Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

Это нам удалось подтвердить экспериментом, давшим очень яркие и важные результаты. Игла была вколота так, как это делается при регионарной анестезии п. alveolaris inferioris и п. lingualis по способу Н. Холстед-Брауна. При этом она попадает к lingula, т. е. в верхний отдел spatii pterygomandibularis. Впрыснуто 80,0 мл желатины. Она выполнила весь верхний отдел spatii parapharyngei, проникла в fossa pterygopalatina и вышла вдоль а. таxillaris interna в ложе околоушной железы. Здесь она расположилась совершенно так же, как и при инъекциях в парафарингеальное пространство, т. е. вдоль заднего края ветви челюсти, в щели, ведущей из ложа parotidis в spatium parapharyngeum. Через эту щель желатина широко проникла в spatium parapharyngeum и туго заполнила это пространство, дно рта и ложе подчелюстной слюнной железы.

Все, что мы видели при этих экспериментах, было точно воспроизведено флегмоной у душевнобольной женщины, 45 лет, умершей до операции.

На трупе большая тестоватая опухоль занимала всю правую височную область. Остальные части головы и лица, а также шеи имели нормальный вид. Решительно вся височная мышца нафарширована гнойниками до горошины величиной, содержащими густой, тягучий гной. Такими же гнойниками пронизан и m. pterygoideus externus. Пропитана гноем и частью омертвела вся клетчатка верхнего отдела spatii pterygomandibularis и fossae pterigopalatinae. Gl. parotis нафарширована мелкими абсцессами так же, как и мышцы. Верхняя половина spatii parapharyngei наполнена таким же густым, вязким гноем, но на дне рта и в ложе подчелюстной железы его нет. В небольшом количестве гной выступил из верхнего отдела spatii pterygomandibularis вдоль bula Bichati в клетчатку щеки. В m. stylopharyngeus, т. masseter и т. sternocleidomastoideus имелись лишь единичные гнойники. В полости черепа гнойная инфильтрация и много мелких гнойничков в твердой оболочке вдоль правой a. meningea media, отек мягкой оболочки.

Исходным пунктом флегмоны послужили небольшие ранки на коже виска, очевидно, от ушибов.

Еще в двух наших случаях мы наблюдали локализацию флегмон одновременно в жевательном пространстве и в spatium parapharyngeum, но это были очень тяжелые гнилостные флегмоны, все уничтожавшие на своем пути. Описания этих наблюдений будут приведены ниже.

Из собранного нами литературного материала только в 6-м случае Грейффенштейна (Greiffenstein) и, по-видимому, в 5-м случае Вессели (Wessely) флегмона локализовалась одновременно в spatium parapharyngeum и в верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Наполнить желатиной оба эти пространства одновременно нам удалось только один раз. Очень важные и неожиданные результаты мы получили при 6 инъекциях под m. masseter. Оказалось, что fascia masseterica у переднего и заднего краев этой мышцы нисколько не препятствует выхождению из-под нее желатины как вперед, т. е. в клетчатку щеки, так и назад, на processus articularis и на задний край челюсти. В 4 из 6 случаев желатина, вышедшая в клетчатку щеки, проникла вдоль bula Bichati в spatium pterygomandibulare и отсюда (в 2 случаях) пошла дальше, в височную область, позади processus frontosphenoidalis скуловой кости. Это — «излюбленный» путь желатины. Удивительно также стремление желатины распространяться вдоль bula Bichati; в одном случае

62 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

она вышла из-под m. masseter в количестве всего 1,0 мл и тотчас направилась по этому пути.

На поверхности processus articularis челюсти, под околоушной железой, желатина была найдена 3 раза, а в 2 случаях, выйдя из-под заднего края m. masseter, она обогнула задний край челюсти и широко проникла в spatium parapharyngeum. В одном из этих случаев она даже направилась далеко вниз из spatium parapharyngeum вдоль m. stylohyoideus и почти достигла подъязычной кости.

Все эти удивительные результаты были достигнуты инъекциями небольших количеств желатины.

И при инъекциях в клетчатку щеки мы наблюдали, что желатина легко проникает под передний край m. masseteris и даже образует большое депо под ним, до самой incisura semilunaris.

По анатомическим соображениям можно было ожидать, что впрыснутая под m. masseter желатина будет распространяться вверх, по m. temporalis, но только в одном из шести случаев мы нашли, что желатина проникла под скуловую дугу и на 3 см проникла вверх, по поверхности височной мышцы. Оказывается, что в височную яму она гораздо легче распространяется окольным путем, через щеку и bula Bichati.

