Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

появляется воспалительная припухлость, которая может быть очень похожа на периостит, если вы видите больного уже не в первые дни болезни. В первые дни легко распознать в чем дело, так как вы найдете воспаленную, но ясно обрисовывающуюся и подвижную позадиушную лимфатическую железку; в дальнейшем же может развиться периаденический абсцесс; для отличия его от периостального надо исследовать наружный слуховой проход и обратить внимание на предушную железку, расположенную непосредственно впереди козелка и воспаляющуюся при otitis externa еще чаще, чем задняя.

Встречаются, конечно, и комбинированные заболевания среднего уха, antri mastoidei и наружного слухового прохода. Вот пример.

Варвара Д., 35 лет, поступила в Переславскую больницу 28/XII 1911 г. Около года страдает гноетечением из левого уха. В течение последнего месяца выделение гноя стало значительно обильнее, а около недели назад начались сильные боли в ухе и головные боли, локализующиеся в затылке. Наружный слуховой проход сильно припух, так что едва проходит самая узкая воронка. Значительная припухлость лимфатических желез впереди козелка и у верхушки сосцевидного отростка. Постукивание по основанию сосцевидного отростка, особенно над fossa mastoidea, болезненно. Температура 38,4°, до поступления в больницу доходила до 39°. 29/ХП под хлороформно-эфирным наркозом сделана трепанация сосцевидного отростка; в antrum tympanicum найден гной. В наружный слуховой проход ежедневно вводили полоски ксероформной марли, и через неделю выделение гноя резко уменьшилось, рана за ухом покрылась здоровыми грануляциями, и больная чувствовала себя прекрасно.

Признаки воспаления слухового прохода в этом случае были совершенно ясны, но нетрудно было распознать и мастоидит. Значительное усиление гноетечения при хроническом отите всегда должно обратить внимание врача на возможное осложнение мастоидитом или даже грозным распространением нагноения на sinus sigmoideus и в полость черепа. Не следует ожидать в таких случаях непременно абсцесса или только припухлости на поверхности сосцевидного отростка, так как при долго длящемся гнойном воспалении барабанной полости поверхностные слои кости сосцевидного отростка часто в значительной мере склерозируются и скрыто протекающий остеомиелит может далеко распространиться в более глубоких слоях по направлению к венозной пазухе или к твердой мозговой оболочке, не сказываясь периоститом на поверхности. Головные боли, локализующиеся в затылке, темени и виске, иногда бывают почти единственным симптомом этого остеомиелита сосцевидного отростка, но их часто принимают за мигрень. Наличие давнего гноетечения из уха всегда должно направить мысль врача на правильный путь, особенно если будет известно об усилении или, наоборот, прекращении гноетечения в последнее время. Если вместе с тем будет установлена болезненность при надавливании или постукивании над основанием сосцевидного отростка или у заднего его края, если при отоскопическом исследовании обнаруживается припухание верхней стенки наружного слухового прохода в самой глубокой его части, то не следует медлить ни одного дня с операцией, ибо больному грозят или у него уже начались тяжелые осложнения. Под склерозированным кортикальным слоем сосцевидного отростка врач найдет наполненные гноем или только грануляциями ячейки, стенки которых в большей или меньшей степени разрушены прогрессирующим оститом и остеомиелитом.

Усиление гноетечения зависит в таких случаях от распространения нагноения на antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка: большая

112 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

воспаленная поверхность слизистой оболочки выделяет большее количество гноя. Если при этом вход в барабанную пещеру узок, если первичное поражение барабанной полости локализуется в recessus epitympanicus, то припухание слизистой оболочки aditus ad antrum и складок ее, расположенных в recessus epitympanicus, препятствует выделению гноя наружу, и образуется эмпиема сосцевидного отростка острая или хроническая. Прекращение гноетечения часто предшествует тяжелым осложнениям воспаления среднего уха и хорошо известно в народе; оно подало повод к прочно укоренившемуся предрассудку о вреде лечения течи из уха.

