Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

большая и асептическая. Волосы на голове больного должны быть выбриты, так как зона распространения флегмоны заранее неизвестна. Чувствительные нервы покровов черепа направляются снизу вверх, с лица и шеи на череп. Спереди это nn. frontalis и supraorbitalis, с боков — auriculotemporalis, auricularis magnus и occipitalis minor, сзади — n. occipitalis major. Подкожной циркулярной инъекцией 0,5% новокаина с адреналином можно прервать проводимость этих нервов и достигнуть анестезии всего черепа. Часто достаточно сделать круговую инъекцию меньших размеров, но обязательно за пределами флегмоны. Адреналина надо прибавлять несколько больше для предупреждения кровотечения. Впрочем, при флегмонах я никогда не видел такой большой кровоточивости покровов черепа, как при асептических краниотомиях. При круговой регионарной анестезии становятся нечувствительными и кости свода черепа, и при осложненных инфицированных переломах можно свободно удалить лишенные надкостницы или уже омертвевшие осколки кости, что в таких случаях необходимо всегда делать.

Из первого большого разреза полость флегмоны надо обследовать пальцем и внимательно осмотреть, для чего края раны следует оттянуть тупыми крючками. При ревизии необходимо обратить внимание на состояние galeae aponeuroticae, надкостницы и кости и все обнаруженные некротические части удалить. У границ гнойной полости, определенных пальцем, надо сделать добавочные, тоже большие разрезы, чтобы предотвратить прогрессирование флегмоны и образование карманов-затеков. Вся гнойная полость должна быть рыхло выполнена марлей. После такой операции распространение флегмоны, как правило, прекращается, гнойная полость быстро очищается и больной в короткий срок выздоравливает.

Распознавание флегмоны мягких тканей свода черепа обычно никаких трудностей не представляет, так как она проявляется довольно большой, ясно зыблющейся опухолью. В начальной стадии болезни вы найдете ограниченную припухлость, красноту и отек кожи, а иногда уже и флюктуацию. Характерна очень резкая болезненность отека при пальпации.

Приведу еще случай, который послужит для нас переходом к остеомиелиту черепа.

Ребенок, 1 года, сильно ушиб голову при падении со скамейки. Через 4 дня появились потрясающий озноб и судороги, которые потом часто повторялись, причем ребенок впадал в бессознательное состояние. Недели через две появилась припухлость в правой теменной области. В больницу ребенок поступил только через 25 дней. В это время опухоль занимала уже всю область теменной кости и представляла собой огромное зыблющееся скопление гноя. Операция под эфирным опьянением. Большим разрезом вскрыта очень большая флегмона над теменной костью, местами обнаженной от надкостницы. Полость выполнена марлей. После операции полость быстро очистилась, и через 8 дней ребенок был выписан в отличном состоянии, причем рана почти зажила.

Остеомиелит костей черепа — очень редкое заболевание. По Тренделю, остеомиелит плоских костей относится к остеомиелиту длинных, как 1:6,6, а остеомиелит костей свода черепа составляет 3% всех случаев остеомиелита плоских костей. Наиболее редки случаи гематогенного остеомиелита. В 1923 г. Калленбах (Kallenbach) мог собрать в мировой литературе только 23 случая первичного остеомиелита черепа, и 17 из них были, по-видимому, гематогенными.

В большинстве случаев кости свода поражаются остеомиелитом вторично путем распространения инфекции по венам и лимфатическим сосудам из соседних очагов инфекции. Такими очагами бывают преимущественно придаточные полости носа, остеомиелит верхней челюсти, редко — гнойное воспаление среднего уха, карбункулы и фурункулы.

Чаще всего приходится иметь дело со вторичным остеомиелитом после ушибленных, рваных и огнестрельных ран головы и после переломов костей черепа, иногда после оперативных вмешательств. Остеомиелит может наблюдаться в любом возрасте, но преимущественно страдают им дети и молодые люди. Наиболее часто бывают поражены лобная кость, височная и теменная. Не всегда остеомиелит развивается в тяжелой форме диффузного поражения кости — он может ограничиться небольшим участком наружной пластинки (laminae externae) с образованием кортикальных секвестров.