У больного Г. 12/II 1935 г. разболелся правый нижний зуб мудрости. Высокая температура, затрудненное глотание, жестокие боли. 13/11 появилась опухоль в области угла челюсти и затем быстро распространилась на всю щеку. 16/11, в день поступления в больницу, вся правая щека занята очень большой ярко-красной опухолью, ясно флюктуирующей в середине; внизу эта опухоль продолжается в подчелюстную область и образует здесь довольно твердый инфильтрат. Челюсти умеренно сведены; при расширении их инструментом Гейстера видны большая воспалительная припухлость и отек близ кариозного зуба мудрости. Немедленно сделан разрез щеки и в глубине ее найден абсцесс со зловонным гноем, проникшим уже до нижнего края глазницы и под скуловую дугу. Вечером озноб, температура 40° и значительный отек век правого глаза. Однако уже через день температура стала нормальной, и флегмонозный процесс начал явно затихать. К 5/Ш, когда рана заметно уменьшилась и опухоль совсем исчезла, при перевязках замечено, что при надавливании на нижнюю часть m. masseteris в рану щеки выступает капля гноя. Тлеющие под жевательной мышцей остатки флегмоны долго еще поддерживали болезнь и сведение челюстей. Полное выздоровление наступило лишь после удаления изъеденного угла челюсти долотом.

Долго не мог я понять патогенез флегмоны щеки в этом случае, и только инъекции желатины показали, что болезнь началась с гнойного остеопериостита под жевательной мышцей, а флегмона щеки образовалась вследствие выхода гноя из-под переднего края этой мышцы. Гной был найден под скуловой дугой и на задней стороне processus sphenofrontalis скуловой кости. Это значит, что он проник вдоль bula Bichati в жевательное пространство, но здесь направился по обычному пути желатины вверх, вдоль переднего края m. temporalis. Озноб и подъем температуры до 40°, отек век в день операции, вероятно, надо объяснить тем, что флегмона вызвала тромбоз крупного венозного анастомоза, который отходит от передней лицевой вены и вдоль bula Bichati направляется в plexus venosus pterygoideus.

Обследование пальцем гнойной полости могло вызвать распространение тромбоза на plexus и нижнюю глазничную вену.

Большую флегмону щеки от нижнего зуба мудрости с резко выраженным тризмом наблюдали мы и у больной Ш. Длинный разрез щеки и жевательной мышцы вскрыл обширную гнилостную флегмону под этой мышцей и в толще щеки, и больная быстро выздоровела.

У больного Т. через 2 месяца после экстракции нижнего зуба мудрости, при которой обломился один из корней, образовалась опухоль в regio parotideomasseterica и глубокий абсцесс впереди ушного козелка. При вскрытии этого абсцесса, помещавшегося над processus articularis челюсти, оказалось, что под жевательной мышцей гноя нет, и она не была перерезана. Вследствие этой ошибки гной, помещавшийся тонким слоем под мышцей, вышел из-под переднего ее края, и в нижней части щеки образовался большой гнойник, приведший к сильному кровотечению из a. maxillaris externa. Выхождение гноя из-под m. masseter назад, на

шейку суставного отростка, несомненно, опасно для челюстного сустава и, по нашему убеждению, является частой причиной его анкилоза.

Так было у больной Т., обратившейся по поводу полного анкилоза челюстного сустава. Болезнь началась 8 месяцев назад с заболевания верхних и нижних коренных зубов, после которого быстро появилась большая воспалительная опухоль в околоушной области, вскоре распространившаяся почти на всю половину лица. Больная заметила, что припухлость в самом начале локализовалась в области челюстного сустава. При лечении припарками образовались гнойные свищи в разных местах околоушной области и тогда же началось затруднение движения челюсти, постепенно перешедшее в полную ее неподвижность.

Проникновение желатины в задиафрагмальное пространство мы наблюдали только один раз, при инъекции большого количества ее (200,0 мл) в spatium parapharyngeum, кнутри от нижнего зуба мудрости. Мы нашли ее на внутренней стороне заднего брюшка m. digastrici и т. stylohyoidei; она окрасила здесь наружную сонную артерию и ее ветви (аа. maxillaris externa, lingualis, occipitalis). Нельзя было точно выяснить, каким путем проникла она сюда, но вероятнее всего снизу, так как желатина туго наполнила ложа околоушной и подчелюстной желез, по-видимому, разрушила фасциальную перегородку между ними, распространилась вдоль v. facialis anterior и окрасила верхнюю группу глубоких лимфатических желез, расположенную у нижнего края заднего брюшка m. digastrici.

