Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
819
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

121

Таковы соображения, которые должен иметь хирург, производя вскрытие венозной пазухи. Не получив при пробном проколе крови из синуса, я воздержался, однако, от вскрытия его, так как был уверен, что у больного имеется тромбофлебит, но ни в антруме, ни в клетках сосцевидного отростка не нашел никаких воспалительных изменений, а стенка синуса имела нормальный вид. Естественно было поэтому думать, что в данном случае тромбофлебит возник не как осложнение мастоидита, а другим, гораздо более редким путем, а именно, гнойное воспаление могло распространиться до дна барабанной полости непосредственно на bulbus v. jugularis. Толщина костной перегородки, отделяющей на височной кости fossa jugularis от cavum tympani, индивидуально различна, но может быть крайне незначительной, и тогда легко возможен непосредственный переход воспаления со дна барабанной полости на bulbus v. jugularis; образующийся при этом тромб распространяется кверху, на нижнее колено sinus sigmoidei, и вниз, в яремную вену. Для таких случаев Грунерт предложил особый способ обширного обнажения sinus sigmoidei, bulbi v. jugularis и верхней трети яремной вены на всем их протяжении, с тем чтобы разрезать их латеральные стенки, удалить тромб и превратить синус и вену в открытый желоб. Я не стану описывать очень трудной операции Грунерта, требующей глубоких и вполне отчетливых анатомических знаний и хорошей техники; скажу только, что, по моему мнению, эта операция имеет лишь теоретическое значение, ибо по своей трудности она доступна лишь большим специалистам, сопряжена с большим разрушением височной кости и легко может осложниться повреждением твердой мозговой оболочки при работе долотом на очень большой глубине. Но самое главное то, что эта операция просто не нужна, ибо той же цели можно достигнуть гораздо проще. Я предложил бы взамен операции Грунерта обнажать по возможности дальше нижнее колено sinus sigmoidei и вскрывать его на всем протяжении; затем надо обнажить ту часть яремной вены, которая расположена в fossa retromandibularis, непосредственно кнутри от шиловидного отростка и околоушной железы. Для этого разрез за ухом продолжается вниз, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как это делается при операции Грунерта. Разрез проникает в глубину вдоль переднего края сосцевидного отростка и обнажает заднее брюшко т. digastrici; при этом перерезается тот плотный, почти фиброзный пучок, который образует fascia parotidea, перекидываясь позади угла челюсти на груди- но-ключично-сосцевидную мышцу, и тогда околоушную железу легко отделить сзади до уровня костного слухового прохода и оттянуть крючком вперед и вверх вместе с лицевым нервом. После этого яремная вена становится доступной на всем протяжении, от двубрюшной мышцы до костного слухового прохода; ее нетрудно найти, руководствуясь ее важным топографическим отношением к m. digastricus. Если вену перевязать и перерезать по возможности высоко, то разрез ее придется всего на 2-2,5 см ниже места выхода ее из черепа и расстояние между этим разрезом и разрезом в нижнем колене sinus sigmoidei будет настолько невелико, что легко будет полностью удалить тромб, действуя пинцетом и струей воды сверху и снизу. Дренирование bulbi и нижнего колена синуса будет вполне обеспечено, если в просвет яремной вены ввести дренажную трубку вплоть до bulbus.

Так я поступил в описываемом случае. Долотом была снесена вся верхушка сосцевидного отростка и обнажен sinus sigmoideus возможно дальше

122 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вниз; здесь его стенка оказалась желтовато-серой и потерявшей эластичность; синус вскрыт разрезом, и в нем найден размягченный, грязного цвета тромб. Разрез стенки синуса продолжен кверху настолько, что из него довольно сильно потекла кровь; это место точно соответствовало пробному проколу, который пришелся как раз у верхней границы тромба. После перерезки яремной вены в fossa retromandibularis оказалось, что нижний конец тромба сюда не достигает. Кровотечение из синуса было остановлено тампонадой между черепом и пазухой.

Так была выполнена первая часть оперативной задачи, касавшаяся флебита синуса; теперь оставалось исполнить вторую часть ее, относящуюся к менингиту. Для этого трепанация была продолжена вверх, на чешую височной кости, и обнажена твердая мозговая оболочка над височными извилинами; она имела нормальный вид, но совершенно не пульсировала. Последний симптом имеет большое значение при всех вообще трепанациях черепа и указывает на значительное повышение внутричерепного давления, которое может зависеть от опухолей, кист и абсцессов мозга, от кровоизлияний и от увеличения количества цереброспинальной жидкости.

В данном случае можно было думать о менингите и абсцессе мозга, который, как известно, при гнойном отите помещается или в височной доле мозга, или в мозжечке. Поэтому было сделано несколько пробных проколов в височной доле мозга, но это ничего не дало. Тогда трепанация была продолжена кзади от синуса и вскрыта задняя черепная ямка; твердая оболочка и здесь нормальна на вид, но не пульсирует; пробные проколы и здесь безрезультатны. Твердая мозговая оболочка вскрыта не была.