Так было у фельдшера Марка Б. Въезжая верхом на лошади в ворота, он ударился теменем о верхнюю поперечную перекладину и получил небольшую кожную ранку, которая через несколько дней зажила. Однако через 2 недели на этом же месте образовался небольшой нарыв, который был вскрыт врачом. Еще через неделю рядом с первым появился второй гнойник и также был вскрыт. После второй операции на месте разреза остался незаживающий свищ, из которого понемногу выделялся гной.

Больной — крепкий мужчина со здоровыми внутренними органами. Над серединой сагиттального шва черепа имеется ранка величиной с горошину, вокруг которой кожа воспалена и отечна. При давлении, вызывающем боль, выступает капля гноя. Зондом ощущается обнаженная шероховатая кость. Под местной анестезией сделан крестообразный разрез до кости. Получившиеся четыре лоскута оттянуты крючками, и на месте, соответствующем свищу, найден сильно изъеденный, свободно лежащий секвестр величиной 5 x 8 мм; он помещался в ямке, дно которой было покрыто грануляциями. Ямка выскоблена, измененные края кожной раны вырезаны. Рана присыпана йодоформом и зашита без выпускника. Заживление прошло без всяких осложнений.

Иногда процесс распространяется на больший участок наружной пластинки и проникает в diploe, но не всегда при этом поражается внутренняя пластинка. При остеомиелите наружной пластинки образуется абсцесс под надкостницей (pericranium), которая легко расплавляется гноем, и абсцесс становится подкожным. Если поражена и внутренняя пластинка, то абсцесс располагается эпидурально. Такой абсцесс лишь спустя продолжительное время прорывается в субарахноидальное пространство или вовсе туда не проникает. Пропитывание кости гноем, сопровождающееся далеко идущим тромбозом вен diploe, приводит иногда к образованию больших секвестров с глубоко изъеденной неправильной поверхностью.

В большинстве случаев остеомиелит черепа кончается внутричерепными осложнениями, крайне опасными, обычно даже смертельными. Из тромбированных вен diploe, впадающих в синусы твердой мозговой оболочки, инфекция проникает в продольный и поперечный синусы, а иногда и в другие синусы, например, в кавернозный (при остеомиелите основания черепа). Тромбоз продольного синуса всегда кончается смертью, а тромбоз поперечного при раннем оперативном вмешательстве (вскрытие синуса) может кончиться выздоровлением. Часто, однако, тромбоз этого синуса приводит к смертельной пиемии. Интересна попытка Эглетона (Egleton) оперировать даже при тромбозе кавернозного синуса. Он производит полную экзентерацию глазницы и вскрывает синус путем трепанации клиновидной кости меж-

ду верхней и нижней глазничной щелью. Внутрь синуса вводится марлевый выпускник.

Гнойный лептоменингит, часто со смертельным исходом, наблюдается не только при вскрытии эпидурального абсцесса в субарахноидальное пространство, — и при целой твердой оболочке инфекция может распространиться по лимфатическим сосудам. Иногда мозговые абсцессы наблюдались как осложнение остеомиелита.

Как и при всех других локализациях, остеомиелит костей свода черепа может протекать при очень бурных симптомах, даже молниеносно, при явлениях крайне тяжелой септической инфекции, или более мягко. Для всех случаев остеомиелита черепа характерна тяжелая, глубокая головная боль при высокой температуре, нередко сопровождающаяся рвотой. Если поражена преимущественно или исключительно внутренняя пластинка, то эти симптомы долгое время могут оставаться почти единственными. Постукивание по пораженному месту черепа болезненно. При локализации процесса только в наружной пластинке вскоре, иногда уже на 2-3-й день, появляется отек покровов черепа, а потом образуется абсцесс. Однако чаще всего кость диффузно пропитывается гноем, и в таких случаях формируется не только наружный, но и эпидуральный абсцесс. При наличии эпидурального абсцесса из вскрытого наружного абсцесса очень долго истекает гной, так как обычно наружный абсцесс сообщается с внутренним узким свищевым ходом в толще кости; при этом можно обнаружить характерный симптом: истечение гноя усиливается, как только больной надуется, закрыв рот и зажав нос.

Если присоединяются внутричерепные осложнения, то состояние больного резко и быстро ухудшается. Тромбоз синусов проявляется повторными потрясающими ознобами при очень высокой температуре. При тромбозе кавернозного синуса очень рано появляются отек и венозный застой в клетчатке и сосудах глазницы, вызывающие выпячивание глазного яблока, отек и цианоз век.

