Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
819
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

101

стера, и, когда удастся раздвинуть челюсти на 2-3 см, нужно осмотреть прежде всего область нижних зубов мудрости. Дело в том, что прорезывание этих зубов нередко сопровождается тяжелыми воспалительными заболеваниями десны, которые могут распространиться на надкостницу нижней челюсти и на близлежащую внутреннюю крыловидную мышцу (отсюда сведение челюстей). Если дело доходит до периодонтита зуба мудрости, то гной из ячейки его может проникнуть в нижнечелюстной канал, к которому очень близко подходят корни этого зуба; вначале это обнаруживается сильными болями в челюсти вследствие неврита п. alveolaris inferioris, а несколько позже гной может распространиться и по нижнечелюстному каналу в проксимальном направлении и, выйдя из foramen mandibulare, образовать гнойник на боковой стенке глотки, позади миндалины. Поэтому надо весьма тщательно ощупать пальцем боковую стенку глотки и удостовериться, нет ли здесь болезненной и твердой припухлости. В начале этой главы мы говорили, что такая припухлость может зависеть от боковой окологлоточной флегмоны, локализующейся в заднем отделе spatii parapharyngei, и что при этом нельзя делать разрез со стороны глотки ввиду опасности ранения внутренней сонной артерии. И при только что описанном гнойнике, причиной которого является периодонтит зуба мудрости, разрез должен быть сделан снаружи, у угла челюсти; из него можно проникнуть пальцем или тупым инструментом вверх, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви нижней челюсти, и безопасно вскрыть гнойник.

Все гнойные воспаления в заднем отделе полости рта и в глотке весьма часто осложняются крайне опасным отеком гортани и потому требуют величайшего внимания и самого неотложного хирургического лечения. Во всех таких случаях необходима ларингоскопия, при которой должны быть осмотрены не только гортань, но и корень языка, valleculae epiglotticae и боковые стенки глотки. Если врач не владеет техникой ларингоскопии, то надо осторожно ощупать все эти места и вход в гортань пальцем, что часто дает весьма важные результаты; однако надо иметь в виду, что при тяжелых воспалительных заболеваниях гортани такое ощупывание очень болезненно и может вызвать опасный спазм гортани. Даже и ларингоскопия не безразлична в этом отношении, в чем я убедился на одном печальном случае.

Яков А., 34 лет, поступил в Романовскую больницу 15/ХН 1909 г. Два дня тому назад,

в дороге, у него внезапно появились боли в горле с затруднением дыхания. Глотать не мо-

жет, голову держит неподвижно. В области подъязычной кости И выше нее ДОВОЛЬНО ЗНШ-

тельная, болезненная при ощупывании, припухлость. Дыхание затруднено, но не настолько сильно, чтобы надо было спешить с трахеотомией. Температура 39,3°, При ларингоскопии виден резко выраженный воспалительный отек надгортанника: слизистая оболочка его яркокрасного цвета, блестяща и настолько распухла, что надгортанник превратился в толстый дугообразный вал, за которым лишь с трудом можно рассмотреть часть голосовых связок, имеющих нормальный вид. Черпаловидно-надгортанные связки также воспалены, отечны и красны. Ларингоскопия, произведенная осторожно и быстро, вызвала внезапное удушье, настолько тяжелое, что пришлось крайне спешно перенести больного в операционную для трахеотомии. Прокипятить инструменты успели кое-как, шею смазали йодной настойкой, а руки были наскоро вымыты только спиртом. Трахеотомия сопровождалась сильным венозным кровотечением и была крайне затруднена сильным возбуждением больного. Дыхание стало вполне свободным лишь минуты через две после введения канюли. На другой день вечером температура поднялась до 40°, шея покраснела и опухла; на третий день замечена рожистая краснота на спине. Появились боли в правом боку и сильный кашель с очень обильной мокротой; при исследовании обнаружен пневмонический очаг в средней доле легкого. К 22/XII рожа рас-

102

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

пространилась почти на всю спину, количество мокроты все нарастало, она стала жидкой, и в ночь на 23/ХН больной умер при явлениях отека легких.