Вообще гораздо чаще бывает, что начинающие врачи не распознают мастоидита и его осложнений тогда, когда они, несомненно, имеются, чем оперируют там, где не следует. Одно только надо напомнить чрезмерно активным молодым хирургам: в начальной стадии острого воспаления среднего уха более или менее заметная болезненность при давлении над fossa mastoidea составляет обычное явление, и на основании одного этого признака никак нельзя предпринимать трепанацию сосцевидного отростка; при правильном применении льда в таких случаях боли обыкновенно скоро исчезают и otitis media заканчивается обычным порядком. Только в тех случаях, когда чувствительность сосцевидного отростка к давлению, несмотря на применение льда и правильное лечение отита, затягивается на 2-3 недели, когда имеются головные боли и лихорадка, — возникают показания к трепанации сосцевидного отростка.

При подозрении на мастоидит или при уже вполне ясной картине его никогда не следует упускать тщательное отоскопическое исследование, так как особенности и свойства первичного заболевания барабанной полости часто проливают яркий свет на характер осложнения в сосцевидном отростке. Я не могу здесь входить в подробности, излагаемые в учебниках ушных болезней; знание их необходимо для хирурга и для всякого практического врача.

Итак, диагноз мастоидита поставлен, и встает задача оперативного лечения его. Не следует повторять ошибки многих практических врачей, ограничивающихся вскрытием периостального гнойника и сдалбливанием лишь кортикального слоя кости или даже только выскабливанием острой ложечкой часто находимого кариозного участка на поверхности сосцевидного отростка. Надо помнить о необходимости сделать строго анатомическую операцию, которая приносит огромную пользу, если произведена правильно и радикально, но которая может сопровождаться тяжелыми и непоправимыми повреждениями, если делается небрежно и без достаточных анатомических знаний. Надо также помнить, что недоконченная операция острой ложечкой, робкая работа долотом в поверхностных слоях кости может принести вместо ожидаемой пользы серьезный вред, ускорив распространение нагноения на sinus sigmoideus или в полость черепа.

Цель трепанации сосцевидного отростка состоит в том, чтобы вскрыть все воздушные полости его, в которые проникло нагноение, и прежде всего antrum mastoideum. Число и величина воздушных ячеек весьма разнообразны, и при операциях встречаются все переходные формы между сплошь пронизанными воздушными полостями и плотными, даже склерозированными и вовсе не имеющими ячеек сосцевидными отростками. Однако при операции мастоидита, осложнившего острый отит, в большинстве случаев бо-

гатый клетками отросток встречается гораздо чаще, чем на трупах. Это объясняется, вероятно, тем, что в пневматический отросток нагноение из барабанной полости переходит легче, чем в склерозированный. Во всяком случае, как бы ни был плотен сосцевидный отросток, antrum mastoideum в нем всегда имеется, хотя бы и очень малых размеров, и трепанация сосцевидного отростка всегда должна начинаться со вскрытия antri.

Величина antri mastoidei — в среднем 8-10 мм в наибольшем поперечнике и 5-6 мм в наименьшем, но она весьма колеблется и может превышать эти цифры, может и уменьшаться до размеров хлебного зерна. Antrum находится на значительно большей глубине, чем это обыкновенно представляют себе неопытные операторы: надо пройти долотом на глубину 1,5-2 см, чтобы вскрыть пещеру, и вся эта значительная толща кости представляет собой латеральную стенку ее. Проецированные на наружную поверхность сосцевидного отростка границы antri mastoidei (латеральной стенки его) таковы: верхняя приходится на уровне linea temporalis — того гребешка (или слегка возвышающейся линии), который является продолжением назад скулового отростка; нижняя — на 1 см ниже и идет параллельно верхней; передняя — на 4-5 мм позади заднего края наружного слухового прохода (костного) и задняя — на 1 см кзади от передней и параллельно ей. Прямым долотом шириной в 1 см, последовательно приставляемым к этим четырем границам, очерчивают и сносят квадратик кортикального слоя сосцевидного отростка.