Кконцу операции пульс участился до 184, но после инъекции камфоры

ивливания под кожу большого количества физиологического раствора он скоро улучшился. Вечером температура 39,5°, сонливость, сильная головная боль. На другой день больному назначен уротропин в большой дозе (10,0 г pro die). Принимаемый в такой дозе уротропин в большом количестве поступает в цереброспинальную жидкость и оказывает значительное антисептическое действие. Озноба в этот день не было, температура 38°, сильная головная боль. Внутривенно введен колларгол. При перевязке тампоны пропитаны вонючим ихорозным отделяемым. На 3-4-й день появились боли в ногах и в правом плече и легкие ознобы. Самочувствие больного крайне плохое, он несколько возбужден и мечется в постели. В ране омертвение клетчатки. На 5-й день состояние больного еще более ухудшилось. Сделан спинномозговой прокол, и получена вытекавшая медленными каплями очень мутная жидкость, давшая при отстаивании большой гнойный осадок. Ввиду безнадежного состояния больного ему делали инъекции морфина до дремотного состояния. На 5-й день утром он умер. Вскрытия нельзя было делать.

Я хотел бы, чтобы читатель составил себе возможно полное представление о столь важном и тяжком заболевании, как тромбофлебит S-образной пазухи, и потому я приведу еще несколько ярких примеров из числа оперированных мною больных.

1. Петр Р., 25 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 8/Х 1916 г. С 8 лет больной страдает гнойным воспалением среднего уха (левого). Обильная прежде течь сильно уменьшилась 3 месяца тому назад, а в течение последних 3 недель больной страдает сильными головными болями, локализующимися в затылке и по соседству с больным ухом; он производит впечатление тяжело больного, с трудом и болью наклоняет голову и поворачивает ее

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

123

вправо. Постукивание по затылочной кости, теменной и височной левой стороны болезненно. Пульс замедлен до 64 ударов, температура нормальна, но бывали ознобы; рвоты ни разу не было. Ощупывание внутренней яремной вены безболезненно. Шейные лимфатические железы не увеличены. Слуховой проход очень узок; видна лишь часть барабанной перепонки с перфорацией, края которой резко воспалены; в этом отверстии пульсирует капелька гноя. Покровы сосцевидного отростка не изменены, постукивание по ним боли не вызывает. 9/Х операция под эфирным наркозом. На большом протяжении обнажена S-образная пазуха и непульсирующая твердая мозговая оболочка задней черепной ямки. Пробные проколы не обнаружили присутствия гноя ни под твердой мозговой оболочкой, ни в мозжечке. Широко вскрыта выполненная тромбом S-образная пазуха; тромб еще не нагноился; по удалении его сильно потекла кровь из пазухи, но была остановлена полоской марли. Вся рана рыхло выполнена марлей. В сосцевидном отростке нагноения не было. После операции головные боли утихли и больной чувствовал себя хорошо, рана заживала нормально. 20/Х, через 12 дней после операции, температура, до этого нормальная, стала повышаться и 22/Х дошла до 39°. 26/Х больной жаловался на сильную головную боль и на боли в правом локтевом суставе, движения в котором стали ограниченными почти наполовину. 27/Х появилась припухлость по бокам локтевого отростка, а при пробном проколе получена из сустава серозно-гнойная жидкость. Под местной анестезией сустав вскрыт латеральным разрезом, и в него введено два стеклянных дренажа. В суставе было небольшое количество гноя. 29/Х температура не падает; появилась боль, краснота и припухлость в пястнофаланговом суставе большого пальца правой руки и боль при давлении на tuberositas tibiae справа. Сделано вливание в вену колларгола (10 мл 2% раствора). 3/XI температура 40,8°, но с этого дня стала понижаться и затем стала близкой к норме. За эти же дни исчезли все признаки воспаления в пястнофаланговом суставе и над tuberositas tibiae; затихло воспаление локтевого сустава. 20/XI зажила рана за ухом. 27/Х1 зажила рана локтевого сустава; движения в нем нормальны. 6/ХП больной выписан вполне выздоровевшим.