Каково происхождение рожи в этом случае? Возможно, что инфекция была занесена плохо вымытыми за недостатком времени руками, но гораздо вероятнее предположение, что у больного отек гортани зависел от рожистого воспаления гортани и что рожа после операции распространилась на кожу шеи и спины, на бронхи (сильный кашель с очень обильной мокротой) и на легочные альвеолы (пневмонический очаг в правом легком). Существование первичной рожи гортани многими ларингологами оспаривается, но уже давно безупречными наблюдениями доказано, что рожа, начавшаяся из мелких трещин в окружности ноздрей, может быстро распространиться по слизистой оболочке носа на глотку и гортань.

Чтобы покончить с гнойными заболеваниями в полости рта и глотки, нам остается сказать несколько слов о заглоточном абсцессе, изредка наблюдающемся у очень маленьких детей (до 3 лет). Нагноение начинается, вероятно, в лимфатических железах, расположенных вдоль задней стенки глотки, в тонком слое рыхлой клетчатки, заложенном между fascia praevertebralis и глоткой. Железы эти собирают лимфу из носоглоточного пространства, евстахиевой трубы, среднего уха и из задней стенки глотки и могут инфицироваться при разного рода воспалениях в этих областях; с возрастом они атрофируются, и потому заглоточные абсцессы наблюдаются только у маленьких детей. Мать ребенка расскажет вам, что уже несколько дней ребенок беспокоен, очень плохо сосет, и в последнее время, особенно ночью, у него появляются приступы удушья. У ребенка повышена температура, он держит головку неподвижно, слегка наклонив ее на бок; голос у него очень невнятный, в глотке клокочет слизь. При осмотре на задней стенке глотки, посредине ее, ближе к тому или другому краю, будет найдено большое выпячивание, покрытое покрасневшей или нормальной на вид слизистой оболочкой; его непременно надо ощупать пальцем, и тогда врач убедится, что оно имеет эластическую консистенцию, но ощупывать следует очень осторожно и быстро, так как иначе может наступить внезапный спазм гортани. Выяснив диагноз, надо немедленно сделать разрез, так как ребенку грозит опасность захлебнуться гноем при самопроизвольном вскрытии абсцесса. Необходимо предупредить помощника, держащего ребенка, что тотчас после разреза он должен быстро наклонить его лицом вниз, чтобы гной не попал в гортань. Лезвие скальпеля надо обернуть мокрой стерильной полотняной тряпочкой, оставив свободным только конец его, ввести его по пальцу, приставленному к абсцессу, и быстрым движением сделать не только прокол, но и разрез. Иногда удается сделать разрез не ощупью, а под контролем глаза, придерживая язык шпателем. Эта маленькая операция должна быть сделана очень быстро и ловко, а главное, как уже говорилось, ребенок после разреза должен быть очень быстро низко наклонен, чтобы гной вышел через рот и не попал в гортань.

Но не всегда диагноз так прост и не всегда заглоточный абсцесс вскрывают через рот; он может быть расположен очень низко и дать большой затек на шею. Вот два примера.

1. Анастасия Б., 5 месяцев, поступила в Романовскую земскую больницу 22/V 1909 г. Внезапно тяжело заболела 6 недель тому назад со значительным повышением температуры.

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

103

Затем постепенно стало развиваться затруднение дыхания, а через неделю на левой стороне шеи появилась опухоль. Во время сна у ребенка постоянно возникают тяжелые приступы асфиксии. Ребенок среднего сложения и питания. Дыхание хриплое и очень затрудненное. На левой стороне шеи большая эластическая опухоль, расположенная под грудино-ключично-со- сцевидной мышцей, впереди и позади нее. Ларингоскопия невозможна. Ощупывание гортани пальцем не обнаруживает причин затруднения дыхания, и только с трудом удалось выяснить, что последнее обусловливается эластическим выпячиванием слизистой оболочки задней стенки глотки в самой нижней ее части. Пробный прокол опухоли на шее дал гной. Под хлороформным опьянением сделан разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на протяжении только верхней трети, чтобы не поранить ramus externus п. accessorii Willisii). Палец, введенный в гнойную полость, доходит до боковой стенки глотки. Полость рыхло выполнена марлей. Наркоз и операция прошли спокойно, но минут через 20 у задремавшего ребенка наступил тяжелый приступ асфиксии (спазм гортани), вскоре, однако, разрешившийся. На следующий день ребенок выписан для амбулаторного лечения. На перевязку его приносили только один раз, в хорошем состоянии.