Из наших больных распространение флегмоны в задиафрагмальное пространство мы наблюдали у X. и С. У первого гнилостная флегмона, все разрушавшая на своем пути, занимала всю щеку, все жевательное и парафарингеальное пространство, дно рта, всю подчелюстную область spatium parapharyngeum и mediastinum posterius, мягкое нёбо, распространилась на основание черепа и привела к гнилостному остеомиелиту основания черепа и к менингиту. Немудрено, конечно, что такая флегмона проникла и в задиафрагмальное пространство и вызвала омертвение сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены.

У больного С, погибшего также от гнилостной флегмоны, начавшейся от колото-реза- ной раны виска, на вскрытии было установлено, что флегмона распространилась из височной области в spatium pterygomandibulare и в spatium parapharyngeum и retropharyngeum, а также привела к омертвению сосудистого влагалища сонной артерии и яремной вены в задиафрагмальном пространстве.

В литературе мы не нашли ни одного случая одновременного поражения флегмонозным процессом парафарингеального и задиафрагмального пространств. Однако О. Восс (Otto Voss) описал 2 случая, а Р. Шредер — 1 случай изолированных абсцессов в задиафрагмальном пространстве при незатронутом парафарингеальном пространстве.

При анатомическом описании заглоточного пространства мы указали, что с боков оно отделено от задиафрагмальных пространств прочными сагиттально расположенными фасциальными перегородками. Желатина, введенная в наших экспериментах в парафарингеальное пространство, никогда не проникала в заглоточное пространство, но у больных, умерших от тяжелых гнилостных флегмон, околочелюстных и парафарингеальных, мы нередко находили на вскрытии, что флегмона распространялась и сюда; находили даже гнойники в m. longus capitis и омертвение fasciae praevertebralis. Конечно, при этом имелись и затеки в заднее средостение, иногда до самой диафрагмы.

Распространение заглоточных абсцессов у маленьких детей на боковую сторону шеи объясняется тем, что гной расплавляет фасциальную сагиттальную перегородку, отделяющую заглоточное пространство от задиафрагмального, и проходит через последнее кнаружи, под грудино-ключичнососцевид-

ную мышцу. Таким образом, не только гнилостные флегмоны, но и более доброкачественные гнойные процессы могут распространяться из заглоточного пространства в задиафрагмальное, а вероятно, и в обратном направлении.

Важный вопрос о путях распространения глубоких флегмон лица на шею до некоторой степени выяснен для нас инъекциями желатины и в гораздо большей степени — клиническими наблюдениями. Из парафарингеального пространства желатина в некоторых экспериментах спускалась вниз, вдоль m. stylohyoideus, и доходила до подъязычной кости, а однажды мы нашли ее даже на поверхности m. omohyoidei. Кроме того, мы наблюдали выхождение желатины из подчелюстного треугольника под передним брюшком m. digastrici. Эта мышца неплотно прилегает к лежащему под ней m. mylohyoideus, и между ними остается щель, через которую желатина распространяется к середине в regio mentalis, или вниз, к подъязычной кости.

Теоретически можно предположить, хотя нам и не удалось подтвердить это экспериментально, что гной из парафарингеального пространства может стекать вниз по поверхности верхнего и среднего сжимателей глотки и разлиться по той части нижнего сжимателя, которая носит название m. thyreopharyngeus. Таким образом, гной проникает в переднее висцеральное пространство шеи и вдоль mm. sternohyoideus и sternothyreoideus и дыхательного горла образует затек в mediastinum anterius.

Это мы три раза наблюдали у больных с газовыми или гнилостными флегмонами дна рта или парафарингеального пространства. Так было в третьем случае Грейффенштейна, в десятом случае Вессели и в случае Геррманна (Herrmann).

Второй случай Цанге (Zange) подтверждает наше мнение о возможности распространения гноя парафарингеальной флегмоны по m. constrictor pharyngis superior et medius на боковую сторону гортани. Именно такое распространение гноя описывает Цанге в протоколе вскрытия.