2. Ал. К., крестьянин, 23 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 30/VIII 1916 г. С детского возраста больной страдает гноетечением из правого уха. Четыре дня тому назад у него начались боли в ухе, поднялась температура, были повторные ознобы и рвота. Теперь он производит впечатление тяжело больного. Температура 40°, пульс 132. Сердце и легкие здоровы, в моче белок и небольшое количество зернистых цилиндров. В ухе обыкновенная картина хронического гнойного воспаления с почти полным разрушением барабанной перепонки. Область сосцевидного отростка нисколько не изменена, постукивание здесь слегка болезненно. Операция 31/VIII под эфирным наркозом. Поверхностные слои кости (на глубине 4-5 мм) никаких изменений не представляют, но глубже имеется очень вонючий буроватый гной; на месте sinus sigmoideus — соответствующая ему по форме полость, наполненная гнойным распадом, в antrum tympanicum — сгустившаяся творожистая масса (cholesteatoma). После очистки полостей они выполнены йодоформной марлей и рана оставлена открытой на всем протяжении. После операции состояние больного не улучшилось, продолжались ознобы с подъемом температуры до 41°, сознание было несколько затемнено, больной был беспокойно подвижен. 3/IX появилась довольно значительная желтуха и замечена болезненность правой стороны шеи. Немедленно сделана вторая операция под местной анестезией. Разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена на всем протяжении внутренняя яремная вена; она оказалась тромбированной до самого места слияния с подключичной веной и вскрыта широким разрезом. Внутренняя оболочка вены, по-видимому, омертвела, грязного вида и серо-желтого цвета. В нижнем конце вены торчит большой тромб бурокрасного цвета; часть его извлечена корнцангом, но послышался шум присасывания воздуха, и просвет вены немедленно был закрыт марлевым тампоном, введенным далеко в центральный конец ее. Операция была очень трудна вследствие значительной воспалительной инфильтрации и отека вдоль сосудисто-нервного пучка, спаявшего нервы, сосуды и мышцы и сделавшего их трудно различимыми. После операции симптомы тяжелого септического заражения держались по-прежнему, и менее чем через сутки больной умер.

В обоих случаях при операции была сделана большая ошибка: не была перевязана v. jugularis interna на шее. Очень вероятно, что если бы в первом случае не было допущено этой ошибки, то не развилась бы пиемия, так как первые симптомы ее появились лишь на 12-й день после операции. Но во втором случае, крайне тяжком по силе инфекции, вряд ли и ранняя пере-

124

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

вязка вены спасла бы больного. Во всяком случае я полагаю, что при флебите sinus sigmoidei не следует быть нерешительным в отношении перевязки яремной вены и гораздо лучше перевязать иногда лишний раз вену, чем не перевязать ее тогда, когда от этого зависит жизнь больного. Перевязка яремной вены вовсе не представляет такого вредного в физиологическом отношении вмешательства, чтобы имелось серьезное основание воздержаться от нее до крайности. Правда, в техническом отношении она очень трудна вследствие отека и воспалительной инфильтрации сосудистого влагалища, но трудность операции не есть довод против обязательности ее производства. Хирург вообще должен уметь исполнять труднейшие и опаснейшие задачи.

Третий случай чрезвычайно интересен и редок в диагностическом и патологоанатомическом отношении. По клиническим симптомам можно было предполагать внутричерепное осложнение правостороннего гнойного отита, и прежде всего мысль останавливалась на гнойнике правой височной доли мозга. При операции справа ничего не было найдено, а вскрытие обнаружило некроз левой височной кости. Вот этот случай.

3. Федор К., крестьянин, 20 лет, поступил 20/VII 1914 г. в Переславскую земскую больницу. Год тому назад была сделана трепанация сосцевидного отростка на левой стороне. С тех пор был здоров. 13/VII внезапно появились сильные боли в правом ухе. Больной обращался в амбулаторию; у него было найдено гнойное воспаление среднего уха с небольшой перфорацией барабанной перепонки и сильная болезненность при надавливании вокруг полюса ушной раковины, но постукивание по сосцевидному отростку было совершенно безболезненно. Больной поступил в терапевтическое отделение в очень тяжелом состоянии, с жалобой на сильные головные боли. За время пребывания в больнице температура давала чрезвычайно резкие колебания, доходя вечером до 41° и опускаясь по утрам до нормы. Ежедневно бывали сильные ознобы. Речь неясна. Многие слова больной выговаривает неотчетливо. Многих вопросов и обращенных к нему фраз, по-видимому, не понимает, на другие отвечает сознательно. Походка паретическая; ходить может лишь при посторонней помощи. Мышечная сила левой руки заметно ослаблена; болевая, тактильная и температурная чувствительность на ней понижены; во всех же других областях тела чувствительность не изменена. При температуре около 40° пульс 92. 21 /VII операция под хлороформным наркозом. Широко обнажен sinus sigmoideus, оказавшийся неизмененным и нетромбированным (ясные спадения стенок при глубоком вдохе). Долотом и щипцами Люэра сделано трепанационное отверстие величиной 5 х 3 см над височной долей мозга, вскрыта крестообразным разрезом нормальная на вид и пульсировавшая твердая мозговая оболочка и сделано несколько безрезультатных пробных проколов мозга. Твердая оболочка сшита узловатыми нитяными швами. Фрезой Дуайена просверлено отверстие в затылочной кости, непосредственно позади затылочно-сосцевидного шва, и сделано несколько пробных проколов мозжечка, также не обнаруживших гноя. Рана зашита с небольшим марлевым выпускником; затем, ввиду того, что не удалось обнаружить источник общей инфекции, обнажена и перевязана правая внутренняя яремная вена; она была сильно переполнена кровью. При разрезе была повреждена v. jugularis externa, и ее также пришлось перевязать. После операции больной чувствовал себя в первые дни лучше, головная боль уменьшилась. Никаких симптомов расстройства кровообращения вследствие перевязки внутренней и наружной яремных вен не было. Ознобы и резкие колебания температуры продолжались. Три раза внутривенно было введено по 10 мл 2% раствора колларгола, но совершенно безрезультатно. 31/VII, через 10 дней после операции, образовался свищ в рубце за левым ухом, и из него стал течь гной; в это время больной был уже без сознания и утром 3/VIII умер. На вскрытии была исследована левая височная кость; в ней найдено гнилостное воспаление барабанной полости, распространившееся почти на всю пирамиду височной кости, губчатое вещество которой пропитано гноем и местами омертвело. Несмотря на такое обширное распространение гнойного процесса в кости, твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок не изменена. Sinus sigmoideus пуст, его стенки не воспалены, височная доля мозга и мозжечка имела нормальный вид.

