Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

С обычным представлением о флегмонах никак не вяжется тот весьма важный факт, что глубокая флегмона предплечья или затек гноя в глубокое срединное пространство ладони очень часто не проявляется никакими изменениями объема и внешней конфигурации предплечья и ладони. Не говоря о том, что при этом не бывает ни покраснения кожи, ни флюктуации, здесь нет даже никакой воспалительной инфильтрации тканей, и на ощупь мышцы-предплечья и все ткани представляются нормальными. Правда, это бывает не всегда, преимущественно в более или менее давних случаях, когда уже можно заметить некоторое увеличение объема предплечья и уплотнение тканей при ощупывании. Если проксимальный конец синовиального влагалища вскрылся не в самой глубине предплечья, и абсцесс образовался между сухожилиями или даже под фасцией, то над ним видна припухлость и покраснение кожи, а иногда даже флюктуация. Ладонь, особенно если на ней имеются глубокие затеки, далеко не всегда имеет нормальный вид, а чаще осмотром и ощупыванием определяется припухлость всей ладони или даже всей кисти; на тыле кисти может появиться воспалительный отек и гиперемия кожи.

Для диагноза очень важно определить место наибольшей болезненности. Это достигается методическим исследованием с помощью какого-либо тупого инструмента, например, желобоватого зонда, которым надавливают по ходу сухожилий и в тех местах ладони, где можно предполагать образование гнойных затеков. Обыкновенно зондом обнаруживается резкая болезненность по ходу воспаленного синовиального влагалища.

По такой картине болезни нетрудно поставить правильный диагноз, после чего без всякого отлагательства должна следовать операция, столь же экстренная, как и при перфоративном аппендиците. Во всех случаях мы считаем принципиально необходимым разрезами Канавела исследовать промежуток между квадратным пронатором и сгибателями пальцев. Затек гноя в этом промежутке настолько опасен, что его необходимо вскрывать при малейшем подозрении на затек. Поступая так, мы иногда не находили затека и, нимало не смущаясь этим, зашивали разрезы, которые быстро заживали без всякого вреда. Так было в 2 случаях ошибочного диагноза, которого вряд ли возможно было избежать, у двух наших больных с яркой картиной гнойного тендовагинита большого пальца.

Юлия Р., 37 лет, наколола иглой большой палец правой руки. На следующий день температура, повысилась до 40°, начались сильные боли в пальце. Были ознобы. По ночам больная плохо спала. Лечили ихтиоловыми компрессами. Температура 39,9°, пульс ПО.

На середине ладонной стороны большого пальца, сильно распухшего и покрасневшего, — небольшая ранка, из которой выбухает гнойная пробка. На предплечье — полосы затихающего лимфангиита. Резко болезненно давление на проксимальную часть eminentiae thenar и на нижнюю часть передней стороны предплечья, одинаково с лучевой и локтевой стороны. Все пальцы крючкообразно согнуты, но мизинец разгибается вполне свободно, попытка же разогнуть средние пальцы вызывает сильную боль. Распознан гнойный тендовагинит большого пальца с прорывом гноя в проксимальном его конце и начинающейся глубокой флегмоной предплечья. Немедленно сделан лучевой разрез Канавела, но ни на квадратном пронаторе, ни на межкостной перепонке гноя не найдено. К межкостной перепонке подведен марлевый выпускник, и до него рана зашита. При разрезе пальца найдено лишь очень много гноя в подкожной клетчатке, а в сухожильном влагалище, широко вскрытом, гноя не оказалось. Таким образом, диагноз, который казался несомненным, на операции не подтвердился. На 12-й день больная выписана выздоровевшей, но с небольшим ограничением подвижности пальцев.

Второй случай во всем похож на только что приведенный, с той лишь особенностью, что вся кисть руки больного была набухшей и отечной, а в нижней трети предплечья, непосредственно выше lig. carpi transversum, была воспалительная опухоль с отеком и покраснением кожи. При разрезе Канавела на лучевой стороне был резко выраженный отек тканей. Таких отеков не бывает при гнойных тендовагинитах, не бывает и полос лимфангиита, как у Юлии Р. Поэтому я думаю, что у обеих больных имелось воспаление глубоких лимфатических сосудов кисти и предплечья, так удивительно симулировавшее гнойный тендовагинит. Интересно, что и у второй больной по выздоровлении пальцы были не вполне подвижны.