2. Шестимесячный ребенок заболел 15 дней тому назад. Вначале болело горло, а потом на шее слева появилась опухоль. Ребенок был доставлен в 12 часов ночи. Дежурный хирург и консультант не нашли показаний к немедленной операции. Ночью ребенок спал, но тяжело дышал и был цианотичен; изо рта и носа обильно вытекал гной. При осмотре утром найдена большая флюктуирующая опухоль на левой стороне шеи, под всей верхней половиной гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы, выступающая из-за краев ее. Резко выраженная одышка. Распознан заглоточный абсцесс, и немедленно сделана операция под местной анестезией в комбинации с эфирным опьянением. Разрез по переднему краю гл. sternocleidomastoideus. Обнажена общая сонная артерия, но гноя во влагалище ее не было. Закрытые ножницы введены под m. sternocleidomastoideus, к заднему краю этой мышцы, и тогда волной хлынул гной. Пальцем прощупаны поперечные отростки позвонков и впереди них щель, по-видимому, ведущая в spatium praevertebrale. В эту щель введены закрытые ножницы, после чего вытекла новая волна гноя. При надавливании введенным в рот пальцем на заднюю стенку глотки вытекло еще много гноя и ясно ощущался конец ножниц под слизистой оболочкой. Рана дренирована марлевым выпускником, и ребенок быстро выздоровел. Разрез в этом случае был сделан не по заднему краю m. slernocleidomastoidei, а по переднему, так как затек на шее был большой, а по заднему краю мышцы можно сделать только маленький разрез в верхней части его, чтобы не поранить ramus externus n. accessorii Willisii, выходящую из-под края мышцы немного выше середины его'.

1 Больные с гнойно-воспалительными заболеваниями околоушной железы, полости рта и глотки должны госпитализироваться в специализированные стационары. В диагностике целесообразно использование соответствующих средств лучевой диагностики. Оперативные вмешательства, рекомендованные В. Ф. Войно-Ясенецким, желательно осуществлять в условиях современных методов общего обезболивания (эндотрахеальный с миорелаксацией, в/венный). Учитывая этиологические особенности воспалительных процессов челюстно-лицевой области, в программу антибактериальной терапии должны включаться препараты широкого или целенаправленного действия (Ред. Н. В.).

ГЛАВА VII

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

Яков О. в конце июля 1922 г. просидел несколько часов ночью под открытым небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого сильно разболелся правый нижний зуб мудрости, который и был через 4 дня извлечен зубным врачом. От этого боли нисколько не уменьшились, а, напротив, появилась припухлость вблизи угла челюсти и начались невралгические боли в области всех трех ветвей правого тройничного нерва.

Больного лечили гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой; боли постепенно уменьшились, но припухлость у угла челюсти все увеличивалась, и больной мог спать по ночам только сидя за столом и склонив голову на подушку. Вскоре после извлечения зуба появилось сведение челюстей, и теперь больной мог раскрыть рот только на 1 см.

Температура неправильно повышается, колеблясь между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдает, оберегает голову от движений, с трудом ходит, едва может глотать и то только жидкую пищу. Пульс 120 в 1 минуту, резко дикротический. Большая воспалительная опухоль с ярко-красной кожей занимает всю правую зачелюстную ямку и большую часть околоушной области и весьма похожа на опухоль при гнойном паротите; на шею она распространяется в trigonum caroticum и в подчелюстную область. Наибольшая болезненность при осторожном ощупывании опухоли определяется под углом челюсти и непосредственно позади него.

Ясно, что где-то в глубине имеется нагноение и неотложно необходимо выпустить гной разрезом. Но где же именно локализуется нагноение, откуда оно исходит и где делать разрез?

Для ответа на эти вопросы проанализируем анамнестические и объективные данные истории болезни.

Болезнь началась с обострения имевшегося хронического околоверхушечного периодонтита, и зубной врач правильно поступил, удалив зуб. Однако экстракция зуба при наличии продолжавшегося воспаления околоверхушечных тканей оказалась недостаточной. Вслед за этим начались невралгические боли в тройничном нерве и появилась воспалительная припухлость

вобласти угла челюсти. В предыдущей главе я уже говорил, что корни нижних зубов мудрости непосредственно граничат с нижнечелюстным каналом и при гнойном периостите их гной из луночки легко может проникнуть

вэтот канал и выйти из него на внутреннюю поверхность восходящей ветви челюсти под nn. pterygoideus inlernus. Нижний ячеечный нерв при этом омывается гноем, и легко может возникнуть невралгия во всех ветвях тройничного нерва. Такое осложнение могло иметь место уже до извлечения зуба, но не исключена возможность, что последнее послужило причиной его. Давно известно, что извлечение зубов при образовавшемся уже периостите челюстей может быть причиной быстрого и опасного распространения нагноения на всю челюсть. Вот пример.