Нам остается еще рассмотреть внутричерепные гнойники, осложняющие гнойный отит. И это осложнение, как и вышеописанное, одинаково часто

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

125

наблюдается при остром и хроническом гнойном воспалении среднего уха, а по опасности для жизни лишь немного уступает менингиту. Правда, экстрадуральные абсцессы, образующиеся между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, сами по себе гораздо менее опасны, чем гнойники мозга, но они очень редко бывают самостоятельным осложнением гнойного отита, обычно же сопутствуют флебиту синуса и предшествуют образованию мозгового абсцесса. Кроме того, они опасны тем, что весьма часто протекают скрыто и нередко лишь случайно обнаруживаются при операции. Важно знать, что экстрадуральные абсцессы и следующие за ними мозговые гнойники почти всегда развиваются на типичных местах: или в средней черепной ямке, над tegmen tympani, или в задней черепной ямке, впереди или позади sulcus sigmoideus. Tegmen tympani, составляющий потолок барабанной полости, — это очень тонкая костная пластинка, и потому весьма понятно, что она может быть разрушена при интенсивном остром гнойном воспалении барабанной полости или при хроническом, сопровождающемся кариозным разрушением ее стенок и слуховых косточек. При операциях или на вскрытии при этом находят обычно маленькое отверстие в tegmen tympani, ведущее из барабанной полости в среднюю черепную ямку; через него гной проникает на передневерхнюю поверхность пирамидки и отслаивает твердую мозговую оболочку. Такой экстрадуральный абсцесс редко достигает сколько-нибудь значительной величины: обычно находят не больше чайной ложки гноя. Конечно, вскоре воспалительный процесс переходит на твердую мозговую оболочку, она краснеет, размягчается, затем в ней образуется прободение; к этому времени в большинстве случаев уже образуется воспалительная спайка верхней поверхности твердой мозговой оболочки с височной долей мозга при посредстве паутинной и мягкой оболочек, и потому гнойный процесс непосредственно переходит на мозг. Таково происхождение абсцесса височной доли мозга. Если спайки ко времени прободения твердой мозговой оболочки не успели образоваться, то вместо гнойника мозга развивается гнойный лептоменингит.

Иначе образуются экстрадуральные гнойники задней черепной ямки и абсцессы мозжечка. В значительном большинстве случаев воспаление переходит на твердую мозговую оболочку непосредственно с тромбированного S-образного синуса, и гнойник образуется впереди него, на задней поверхности пирамидки, или позади него, на чешуе затылочной кости. Несравненно реже гной проникает на заднюю поверхность пирамидки непосредственно из antrum mastoideum по тонкому костному канальцу, пронизывающему медиальную костную стенку antri mastoidei.

Особых, сколько-нибудь характерных клинических симптомов экстрадуральные гнойники не дают, и разрушение tegmenis tympani обычно происходит совершенно скрыто; о нем мы узнаем лишь по симптомам абсцесса височной доли мозга, симптомы же гнойников задней черепной ямки покрываются признаками флебита синуса. Лишь сильная головная боль, изредка рвота, дают основание предполагать экстрадуральный или мозговой гнойник. Надо заметить, что при внутричерепных отогенных гнойниках повышения температуры иногда вовсе не бывает. Вот пример экстрадурального гнойника задней черепной ямки.