Хотя всякий гнойный тендовагинит надо считать тяжелым и опасным заболеванием, но встречаются нередко и исключительно тяжелые случаи, требующие самого энергичного оперативного лечения, осложняющиеся гнойными артритами и часто кончающиеся ампутацией руки или смертью больного.

Евдокия К., 45 лет, поступила 28/XI 1935 г. 5 дней тому назад уколола иглой мизинец правой руки. Уже на следующий день палец разболелся и опух, началась лихорадка. Вечером, накануне поступления в больницу, был потрясающий озноб, всю ночь больная не спала, а утром температура 40°, пульс 132, сильно болит вся рука. На мизинце — большой вскрывшийся гнойный пузырь, краснота кожи и отек. Изменения конфигурации ладони и предплечья незначительны, но все-таки объем их несколько увеличен и есть небольшой отек. При давлении зондом максимальная болезненность определяется по ходу сухожилий мизинца на пальце и на ладони. Выше запястья незначительная припухлость и краснота. Глубокое ощупывание предплечья мало болезненно; никакого намека на флюктуацию нигде нет. Распознан гнойный тендовагинит мизинца с глубокими затеками на предплечье и немедленно произведена операция под эфирным наркозом. Сухожильное влагалище на ладони вскрыто большим разрезом от головки пястной кости почти до lig. carpi transversum, а на первой фаланге мизинца сделано два боковых разреза Клаппа. Сухожилие имело живой блестящий вид, но из проксимального конца разреза его влагалища при надавливании над запястьем вытекало много жидкого гноя. Сделан разрез Канавела на локтевой стороне предплечья и найден большой затек жидкого гноя на квадратном пронаторе и межкостной перепонке. Для лучшего дренирования его сделан еще лучевой разрез Канавела и насквозь проведены марлевый выпускник и дренажная трубка. Гнойный затек распространялся далеко вверх вдоль локтевой кости, передняя поверхность которой, свободная от мышц, ясно прощупывалась до верхней трети предплечья, где в самом начале операции был сделан разрез вплоть до кости и межкостной перепонки в полной уверенности, что здесь имеется гнойный затек, но гноя не было найдено. Однако, когда этот затек был вскрыт снизу и разрез Канавела продолжен далеко вверх, то оказалось, что верхний конец затека доходит вплоть до того места, где не было найдено гноя, и здесь оставался недорезанным лишь тонкий слой мышц. При разделении этого слоя мышц глубокий затек оказался вскрытым на всем протяжении и дренирован двумя резиновыми трубками, до которых большая рана зашита редкими швами после промывания риванолом. Разрез на ладони рыхло выполнен марлей. Рука иммобилизована тыльной гипсовой шиной.

Так как состояние больной оставалось тяжелым, и боли в руке не прекращались, то 1/ХП швы были сняты и рана раскрыта, а 2/ХН под местной анестезией произведена перерезка всех лимфатических сосудов руки у подмышечной ямки. Но и после этой операции улучшения не наступило и потому 7/ХП под эфирным опьянением обследованы раны, но задержки гноя и затеков нигде не найдено. Больная не спала по ночам от болей в руке. В левом легком найдено притупление перкуторного звука и крепитирующие хрипы. 11 /XII замечена и вскрыта тремя разрезами подкожная флегмона тыла кисти. Посев крови 13/ХИ остался стерильным. В гное найден гемолитический стрептококк. 18/XII замечена болезненность при движениях в лучезапястном суставе. На рентгенограмме — резко выраженный остеопороз нижнего эпифиза лучевой кости и запястных косточек, неправильность, а местами исчезновение их контуров и суставных щелей. Пробный прокол сустава дал гной. 20/ХИ четвертая операция под морфинно-скополаминовым наркозом. Разрезом Лангенбека вскрыт лучезапястный сустав и удалены os naviculare, os lunatum, головка ossis capitati и половина ossis triquetri. В получившуюся широкую щель введен марлевый выпускник. Рука фиксирована повязкой с гипсовой шиной. К большому удивлению, гноя в суставе не было и запястные косточки имели нормальный вид. Хрящ лучевой кости также не был изменен.

Никакого улучшения в состоянии больной и эта операция не дала. Повязка пропитывалась зловонным гноем. Обнаружен костный хруст в нижнем суставе между лучевой и локтевой костями. 23/XII произведена пятая операция. Исследование показало, что имеется остеомиелит локтевой кости, весь диафиз которой обнажен спереди от надкостницы и сильно изъеден. Соединены верхний и нижний разрезы на локтевом крае предплечья, сделанные при первой операции, и получилась сплошная рана по всей длине диафиза. Резецирован весь нижний конец локтевой кости, и все раны выполнены йодоформной марлей. В резекционной ране лучезапястного сустава уже омертвели некоторые сухожилия.