Такие указания даются обычно в учебниках топографической анатомии и оперативной хирургии, но Розанов делает к ним поправку на основании своих анатомических исследований, с которыми находится в полном соответствии и мой оперативный опыт. Он указывает, что проекцию передней границы antri mastoidei надо перенести значительно дальше вперед, ибо он всегда находил ее или на уровне задней стенки костного слухового прохода, или лишь на 2 мм кзади от нее. Точно так же верхняя стенка antri mastoidei приходится весьма нередко выше височной линии. Этими указаниями Розанова я очень рекомендую руководствоваться при операции, ибо, держась на 4-5 мм позади слухового прохода, можно вовсе не найти antrum mastoideum при небольших размерах его. Обычно советуют также трепанировать сосцевидный отросток на уровне небольшого костного шипа, находящегося непосредственно выше и немного кзади от костного слухового прохода. Указание это в достаточной мере практично, но надо иметь в виду, что этот костный шип, носящий название spina suprameatum, нередко бывает выражен весьма слабо или вовсе отсутствует, а также, что верхняя стенка antri mastoidei обычно расположена несколько выше него.

Итак, определив должным образом место, соответствующее латеральной стенке antri mastoidei, начинают трепанацию сдалбливанием правильного квадратика кортикального вещества кости прямым долотом, затем небольшим желобоватым долотом постепенно углубляются в кость, образуя в ней ямку строго определенной формы: именно вдоль передней и верхней сторон очерченного прямым долотом квадратика долото нужно вбивать строго вертикально (для этой цели удобнее пользоваться узеньким прямым долотом); от задней же и нижней сторон квадратика долото надо направлять наискось вверх и вперед, как бы целясь в aditus ad antrum, положение которого соответствует передневерхнему углу очерченного квадратика. Такое скаши-

вание долота особенно важно со стороны задней границы квадратика, ибо здесь можно встретить sinus sigmoideus. Начинающие очень боятся повредить эту крупную венозную пазуху и потому с величайшей робостью сносят здесь тонкие костные стружки; однако такая робость неосновательна, ибо в значительном большинстве случаев sinus расположен немного далее кзади и на глубине приблизительно 1-2 см. Правда, бывают случаи очень поверхностного расположения синуса или смещения его настолько далеко вперед, что для трепанации antri mastoidei почти не остается места, поэтому осторожность весьма необходима, но она не должна переходить в нерешительность и боязнь. Еще большая осторожность необходима при углублении долотом по передней стороне квадратика вдоль задней стенки слухового прохода, ибо здесь можно повредить лицевой нерв. Чтобы уверенно и смело трепанировать сосцевидный отросток, необходимо вполне ясно представлять себе топографию этого нерва в височной кости, а точное знание ее достигается только непосредственным изучением на трупе. Только тщательно отпрепаровав долотом несколько раз на трупе канал лицевого нерва, вы твердо запомните, что ранить лицевой нерв можно лишь на довольно значительной глубине и притом только на протяжении нижней половины задней стенки слухового прохода; на протяжении верхней половины ее, и особенно на уровне spinae suprameatum, ранение нерва, конечно, невозможно, ибо его здесь нет, но зато по мере приближения к antrum mastoideum возникает новая опасность, так как на медиальной стенке aditus ad antrum возвышается выпуклость горизонтального полукружного канала и при неосторожной работе

вглубине можно его повредить. Результатом такого повреждения может быть гнойное воспаление лабиринта, в большинстве случаев смертельное.

Вскрытием antri mastoidei операция не всегда заканчивается. Мы говорили уже, что гноем могут быть наполнены все клетки сосцевидного отростка, и это вполне понятно, ибо все они сообщаются друг с другом и с antrum mastoideum, как это очень ясно видно на коррозионных препаратах. Если вся система ячеек наполнена гноем, то это называют эмпиемой сосцевидного отростка. Но не всегда воспаление сосцевидного отростка бывает выражено

вформе эмпиемы: часто мы находим при операции в ячейках не гной, а дряблые грануляции, отчасти подвергшиеся гнойному расплавлению. Эти грануляции разъедают и разрушают тонкие костные перегородки между ячейками, и тогда перед нами кариозный процесс в сосцевидном отростке. При высокой вирулентности микробов, проникающих в сосцевидный отросток, дело может дойти до омертвения и секвестрации значительной части отростка. Это чаще всего бывает при скарлатинозных отитах, и мне не раз приходилось удалять большие секвестры у детей. Понятно, что при эмпиеме