Евд. С, 36 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 19/IX 1916 г. С детства страдает гноетечением из левого уха, но с конца июня, т. е. почти 3 месяца назад, оно совер-

126

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

шенно прекратилось. Три недели назад внезапно начались боли в левой половине головы, особенно возле уха. Последние 10 дней у больного сильный жар и частые ознобы. Рвоты ни разу не было. Спать не может вследствие сильных болей в затылке и левой стороне шеи. Внешний вид тяжело больного. Температура при поступлении 37,5°, а вечером 40,5°. В правом легком, под углом лопатки, немного мелкопузырчатых хрипов, дыхание с бронхиальным оттенком. Тоны сердца чисты, пульс полный и правильный, 96 в минуту при температуре 39°. В моче следы белка. Запоры по 2-3 дня. Ходит больной осторожно; голову держит неподвижно, слегка наклоненной в левую сторону. На левой стороне шеи вдоль яремной вены прощупываются припухшие и болезненные железы. Область сосцевидного отростка имеет нормальный вид, постукивание здесь совершенно безболезненно; в височной и затылочной областях постукивание также не вызывает боли. Как на место наибольшей болезненности больной указывает на protuberantia occipitalis externa. Вследствие изогнутости слухового прохода видна лишь верхняя половина барабанной перепонки; она имеет почти нормальный вид и только несколько красна. Нет никаких расстройств в двигательной и чувствительной сферах; сознание ясное.

Частые ознобы, высокая и резко ремиттирующая лихорадка, тяжкое общее состояние — все эти симптомы, появившиеся после остановки привычного гноетечения из уха, дают, конечно, полное основание распознать тромбофлебит S-образной пазухи. Болезненность в верхней части шеи, вынужденное наклоненное положение головы, воспаление шейных лимфатических желез надо истолковать как переход воспаления из пазухи на яремную вену. Сильная же головная боль с необычайной локализацией в затылке навела нас на мысль о гнойнике в задней черепной ямке. Предсказание, и без того весьма мрачное, отягчалось еще симптомами со стороны легкого: мелкопузырчатые хрипы и дыхание с бронхиальным оттенком под углом правой лопатки заставляли предполагать септический перенос в легкое.

21/IX операция под эфирно-хлороформным наркозом. При трепанации сосцевидного отростка найдено немного дряблых грануляций в антруме и в клетках. Sinus sigmoideus обнажен на большом протяжении и широко вскрыт. Он оказался пустым; стенки его значительно утолщены. Трепаном Дуайена проделано отверстие в чешуе затылочной кости, приблизительно на 1 см отступя от sutura squamomastoidea, и расширено щипцами Люэра; тотчас потек гной толчками (вследствие пульсации мозга); его было около чайной ложки и помещался он между чешуей затылочной кости и твердой мозговой оболочкой. В череп введена полоска йодоформной марли, и ею же выполнена вся рана за ухом. Затем длинным разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена и иссечена на большом протяжении внутренняя яремная вена; она была пуста, стенки ее утолщены вдвое, интима омертвела. Рана на шее выполнена тампоном из йодоформной марли и частично сшита. Ночью больной был очень беспокоен, утром жаловался на затруднение дыхания и сильные боли под ложечкой, пульс был слаб и част (120 при температуре 38,5°). Печень не увеличена, ощупывание в epigastrium болезненно. 23/IX пульс 140, отхаркивается ржавая мокрота (септический инфаркт). Вечером 24/IX смерть. Вскрытия, как обычно в земских больницах, сделать было нельзя.

Если вы обратили внимание, я вскрыл заднюю черепную ямку не так, как обычно рекомендуют, не путем расширения кзади трепанационного отверстия в сосцевидном отростке, а сделал особое отверстие фрезой Дуайена, на палец отступя от затылочно-сосцевидного шва. И вам советую всегда так поступать, потому что вдоль заднего края сосцевидного отростка кость очень толста, и ее нелегко снести долотом; кроме того, при этом можно повредить emissarium mastoideum и получить сильное, трудно остановимое кровотечение.

Для опорожнения гнойника на задней поверхности пирамидки почти не требуется расширять трепанационное отверстие в сосцевидном отростке: для

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

127

этого почти всегда достаточно пройти узким, изогнутым элеватором впереди синуса, между твердой мозговой оболочкой и пирамидкой; если там есть гной, он тотчас потечет. Для вскрытия гнойника на передневерхней поверхности пирамидки (над tegmen tympani) надо продолжить трепанацию вверх, на чешую височной кости, и проделать в ней отверстие диаметром в 3-5 см непосредственно над слуховым проходом. Элеватором осторожно приподнимают височную долю мозга с твердой оболочкой и опорожняют гнойник.