И после пятой операции температура оставалась высокой, больная не спала и не ела, от перевязок отказывалась вследствие сильных болей. Пульс стал частым и малым, и для спасения жизни была признана необходимой ампутация. Она произведена 10/1 под морфинно-ско- поламиновым и легким эфирным наркозом по одномоментному круговому способу в нижней трети плеча. Культя, конечно, оставлена открытой. Исследование ампутированной руки показало, что лучезапястный сустав содержит густой слизистый гной, проникший между оставленными запястными косточками и давший затек на переднюю сторону сустава, под сухожилиями сгибателей и на m. pronator quadratus. Небольшой гнойник найден также между мышцами eminentiae thenar. Локтевая кость, в которой при пятой операции был найден очень тяжелый остеопериостит, к удивлению найдена в отличном состоянии, покрытой прочно приросшими к ней мышцами. Вообще в предплечье гнойные затеки были вполне ликвидированы, и потеря руки обусловлена лишь нагноением в кистевом суставе.

После ампутации больная почувствовала большое облегчение и отлично спала. Заживление культи шло прекрасно, и ко времени выписки на ней осталась лишь небольшая грануляционная поверхность.

Прежде чем разобрать очень важные особенности этого случая, приведу еще один столь же тяжелый и поучительный случай.

Мария Ф., 65 лет, поступила 16/XI 1936 г., на 43-й день болезни. 4/Х после стирки белья распух и стал болеть большой палец правой руки. Через несколько дней, когда боли во всей руке стали невыносимыми, а температура высокой, больная начала продолжительное лечение в амбулатории, где правильного диагноза не поставили: считали, что дело ограничивается флегмоной пальца, хотя у больной вскоре появилось сведение мизинца и остальных пальцев. Лечили ваннами, потом не раз делали разрезы на пальце, на тыле кисти, на предплечьи. Несмотря на продолжительность болезни и старость больной, обшее состояние ее при поступлении было еще удовлетворительным, температура 37-38°, пульс 96. Рука имела такой вид: большой палец согнут, приведен и неподвижен. В медиальной части ладони, над IV и V пястными костями, большой вялый абсцесс, продолжающийся в межпальцевом промежутке на тыльную сторону его, где имеется свищ на месте амбулаторного разреза. Этот же гнойник продолжается на ладонную сторону первой и второй фаланг мизинца. На локтевом крае кисти — подкожные вялые сообщающиеся гнойники. Середина ладони имеет почти нормальный вид. На передней стороне запястья и выше, на предплечье — вялый гнойник величиной в 5 см, вскрытый амбулаторно. Выше него предплечье нормально. Движения в кистевом суставе свободны и безболезненны. Пальцы полусогнуты и неподвижны. Из всех свищей на местах амбулаторных разрезов обильно течет гной.

Распознана U-образная сухожильная флегмона, начавшаяся на большом пальце и перешедшая на синовиальное влагалище II—V пальцев. От нее образовался затек над m. pronator quadratus, и второй поверхностный затек между сухожилиями сгибателей и под фасцией. Затек над головкой локтевой кости мог образоваться из этого поверхностного затека или из гнойников на локтевом крае кисти. Вероятно, имеется затек и в срединном фасциальном пространстве ладони.

18/XI операция под эфирным наркозом с обескровливанием резиновым бинтом. Почти все предварительные соображения о распространении гноя подтвердились при операции. Лучевое и локтевое сухожильные влагалища были вскрыты длинными разрезами на ладони. Сухожилия большого пальца и мизинца уже омертвели. Из синовиального влагалища мизинца гной прорвался в медиальное (локтевое) фасциальное пространство, распространился там между мышцами eminentiae hypothenar и образовал подкожные абсцессы на медиальном крае и тыле кисти. Эти абсцессы не сообщались с гнойником над головкой локтевой кости, и последний образовался из поверхностного затека гноя над пучком сухожилий сгибателей пальцев. Двумя разрезами Канавела снаружи и изнутри вскрыта глубокая флегмона над m. pronator

quadratus, из которой гнойник проник между сухожилиями на поверхность предплечья над запястьем. Глубокая флегмона продолжалась по межкостной перепонке настолько далеко вверх, что пришлось высоко продолжить локтевой разрез Канавела. Ввиду того, что пучок