При лептоменингите появляются общеизвестные симптомы: высокая температура, беспрестанная сильная головная боль, рвота, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезии, сильное помутнение спинномозговой жидкости, полученной при поясничном проколе, изменение ее клеточного состава. Важное для диагностики указание дает, конечно, бактериологическое исследование спинномозговой жидкости.

Абсцесс мозга может протекать либо при очень неясных симптомах, иногда почти скрытно, или же при нем наблюдаются симптомы поражения определенных частей мозга, паралич различных мышечных групп, разные формы афазии, расстройство зрения, психики. Из общих симптомов мозгового абсцесса особенно важны беспрестанные мучительные головные боли, замедление пульса, застойный сосок зрительного нерва.

Источником первичного гематогенного остеомиелита черепа могут быть какие-либо отдаленные инфекционные очаги, фурункулы, карбункулы, рожа, ангина, хронический остеомиелит других костей или очаги латентной инфекции в миндалинах, зубах, придаточных полостях носа, которые могут обусловить возникновение временной бактериемии. В некоторых случаях гематогенный остеомиелит черепа был лишь одной из локализаций множественного остеомиелита.

Корыткин-Новиков описал редкий случай гематогенного остеомиелита.

Мальчик, 12 лет, поступил в тяжелом состоянии. Днем и ночью он страдал от сильных головных болей, особенно в затылочной области. За 3 недели до этого заболел гриппом с высокой температурой. Через неделю после выздоровления температура снова повысилась и начались нестерпимые головные боли. Через 5—6 дней боль локализовалась в затылочной части головы. По вечерам бывали ознобы и бред. Больной без сознания, бредит; по временам судороги. Температура 39,6°, пульс 88. Над затылочной костью имеется отечность; кожа горячая на ощупь. Величина припухлости 6 х 8 см, при легком давлении на нее возникает сильная боль. Заключение рентгенолога: «В проекции затылочной кости, вправо от средней линии, очаг разрежения костной ткани с неровными фестончатыми краями». При операции обнаружена отслойка galeae aponeuroticae, сделаны контрапертуры в трех направлениях, гноя не найдено. Произведена трепанация кости величиной с пятикопеечную монету. Кость разрыхлена, хрупка, особенно внутренняя пластинка, под которой обнаружен экстрадуральный абсцесс, содержащий около 50 мл гноя. Сделан пробный прокол твердой мозговой оболочки; гноя не получено. Через 3 недели мальчик выписан на амбулаторное лечение. В гное найден золотистый стафилококк. Через 2 месяца отошел один, а через месяц еще один довольно большой секвестр.

Этот случай, как и наблюдения некоторых других авторов, показывает, что причиной гематогенного остеомиелита черепа могут быть инфекционные болезни. По поводу операции я должен заметить, что очень рискованно делать пробный прокол через покрытую гноем твердую мозговую оболочку. Необычным надо считать в этом случае результат рентгеновского исследования, так как, по литературным данным, оно не дает в острых случаях никаких указаний, и только при хроническом остеомиелите можно увидеть на снимке изъеденность кости или секвестры, притом только свода черепа, а не основания.

При остеомиелите, осложняющем переломы и огнестрельные ранения черепа, патологоанатомические изменения в большинстве случаев сводятся к гнойному пропитыванию и некрозу костных осколков, но иногда находят и диффузное прогрессирующее гнойное воспаление кости вследствие непосредственной инфекции костного мозга и вен diploe.

Вторичный остеомиелит черепа еще начинается из придаточных полостей носа или височной кости при гнойном воспалении барабанной полости, лабиринта или сосцевидного отростка. При остеомиелите верхней челюсти воспалительный процесс может перейти на лобную кость через сочленение последней с лобно-носовым отростком верхней челюсти. Такой же переход наблюдали и при тяжелом гайморите, если он осложняется остеомиелитом или некрозом processus nasofrontalis, или если гайморит комбинируется с sinusitis fronlalis.