игрануляционном воспалении сосцевидного отростка операция не может ограничиваться только вскрытием antri mastoidei, а должны быть вскрыты также все клетки сосцевидного отростка. Для этого нередко приходится сносить долотом решительно всю боковую поверхность отростка от слухового прохода до затылочно-сосцевидного шва и от linea temporalis до верхушки. При таком расширении трепанации сосцевидного отростка необходимо, конечно, сперва отделить от него прикрепления грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы, занимающие всю заднюю его половину и всю верхушку; нередко и кожный разрез оказывается недостаточным, и тогда от середины первоначального дугообразного разреза проводят добавочный горизонтальный раз-

рез по направлению к затылку. При такой обширной трепанации необходимо иметь ясное представление о топографии сосцевидных ячеек и помнить, что многие из них расположены в ближайшем соседстве с sinus sigmoideus; кроме того, надо знать, что некоторые из передних ячеек вплотную подходят к каналу лицевого нерва, а в самой верхушке сосцевидного отростка расположена очень крупная ячейка. Эта последняя ячейка представляет интерес в том отношении, что из нее гной может выйти наружу через тонкий кортикальный слой кости, и тогда он проникает в толщу грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Это так называемый мастоидит Бецольда, встречающийся, правда, довольно редко. Я два раза наблюдал такие затеки гноя в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В одном случае этот затек представлялся в виде обширной флегмоны шеи, имевшей не совсем обычный вид: большая, флюктуирующая припухлость имела форму вала, расположенного вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и доходила вверху до сосцевидного отростка; над нижней третью этой припухлости кожа была истончена и красна. В другом случае, у старой женщины с крайне запущенным мастоидитом, осложнившимся обширной флегмоной сосцевидной, височной и затылочной областей, я нашел все клетки сосцевидного отростка наполненными гноем, а в толще грудино-ключично-сосцевидной мышцы гнойный затек, расслоивший ее на две половины.

Столь длинное описание трудностей и опасностей трепанации сосцевидного отростка может смутить, но необходимо иметь в виду, что при полном знании анатомии и хорошей технике можно в 5 минут вскрыть antrum mastoideum и еще в 5 минут вскрыть долотом все клетки сосцевидного отростка и выскоблить их дочиста. После трепанации в antrum вводится полоска марли и кожная рана уменьшается двумя-тремя швами.

Не особенно редко приходится оперировать мастоидит у очень маленьких детей. Это может показаться очень трудным и опасным, но на самом деле операция у малышей гораздо проще и легче, чем у взрослых. Она имеет, однако, некоторые особенности, обусловленные значительными различиями в анатомии височной кости у маленьких детей и у взрослых.

Тамара К., 7 месяцев. Около 2 недель тому назад ребенок стал очень беспокойным, и мать заметила, что во время плача он хватается за левое ухо. Вскоре появилась течь из уха, весьма ничтожная, скорее серозная, чем гнойная, и через несколько дней прекратилась. Около недели назад мать заметила припухлость за ухом и принесла ребенка в больницу. Ребенок очень здоровый, хорошо упитанный, веселый. За левым ухом, выше слухового прохода, небольшая эластическая припухлость, болезненная при давлении. Обратите внимание на эту локализацию поднадкостничного гнойника: он расположен не позади уха, над fossa mastoidea, как обычно у взрослых, а над слуховым проходом. Так и должно быть, ибо у новорожденных antrum tympanicum помешается не там, где у взрослых, а значительно выше, почти непосредственно над слуховым проходом. Только по мере развития сосцевидного отростка височной кости, которого еще нет у новорожденного, antrum tympanicum постепенно перемещается назад и вниз.

Температура, измерявшаяся в течение 2 дней, колеблется между 36,5 и 37,5°. Операция на 3-й день под хлороформным наркозом. Дугообразным разрезом позади ушной раковины вскрыт поднадкостничный абсцесс и найдено шероховатое и мягкое место в кости, кзади и кверху от слухового прохода. На этом месте без труда проложен острой ложечкой ход в antrum tympanicum, выскоблены грануляции в последнем и туда введен выпускник из йодоформной марли. Нагноение в среднем ухе и в antrum очень быстро прекратилось, и через 10 дней ранка вполне зажила.