сухожилий сгибателей был пропитан гноем, было вероятно, что и на дне canalis carpalis имеется очень опасный затек гноя, и потому перерезано lig. carpi transversum, все сухожилия со срединным нервом вынуты из запястного канала; дно его оказалось покры-

тым дряблыми грануляциями. В canalis carpalis введен выпускник из йодоформной марли. Сухожилия большого пальца и мизинца отрезаны от ногтевых фаланг, выведены на предплечье и здесь отрезаны. Вскрыто глубокое срединное пространство ладони разрезом вдоль лучевого края ладонного апоневроза, но в нем гноя не оказалось. Рука фиксирована тыльной гипсовой шиной.

Температура после операции поднялась до 40°, а затем снизилась до 37,2-38,2°. 24/XI первая перевязка. С 25/Х1 начали применять горячие ванны из 1% раствора лизола для кисти и предплечья. Больная очень болезненно реагировала на перевязки: общая слабость

заметно прогрессировала, 2/XII были замечены флюктуирующие припухлости на ладони,

над головками II и III пястных костей. Из разрезов выделялось много гноя. Температура доходила до 38,9°. Хотя не было определенных признаков воспаления лучезапястного сустава, но оно было весьма вероятным ввиду затека гноя на дно canalis carpalis. Стала очевидна необходимость ампутации, о которой больная сама просила. Ампутация была сделана 5/ХН под местной анестезией поперечного сечения плеча. Уже на следующий день после ампутации температура стала нормальной, но 7/XII больная сходила в уборную и после этого внезапно умерла от паралича сердца.

На вскрытии найдена бурая атрофия сердечной мышцы, печени и почек, общий артериосклероз. Исследование ампутированной руки показало, что в ней были гнойные артриты лучезапястного, пястнофаланговых и межфаланговых суставов, а также гной в срединном фасциальном пространстве ладони, которого не было при операции.

Как видите, в этих случаях нам пришлось вести отчаянную борьбу за спасение руки и жизни больных. Но в них мы наблюдали чрезвычайно важные особенности и осложнения, о которых еще не было речи. Остановимся прежде всего на затеках на дорзальную сторону и на медиальный край кисти. Согласно нашим наблюдениям, можно различать два типа этих затеков: 1) гнойники на медиальном крае кисти и ближайшей части ее тыла, нередко распространяющиеся и на предплечье, 2) флегмону всей дорзальной стороны кисти. Затеки первого типа всегда бывают вторичными и образуются вследствие непосредственного распространения гноя из медиального фасциального пространства ладони или из глубины предплечья. Из синовиального влагалища мизинца или из срединного фасциального пространства ладони гной может прорваться в медиальное пространство, в межмышечные промежутки eminentiae hypothenar; отсюда, путем прорыва тонкой поверхности фасции, гной легко выходит под кожу медиального края кисти и дорзальной стороны ее. Из глубокой флегмоны над квадратным пронатором гной может проникнуть под сухожилие m. flexoris carpi ulnaris, между ним и локтевой костью, и, обогнув нижний конец последней, выйти под кожу тыльной стороны запястья. Наконец, возможен еще третий путь для образования подфасциального и подкожного затека на медиальном крае запястья: из срединного пространства ладони гной следует вдоль глубокой или поверхностной ладонных ветвей локтевой артерии и в ее желобке между гороховидной косточкой и крючком ossis hamati выходит под фасцию и кожу запястья. Если прорыв проксимального конца сухожильного влагалища II—V пальцев происходит в толще пучка сухожилий или под фасцией, то отсюда также может образоваться подкожный затек на медиальном крае кисти.

Флегмону всей дорзальной поверхности кисти мы наблюдали у двух больных, из которых у одного имелась U-образная флегмона, а у другого —

септический тендовагинит большого пальца. У первого больного флегмона образовалась путем затека из радиального разреза Канавела, а у другого флегмона большого пальца распространилась на тыльную сторону пальца и первого межпястного промежутка и дальше, под кожу тыла кисти.