При тяжелых формах синуситов воспаление слизистой оболочки может перейти на костные стенки пазухи; прогрессирующий же костный процесс непосредственно переходит в остеомиелит части лобной кости, граничащей с синусом. Последнее часто случается в передней стенке лобной пазухи, довольно толстой и содержащей много костных ячеек diploe. Костная ткань может быть непосредственно инфицирована при вскрытии долотом воспаленного синуса, поэтому опасность остеомиелита особенно велика при трепанации лобных пазух. При неповрежденных стенках синуса остеомиелит черепа может начаться вследствие тромбоза вен синуса, которые анастомозируют с венами diploe.

Остеомиелит костей черепа, осложняющий воспаление придаточных полостей носа, может протекать в локализованной форме или в форме диффузного, быстро прогрессирующего остеомиелита всех костей свода или основания черепа.

Локализованный остеомиелит при лобном синусите наблюдается в двух формах: 1) в виде гнойной инфильтрации передней стенки пазухи с последующей секвестрацией ее и 2) в виде инфильтрации задневерхней стенки и верхнего угла синуса. При второй форме часто образуется эпидуральный абсцесс, что ведет к смертельному исходу. Ограниченные формы остеомиелита также далеко не всегда кончаются выздоровлением вследствие нередко наблюдающегося обострения процесса и быстрого распространения его.

Воспаления решетчатой, основной и челюстной пазух по сравнению с лобным синусом очень редко бывают причиной остеомиелита костей мозговой части черепа. Из 48 случаев, собранных Мак Кензи (Mac Kanzy), в 45 остеомиелит исходил из лобной пазухи. Однако надо иметь в виду, что sinusitis ethmoidalis в 56% случаев комбинируется с лобным синуситом, и потому возможно, что и он часто является причиной остеомиелита костей свода черепа.

Остеомиелит, начавшийся из sinus sphenoidalis, поражает кость основания черепа, а именно тело затылочной кости. При этом возможна перфорация вверх, в sella turcica, и вниз — через костную крышу носоглотки. Процесс почти всегда осложняется тромбозом кавернозного синуса, лептоменингитом и гнойным размягчением мозга.

В главе о глубоких флегмонах лица будет приведен ряд случаев гнилостного остеомиелита основания черепа при окологлоточных флегмонах.

Вторичный остеомиелит черепа отогенного происхождения наблюдается очень редко, гораздо реже, чем возникающий из придаточных полостей носа, но надо иметь в виду и его. При гнойном воспалении сосцевидного отростка процесс может распространиться непосредственно в затылочную кость, так как вены diploe переходят через черепные швы, и по венам может распространиться тромбофлебит. Описаны случаи распространения нагноения в основании скулового отростка и прорывы из него гноя в полость черепа. При гнойных процессах в барабанной полости и сосцевидном отростке может развиться остеомиелит чешуи и пирамидки височной кости и отсюда распространиться дальше по своду или по основанию черепа на клиновидную кость, а затем на тело затылочной. Лабиринт при этом может и не быть вовлечен в гнойный процесс.

Грозен и всегда смертелен диффузный мигрирующий остеомиелит черепа, начинающийся обычно из лобной пазухи, несравненно реже — из челюстной, решетчатой и основной и исключительно редко — из уха. Начало его такое же, как и при локализованных формах, но он медленно и неуклонно распространяется по всему своду, а иногда и по основанию черепа. Вслед за оперативным удалением начального очага наступает улучшение, даже кажущееся выздоровление, но спустя несколько недель, а иногда и месяцев, опять появляются тяжелые симптомы остеомиелита, образуется новый абсцесс и при операции находят новый остеомиелитический очаг или даже секвестр. Воспалительный процесс неуклонно и неудержимо распространяется по венам diploe, которые переходят через швы черепа, и потому остеомиелит не ограничивается пределами одной кости. Через более или менее долгие промежутки времени кажущегося затихания процесса появляются все новые и новые костные очаги и новые абсцессы над ними, и несчастный больной подвергается все новым и новым операциям, которые, однако, не могут остановить страшного процесса разрушения черепа. Болезнь длится по меньшей

мере несколько месяцев, а иногда и до 2 лет, но, в конце концов, гнойный процесс переходит на синусы твердой мозговой оболочки, на мягкую оболочку или на самый мозг. Так кончаются тяжелые и долгие страдания. На вскрытии находят, что все кости черепа изъедены (их сравнивают с куском гнилого дерева), а также обнаруживают множество секвестров.