Об отогенных абсцессах мозга я предпочел бы вовсе не говорить, потому что это чрезвычайно обширная тема, в значительной мере выходящая за пределы моей компетентности. При нормальных условиях больной, у которого подозревают абсцесс мозга, должен находиться в ведении не только хирурга, но и невропатолога, ибо диагностика абсцессов мозга не всегда бывает простой и ясной; напротив, нередко она представляет весьма трудную задачу, не всегда разрешимую и для опытного специалиста-невропато- лога. Однако, чтобы не обойти абсцессов мозга полным молчанием, я приведу лишь краткие общие сведения о них и 3 типичные истории болезни.

1. Ник. В. 42 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 5/11 1923 г. Около месяца тому назад, в начале января, больного продуло в вагоне железной дороги; вскоре после этого появились сильные боли в левом ухе и резко ухудшился слух. Через несколько дней началось гноетечение из уха, но длилось недолго; боли же не прекращались и очень мучили больного. Тем не менее он мог ходить на службу за несколько километров. Недели две назад состояние больного значительно ухудшилось: появились сильные боли в левой половине головы, однажды была рвота; больной чувствовал значительную общую слабость; температура, прежде нормальная, в последние дни повышается до 37,8°. Недавно стали появляться приступы затемнения сознания, длящиеся по 1-2 часа, и преходящая диплопия. При исследовании 3/11 найдено следующее. Больной слаб, заметно апатичен; ясно выражена мышечная астения, слабо выражен симптом Ромберга; рефлексы нормальны, чувствительность также. Слабо выражены амнестическая афазия, алексия, аграфия. При исследовании уха видна покрасневшая барабанная перепонка и желтые хлопья возле нее (вероятно, вливали масло); болезненно давление в зачелюстной ямке, под слуховым проходом. Постукивание над сосцевидным отростком и над чешуей височной кости безболезненно. Слух понижен приблизительно наполовину. О головной боли больной говорит, что она невелика, но жена его утверждает, что он очень от нее страдает. При офтальмоскопии сосок зрительного нерва и глазное дно никаких изменений не представляют. Сердце и легкие в порядке, пульс 78 в 1 минуту, не напряжен. Больной очень удручен.

Диагноз не представлял затруднений: острый простудный отит не закончился в 1-2 недели, как это бывает при нормальном течении процесса, а затянулся надолго, и притом не перешел обычным порядком в хроническое воспаление, а сказывался лишь болями в ухе; это значит, что наступило какое-то осложнение. В дальнейшем появились типичные общие симптомы абсцесса мозга: резкая астения, головная боль, рвота, затемнение сознания, даже небольшое повышение температуры; правда, нет других признаков повышения давления внутри черепа — замедления пульса, застойного соска, но, конечно, нечасто можно наблюдать одновременно все типичные симптомы. Хотя и слабо выраженные, но все-таки определенные, местные симптомы — афазия, алексия, аграфия — дают нам право с большой вероятностью локализовать абсцесс в левой височной доле мозга.

5/Н произведена операция под местной анестезией в комбинации с легким эфирным наркозом. Подковообразным разрезом обнажена чешуя височной кости, и в ней трепаном Дуайена сделано отверстие; кусачками Люэра оно расширено до величины двухкопеечной монеты. Твердая мозговая

128

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

оболочка очень напряжена, пульсация ее не видна, но ощутима пальцем; она вскрыта крестообразным разрезом, и под края ее, между ней и мозгом, введена йодоформная марля. Поверхность мозга имеет застойный вид. Сделан пробный прокол по направлению к середине височной доли мозга и к tegmen tympani и сразу получено около 4 мл гноя желтого цвета, негустой консистенции. По игле вколот узкий скальпель, и мозг разрезан приблизительно на 2 см. Потек гной, общее количество которого составило около 2—214 чайных ложек. Полость абсцесса промыта физиологическим раствором, и в нее введена дренажная трубка; при этом на глубине приблизительно 5 см ощущалось дно абсцесса. Трубка выведена через особый разрез в середине кожномышечного лоскута, а вся обнаженная поверхность мозга покрыта йодоформной марлей. Лоскут пришит на место вплоть до выведенного конца марли.

После операции состояние больного до ночи было такое же, как и до операции, по афазия резко усилилась. Ночью больной впал в бессознательное состояние и 6/И в 4 часа дня умер. На вскрытии найдены прочные сращения между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и обширный гнойный лептоменингит, особенно выраженный на всей выпуклой поверхности мозга; на основании мозга гноя под мягкой оболочкой почти нет, но в средней левой черепной ямке и на левой fades orbitalis лобной кости (в передней черепной ямке) гной лежит свободно в количестве нескольких миллилитров. В tegmen tympani — точечное отверстие и над ним маленький экстрадуральный гнойник. В середине левой височной доли мозга совершенно свободная от гноя полость несколько больше грецкого ореха: стенки ее состоят из размягченной и расплывающейся мозговой ткани. В остальных местах мозг на срезах имеет нормальный вид. Интересно, что гнойная инфильтрация мягкой мозговой оболочки найдена даже в щели между большими полушариями и мозжечком, над четверохолмием. Полученный при операции гной посеян на бульон с виноградным сахаром, и получена культура стрептококка.