116 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Как видите, мне не пришлось даже действовать долотом, и операция была чрезвычайно проста. Это зависит от того, что antrum tympanicum у маленьких детей расположено очень неглубоко, самое большее на глубине 5 мм, и вскрытие его не представляет никаких затруднений. Вследствие этих анатомических особенностей мастоидит у очень маленьких детей всегда протекает гораздо легче, чем у взрослых. Здесь нельзя даже говорить о мастоидите, ибо processus mastoideus височной кости у грудных детей еще очень слабо развит, и правильнее было бы говорить о воспалении antri tympanici. Мне нередко приходилось по необходимости ограничиваться лишь простым разрезом гнойника позади уха, так как матери не соглашались на костную операцию, и всегда я наблюдал при этом быстрое и гладкое выздоровление, почти такое же, как после вскрытия antri tympanici. Простота анатомических отношений у очень маленьких детей в достаточной мере объясняет такую легкость течения и излечения болезни.

До сих пор мы говорили о простом мастоидите, самом частом и наименее тяжелом осложнении гнойного воспаления барабанной полости. Теперь я познакомлю с гораздо более тяжкими, весьма часто смертельными гнойными процессами, осложняющими otitis media purulenta. Прежде всего надо заметить, что осложнения эти одинаково часто появляются и при остром, и при хроническом отите.

Павел А., 17 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 9/ХН 1913 г. Около 3 недель тому назад больного сильно продуло в поле, особенно надуло в левое ухо; на следующий день начались сильные боли в ухе, затем потек кровянистый гной. Два раза больной обращался в участковую больницу; 5/XII он почувствовал резкое ухудшение: появилась сильная головная боль, очень тягостные шумы в ухе, сильный жар, через 2 дня начались ежедневные потрясающие ознобы; больной 2 дня пролежал в участковой земской больнице и прислан врачом для операции. Поступил в тяжелом состоянии: температура 41,4°. пульс 120; очень сильная головная боль, в последние дни рвота. В левом ухе свист, жужжание, щелканье, не дающие больному покоя; постукивание по сосцевидному отростку болезненно; над последним и над височной частью черепа видны сильно расширенные подкожные вены. В обоих ушах гной и маленькие прободения барабанных перепонок. Язык сильно обложен. В моче ничтожные следы белка. Утром температура 37,8°. Прежде больной был вполне здоров, слышал нормально и гноетечения из ушей не было. Ни в легких, ни в других внутренних органах нет ничего особенного. Правда, в них нельзя было бы ожидать никакого первичного болезненного процесса, который явно относится К левому уху, но вторичные осложнения были бы возможны.

Какие же симптомы болезни должны всего более остановить наше внимание? Очевидно, наиболее грозны огромные повышения температуры с потрясающими ознобами и утренними падениями почти до нормы; они, как известно, характерны для всякого заражения крови пиемического типа. Давно известно, что при остром и хроническом гнойном отите воспаление может перейти через antrum mastoideum и клетки сосцевидного отростка на sinus sigmoideus, и тромбофлебит этой венозной пазухи сказывается прежде всего потрясающими ознобами и резко ремиттирующей высокой лихорадкой. Правда, у больного нет явных симптомов мастоидита, который обычно сопутствует или, вернее, предшествует флебиту синуса, но припухлость и краснота за ухом вовсе не обязательны при всяком мастоидите. У больного определяется ясная болезненность при постукивании по сосцевидному отростку и другой, весьма важный симптом — расширение подкожных вен височной и сосцевидной областей; оно дает нам основание думать о закупорке

sinus sigmoidei и emissarii mastoidei и служит почти несомненным подтверждением нашего предположения о тромбофлебите венозной пазухи. Сильная головная боль, на которую жалуется больной, тоже может быть объяснена флебитом синуса; она бывает при этом заболевании весьма нередко и может быть очень сильной, но, по моим наблюдениям, локализуется обычно в затылке; у нашего больного болит вся голова и, кроме того, многократно была рвота. Хотя рвота бывает и при тромбофлебите синуса, но она мало характерна для этой болезни, и потому надо думать о других возможных причинах головной боли и рвот. Они весьма характерны для других осложнений гнойного отита — абсцесса мозга и лептоменингита. О последнем мы имеем основание думать не только потому, что флебит синуса может дать начало менингиту, но и потому, что у больного имеется обращающий наше внимание симптом, который указывает на другой возможный источник воспаления мозговых оболочек, — это невыносимые шумы в ухе, свист, жужжание, щелканье. Эти шумы указывают на раздражение лабиринта вследствие перехода на него воспаления из среднего уха; такой переход возможен не только при повреждении целости перепонки, закрывающей вместе со стременем овальное окно, но и вследствие непосредственного перехода воспаления через костную ткань promontorii. Правда, мы имеем основание думать лишь о воспалительном раздражении лабиринта, а не о разлитом гнойном воспалении его, при котором были бы симптомы полного прекращения функций обеих ветвей слухового нерва: п. cochleae не реагировал бы даже на самый высокий тон гальтоновского свистка, т. е. была бы полная глухота, а раздражение п. vestibuli спринцеванием уха холодной водой не вызывало бы сильного головокружения. Наш больной еще удовлетворительно слышит, и у него нет ни головокружения, ни нистагма. '