Самое грозное, часто смертельное осложнение теносиновитов представляет гнойное воспаление лучезапястного сустава. Мы наблюдали его в 35% наших случаев. Крайне важно выяснить происхождение этого столь частого и столь опасного осложнения, но в этом отношении сделано еще мало. Наши наблюдения и анатомические исследования Украинского как будто позволяют сделать довольно важные выводы. Уже давно я предполагал, что лучезапястный сустав инфицируется со дна запястного канала, образованного передними связками и фиброзными пучками капсулы сустава, между которыми имеются небольшие промежутки и щели с предлежащей, ничем не прикрытой синовиальной оболочкой сустава. Исследования Украинского подтвердили это предположение. Производя инъекции синовиальных влагалищ на трупах всех возрастов, даже на эмбрионах, и изучая полученные результаты на рентгенограммах, он установил важный факт образования иногда небольших грибовидных дивертикулов синовиального влагалища, которые помещались в дефектах и щелях передней фиброзной капсулы лучезапястного сустава. Иногда такие дивертикулы прорывались, и инъекционная жидкость попадала в полость сустава. Очевидно, таким же путем может распространяться в сустав и гной из canalis carpalis. Гной или дряблые грануляции на дне этого канала я находил три раза при операциях, и во всех этих случаях дело доходило до гнойного артрита. Я рассекал при этом lig. carpi transversum, вынимал из канала все сухожилия со срединным нервом, помещал на дно канала выпускник из йодоформной марли или полости резины для дренажа. Против этого можно привести все те возражения, какие справедливо делались против предложенной Лесеном (Lecene) в 1911 г. перерезки lig. carpi transversi во всех случаях гнойного тендовагинита большого пальца или мизинца: указывали на то, что часто следствием разреза Лесена бывает высыхание и некроз сухожилий, сращение их с рубцом перерезанной связки, на гораздо худшие условия дренирования, чем при разрезах Канавела. Введение марлевого выпускника или резиновых полосок в canalis carpalis может, конечно, иметь такие дурные последствия, но я полагаю, что можно обойтись без дренажей, нанося вместо того толстый слой белого стрептоцида на дно канала. Это гораздо вернее, чем дренажи, обеспечит защиту лучезапястного сустава от инфекции. Сухожилия после этого кладут на свое место, а поперечную связку запястья сшивают двумя швами. Может быть, это профилактическое мероприятие будет признано необходимым во всех случаях гнойного теносиновита.

В истории болезни Евдокии К. я подчеркнул, что перед пятой операцией у нее был обнаружен хруст в нижнем суставе между лучевой и локтевой костями. Это значит, что в этом небольшом суставе было гнойное воспаление. У больного П. была U-образная флегмона сухожилий большого пальца и мизинца. При операции был найден гной в canalis carpalis, перерезана поперечная связка запястья и дренировано дно канала. Через месяц после операции случайно был обнаружен патологический вывих в articulatio radioulnaris inferior. Головка локтевой кости ненормально далеко выстоит назад, при давлении на нее пружинит с мягким хрустом и тотчас возвращается в свое

неправильное положение. Больной сам заметил этот хруст дня четыре назад. Рентгенограмма показала, что у больного имеется резко выраженный остеопороз оснований пястных костей и косточек запястья, контуры которых почти не видны. Суставная щель между лучевой костью и первым рядом костей запястья очень узка. Дальнейшее течение болезни было весьма своеобразным. Тяжелых явлений гнойного артрита не было, и боли, на которые боль-

ной в первое время жаловался, скоро затихли под гипсовой повязкой. Но в течение долгого времени из сделанных при первой операции разрезов в области eminentiae thenar и hypothenar, которым давно пора было зажить, выделялся гной, иногда внезапно и в большом количестве. По-видимому, гной из сустава проложил себе дорогу в давние разрезы. Окончательный результат артрита был уже совсем необыкновенным: движения в суставе были свободны и безболезненны, производились в нормальном объеме, но при них очень ясно ощущалось и даже был слышен хруст сухих запястных косточек. Сустав между нижними эпифизами лучевой и локтевой костей часто (40%) сообщается с лучезапястным суставом щелевидным отверстием в lig. triangulare (Hbrocartilago triangularis) и потому гнойное воспаление, начавшееся в одном из этих суставов, легко переходит в другой. В обоих наших случаях первичным было, повидимому, воспаление лучезапястного сустава, но, я думаю, что оно может начаться и в articuiatio radioulnaris inferior. Право на такое предположение дает нам одна особенность синовиальной оболочки этого сустава. Как видно на рис. 67, она образует бухтообразное вы-