Очень интересный результат дал один из наших экспериментов. Желатина, впрыснутая в парафарингеальное пространство, вышла из-под заднего брюшка m. digastrici и т. styloglossus, распространилась вперед, вдоль п. hypoglossus и v. facialis posterior, и проникла над и под membrana hyothyreoidea, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum, окружив там п. laryngeus superior и одноименную артерию. Таким образом, мы должны иметь в виду возможность гнойного затека в это пространство при парафарингеальной флегмоне.

Однажды мы наблюдали совершенно исключительные по обширности затеки на шее и груди, образовавшиеся из парафарингеальной флегмоны per continuitatem.

Четырехлетняя девочка поступила 15/XI 1935 г. в детскую больницу, где был поставлен диагноз status typhosi, а потом гриппа. 24/XI заметили припухлость в правой околоушной области, a 25/XI изо рта и носа стал обильно вытекать зловонный гной. 28/XI появилась воспалительная опухоль на груди, и на другой день ребенок был переведен в гнойное хирургическое отделение в самом плачевном состоянии. Он апатичен и почти не сопротивляется при исследовании. Изо рта и носа струей течет вонючий гной. Во всю ширину груди, почти до уровня сосков, огромный зыблющийся подкожный затек гноя. Обе околоушные области имеют нормальный вид. Исследование пальцем через рот показало, что зубы и челюсти находятся в нормальном состоянии, а в области правой миндалины и позади нее имеется дряблый воспалительный инфильтрат, очевидно, место прорыва гноя из парафарингеального пространства. На правой стороне шеи также определяется подкожная флюктуация, но конфигурация шеи не изменена.

Дело представлялось нам ясным. Вероятно, у ребенка во время брюшного тифа образовался гнилостный паротит, осложнившийся флегмоной парафарингеального пространства. Эта флегмона вскрылась в глотку и дала огромные затеки вниз на шею и грудь.

30/XI произведена операция под эфирным опьянением. Двумя большими разрезами вскрыта огромная гнилостная флегмона под кожей груди и удалены большие клочья омертвевшей клетчатки. Из правого разреза палец проник без всякого труда очень далеко в зачелюстную ямку до самой глотки. Кроме того, найден довольно большой гнойный затек в боковом шейном треугольнике.

Через 6 дней ребенок умер. Вскрытия нельзя было сделать.

Если глубокая флегмона лица захватывает и задиафрагмальное пространство, то она может распространиться на шею вдоль сонной артерии и яремной вены. Так было у двух наших больных с тяжелыми гнилостными флегмонами.

Таковы пути затеков гноя на шею из парафарингеальных флегмон per continuitatem.

Выше мы уже указывали на возможность распространения флегмон из задиафрагмального пространства на шею вдоль больших сосудов. Отоларингологи, много писавшие о сепсисе при ангине, наблюдали немало случаев флегмон и абсцессов на шее, возникших вследствие распространения воспаления по лимфатическим и венозным сосудам. Так, О. Восс приводит 2 случая аденофлегмон над нижним концом v. jugularis internae. Рейе (Reye) два раза видел флебит и перифлебит v. jugularis anterioris с образованием абсцесса в jugulum. Точно такой же случай описал Э. Френкель (Е. Frankel), наблюдавший также гнилостный флебит и перифлебит v. jugularis externae. Особенно большой интерес в изучении флегмон шеи как осложнения глубоких флегмон лица представляют 2 случая тромбофлебита v. vertebralis и v. cervicalis profundae, описанные Грейффенштейном и Восс.

У 53-летнего мужчины ангина осложнилась флегмоной в области правых mm. scaleni с последующим сепсисом и смертью. В мышцах шеи при вскрытии найдены широкие желтосерые полоски гнойной инфильтрации. Такая же гнойная инфильтрация окружает наружную яремную вену, глубокую вену шеи и позвоночную вену. На внутренней поверхности bulbi inferioris v. jugularis internae, на 1 см выше клапанов, широкий желтоватый налет. На разрезе видно, что к этому месту вены снаружи подходит полосчатый гнойный инфильтрат и переходит на стенку вены. Несколько глубже к вене прилегает окруженная гноем лимфатическая железа. При микроскопическом исследовании этого места венозной стенки найдено, что она разрыхлена, отчасти некротична, эластические волокна распались на короткие кусочки. Кнаружи от нее — флегмонозная инфильтрация с обширным некрозом и распадом ткани. Большие микротомные срезы через ткани позади bulbus v. jugularis с проходящими в них сосудами (a. tnyreoidea inferior, a. cervicalis profunda, a. vertebralis) с одноименными венами показывают и здесь полосчатые и гнойные скопления лейкоцитов в межмышечных промежутках и вокруг сосудов. Мышечные волокна местами омертвели. В стенках вен такие же изменения, как в bulbus inferior v. jugularis: в их просветах свежие тромбы.