Воспаление лабиринта может перейти на мозговые оболочки двумя путями: чаще всего широким путем внутреннего слухового прохода и реже через saccus endolymphaticus, который заложен на задней поверхности пирамидки височной кости, в области aquaeductus vestibuli, между двумя участками твердой мозговой оболочки.

Итак, сильная разлитая головная боль, рвота и раздражение лабиринта навели нас на мысль о менингите, сопутствующем тромбофлебиту синуса. Правда, у больного не был ясно выражен симптом Кернига, характерный для менингита; тем не менее мы сделали поясничный прокол и получили бьющую струйкой цереброспинальную жидкость, ясно помутневшую при рассматривании на свет и содержавшую очень много лейкоцитов под микроскопом. Итак, мы имеем полное основание поставить диагноз тромбофлебита венозной пазухи, осложненного гнойным воспалением мозговых оболочек.

Диагноз столь тяжкого заболевания, как гнойный менингит, ставит перед нами трудный вопрос о возможности и уместности хирургического вмешательства. Я должен сказать, что этот вопрос еще далеко не решен. Правда, до сих пор большинство попыток излечить менингит трепанацией черепа оканчивалось неудачей, и это вполне понятно всякому, кто знаком с менингитом не только по описаниям и клиническим симптомам, но и по наблюдениям на трупах и при операциях. Здесь ведь нет свободного скопления гноя, которое можно опорожнить путем вскрытия черепа, а есть лишь гнойная инфильтрация мягкой мозговой оболочки. Кроме того, при менингите довольно значительно повышается внутреннее давление и потому мозг плотно

вставляется в трепанационное отверстие, закупоривает его и не дает выхода цереброспинальной жидкости, содержащей гнойные шарики и микробы. Однако в литературе встречается немало сообщений об излечении гнойного менингита трепанацией. Так, еще в 1905 г. Кюммель (Kummell) сообщил на 34-м конгрессе немецких хирургов об излечении двусторонней трепанацией черепа почти умирающего больного, у которого тяжелый менингит развился после перелома основания черепа, и при спинномозговом проколе был получен почти чистый гной. Лютце и Янсен (Lutze и Jansen) наблюдали излечение гнойного лептоменингита височной доли мозга после расщепления твердой мозговой оболочки и дренажа. Бертельсман (Bertels-mann) излечил трепанацией отогенный менингит у больного, у которого при спинномозговом проколе была получена мутная жидкость. Макивен (Macewen) сообщает о 12 больных с ограниченным инфекционным лептоменингитом, из которых шесть были оперированы и излечены. Мигинд (Mygind) за 8 лет наблюдал в Копенгагенском коммунальном госпитале 68 случаев отогенного менингита, и 14 из них окончились выздоровлением, в одном случае даже без операции. Он полагает, что менингит, развившийся при хроническом гнойном отите, дает худшее предсказание, чем острый, а самое плохое предсказание дают те случаи, в которых менингит развивается после гнойного воспаления лабиринта. Можно считать уже в достаточной мере установленным, что отогенный менингит нередко бывает в первое время ограниченным, в особенности если он развивается вследствие проникания гноеродных микробов через медиальную стенку пораженного тромбофлебитом синуса, и в большинстве описанных случаев излечения менингита трепанацией он был именно ограниченным. Основным правилом при хирургическом лечении отогенного менингита надо считать возможно широкое вскрытие и удаление первичного инфекционного очага, т. е. вскрытие antri mastoidei и всех клеток сосцевидного отростка при остром отите, радикальную операцию при хроническом, вскрытие синуса и удаление из него тромба при флебите синуса, вскрытие лабиринта при нагноении его. Что касается самой трепанации черепа, то большинство авторов центр тяжести ее видят в широком вскрытии твердой мозговой оболочки и дренаже субдурального пространства. Однако Мигинд, прежде тоже так поступавший, теперь ограничивался лишь широким обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки и вскрывал ее только тогда, когда находил в ней тяжелые воспалительные изменения, омертвение или фистулезные отверстия, или когда имел основание предполагать абсцесс мозга.