пячивание между костями предплечья, направленное вверх и ничем не прикрытое. Оно находится под m. pronator quadratus. Эта мышца, над которой так обычны глубокие флегмоны предплечья, покрыта довольно плотной фасцией, но в одном из моих экспериментов желатина, впрыснутая в небольшом количестве (50 мл) в промежуток между квадратным пронатором и глубоким сгибателем пальцев, проникла под эту фасцию, образовав в ней небольшое круглое отверстие. Тем более, конечно, гной, так легко расплавляющий фасции, может образовать затек под m. pronator quadratus и через бухтообразное выпячивание синовиальной оболочки проникнуть в сустав между лучевой и локтевой костями. Что между гнойным воспалением нижнего лучелоктевого сустава и гнойником под квадратным пронатором действительно существует весьма важное соотношение, доказывает наше наблюдение, сделанное при резекции кистевого сустава у красноармейца Л. У него гнойное воспаление распространялось на articuiatio radioulnaris inferior, и после резекции этого сустава я нашел совершенно скрытый абсцесс под квадратным пронатором.

Возможен и третий способ инфицирования лучезапястного сустава. У одного из наших больных гнойный тендовагинит большого пальца протекал в форме сепсиса, закончившегося смертью. Болезнь началась после нанесения стамеской поперечной раны на уровне пястнофалангового сустава. На тыле запястья образовался большой абсцесс, что было объяснено тем, что воспалительный процесс, начавшийся от раны, обошел палец с ладонной стороны, перейдя на тыльную, распространился на запястье и дал здесь гнойник, который мог перейти на синовиальные влагалища разгибателей пальцев и кисти. Было большое подозрение на гнойное воспаление лучезапястного сустава, который иногда сообщается с сухожильными влагалищами mm. extensorum carpi radialium longi et brevis. Так и оказалось при операции. На дне гнойника найдены вскрытые гноем сухожильные влагалища. Выделены и оттянуты крючком кнаружи сухожилия только что названных мышц, над которыми капсула сустава была истончена и дрябла, серого цвета. В суставе найден гной.

При современном методе оперативного лечения исходы гнойных теносиновитов стали гораздо лучше, чем в прежнее время, когда они были почти всегда плачевны: рука была функционально непригодной вследствие сгибательной контрактуры и неподвижности пальцев и приведения большого пальца. И нам, и Изелину во многих случаях удавалось добиться излечения с почти полной или полной подвижностью пальцев даже при U-образной флегмоне. Но очень часто не удается избежать полной контрактуры мизинца после воспаления его влагалища. У детей сухожилия гораздо устойчивее против инфекции, чем у стариков; у них Изелин получал полную подвижность пальцев даже после вскрытия сухожильных влагалищ на 10-й день.

У пожилых людей, после 50 лет, никогда не удается сохранить сухожилия. С. Кох и Шнек (S. Koch и Schnek) показали, что сухожилия гораздо лучше противостоят стрептококковой инфекции, чем стафилококковой. Понятна поэтому важность асептики при перевязках во избежание вторичной инфекции.

дого сухожилия и от срединного нерва. Сухожилия глубокого сгибателя пальцев были фиксированы гораздо прочнее, чем сухожилия поверхностного. Несмотря на полное освобождение сухожилий до середины ладони, потягивание за них почти совсем не сгибало пальцев. Оставалось лишь закончить безуспешную операцию зашиванием раны. Конечно, это была безнадежная попытка. Рисунок 68 показывает, чем может кончиться оставленная без лечения флегмона сухожильных влагалищ. У больного, 50 лет, кисть руки отвалилась и держалась только на коже ладонной стороны. В другом случае,

у 65-летней больной, на большом протяжении омертвела кожа, мышцы и сухожилия кисти и предплечья. Оба больные умерли после ампутации плеча.

Я говорил уже, что флегмоны кисти по анатомической локализации нагноения и по клинической картине многообразны. Тендовагинальным флегмонам я уделил так много внимания потому, что они представляют важнейшую, тяжелейшую и, пожалуй, самую частую форму, и потому еще, что при описании их я должен был напомнить важнейшие черты анатомии кисти руки, необходимые для понимания и всех других флегмон кисти.

