли в подошвах. На следующий день температура поднялась до 39° и самочувствие резко ухудшилось. Днем больной потерял сознание и утром 23/VIII умер.

При вскрытии найдены большие гнойные затеки в толще m. sacrospinalis и под ним с обеих сторон и немного гноя в позвоночном канале до верхнего края IV поясничного позвонка. При надавливании на живот гной выступает из левых межпозвоночных отверстий; вскрытие брюшной полости показало, что гной, натекший через межпозвоночные отверстия, образовал затек величиной с грецкий орех в толще левой поясничной мышцы (m. psoas major) и под ней. Определить исходный пункт заболевания с точностью не удалось, но на задней поверхности тел IV поясничного и 1 крестцового позвонка найдены небольшие (около 1 см2) дефекты надкостницы под разрушенной lig. longitudinale posterius.

По-видимому, не только в форме остеомиелита дужек и поперечных отростков могут начинаться от позвоночника забрюшинные флегмоны, но кажется, что и простые надрывы мышц позвоночника с кровоизлияниями в них, инфицированными гематогенным путем, могут быть причиной флегмоны. По-видимому, так было у одного больного, оперированного нами в 1915 г.

П., 25 лет, запрягая лошадь, как-то неловко повернулся и внезапно почувствовал сильную боль в левой поясничной области. Болезнь сразу приняла тяжелое течение, и больной слег в постель. Через неделю, при поступлении в больницу, вся левая поясничная область и боковая стенка живота выпячены, очень болезненны и дают ясное зыбление при ощупывании. Вскрытая косым поясничным разрезом огромная забрюшинная гнойная полость занимала главным образом подвздошную яму, сзади продолжалась под m. sacrospinalis и давала небольшое бухтообразное продолжение по направлению к spina posterior superior ossis ilei. Поперечный отросток V поясничного позвонка свободно вдавался в гнойную полость, но не был обнажен от надкостницы.

326 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Клиническое течение и симптоматология флегмон столь же разнообразны, как патологоанатомические формы и этиологические группы их. Редко приходится наблюдать начальные стадии флегмон, так как большинство больных поступает в хирургическое отделение через 3-5 недель после начала болезни; о начальных симптомах мы обычно узнаем лишь из расспроса больных. Наиболее острое начало болезни и быстрое развитие ее свойственно, по-видимому, флегмонам, исходящим из позвоночника. У одной из наших больных с остеомиелитом поперечного отростка внезапно начались настолько сильные боли в пояснице и ноге, что она кричала по целым дням и ночам. У больного П., о котором мы только что упоминали, с чрезвычайной быстротой при сильных болях в одну неделю развилась большая забрюшинная флегмона. Юш. А. уже на второй день после падения с поезда почувствовал сильную боль в пояснице на месте ушиба и заметил здесь припухлость, а через 3 недели поступил в больницу с очень запущенной флегмоной, образовавшей уже большой подкожный затек под XII ребром. Впрочем, бывают и исключения: вторая девушка с остеомиелитом поперечного отростка позвонка уже после начала болезни отправилась пешком за 60 км и странствовала 5 дней.

Противоположную картину незаметного и постепенного развития болезни при небольших болях мы наблюдали в большинстве наших случаев подлинного паранефрита. Среднее место по остроте начального периода и силе болей занимают все прочие формы забрюшинных флегмон: аппендикулярные, метастатические, лимфогенные и пр.

Форма, величина и расположение воспалительной опухоли бывают весьма разнообразны. В том случае паранефрита, который мы привели как типичный в начале этого очерка, воспалительной опухоли не было вовсе и даже никакого изменения контуров поясницы нельзя было заметить при осмотре. И в некоторых других случаях паранефрита мы долгое время не могли заметить никакой опухоли и лишь через несколько недель появлялся под XII ребром гнойник величиной с яблоко. Как правило, однако, при разных формах забрюшинных флегмон наблюдается большая эластичная или даже флюктуирующая опухоль в поясничной области и в боковой части живота. Вот типичное описание опухоли в одном из наших годовых отчетов:

«В левой боковой части живота и в поясничной области видна и прощупывается опухоль, длина которой соответствует направлению косого поясничного разреза для обнажения почки и мочеточника и простирается от края длинных спинных мышц почти до наружного края левой прямой мышцы живота. Поперечник опухоли занимает все пространство между ребрами и гребешком подвздошной кости, заходя немного и за него. Передний край опухоли закруглен и резко ограничен. В угол между XII ребром и краем крестцово-остистой мышцы опухоль не заходит, от селезенки также ясно отграничена. При ощупывании опухоль болезненна; складка кожи над ней получается заметно более толстой, чем на здоровой стороне (отек)».