Это описание дает нам ясное представление о том, как вообще при флегмонах вовлекаются в процесс кровеносные сосуды. В других своих случаях Грейффенштейн дает яркие описания пери- и эндофлебита, перехода нагноения на стенку вен с прилегающих к ним гнойно размягченных лимфатических желез.

Стопографоанатомической точки зрения тромбоз v. cervicalis profundae

иv. vertebralis в приведенном случае вполне понятен. Флегмона локализовалась на mm. scaleni, по которым проходит a. cervicalis ascendens с сопровождающей ее веной. От этих сосудов отходят rami spinales, проникающие че-

рез foramina intervertebralia в позвоночный канал, где расположен plexus venosus vertebralis, широко анастомозирующий с v. vertebralis и v. cervicalis profunda. Кроме того, v. cervicalis ascendens и непосредственно сообщается с v. vertebralis.

Из этого мы должны сделать важный практический вывод, что всякая флегмона, локализующаяся на mm. scaleni, т. е. под m. sternocleidomastoideus, может осложниться тромбофлебитом v. vertebralis и v. cervicalis profundae.

Вслучае О. Восс у 30-летней женщины была двусторонняя тяжелая ангина. Под углом челюсти справа воспаленная, неподвижно фиксированная железа. Вдоль внутренней яремной вены прощупывался большой и очень болезненный тяж. Подобный же тяж проходил непосредственно под подбородком. Сделан разрез по всему переднему краю m. sternocleidomastoidei, удалены размягченные лимфатические железы. В v. lacialis communis тромб, недалеко продолжающийся в v. jugularis interna, последняя вена резецирована. Обследованы промежутки между передними мышцами шеи и вырезана на передней стороне шеи тромбированная вена.

Вspatium parapharyngeum гноя не было. В следующие дни выделялся жидкий гной с пузырьками газа из промежутков между передними мышцами и из-под т. sternocleidomastoideus. Улучшение на несколько дней, потом снова тяжелое состояние, потеря сознания и внезапный цианоз. При обследовании пальцем раны через spatium parapharyngeum опорож-

нен большой абсцесс у основания черепа, причем гной обильно вытекал из носоглотки. Смерть.

При вскрытии найден тромбоз v. vertebralis, v. facialis anterioris и обоих sinus cavernosi. Базальный гнойный менингит, абсцессы в легких.

Каким же путем в этом случае возник тромбоз v. vertebralis?

Газовый, очевидно, анаэробный гной вытекал из-под m. sternocleidomastoideus и потому возможно, что и здесь проводником тромбофлебита (как и в случае Грейффенштейна) послужила v. cervicalis ascendens. Однако можно представить и другой путь: абсцесс у основания должен был помещаться в ближайшем соседстве с articulatio atlantooccipitalis, а там имеется густое сплетение вен, в состав которого входят plexus vertebralis, externus и internus, v. vertebralis, emissaria condyloidea. В это же сплетение вливается и plexus basilaris, расположенный на clivus Blumenbachi. Очень возможно, что все это сплетение инфицировалось непосредственно из абсцесса, и таким образом возник тромбофлебит v. vertebralis, plexus basilaris и обоих sinus cavernosi. Внезапный цианоз перед смертью мог зависеть от распространения тромбоза на v. anonyma, в которую впадает v. vertebralis.

На возможность перехода тромбофлебита с sinus cavernosus на vv. condyloideae, plexus basilaris и plexus spinalis, на vv. vertebrates и anonyma указывали уже Н. Генле и Люшка. Байер (Beyer) собрал в литературе 14 таких случаев.

По венозному пути чаще всего возникают и внутричерепные осложнения глубоких флегмон лица, флегмон и карбункулов щеки. В работах отоларингологов и патологоанатомов (Френкель, Вессели, Рейс, Астериаддес, Грейффенштейн и др.) описано немало случаев тромбофлебита sinus cavernosi и даже sinus transversi вплоть до confluens sinuum и plexus basilaris при сепсисе, осложнившем ангину. Мы также наблюдали это осложнение при флегмонах щеки у ребенка, о котором мы упоминали выше по поводу возможности распространения гноя вдоль bula Bichati, и у больного с карбункулом щеки, у которого тромбоз синуса возник не обычным в таких случаях путем, по v. angularis nasi и дальше, по нижней вене глазницы, а через

plexus pterygoideus, на который инфекция распространилась по крупной венозной ветви, типично отходящей от v. facialis anterior и направляющейся вдоль bula Bichati в plexus pterygoideus (рис. 16).