Шанцис из Цюрихской клиники сообщает такой случай. Больная, перенесшая в детстве корь и несколько раз рожу лица, на 36-м году заболела острым остеомиелитом бедра. Был вскрыт поднадкостничный абсцесс. Через месяц начался остеомиелит правого бугра лобной кости. В дальнейшем кости черепа поражались в различных местах в течение 10 лет. Много раз больная была оперирована. В последний раз, через 9 лет после начала болезни, было удалено 15 секвестров обеих теменных костей. Больная умерла при явлениях сепсиса. На вскрытии найдено остеомиелитическое поражение всех костей черепа.

Вторичный остеомиелит черепа после гнойного воспаления придаточных полостей носа и височной кости — все-таки очень редкое заболевание, если принять во внимание большую частоту синуситов и отитов. В 1925 г. Булсон (Bulson) собрал описанные в литературе за последние 30 лет только 55 случаев остеомиелита носового и ушного происхождения. Однако Виленский в Нью-йоркском госпитале Mount Sinay в период 1924-31 гг. наблюдал 12 таких случаев.

Симптомы локализованного и прогрессирующего вторичного остеомиелита почти такие же, как и при гематогенном первичном остеомиелите. Превалируют явления глубокой общей инфекции, токсемии. Лихорадка высокая, с ознобами, общая прострация, поты, частый и слабый пульс. Тяжелая постоянная общая и локализованная головная боль, особенно жестокая по ночам. Иногда наблюдается рвота. Положительные результаты посевов крови и пиемия редки.

Лечение остеомиелита костей черепа дает малоободряющие результаты. Операция возможна только на костях свода черепа, причем должна быть произведена очень радикальная резекция в пределах здоровой кости. Очень важно избегать повреждения твердой мозговой оболочки. Указанное вмешательство при ограниченных формах остеомиелита дает иногда благоприятные результаты. Его можно испробовать и при диффузных прогрессирующих формах, но почти без надежды на успех1.

Огромная смертность зависит преимущественно от крайней частоты внутричерепных осложнений и от недоступности основания черепа оперативному воздействию. По Мак Кензи, на 41 случай остеомиелита после синуситов было 36 смертей, по Булсону — на 55 случаев 32 смерти и по Герберу (Herber) — на 29 случаев 20 смертей.

От редактора 3-го изд. В первой главе книги проф. В. Ф. Войно-Ясенец- кого приведены поучительные примеры грубых врачебных ошибок, допущенных амбулаторными врачами. В. Ф. Войно-Ясенецкий справедливо протестует против зашивания ушибленных ран. Однако в книге почти ничего не сказано о

1 В настоящее время при остеомиелите черепа проводят комплексное лечение, состоящее из оперативного лечения и применения антибиотиков.

Важное значение имеет раскрытие первичного гнойного очага, послужившего исходным пунктом гнойного воспаления костей черепа. Заканчивают вмешательство введением антибиотиков в края раны мягких тканей. Последующее внутримышечное введение антибиотиков также обязательно в целях предупреждения сепсиса и рецидива заболевания (Ред.).

ГЛАВА II КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

У Феклы А., 60 лет, пришедшей за 3 км в земскую амбулаторию, болит шея, и «вся нездорова». Под слипшимися от гноя волосами и листом подорожника на затылке видна часть большого карбункула. Температура 39°, пульс 98, с перебоями, тоны сердца глухи; легкие здоровы; в моче немного белка. У больной острижены волосы, выбрит и вымыт затылок, больная вымыта в особой ванне для гнойных больных. Карбункул величиной почти с ладонь занимает большую часть затылка, главным образом, левую его часть, где доходит почти до заднего края сосцевидного отростка. Это очень толстый, болезненный инфильтрат толщиной более чем в два пальца, изрытый в центральной части множеством гнойных ходов, из которых выступают клочки омертвевшей клетчатки и гнойные пробки. Болезнь началась 10 дней назад.

На следующий день произведена операция под бромэтиловым наркозом. Сделан очень большой крестообразный разрез через весь карбункул, разрез начинался и оканчивался в пределах здоровой кожи, на 1-2 см отступя от края воспалительного инфильтрата; в глубину проникал до надкостницы затылочной кости. Каждый из получившихся четырех треугольных лоскутов поочередно захватывали острым крючком и, постоянно оттягивая их, отрезали в глубине от подлежавших здоровых тканей; толстые слои пропитанной гноем и уже сильно омертвевшей клетчатки вырезаны изо всех лоскутов ножом и ножницами, гнилые концы лоскутов отрезаны.