При флегмонах, исходящих от позвоночника, опухоль может располагаться вблизи линии остистых отростков. Аденофлегмоны подвздошных желез дают опухоль, которая располагается низко, преимущественно в подвздошной яме. При psoas-абсцессах мы неоднократно наблюдали воспалительную опухоль в правой подвздошной области и над латеральной половиной пупартовой связки. Локализующиеся первоначально лишь в paracolon аппендикулярные флегмоны дают твердую небольшую опухоль в средней части промежутка между реберной дугой и spina anterior superior ossis ilei.

Встречаются, однако, изредка и такие случаи, в которых диагностика флегмоны представляет большие трудности даже для опытного хирурга. Вот один из них.

Иван Е., 27 лет, поступил в Ташкентскую городскую больницу 10/11 1921 г. Около 25/ХП прошлого года у больного начались без видимой причины небольшие боли в левой стороне поясницы. Более 2 недель он перемогался и ходил на службу, но затем боли настолько усилились, что 19/1 он должен был поступить в больницу, где врачи предполагали у него левосторонний плеврит. Однако болезнь оставалась не вполне выясненной, и одно время при консультации с хирургом больному предлагали операцию, но наступило значительное улучшение, и операция была признана ненужной. Температура за время пребывания в больнице была резко ремиттирующая, нормальная по утрам и около 39° по вечерам; когда наступило улучшение болезни, температура стала почти нормальной. Вместо выписки домой больной был переведен в военный госпиталь и там пролежал 3 дня, откуда переведен в городскую больницу. До настоящей болезни он был в общем здоров, но 3 года тому назад болел в течение ЪУг месяцев тяжелой малярией ежедневного типа, после которой осталось резко выраженное малокровие; теперь он очень бледен, худ и слаб, по ночам потеет настолько сильно, что рубашка промокает насквозь; температура по утрам около 38°, пульс обыкновенно около 100. Ходит больной с трудом, перегнувшись на левый бок. При первом исследовании найдено притупление пальца в полтора высотой на левой стороне груди сзади и при пробном проколе получено 5 мл серознофибринозного экссудата. У латерального края длинных мышц спины, непосредственно под XII ребром найдена очень небольшая припухлость, болезненная при давлении; кроме того, отмечена небольшая контрактура в тазобедренном суставе. Ввиду неясности диагноза больной оставлен для наблюдения, но состояние его было почти неизменным, только припухлость в поясничной области очень немного увеличилась, но вместе с тем исчезла контрактура бедра. 2/II сделан пробный прокол в поясничной области и получен шприц гноя. Немедленно сделана операция под эфирным наркозом. Косым поясничным разрезом вскрыто скопление густого гноя без запаха в забрюшинной клетчатке. Гноя вытекло около полустакана.

В редких случаях заболевания почки могут дать картину, весьма напоминающую забрюшинную флегмону. Так было в одном оперированном нами случае исключительно большого пионефроза.

Евдокия К., 21 года. 10 лет назад у больной был приступ сильных болей в левой стороне живота, отдававших в левую ногу и сопровождавшихся рвотой; боли эти прошли через несколько дней, но затем снова появлялись каждый год на короткое время и с меньшей силой. Помимо этих болей, никаких других не было. 6/Н 1910 г. вечером внезапно опять появились очень сильные боли в левой стороне живота, отдающие в левое бедро, температура поднялась до 39° и затем в течение надели колебалась между 38 и 38,5° по утрам и 39 и 40,5° по вечерам. С появлением болей количество мочи уменьшилось приблизительно наполовину. Несколько раз была рвота. Осмотрена 12/Н. Тяжелое общее состояние, сухой обложенный язык, пульс 96, правильный. Слабое сложение, удовлетворительное питание. Живот чрезвычайно болезнен при легком прикосновении. В левой его половине видна и прощупывается напряженная и крайне болезненная опухоль, занимающая все пространство между реберной дугой и гребешком подвздошной кости и заходящая назад в поясничную область. Моча соло- менно-желтого цвета, удельный вес 1026, белка не содержит, в осадке лишь немного клеток плоского эпителия. Суточное количество ее 2-3 стакана.

Операция на дому у больной 13/1 под хлороформным наркозом. Косым почечным разрезом обнажена сзади левая почка, найдено в ней зыбление и непосредственное продолжение ее в опухоль живота; разрезом почки в 4 см вскрыта большая полость с буроватым гноем (около 2 л). Полость состояла из одной большой камеры и другой — меньшей, отделенной довольно толстой перегородкой и простиравшейся далеко вверх, и 3 маленьких, по-видимому, calices renales. Все перегородки разрушены пальцем, края почечной раны пришиты к мышцам, в полость введены три толстые дренажные трубки, и рана уменьшена швами. Начала мочеточника найти не удалось. Температура упала до нормы уже в день операции. Количество мочи стало быстро нарастать и через несколько дней достигло 4-6 стаканов в сутки. Через неделю повязка стала сильно промокать мочой. К 23/Ш оставалось лишь незначительное слизистое выделение, a 20/V, после выделения лигатуры, зажил оставшийся маленький свищ. Но недели через две появились боли в оперированном боку, температура поднялась до 39°.