Умужчины, 50 лет, 2 месяца тому назад заболел правый нижний моляр. Вскоре образовалось болезненное затвердение на челюсти. Зуб был вырван туземным знахарем, после этого наступило резкое ухудшение: опухоль увеличилась, расшатывались и выпадали соседние зубы; во рту стал скопляться зловонный гной; однажды выпал кусок кости. Теперь под углом челюсти большая воспалительная опухоль, у края челюсти свищ, ведущий в полость рта: при зондировании прощупывается большой секвестр.

Такие случаи внушают даже многим врачам страх перед извлечением зубов при периостите. А между тем страх этот совершенно не основателен, ибо только грубое извлечение прочно сидящего зуба или извлечение нечистыми инструментами может быть опасно. Извлечение же шатающегося зуба, корни которого омываются гноем, совершенно необходимо и благодетельно.

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

105

Часто после извлечения зуба из альвеолы вытекает гной, и воспалительный процесс быстро стихает.

Сделав это небольшое отступление, возвратимся к нашему больному. Мы имеем полное основание предполагать, что гнойник помещается на внутренней поверхности ветви челюсти, под m. pterygoideus internus. При этом неизбежно должна образоваться именно такая воспалительная опухоль в зачелюстной ямке, в trigonum caroticum и в подчелюстной области; непременно появится и сведение челюстей, и затруднение глотания (вследствие воспалительного отека нёбных дужек).

Этим объясняется и значительная болезненность при ощупывании позади угла челюсти. Отчего же, однако, еще сильнее болезненность непосредственно выше этого угла под нижним концом m. masseteris? Нет ли гноя и здесь? Весьма вероятно, потому что при гнойном периодонтите зуба мудрости нагноение распространяется не только в нижнечелюстной канал, но еще чаще и на наружную поверхность челюсти. Посмотрите на череп и вы увидите, что латеральная стенка альвеолы зуба мудрости находится в самом близком соседстве с местом нижнего прикрепления m. masseteris и гной, прошедший из нее наружу, должен скопиться под этой мышцей. Такая локализация зубного периостита нижней челюсти весьма обычна и всегда сопровождается очень тяжелыми общими и местными явлениями.

Я только что оперировал больного, у которого вся картина болезни была чрезвычайно похожа на картину, имевшуюся у Якова О., но только еще тяжелее: пульс 140, температура 40,3°, воспалительный отек далеко распространяется на шею. Сделав под местной анестезией небольшой поперечный разрез через нижний конец m. masseteris, я нашел под ним на обнаженной поверхности челюсти небольшое скопление очень вонючего гноя. Больной уже к вечеру был неузнаваем и быстро выздоровел. В прежние годы мне

много раз приходилось вскрывать

такие гнойники и удалять из-под

m. masseter кортикальные секвестры

величиной до 4 см.

Итак, мы имеем веское основание предполагать, что гнойный периостит больного локализуется не только на внутренней, но и на наружной стороне угла челюсти.

Эти теоретические соображения надо проверить исследованием челюсти. Раскрыв рот расширителем Гейстера, мы находим небольшую воспалительную припухлость только на наружной поверхности челюсти, в самой задней ее части. Большего нельзя было и ожидать при той локализации периостита, которую мы диагностировали.

Дугообразный разрез позади угла челюсти, который я сделал под эфирным опьянением, вполне подтвердил наши предположения: на глубине приблизительно 2 см он проник в гнойную полость, помещающуюся на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти, в области прикрепления внутренней крыловидной мышцы, и в зачелюстной ямке: здесь было около столовой ложки гноя. Второй гнойник найден под m. masseter. Задний край восходящей ветви челюсти был обнажен от надкостницы на довольно большом расстоянии. Гнойная полость дренирована резиновой трубкой и марлевым выпускником. Больной тотчас же почувствовал огромное облегчение, и быстро наступило выздоровление.

Далеко не так быстро и благополучно оканчивается болезнь, если своевременно не поставлен точный диагноз и не произведена основанная на нем операция, обычно весьма несложная. Вот пример.