Поразительна в этом случае быстрота развития менингита. Невропатолог, исследовавший больного за 2 дня до операции, утверждает, что тогда не было никаких признаков менингита, и уверен, что он развился после операции. Но в таком случае приходится признать, что в течение одних суток гнойный менингит получил столь большое распространение и свел больного в могилу, обычно же эта болезнь длится 5-7 дней. Смертность после операций по поводу гнойников мозга составляет вообще около 50-60%, и чаще всего причиной смерти бывает лептоменингит, исходящий из вскрытого абсцесса. Почти столь же часто больные погибают от неудержимо прогрессирующего размягчения мозговой ткани в стенках абсцесса и вскрытия его в боковой желудочек мозга. Мы до сих пор бессильны противодействовать этому прогрессивному размягчению мозга, а обычные способы дренирования очень мало удовлетворительны по отношению к абсцессам мозга. Смерть больного была для меня неожиданна, так как операция прошла блестяще и казалось, что можно было ожидать от нее быстрого успеха. В чем же причина столь быстрого развития менингита? Ведь окружность гнойника была заранее защищена йодоформной марлей, тщательно введенной со всех сторон в подоболочечное пространство. Конечно, это не особенно надежная защита, ибо в полости черепа отграничивающие спайки не могут образоваться так легко, как в других местах тела. Обсудив все возможности, я останав-

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

129

ливаюсь на мысли, что причиной менингита и смерти было промывание полости абсцесса физиологическим раствором; марля, отграничивавшая подоболочечное пространство, при этом промокла и вместо защиты от инфекции послужила проводником ее. Это не пришло мне в голову, когда я решил применить промывание с целью самого совершенного и деликатного удаления гноя.

Отиатры считают необходимым начинать всякую операцию по поводу абсцесса мозга с трепанации сосцевидного отростка или радикальной операции (вскрытие всех полостей среднего уха). При этом они стараются проследить пути распространения гноя. Такой образ действий я считаю весьма правильным и необходимым лишь тогда, когда невозможна точная локализация мозгового абсцесса или даже не существует полной уверенности в наличии его. В таких же случаях, как только что описанный, не только нет надобности, но и вредно начинать с радикальной операции: зачем чрезвычайно осложнять и затягивать операцию у весьма тяжелого больного? Зачем подвергать его череп сотрясению от долгой работы долотом на сосцевидном отростке?

Гнойный менингит грозит больному не только в первые дни после вскрытия мозгового абсцесса. Нередко он начинается лишь через 3-5 недель после операции и позже, когда больной считает себя уже выздоровевшим. Вот пример.

2. Ан. Б., 28 лет, домашняя хозяйка. Поступила в Ташкентскую городскую больницу 13/VIII 1922 г. С января по март этого года перенесла два тифа, по-видимому, брюшной и сыпной, и после них вполне выздоровела, но осталась небольшая течь из правого уха. 20 дней тому назад началась очень сильная головная боль и сердечные припадки, которые выражались в падении пульса, резкой бледности и сопровождались потерей сознания. После каждого такого припадка больная жаловалась на боли в сердце и голове. Головная боль чрезвычайно жестока, и больная сравнивает ее с ударами молотка. На 3-й день болезни началась рвота после каждой еды и продолжается до сих пор. Больная почти все время в полубессознательном состоянии, и только по временам сознание у нее проясняется. На вопросы она отвечает невпопад и путает слова. Пульс 64 в минуту при нормальной температуре. Над чешуей правой височной кости, непосредственно выше 1. temporalis, имеется небольшая болезненная припухлость, пастозная и обнаруживающая зыбление. Температура измерялась во все время болезни и всегда была нормальна. В ухе небольшая центральная перфорация барабанной перепонки и немного гноя. В чувствительной и двигательной областях никаких изменений нет. 14/VIII операция под эфирным наркозом. Дугообразным разрезом позади уха вскрыт небольшой гнойник, помещавшийся под надкостницей и в подкожной клетчатке. Дно ее составляла чешуя височной кости; в задней части ее было видно маленькое отверстие, через которое выступал гной. Чешуя трепанирована долотом, образовано круглое отверстие с трехкопеечную монету. Твердая мозговая оболочка напряжена и не пульсирует; в ней имеется маленькое отверстие, через которое выступает гной. Оболочка вскрыта крестообразным разрезом; потек густой беловатый гной, находившийся под большим давлением. Обследование пальцем показало, что он помещался в задней части височной доли мозга, в полости, по величине и форме весьма напоминавшей куриное яйцо. Стенки этой полости были гладки, ровны и мягки. Полость дренирована резиновой трубкой длиной с мизинец.