Надо помнить, что plexus venosus pterygoideus находится не в парафарингеальном пространстве, где начинаются тромбофлебиты и абсцессы и при ангине, а в верхнем отделе spatii pterygomandibularis. Поэтому sinus-тром- боз при ангинах обычно возникает окольным путем: первично инфицируется v. pharyngea ascendens, корешки которой начинаются в области миндалины, и по ней тромбоз распространяется в v. facialis posterior, начинающуюся отчасти в plexus pharyngeus, на который и переходит тромбоз (рис. 16). Возможен и другой путь: из v. facialis posterior через v. facialis communis в v. jugularis interna и по ней, против тока крови, в полость черепа.

Относительно тромбоза v. jugularis против тока крови предполагают, что он зависит от затруднения оттока крови по этой вене вследствие сдавления ее, увеличенными лимфатическими железами или воспалительным пери-

Рис. 16. Венозные связи на лице (по Рувьеру).

васкулярным отеком. На этом основании Уффенорде (Uffenorde) и Кник (Knick) предостерегают от перевязки v. jugularis internae. Однако при перевязках этой вены по другим поводам не наблюдали так далеко идущего обратного тромбоза, ибо отток венозной крови в достаточной мере устанавливается по коллатералям, в особенности по v. jugularis externa, и потому другие авторы (Рейс, Капплер) перевязывают вену даже профилактически, не находя в ней признаков флебита или тромбоза. Однако с предупреждением Уффенорде и Кник, несомненно, следует считаться в тех случаях, когда препятствие к оттоку крови расположено высоко, так как там нет венозных ветвей, и потому опасность ретроградного тромбоза велика.

Вообще надо сказать, что распространение тромбоза в сторону полости черепа при ангине не составляет редкости. Клаус (Claus) считает, что оно имеет место в 10% случаев, а Цанге на 49 случаев наблюдал его 11 раз.

При околочелюстных глубоких флегмонах зубного происхождения, захватывающих и верхний отдел spatii pterygomandibularis, plexus pterygoideus инфицируется непосредственно.

Нам дважды пришлось наблюдать распространение инфекции из spatium pterygomandibulare в полость черепа вдоль a. meningea media. Один из этих случаев, относящийся к душевнобольной женщине, был описан выше. В другом случае, при тяжелом остеомиелите верхней челюсти, осложнившемся огромной флегмоной щеки и spatii pterygomandibularis, при вскрытии мы нашли много маленьких гнойничков на твердой мозговой оболочке точно по ходу a. meningeae mediae и ее разветвлений. Эта редкая картина очень напоминала веточку смородины. Таких наблюдений в литературе я не нашел.

Кроме сосудов, гной может распространяться в полость черепа еще по двум путям: во-первых, через foramen ovale и foramen rotundum вдоль III и II ветвей тройничного нерва, как это мы видели у ребенка 1/4 лет (см. выше), а Грейффенштейн в шестом своем случае; во-вторых, непосредственно через кости основания черепа, на которые воспалительный процесс переходит в виде гнилостного остеомиелита, приводящего к некрозу кости.

Водном случае тяжелейшей и обширнейшей околочелюстной и парафарингеальной флегмоны мы нашли гнилостный лептоменингит, точно отграничивающийся пределами одного полушария мозга, которое на всем своем протяжении, даже с внутренней стороны, было ярко-красного цвета, тогда как другое полушарие имело нормальный вид. На нижней поверхности височной доли пораженного полушария — начинающееся гнилостное размягчение мозга. Сюда гнилостный процесс распространился через основание большого крыла основной кости, тяжело пораженной гнилостным остеомиелитом.

Влитературе я нашел описания 5 случаев менингита вследствие распространения парафарингеальных флегмон в полость черепа путем гнилостного остеомиелита его основания.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Глубокие флегмоны лица по патогенезу различны. Причиной тех из них, которые локализуются главным образом или исключительно в жевательном пространстве, являются инфекционные заболевания зубов и челюстей. Их мы называем околочелюстными флегмонами. Флегмоны же парафарингеального пространства, лишь очень редко имеющие отношение к жевательному пространству, чаще всего имеют своим исходным пунктом воспаление миндалин, околоушной железы и флегмоны дна рта. Начнем с околочелюстных флегмон.