Колхозник 12 дней тому назад натер на работе пузырь на ладони, срезал его и продолжал работать. Вскоре рука настолько разболелась, что уже нельзя было работать. Лечился своими средствами. Пришел к нам встревоженный, махая больной рукой. Вся ладонь распухла, как подушка, и вся центральная часть ее занята гнойным пузырем. Пальцы согнуты, пассивные движения их очень болезненны. На тыле кисти довольно большая воспалительная припухлость с покрасневшей кожей, занимающая преимущественно дистальную часть. Распознана глубокая флегмона срединного фасциального пространства ладони, давшая, вероятно, уже затеки вдоль червеобразных мышц на тыльную сторону в межпальцевых промежутках. Сделаны инъекции адреналин-новокаина в срединный и локтевой нервы и под кожу тыльной стороны запястья, где проходят кожные тыльные ветви лучевого и локтевого нервов. Через 20 минут наступила полная анестезия всей кисти. Срезан большой гнойный пузырь, и под ним в дряблом и размягченном corium показалось два отверстия, из которых выдавливалось очень много густого гноя. Эти отверстия соединены ножницами, и найдена обширная отслойка кожи ладони вплоть до межпальцевых промежутков. Ладонный апоневроз, очевидно, совсем расплавлен, так как его фиброзные пучки и края пальцем нигде не ощущаются, и палец без всякого насилия проникает в глубокую часть срединного пространства ладони, под сухожилия сгибателей. Латеральная фасциальная перегородка разрушена гноем, и срединная флегмона свободно сообщается с межмышечной флегмоной eminentiae thenar и первого межпястного промежутка, на тыльной стороне которого пришлось сделать разрез. Найдены так же. как и предполагалось, затеки вдоль червеобразных мышц в третьем и четвертом межпальцевых промежутках. Они тоже вскрыты небольшими разрезами. Флегмона быстро затихла, и на 8-й день после нескольких горячих лизоловых ванн больной выписан на амбулаторное лечение с небольшим ограничением движений пальцев.

Это — типичный пример первичной флегмоны срединного пространства ладони, вторичные флегмоны которого мы так часто видели при теносиновитах большого пальца и мизинца. Часто эти флегмоны бывают также осложнением тендовагинитов и тяжелых флегмон II—IV пальцев. Кстати, мы еще не говорили о флегмонах пальцев, и потому не лишне привести пример.

УИвана Н. болезнь началась обыкновенным панарицием ногтевой фаланги IV пальца.

Вамбулатории был сделан разрез на средней фаланге. Палец весь распух, сильно болел, была лихорадка до 38,9° с повторными ознобами. Поступил с ярко выраженной флегмоной всего пальца: палец сильно утолщен и красен, особенно это выражено на первый фаланге, на которой ясно видно распространение гноя с ладонной стороны на тыльную по боковым сторонам. На тыльной поверхности пальца явная флегмона подкожной клетчатки, а на ладонной стороне второй фаланги — зияющая рана от амбулаторного разреза. Нельзя сомневаться в том, что при столь тяжелой флегмоне имеется и гнойный тендовагинит, а также, весьма вероятно, и гнойное воспаление первого межфалангового сустава, но симптомы последнего (вздутие области сустава и боль при движениях) теряются в общей картине флегмоны. При таких УСЛОВИЯХ не может быть речи ни о чем другом, кроме экзартикуляции пальца в пястнофаланговом суставе, которая и была произведена под регионарной анестезией срединного и локтевого нервов. При операции неожиданно оказалось, что в глубокой части срединного пространства ладони, между сухожилиями и межкостными мышцами уже образовалась флегмона. Говорю

неожиданно, потому что ладонь до операции имела совершенно нормальный вид. Сделан добавочный разрез на ладони, и в срединное пространство введен марлевый выпускник. На отрезанном пальце найдена разлитая флегмона подкожной клетчатки со всех сторон пальца, омертвение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей и гнойное воспаление межфалангового сустава. Больной быстро выздоровел, но подвижность всех пальцев осталась ограниченной.

В таких случаях Изелин удаляет и головку пястной кости, которую он считает пробкой для гноя. Однако я и без этого всегда получал быстрое выздоровление, головка же нужна как распорка для соседних пястных костей, без которой они сближаются. Происхождение такой флегмоны срединного пространства вполне понятно, так как при прорыве проксимального конца сухожильных влагалищ III и

IV пальцев гной изливается прямо в срединное пространство, и при высоком запущенном тендовагините этих пальцев надо иметь в виду вероятность такой флегмоны. Иногда это бывает и при тендовагините II пальца.

Всего чаще гной выходит за пределы срединного глубокого пространства вдоль червеобразных мышц на тыльную сторону межпальцевых промежутков и первых фаланг пальцев. По-видимому, столь же часто он разрушает septum intermusculare laterale и образует затек между мышцами emineniiae thenar и первого межпястного промежутка.