106

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

У Василия Р., 44 лет, около 15/VIII 1910 г. заболел левый коренной зуб нижней челюсти; по-видимому, был периостит челюсти. Зуб был извлечен врачом, и после этого появилась сильная припухлость левой щеки и отек век. Врач назначил припарки и аспирин. Больной пролежал 2 месяца в постели, и уже в это время образовались свищи у угла челюсти. Полтора года из них вытекал в большом количестве вонючий гной; на щеке и шее, особенно под углом челюсти, образовалась большая, очень плотная воспалительная опухоль. Через свищи зонд проникает далеко вверх, вдоль обнаженной внутренней поверхности восходящей ветви челюсти. Операция сделаны 18/П 1912 г. под регионарной анестезией. Впрыснуто 5 мл 2% адрена- лин-новокаина к третьей ветви п. trigemini у основания черепа по способу Офергауза' и 5 мл 0,5% адреналин-новокаина вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (кожные нервы шеи). Через полчаса начата операция под полной анестезией в области третьей ветви тройничного нерва и поверхностных шейных нервов. Разрезом вдоль края нижней челюсти обнажен угол ее, отделены жевательные мышцы, спилен угол челюсти, и из довольно большой полости, помещавшейся на внутренней стороне восходящей ветви, удалены три больших (2-4 см) и три малых (1 см) секвестра. Полость выскоблена и выполнена марлей. Заживление сперва шло хорошо, но затем появились признаки новой секвестрации, и 15/IV операция была повторена под столь же успешной регионарной анестезией. Через разрез по рубцу извлечен секвестр длиной в 4 см. К 22/IV рана зажила, и больной выписан вполне здоровым.

В этом случае дело не ограничилось гнойным периоститом, но нагноение распространилось далеко в толщу кости и привело к частичному некрозу ее с отделением омертвевших частей в виде секвестров. Величина секвестров была столь значительна, что для удаления их пришлось спилить угол челюсти.

Обратите внимание на большую, твердую воспалительную опухоль со свищами над пораженной частью челюсти. Это постоянный признак частичного или полного некроза челюсти.

Видя такую опухоль, и без зондирования можно быть уверенным, что при операции будут найдены большие и многочисленные секвестры.

Я счел совершенно излишним зондирование у больного могучего сложения, 39 лет, обратившегося ко мне по поводу большой воспалительной опухоли на всем протяжении нижней челюсти, изрытой множеством свищей над краем и обеими восходящими ветвями ее. Из свищей в большом количестве выделяется зловонный гной. Два месяца тому назад без видимой причины больной внезапно тяжело заболел и поступил в частную лечебницу, где был распознан очень обширный и тяжелый остеомиелит нижней челюсти. Огромное скопление гноя на наружной и внутренней поверхности челюсти было вскрыто четырьмя наружными разрезами и двумя разрезами на дне рта, после чего державшаяся температура в 40° постепенно понизилась и больной поправился. Несмотря на столь обширное гнойное воспаление челюсти, альвеолярный отросток ее всюду имеет почти нормальный вид и зубы не расшатаны; это значит, что челюсть омертвела не вся и дело ограничилось, вероятно, отделением многочисленных больших кусков ее в виде секвестров. При операции это предположение вполне подтвердилось. Был сделан разрез вдоль всего края челюсти, от одного угла до другого. Отслаивать кожу и мышцы от челюсти не пришлось, ибо они уже были отделены гноем; между ними и обнаженной, изъеденной поверхностью челюсти свободно лежало много корковых секвестров. По удалении их поверхность кости была выскоблена острой ложкой, между челюстью и покрывающими ее мягкими частями рыхло вложена йодоформная марля, и обширная рана оставлена на всем протяжении незашитой. Оба суставных отростка челюсти оказались секвестрированными и были удалены через особые небольшие разрезы над ними. Раны хорошо заживали, и через 40 дней остались только неглубокие и чистые свищи у углов челюсти. При осмотре больного через 3 месяца оказалось, что все свищи зажили, но резко нарушена артикуляция зубов; между передними и верхними и нижними зубами при замкнутом рте оста-

1 Описание этого способа см. в моей диссертации «Регионарная анестезия» (Автор).

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

107

ется промежуток в 1 см. Это нарушение артикуляции, очевидно, явилось следствием удаления суставных отростков, но их, конечно, необходимо было удалить.