В последние годы в советской и иностранной печати появился ряд сообщений об излечении менингита большими дозами белого стрептоцида или подобными ему препаратами. У Аппельбаума было 21 излечение на 26 случаев менингита, а у Темкина выздоровело 10 больных из 13. Дозы стрептоцида должны быть очень велики: американские авторы рекомендуют доводить количество его в первые дни болезни до 0,15 на 1 кг веса, по мере ослабления симптомов постепенно уменьшая. При таких огромных дозах необходимо иметь в виду токсичность белого стрептоцида, особенно в отношении крови, в которой он может вызывать гемолиз, агранулоцитоз и образование сульф- и метгемоглобина, и, начиная с 5-6-го дня, необходимо ежедневно исследовать кровь. Помимо больших доз стрептоцида, Темкин считает необходимым самое радикальное удаление инфекционного очага в

височной кости. Обычную мастоидэктомию и радикальную операцию среднего уха он считает недостаточными и настаивает на необходимости вскрытия клеток пирамидки и лабиринта, если утрачены его функции. Кроме того, он широко трепанирует заднюю и среднюю черепные ямки с целью декомпрессии и розыска латентных экстрадуральных абсцессов, которые нередко бывают причиной менингита. Весьма полезны также повторные спинномозговые или субокципитальные пункции.

Мы можем, таким образом, сказать, что положение нашего больного крайне опасно, близко к безнадежному и тем не менее попытка спасти его операцией вполне обоснована. Приступая к такой операции, более чем когдалибо необходимо заранее составить себе план ее. Мы, конечно, должны начать с типичного вскрытия antri mastoidei и клеток сосцевидного отростка, затем широко обнажить sinus sigmoideus и вскрыть его, если это окажется необходимым. Обстоятельства покажут, нужно ли будет, кроме того, перевязать на шее внутреннюю яремную вену. Затем мы должны путем трепанации обнажить твердую мозговую оболочку средней и задней черепной ям, а может быть, и вскрыть ее. Мы можем найти при этом где-либо экстрадуральный гнойник, который весьма нередко не дает никаких особенных симптомов и может сопутствовать всякому тяжелому мастоидиту и тромбофлебиту.

С такими соображениями мы приступили к операции на другой день по поступлении больного. Она была начата с типичной трепанации левого сосцевидного отростка; выраженных клеток в нем не оказалось, была лишь губчатая ткань, здоровая на вид, и даже в antrum mastoideum мы не нашли гноя. Sinus sigmoideus лежал далеко кпереди, у самого antrum, и был обнажен на большом пространстве долотом; он имел нормальный вид, стенка его нисколько не изменена, на ощупь эластична, тромб не прощупывался; крови при пробном проколе синуса не было получено, но она сочилась из места укола.

Как видите, до сих пор мы не нашли ничего патологического, и неопытный хирург мог бы весьма смутиться, признать свой диагноз ошибочным и прервать операцию, ибо, оперируя при диагнозе тромбофлебита синуса, естественно ожидать ясно выраженное воспаление клеток сосцевидного отростка вблизи синуса и более или менее резкое изменение нормальных свойств последнего: твердая мозговая оболочка, составляющая латеральную стенку синуса, обычно бывает в таких случаях покрыта фибринозно-гной- ными наслоениями или даже грануляциями; иногда мы ее находим даже омертвевшей, и только в легких случаях изменения стенки синуса бывают незначительны; они ограничиваются переходом нормального, розово-серого цвета ее в более или менее багровый, а присутствие тромба в просвете синуса нередко можно определить на ощупь, ибо при этом нормальная эластичность синуса заменяется довольно плотной пастозностью. Правда, и вполне нормальный вид пазухи не должен нас успокаивать, так как при этом не исключается возможность пристеночного тромба, когда даже пробный прокол не может выяснить дела. Мы сделали такой прокол, но крови не получили. Однако из укола сочилась кровь, и из этого можно было сделать заключение, что в пазухе, вероятно, имеется тромб, но не вполне ее закупоривающий. Надо было поэтому сделать пробный разрез стенки пазухи, как это вообще обязательно при ясных клинических симптомах тромбофлебита. Конечно, это не простое дело, и нельзя решиться на него с легким сердцем.