В первые дни после операции больная не спала от жестокой головной боли; температура стала резко повышаться и доходила по вечерам до 39,8°. К концу первой недели выделение гноя значительно уменьшилось и больная чувствовала значительное облегчение: головные боли почти утихли, сердечные припадки прекратились, речь стала нормальной. На 13-й день дренаж был удален, но в связи с этим состояние больной значительно ухудшилось и температура стала повышаться. Дренажная трубка была снова введена, и ее не трогали почти до времени выписки больной. Все болезненные явления вскоре исчезли, и 26/Х больная выписана в отличном состоянии для амбулаторного лечения. К этому времени трубка была окончательно удалена после постепенного укорочения, и за ухом осталась слегка гноящаяся грануляционная ранка.

130

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Больная считала себя вполне излеченной и ходила на перевязку не совсем аккуратно, хотя небольшие головные боли все еще не прекращались. Вскоре, однако, головная боль усилилась, и истечение гноя из ранки увеличилось. Больной было предложено снова поступить в больницу, но домашние дела ей помешали, да она и не считала свое положение опасным. 24/XI больная была доставлена в больницу в тяжелом состоянии, с температурой 38,6°, сильными болями во всем теле, особенно же в спине и голове. Пульс 90 в минуту, не напряжен. Рубец над дефектом в черепе ясно пульсирует. Ночью больная была очень беспокойна, бредила. 26/XI сделан спинномозговой прокол. Выпущено 25 мл очень мутной жидкости, вытекавшей вначале струей, а потом частыми каплями. В центрифугате под микроскопом сплошной слой гнойных телец. При бактериологическом исследовании в мазках найдено множество диплококков, не окрашивающихся по Граму. Многие из них заключены внутри гнойных клеток. Уже при поступлении у больной был замечен паралич п. abducentis sinistri. Симптом Кернига отсутствует. Несмотря на бред и беспокойство, сознание у больной было в значительной мере сохранено, а перед смертью, последовавшей 30/XI, оно вполне прояснилось.

Итак, смертельный менингит начался в этом случае более чем через 3 месяца после операции, когда больная считала себя уже вполне здоровой. Медленно шел процесс расплавления мозговой ткани (гнойный энцефалит) и дошел, наконец, до поверхности мозга или до бокового желудочка. Вскрытия сделать было нельзя, и мы не знаем, каким именно путем развился менингит. Более вероятно, что путем распространения гнойного процесса до мягкой мозговой оболочки, потому что вскрытие гнойника в боковой желудочек мозга по большей части приводит к очень быстрой, даже скоропостижной смерти.

Пожалуй, чаще, чем с отогенными, хирург имеет дело с травматическими гнойниками мозга, и потому я приведу пример этого заболевания, выходя, правда, за пределы темы настоящего очерка. Травматические гнойники мозга во многих отношениях отличаются от отогенных. Самое важное отличие состоит в том, что вследствие травмы развивается скорее гнойный энцефалит с прогрессирующим расплавлением мозговой ткани, тогда как отогенные гнойники в большинстве случаев бывают более или менее хорошо отграничены. Это важное патологоанатомическое отличие обусловливает еще менее благоприятный прогноз при травматических абсцессах, чем при отогенных, ибо, как я уже говорил, мы совершенно бессильны задержать расплавление мозговой ткани и излечиваем операцией более или менее надежно отграниченные мозговые гнойники с гладкими стенками. Клинические и оперативнотехнические особенности ясны сами по себе из истории болезни.

3. Пав. А., 8 лет. Поступил в Ташкентскую городскую больницу 12/IX 1918 г. 4/IX мальчик был нечаянно ранен своим товарищем выстрелом из ружья, заряженного дробью. Заряд попал в правую теменную область. Первый день мальчик был без сознания, раза два была рвота, на второй день бессознательное состояние сменилось беспокойством, на третий день был замечен паралич левой руки и левой ноги. Теперь мальчик в полном сознании, жалуется только на головную боль; левая рука вполне парализована, левая нога почти вполне. Температура 39,2°, пульс 130. В правой теменной области рана неправильно круглой формы, величиной 3 х 2 см с разорванными и ушибленными краями; на дне ее видна обнаженная кость и небольшой кусок выпавшего мозга, возле которого выступает из полости черепа под большим напором гной.

14/IX операция под хлороформным наркозом. Кожа в окружности раны обшита по Гейденгайну, рана расширена крестообразным разрезом, срезан выпавший кусок мозга'. В темен-

1 В приведенном наблюдении проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий решился срезать выпавшую часть мозга. Как правило, участки мозга, выпирающие из раны черепа, не срезают, чтобы не разрушать мозговое вещество, а главное, чтобы случайно не вскрыть желудочки мозга. При вскрытии желудочков мозга возможны тяжелые последствия (длительное истечение ликвора, инфекция желудочков) (Ред.).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.