Начав с периостита челюсти, мы незаметно перешли к остеомиелитам ее. И в действительности не существует резкой границы между этими двумя патологическими формами: редко нагноение ограничивается только надкостницей; в большинстве случаев кость в большей или меньшей степени пропитывается гноем, обнаженная поверхность ее оказывается шероховатой или глубоко изъеденной, от нее отделяются корковые секвестры.

В огромном большинстве случаев исходным пунктом остеопериоститов челюстей являются кариозные зубы, из луночки гной прокладывает себе дорогу под надкостницу через кость, так что гнойный процесс в последней надо считать первичным, а гнойник под надкостницей — вторичным. Лишь редко наблюдаются первичные, не зависящие от кариозных зубов периоститы, особенно у детей после различных инфекционных болезней. Вот пример такой чистой формы периостита.

У Анны С, 7 лет, была корь, и 3 недели тому назад, в период выздоровления, у нее появилась болезненная припухлость десны, у последнего коренного зуба. Началась ремиттирующая лихорадка и ознобы, опухоль быстро увеличивалась, вся щека распухла, изо рта — дурной запах. При поступлении в больницу большая опухоль с ярко покрасневшей кожей занимала всю левую половину челюсти от подбородка до угла, значительную часть щеки и всю подчелюстную область. В ней можно было обнаружить довольно явственное зыбление. Слизистая оболочка десны воспалена, разрыхлена и отечна. Немедленно под эфирным опьянением была сделана операция. Гнойник вскрыт широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и небольшим наружным разрезом по краю челюсти. Вытекло очень много вонючего гноя, и при исследовании гнойной полости пальцем поверхность челюсти найдена обнаженной от надкостницы, но вполне гладкой. Полость рыхло выполнена марлей, через несколько дней очистилась, а через 2 недели все зажило. Наружный разрез в этом случае был необходим, потому что при больших гнойниках нельзя хорошо дренировать гнойную полость только через разрез в vestibulum oris.

Другую крайность в ряду таких гнойных заболеваний челюстей представляет первичный инфекционный остеомиелит, не имеющий никакого отношения к заболеваниям зубов и возникающий, как и остеомиелит длинных трубчатых костей, гематогенным путем. Это обычно очень тяжелая, часто смертельная болезнь детей и подростков, но не только их; я наблюдал очень типичный и крайне тяжелый гематогенный остеомиелит челюсти у женщины 50 лет, кончившийся, однако, выздоровлением после ранней и энергичной операции. Приведу яркий пример.

Петр Т., 10 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/V 1914 г. Три дня тому назад у мальчика, очень здорового и хорошо упитанного, появился периостит на щечной стороне нижней челюсти, в области коренных зубов. Заболевание сперва не внушало никаких опасений, но накануне поступления в больницу был приглашен врач, так как температура у мальчика поднялась до 39" и самочувствие его резко ухудшилось. Больной поступил в очень тяжелом состоянии; в амбулатории с ним был обморок и повторная рвота; голову он держал несколько откинув назад, сгибание позвоночника было болезненно; температура 40°, пульс 120, довольно слабый. Над правой половиной нижней челюсти довольно большая отечная припухлость; все нижние коренные зубы с правой стороны сильно разрыхлены, и из-под десны течет гной. Надо заметить, что при обыкновенном альвеолярном периостите вы найдете только один шатающийся зуб; расшатанность же многих соседних зубов свидетельствует о глубоком поражении альвеолярного отростка и чаще всего об остеомиелите челюсти. Был распознан остеомиелит нижней челюсти и немедленно сделана операция под эфирным наркозом. Предварительно, однако, сделан спинномозговой прокол, так как ригидность затылка и

108

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

спины давала основание предполагать, что остеомиелит челюсти уже осложнился менингитом. Однако была получена совершенно прозрачная жидкость и под микроскопом в ней найдено очень небольшое количество клеточных элементов.