Больную отвезли в Тамбов, и там самостоятельно вскрылся (в операционном рубце) большой гнойник. При лечении перевязками вместе с гноем выделялась моча. Больная показалась снова через 3 недели с зажившим свищом. Моча мутна, с примесью гноя. При цистоскопии отверстие правого мочеточника видно вполне ясно, левого же совершенно не удается найти, и только заметна воспалительная краснота в том месте, где оно должно быть. При хромоцистископии окрашенная моча сильной струей выделяется только из правой почки. Через неделю снова поднялась температура и появились боли. Предложено удаление почки, но больная не согласилась.

В этом случае до операции был поставлен правильный диагноз на основании анамнеза, характерного для почечных камней, резкого уменьшения количества мочи и особых свойств опухоли (эластичность, напряжение, слишком большая болезненность, определенность контуров).

Если забрюшинная флегмона предоставляется собственному течению, то почти всегда больной умирает. Только в редких случаях возможно самоизлечение путем прорыва гноя наружу или в соседние органы. Кюстер (Kuster) нашел в литературе 34 случая самопроизвольного вскрытия флегмон в соседние органы.

Прорыв гноя произошел: в плевру и в бронхи 18 раз, в кишку 11 раз, в брюшную полость 2 раза, в мочевой пузырь и влагалище 2 раза, в мочевой пузырь 1 раз.

Лечение забрюшинных флегмон, конечно, только оперативное. В большинстве случаев их вскрывают косым поясничным разрезом, как это описывается для обнажения почки. Проходимые при этом мышечные слои обыкновенно бывают воспалительно отечными и спаянными. Гной по большей части вытекает после рассечения апоневротического листка, от которого начинается m. transversus abdominis. Гнойная полость должна быть тщательно исследована ощупыванием, чтобы не осталось где-либо незамеченных гнойных карманов или затеков. Мы предостерегаем, однако, при этом от настойчивого разыскивания, обнажения и выведения почки, как этого требуют Альбарран (Albarran), Израэль и другие. Если бы наиболее частой формой забрюшинных флегмон был паранефрит, то такое требование имело бы основание. Но, как нам кажется, мы достаточно разъяснили, что в большинстве случаев забрюшинные флегмоны не имеют не только этиологического, но и анатомического отношения к почке, и потому не находит никакого оправдания большое и опасное для жизни ослабленного больного осложнение операции обнажением почки. А между тем ошибочная предвзятость взгляда на забрюшинную флегмону как на паранефрит приводила к тому, что после вскрытия явно аппендикулярной флегмоны в paracolon делали совершенно ненужной нефротомию здоровой на вид почки. Дважды мы наблюдали опасный и длительный коллапс после операции забрюшинных флегмон; в одном из этих случаев была обнажена и исследована почка. Это серьезное предостережение о том, что операцию нельзя затягивать и осложнять. Даже в тех случаях паранефрита, когда первичное заболевание почки требует хирургического воздействия, его следует отложить до того времени, когда флегмона вполне затихнет и больной оправится. Только в свежих случаях, когда гнойник еще невелик и общее состояние больного мало пострадало, мы считаем допустимой немедленную операцию на почке.

Забрюшинные гнойники аппендикулярного происхождения вскрываются обыкновенно небольшим разрезом боковой брюшной стенки, в средней час-

ти линии, соединяющей реберную дугу с spina iliaca anterior superior. Разрез проходит через три широкие брюшные мышцы (mm. obliquus abdominis externus, obliquus internus, transversus abdominis); рассеченные мышцы растягивают тупыми крючками, и тогда обнажается fascia transversa abdominis, воспалительно утолщенная, плотная и отечная; ее надо осторожно разрезать, и потечет обильно гной. При абсцессе часто бывает весьма удобным разрез над латеральной половиной пупартовой связки. Разрезают апоневроз наружной косой мышцы, внутреннюю косую и поперечную, отодвигают кверху брюшину и таким образом обнажают fascia iliaca; гной находится под ней и по рассечении фасции вытекает сильной струей.

При операции забрюшинных флегмон надо иметь в виду возможность кровотечения из разъеденных гноем больших вен и даже артерий. Так, однажды мы наблюдали довольно сильное кровотечение из v. iliaca externa при вскрытии подвздошной флегмоны у 7-летнего мальчика. Его легко удалось остановить тампонадой марлей.