Все коренные зубы могут быть источниками образования этих флегмон, но мы сразу же должны отметить разницу в локализации их.

Если флегмоны исходят из верхней челюсти и верхних зубов, то типической и анатомически закономерной локализацией их будет верхний отдел spatii pterygomandibularis с дальнейшим распространением в височную область в форме глубокой височной флегмоны. Флегмоны же, начинающиеся от нижней челюсти и нижних коренных зубов, распространяются снизу вверх по наружной или внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, т. е. под m. masseter, но затем возможно распространение в височную область под fascia temporalis (поверхностная височная флегмона) или под m. pterygoideus internus, т. е. в нижнем отделе spatii pterygomandibularis. Из нижних коренных зубов самым частым виновником околочелюстных флегмон бывает зуб мудрости. В самых условиях прорезывания его таятся нередко большие опасности, потому что он прорезается далеко не так легко, как

70 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

или m. pterygoideus internus. Кость при этом вторично вовлекается в гнойный процесс, ее наружные слои воспаляются и нередко некротизируются, образуя кортикальные секвестры.

Не менее часто околочелюстные флегмоны возникают вследствие остеомиелита челюсти, начинающегося из альвеолы зуба при гнойном артрите (периодонтите) последнего. На уровне премоляров и первого моляра, где слой кости, отделяющий альвеолу от надкостницы, сравнительно тонок, гной, проникший в губчатое вещество челюсти, легко прокладывает себе дорогу под надкостницу и вскрывается в преддверие рта. В области же второго и третьего моляров челюсть гораздо толще, и гнойная инфекция, исходящая из этих зубов, нередко принимает форму тяжелого остеомиелита, распространяющегося обычно на восходящую ветвь, которая может целиком омертветь. При поздних операциях мы извлекаем огромные секвестры с целиком омертвевшими суставным и венечным отростками. Такой тяжелый остеомиелит, конечно, сопровождается обширными околочелюстными флегмонами, локализующимися в жевательном пространстве и в spatium рагаpharyngeum. В первый период болезни эти опасные для жизни флегмоны имеют доминирующее значение.

Реже, чем на восходящую ветвь, остеомиелит распространяется в сторону тела челюсти, и тогда мы имеем дело с тяжелыми подчелюстными флегмонами и флегмонами дна рта.

На верхней челюсти нет условий для трудного прорезывания зуба мудрости, над ним не бывает капюшона, и потому здесь гораздо реже наблюдаются околочелюстные флегмоны. Если же они и возникают, то причиной их бывает остеомиелит верхней челюсти, гнилостный гайморит или цинготный некроз челюсти.

Относительно путей распространения сепсиса при ангине много написано в отоларингологической литературе. После известного спора между Уффенорде и Френкелем и дальнейших важных работ Клауса, Грейффенштейна, Цанге, Рейе, Вальдапфеля (Waldapfel), Шоттмюллера (Schottmuller), Жоэл (Joel) можно считать установленным, что гнойный процесс, начавшийся в миндалине, может распространяться по трем путям: per continuitatem, по лимфатическим сосудам, по венам путем эндофлебита.

Чаще всего, по Вальдапфелю — в 72%, образуются перитонзиллярные абсцессы, легко распространяющиеся в парафарингеальное пространство через тонкий m. constrictor pharyngis superior. P. Шредер считает важным, в каком месте произошло прободение этой мышцы, так как в зависимости от этого гнойники различно локализуются в парафарингеальном пространстве.

Если перитонзиллярный абсцесс прорывается через m. constrictor очень высоко, то образуется маленький гнойник в верхней части парафарингеального пространства. В этой части пространство настолько узко, что маленький гнойник может образовать ясно заметное выпячивание в сторону глотки. Р. Шредер наблюдал 12 таких абсцессов и быстро излечивал их удалением миндалины и расширением прободного отверстия. Такие абсцессы он предлагает называть передневерхними.

Если прорыв гноя из ложа миндалины происходит внизу и спереди, то гной распространяется в нижней части парафарингеального пространства и по m. styloglossus опускается ко дну рта, а отсюда в regio submaxillaris и