Челюсть обнажена широким разрезом слизистой оболочки преддверия рта и наружным разрезом по краю челюсти. Обнаружен поверхностный некроз кости и долотом снесен кортикальный слой ее; в губчатом веществе оказалось немного гноя. Рана выполнена марлей, все коренные зубы удалены. На другой день состояние больного несколько улучшилось. Влито в вену 5 мл 2% раствора колларгола; 12/V вливание колларгола повторено в той же дозе. По удалении тампона на второй день найдено обширное омертвение челюсти. Больной снова усыплен эфиром, и сделана резекция челюсти, которая оказалась омертвевшей на протяжении двух третей. Челюсть перепилена в области второго моляра левой стороны и легко удалена, так как все прикрепления к ней мышц и связок были уже отделены гноем. От челюсти осталась лишь левая восходящая ветвь и небольшой кусок левой горизонтальной части. Язык потерял свое важнейшее прикрепление к spina mentalis, и западение его могло бы вызвать асфиксию; поэтому подбородочно-язычные мышцы пришлось пришить к коже шеи, а язык прошить длинной нитью, за которую его в любой момент можно было бы вытянуть. Большая рана выполнена марлей, и ни одного шва на нее не наложено. Кормили больного два раза в день через зонд. Состояние его не улучшалось, по ночам он был в очень возбужденном состоянии, и его трудно было удержать в постели температура все время держалась около 39°. В ночь на 15/V начались боли в правой руке и в правой ноге, при исследовании установлена сильная болезненность при давлении на верхние концы диафизов плеча и бедра. Ясно было, что начался остеомиелит этих костей. Днем был потрясающий озноб и температура поднялась до 41,3°: пульс был очень част и слаб. Больной впал в бессознательное состояние и в 1 час ночи умер.

Не всегда, однако, разлитое гнойное воспаление всей нижней челюсти оканчивается смертью, даже если не была сделана операция. Так, однажды мне пришлось оперировать больного, 42 лет, у которого протекавший без лечения остеомиелит окончился полным некрозом челюсти. Через разрез вдоль края челюсти с добавочными разрезами вдоль задних краев восходящих ветвей до уровня лицевого нерва я удалил из слабой секвестральной капсулы всю челюсть, целиком омертвевшую.

Такие обширные и тяжкие остеомиелиты челюсти наблюдаются, конечно, не часто, но воспаление кости и надкостницы, ограничивающееся частью челюсти и заканчивающееся более или менее обширной секвестрацией,— явление весьма обычное. В остром периоде я находил, например, при операции, что вся восходящая ветвь окружена гноем, отделившим от нее крыловидные мышцы; в поздней стадии удалял восходящую ветвь с частью тела или только куски тела челюсти, особенно же часто секвестрированный альвеолярный отросток.

На верхней челюсти простые альвеолярные периоститы встречаются еще чаще, чем на нижней1, но обширные остеопериоститы и остеомиелиты встречаются гораздо реже. В главе о глубоких флегмонах лица я привел случай цинготного остеомиелита верхней челюсти у взрослого и случай инфекционного остеомиелита у ребенка. Еще 3 случая я наблюдал у маленьких детей 3-4 лет; все случаи были осложнениями кори. Все они были очень похожи друг на друга, но резко отличались от обыкновенного инфекционного остеомиелита ярко выраженным некротическим характером процесса. Это было, собственно говоря, гнилостное воспаление челюсти, вторичная гнилостная флегмона и омертвение всех тканей и органов глазницы, подвисочной

икрылонебной ямок. Вот один из этих случаев.

1Их следует вскрывать разрезом под регионарной анестезией (п. infraorbitalis и пп. alveolares

posteriores для щечной поверхности; nn. palatini anteriores и п. nasopalatinus — для нёбной поверхности)

(Автор).

ПЕРИОСТИТЫ И ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕЛЮСТИ

109

Домна М., 4 лет, поступила в Романовскую земскую больницу 2/VII 1910 г. В первой половине июня перенесла корь и вскоре после этого стала жаловаться на зубную боль. 21/V были извлечены в амбулатории два шатавшихся зуба; появился отек век левого глаза и выпячивание его. На операцию мать больной тогда не соглашалась. Принята с температурой выше 40°. Огромное выпячивание левого глаза, как при запущенной саркоме глазницы, воспалительный отек конъюнктивы, панофтальмит, омертвение век во внутренних углах их. На месте извлеченных двух коренных зубов обложенное гангренозным налетом отверстие. Из этого отверстия и из левой ноздри при осмотре появилось довольно сильное кровотечение. Подкожные вены левой стороны шеи сильно расширены и образуют целую сеть, просвечивающую через кожу. Сильно припухли и образуют целый пакет лимфатические железы левой стороны шеи (подчелюстные и верхняя группа глубоких шейных). Немедленная операция под хлороформным наркозом. Удален глаз и все содержимое глазницы, превратившееся в гангренозные клочья. На месте слезной кости сильно кровоточащее отверстие, ведущее в полость носа. Верхняя челюсть обнажена разрезом Вельпо (от наружного угла глаза до угла рта), и извлечена омертвевшая секвестрированная часть ее, содержащая всю переднюю стенку, глазничную поверхность и глазничный край, альвеолярный отросток и часть бугра. По удалении челюсти стала хорошо доступной изо рта передняя часть подвисочной ямки, в которой найдено обширное омертвение клетчатки и крыловидных мышц. Омертвевшие клочья удалены ножницами; обширная раневая полость выполнена марлей, смоченной перекисью водорода. Ночью и утром 3 /VII ребенок в забытьи, иногда бредит, вскакивает, повторные кровотечения из-под тампона. 4/V11 сопорозное состояние. Омертвение распространилось на веки и щеку. Ребенок взят из больницы матерью в безнадежном состоянии и на следующий день умер при симптомах менингита.