ибо кровотечения из пазухи твердой мозговой оболочки могут быть поистине страшными даже для опытного и смелого хирурга. Поэтому надо заранее принять меры к тому, чтобы не было кровотечения, если только не очевидно, что пазуха закупорена тромбом. Для этого есть прекрасное средство: выше места предполагаемого разреза вводится длинная полоска марли между черепом и латеральной стенкой пазухи, чтобы придавить ее к медиальной стенке. При этом необходимо умело дозировать плотность тампонады, чтобы она не оказалась ни слишком слабой, не достигающей цели, ни слишком сильной, сдавливающей мозг. После такой предварительной тампонады очень осторожно разрезают стенку пазухи маленьким острым скальпелем. Осторожность весьма необходима, потому что просвет синуса вообще имеет форму не круглого широкого канала, а лишь не особенно просторной щели между двумя листками твердой мозговой оболочки; медиальная стенка синуса расположена неподалеку от латеральной, и при грубом разрезе ее можно легко повредить. Это надо иметь в виду и при пробном проколе, направляя иглу почти параллельно передней стенке. Тромб, который находят при разрезе стенки синуса, бывает то обыкновенным свежим, красным тромбом, то нагноившимся или даже гнилостно распавшимся. Его необходимо очень осторожно удалить пинцетом или струей стерильной воды. Удалять тромб острой ложечкой, как это многие делают, крайне опасно, ибо очень легко повредить тонкую и нередко воспалительно размягченную медиальную стенку пазухи.

Я это узнал на горьком опыте, оперируя одного 67-летнего старика с очень запущенным мастоидитом. При трепанации все клетки сосцевидного отростка и antrum оказались наполненными гноем, а стенка sinus sigmoidei заметно утолщена, и при четырех проколах крови получить не удалось; пазуха широко вскрыта и в ней найден обширный тромб; при удалении его острой ложечкой не ощущалось ни малейшего сопротивления медиальной стенки пазухи, но под конец удаления тромба замечено, что ложечкой извлекаются кусочки мозга. В пазуху и к мозгу немедленно введен марлевый выпускник, и операция прервана. После нее более 2 часов больной был в очень возбужденном состоянии, затем потерял сознание, но к 8 часам вечера пришел в себя. На следующий день была два раза рвота, температура поднялась до 39,5°, больной впал в сопорозное состояние и на четвертый день после операции умер.

Удалять тромб надо полностью, и для этого нередко приходится обнажать пазуху долотом и щипцами Люэра на большом протяжении. Если при этом появляется кровотечение, то останавливать его нужно тампонадой между черепом и латеральной стенкой синуса, как описано выше. Тампонировать самый синус узкими полосками марли или кетгутом, как это многие рекомендуют, я считаю далеко не безопасным, ибо тампон, лежащий в инфицированной полости пазухи, легко может вызвать образование нового тромба, начинающегося от конца тампона. Кроме того, при спешной тампонаде легко можно разорвать медиальную стенку пазухи.

Это осложнение, вероятно, было причиной смерти одного больного, 33 лет, у которого при трепанации сосцевидного отростка я нашел клетки его наполненными грануляциями, которыми на большом протяжении оброс также sinus sigmoideus. По удалении грануляций синус вскрыт небольшим разрезом, и из него потекла сильная струя крови. Кровотечение остановлено тампонадой синуса. На второй день после операции у больного начались явления менингита: очень возбужденное состояние, потеря сознания, высокая температура, рвота. На третий день больной умер. Вскрытия, к сожалению, нельзя было сделать.