Перевязаны две кровоточившие артерии (ветви a. occipitalis), и вся большая рана выполнена марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода; над ними уложены кожные лоскуты и наложена повязка с толстыми слоями марли и лигнина.

Уже через день температура у больной понизилась до нормы. Больная чувствовала огромное облегчение и быстро поправилась. Рана вскоре очистилась и выполнилась здоровыми грануляциями. При перевязках в первое время вводили под лоскуты марлю, но когда все остатки омертвевшей клетчатки отделились и всюду появились ярко-красные грануляции, надо было позаботиться о том, чтобы лоскуты правильно прилегли и срослись с дном раны. С этих пор применяли повязки с борным вазелином, а грануляции в центре раны прижигали ляписом.

Так и только так следует лечить карбункулы, ни в коем случае нельзя ограничиваться припарками или простыми разрезами, которые всегда бывают поверхностными и совершенно бесполезными. Такие разрезы не только бесполезны, они могут вызвать быстрое распространение стафилококков в окружающие здоровые ткани, как это бывает при выдавливании, расцарапывании и ковырянии фурункулов иглой.

Самым радикальным способом лечения карбункулов считается круговое вырезание их в пределах здоровых тканей. Способ этот следует применять при всех, особенно злокачественно протекающих фурункулах и карбункулах, главным образом, при сибирской язве, при которой он незаменим1. Однако описанный выше способ операции почти не уступает в радикальности круговому вырезанию, так как при нем также целиком вырезается вся воспаленная и пропитанная гноем клетчатка и удаляются все измененные части кожи. При больших карбункулах способ этот имеет то преимущество перед круговым вырезанием, что не оставляет большого дефекта и проще выполним.

1 Вот один пример из довольно большого числа моих наблюдений. Д. Н., 39 лет, обратился в

В техническом отношении операция не представляет особенных трудностей. Начинающему труднее всего будет определить должную глубину разрезов и найти тот слой, в котором должны быть отпрепарованы лоскуты; дело значительно облегчается, если разрезы начаты довольно далеко в здоровых частях, так как тогда ясно видны границы инфильтрата в его периферических частях и сразу становится заметной разница в ощущении при разрезании нормальных тканей и хрустящего под ножом инфильтрата; слой последнего в большинстве случаев имеет толщину в VA-2 пальца и оканчивается обыкновенно у фасции (затылка, спины); однако нередко карбункул распространяется и в толщу мышц спины, и тогда лоскуты приходится отпрепаровывать более или менее глубоко в мышечных слоях. Кровотечение при операции в последнем случае бывает довольно сильным, и на многие мышечные артерии приходится накладывать кровоостанавливающие пинцеты.

В одном нашем очень тяжелом случае, когда большой и глубокий карбункул между лопатками привел к септическому состоянию, операция сопровождалась настолько сильным кровотечением из мышечных артерий, что после нее наступил коллапс и пришлось спешно произвести переливание крови.

При обычных карбункулах, не проросших фасцию, надо быстро оперировать, не обращая внимания на порядочное кровотечение из мелких сосудов, так как его легко остановить большими марлевыми тампонами, смоченными перекисью водорода и туго прижатыми к ране после быстрой отпрепаровки лоскутов и удаления из их толщи всего омертвевшего. Приподняв через 1-2 минуты края тампоьа, вы нередко увидите 2-3 брызжущие артерии и, перевязав их, покончите с кровотечением. Было бы большой ошибкой тратить время на захватывание сосудов до отпрепаровки лоскутов, так как в гнилой ткани все равно ничего не захватить, а больной потеряет вдвое больше крови вследствие замедления операции.