Интересный симптом в этом случае представляет сильное расширение подкожных вен щеки и шеи. Чем объяснить его? Я думаю, что причину надо искать в тромбозе, а затем и гнилостном распаде вен plexus pterygoidei. Из направляющихся в это сплетение вен лица кровь должна была направиться в систему v. jugularis intemae окольными путями, и расширение последних сказалось сильным расширением подкожных вен. В двух других случаях, аналогичных только что описанному, дело также закончилось смертью, и я полагаю, что подобных больных не стоит вовсе оперировать: их надо считать безнадежными.

ГЛАВА VIII

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СРЕДНЕГО УХА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ

Мой ассистент, довольно хорошо подготовленный хирург, направил с амбулаторного приема в хирургическое отделение больного с мастоидитом, настолько редко попадающим в Ташкентскую городскую больницу, что мне приходилось оперировать по поводу него всего 1-2 раза в год; он был, однако, весьма удивлен, узнав, что на вечернем обходе я отменил операцию. На первый взгляд случай этот, действительно, был похож на мастоидит: 10 дней тому назад у больного начались сильные боли в ухе, но гноетечения из него никогда не было; слух очень понижен, позади уха дней 5 тому назад появилась болезненная припухлость; температура 39°; больной чувствует себя плохо. Ушная раковина довольно сильно оттопырена в сторону вследствие образования позади нее очень болезненной воспалительной припухлости с покрасневшей кожей. Как видите, тут имеются почти все симптомы воспаления сосцевидного отростка, за исключением головной боли, которая, однако, не обязательна и может совершенно отсутствовать. Что нет гноетечения из уха, также не должно удивлять: я не раз оперировал больных с тяжелым мастоидитом, которые утверждали, что течи из уха у них не было; правда, у некоторых из них я находил небольшие прободения барабанной перепонки, и, очевидно, они просто не замечали незначительной течи, но далеко не редко наблюдается и подлинное развитие мастоидита в ранней стадии otitis media, до прободения барабанной перепонки. Больше того, описан уже ряд случаев так называемого первичного мастоидита, при котором барабанную полость находили вполне здоровой, и некоторые опытные отиатры считают такие наблюдения вполне достоверными, объясняя их первичным остеомиелитом сосцевидного отростка.

Я обратил, однако, внимание на особое расположение периостита у больного, о котором идет речь: воспалительная припухлость у него была расположена не над основанием сосцевидного отростка, а в позадиушном желобке, непосредственно позади ушной раковины, и даже немного заходила за последнюю, не доходя, однако, до середины сосцевидного отростка. Поднадкостничный абсцесс при мастоидите не всегда, конечно, располагается над fossa mastoidea; он может помещаться и выше, заходя на чешую височной кости, и сзади, над задним краем сосцевидного отростка и у верхушки его, но локализация припухлости в позадиушном желобке всегда должна обратить внимание врача на возможность периостита в костном слуховом проходе, распространившегося кнаружи, до переднего края сосцевидного отростка. Осмотр слухового прохода показал, что дело обстоит именно так: я нашел на его задней стенке большую припухлость, резко выступающую вперед, до соприкосновения с передней стенкой; это так называемый otitis externa circumscripta или, точнее говоря, флегмона слухового прохода, начало которой дал фурункул последнего. Воспаление перешло на надкостницу и распространилось уже отчасти на сосцевидный отросток. При разрезе на выпяченной части слухового прохода вытекло много гноя, больной почувствовал огромное облегчение и через 3 дня выписался здоровым.

При воспалении наружного слухового прохода возможна и другая диагностическая ошибка: над сосцевидным отростком, ближе к верхушке его.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.