Реже затек направляется в медиальное фасциальное пространство, проникает там между мышцами eminentiae hypothenar и нередко выходит под кожу медиального края и тыла кисти.

Затек может также образоваться на предплечье вдоль локтевой артерии или через canalis carpalis, как мы

однажды наблюдали. Наконец, нередко гной проникает из глубокого отделения срединного пространства в поверхностное и образует здесь флегмону между сухожилиями и апоневрозом.

Три раза я видел осложнение глубокой срединной флегмоны ладони дорзальной флегмоной кисти вследствие того, что гной проникал насквозь через межкостные мышцы.

При долгом существовании глубокой срединной флегмоны межкостные мышцы парализуются вследствие соприкосновения с гноем. При этом первые фаланги выпрямлены и неподвижны, а вторая и третья слегка согнуты и активно подвижны. Вообще сгибание пальцев и болезненность при их разгибании не так сильно выражены, как при теносиновитах.

Сапожник Петр Н. сильно намял ладонь правой руки. Образовалась небольшая припухлость в центре ладони и начались боли, которые мучают больного уже VA месяца, мешают ему спать и совсем не дают работать. Дней 10 тому назад образовались один за другим, после самостоятельного вскрытия небольших абсцессов, три свища на ладони, в промежутке между 1 и 11 пальцами и на ладонной стороне запястья. Под кожей почти всей ладони вялый плоский абсцесс, но красноты кожи нет. Активные движения пальцев ограничены, пассивные свободны.

При операции мы нашли почти щелевидную гнойную полость под кожей ладони, значительно измененный и покрытый дряблыми грануляциями ладонный апоневроз с небольшим отверстием в центре, из которого выдавливался гной. Апоневроз был широко разрезан вдоль его волокон, и под ним найдена вторая щелевидная гнойная полость между апоневрозом и сухожилиями.

Это была флегмона поверхностного отделения срединного пространства, не распространившаяся в глубокое отделение, но давшая затеки на предплечье под сухожилием m. palmaris longi и поверхностной фасцией (свищ над запястьем) и в лучевое фасциальное пространство (после разрушения латеральной фасциальной перегородки). Затек в этом пространстве вскрылся и оставил свищ в промежутке между I и II пальцами.

Канавел и Р. Бэст (Russell Best) советуют вскрывать флегмону глубокого срединного пространства ладони разрезом в межпястном промежутке длиной в 3-4 см (рис. 69). Я считаю более удобным и правильным с анатомической точки зрения получать доступ в глубину ладони из-под лучевого края ладонного апоневроза. Разрез делается в дистальной половине линии, соединяющей середину запястья с лучевым краем пястнофалангового сустава указательного пальца; после рассечения немногочисленных и тонких здесь пучков ладонного апоневроза мы попадаем на край первой червеобразной мышцы. Палец, введенный под эту мышцу и сухожилия, попадает в глубокое срединное пространство ладони, даже не ощущая препятствия со стороны тонкого septum intermusculare laterale. Из этого же разреза очень удобно исследовать межмышечные промежутки eminentiae thenar и проникнуть пальцем на тыльную сторону первого межпястного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

Мы уже неоднократно упоминали о затеках гноя между мышцами eminentiae thenar и первого межпястного промежутка при тендовагините большого пальца и при флегмоне срединного пространства ладони. Но, конечно, флегмона этой области может быть самостоятельной, вызванной инфицированными повреждениями. Часто причиной ее бывает флегмона большого пальца, продолжающаяся с ладонной стороны пальца на eminentia thenar, а с тыльной — под кожу дорзальной стороны межпястного промежутка и на межкостную мышцу. Клиническая картина такой флегмоны весьма типична: воспалительная болезненная ярко-красная припухлость занимает только лучевую половину ладони и больше всего первую межпальцевую складку; середина ладони и eminentia hypothenar имеют более или менее нормальный вид, если гной не успел еще распространиться в глубину ладони по поверхности m. adductoris pollicis; движения большого пальца почти невозможны.

Рис. 70 и 71 изображают очень запущенную флегмону лучевой стороны ладони, начавшуюся от панариция. На боковой стороне ногтевой фаланги виден странный разрез, сделанный в амбулатории, а на уровне межфалангового сустава еще более странный поперечный разрез. На тыльной стороне межпястного промежутка флегмона самостоятельно вскрылась, образовав