Больная Ф. при операции была усыплена на короткое время бромэтилом, и этого было вполне достаточно, так как операция длилась всего 3-4 минуты. Так же хорошо можно было бы произвести операцию и под эфирным опьянением или хлорэтиловым оглушением. Такое оглушение на несколько минут безвредно даже для старческого и отравленного токсином сердца, но его достаточно лишь для опытного, быстро оперирующего хирурга; начинающий должен оперировать под полным наркозом (лучше эфирным) или под инфильтрационно-областной анестезией: последняя при карбункулах

каутером в другой больнице. Прижигание вызвало значительное ухудшение; больной не спал всю ночь, отек принял значительно большие размеры, вокруг струпа от прижигания образовались новые пузырьки. 4/V под регионарной анестезией (впрыскивание 1% новокаина с адреналином над бровью) без боли вырезана вся пустула до надкостницы, отступя на 1 см от краев. 5/V отек лица исчез, самочувствие отличное. Дефект в короткое время зажил рубцеванием. В мазках сока из пустулы найдено множество сибиреязвенных палочек.

Я должен оговориться, что в настоящее время большинство хирургов предпочитает консервативное лечение сибирской язвы. При энергичном применении противосибиреязвенной сыворотки действительно получаются хорошие результаты и без операции, однако при отсутствии сыворотки я советую применять радикальную терапию.

малой и средней величины (3-7 см в диаметре) производится весьма просто, путем образования отгораживающего вала из анестезирующего раствора (0,5% новокаина с адреналином) вокруг карбункула в здоровых частях. Инъецировать под основание карбункула нет надобности, так как небольшие карбункулы ограничиваются лишь подкожной клетчаткой и чувствительность их зависит только от кожных нервов. При фурункулах и небольших карбункулах я многократно достигал полной безболезненности еще проще, впрыскивая по 1 мл 0,25% новокаина с адреналином в четырех противолежащих точках вблизи края инфильтрата (конечно, в здоровых тканях). Операция под инфильтрационно-областной анестезией производится совершенно безболезненно и почти бескровно; при этих условиях она имеет настолько мирный характер, что самый неопытный и боязливый врач сделает ее совершенно спокойно. Под такой анестезией можно оперировать и очень большие карбункулы, но техника обезболивания в таких случаях кропотлива и довольно трудна, она занимает несравненно больше времени, чем сама операция, поэтому ее следует применять лишь в случае очень плохого общего состояния больного, когда и кратковременный наркоз не вполне безопасен.

Не оперировать карбункул можно лишь в том случае, когда больной является к врачу уже в периоде ликвидации болезни: вся центральная часть карбункула уже омертвела и при обильном нагноении выделяются клочья клетчатки, кожа разрушена на большом протяжении, воспалительный инфильтрат в окружности почти исчез и весь карбункул в сущности превратился в большую язву с подрытыми краями, которая должна только очиститься от омертвевших частей. Температура при этом обыкновенно бывает уже нормальной, а общее состояние больного не внушает опасений. В таких случаях следует осторожно отрезать ножницами все клочья омертвевшей клетчатки, не повреждая при этом грануляций и жизнеспособных тканей, и ежедневно перевязывать карбункул, вкладывая первое время йодоформную марлю во все закоулки язвы, под нависшие края кожи, а позже применять повязки с борным вазелином или мазью Микулича (Argenti nitrici 0,6, Balsami peruviani 2,0, Vaselini 30,0), которая очень способствует очищению и оживлению грануляций.

Необходимо, однако, во всех случаях такого рода зорко следить за ходом самоизлечения карбункула и прежде всего определять, нет ли гнойных затеков и задержки гноя. Нередко кожа над карбункулом омертвевает на большом протяжении, но долго не отделяется и служит покрышкой, под которой образуются огромные скопления гноя, дающего в окружности большие затеки. Вот пример.

Терентий Г., 56 лет, поступил в больницу 5/VI 1911 г. Огромный карбункул в левой поясничной области, начавшийся 2 недели назад в виде чирья, а теперь представляющий черную гангренозную массу на поверхности кожи, величиной 20 х 10 см, с большим скоплением гноя под ней и обширным гнойным затеком под кожу боковой стенки живота. Температура 38*, пульс част и слаб; больной едва держится на ногах. Операция 6/VI1 под бромэтиловым

1 При гнойных заболеваниях, и особенно при больших скоплениях гноя, как в данном наблюдении, оперативная помощь должна производиться в экстренном порядке. По-видимому, особые обстоятельства заставили оставить больного на сутки в хирургическом учреждении без операции, чего надо всячески избегать в настоящее время (Ред.).