Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий
.pdf
ФЛЕГМОНЫ ШЕИ |
151 |
действовать одному. Пальцем левой руки я зажал отверстие в сонной артерии и одной правой должен был обнажить общую сонную артерию в грануляционной ране, в которой невозможно было различить никаких анатомических слоев. Это удалось сделать не повредив вены и блуждающего нерва. После наложения провизорной лигатуры на артерию можно было видеть, что культя наружной сонной артерии омертвела и образовалось большое отверстие в стенке общей сонной артерии, из которого, несмотря на провизорную лигатуру, сильно текла кровь. Она остановилась только после перевязки артерии выше и ниже отверстия. Больной выздоровел.
Приведенная выше история болезни Юнуса Ю. представляет также пример гнилостной анаэробной флегмоны шеи. Анаэробные и газовые флегмоны на шее не представляют редкости, и мы наблюдали их много раз. Даже аденофлегмоны бывают анаэробными, но чаще всего это — обширные передние флегмоны шеи. О флегмонах, занимающих большую часть передней области шеи, мы уже говорили по поводу гнойного воспаления зоба. Но мы наблюдали 5 случаев очень тяжелых, всегда анаэробных передних флегмон шеи, имевших совсем иное происхождение. Нигде в литературе мне не пришлось найти упоминания о таких флегмонах, и я долго не мог понять их. Общая для всех этих случаев и весьма своеобразная черта состоит в том, что центральным и исходным пунктом флегмоны всегда является область большого и малого рожков подъязычной кости, всегда в большей или меньшей степени обнаженной от надкостницы, а иногда и довольно глубоко изъеденной — по поверхности. Первый такой случай я счел за остеомиелит подъязычной кости, но очень сомневался в возможности первичного остеомиелита в такой маленькой косточке. Дальнейшие наблюдения выяснили, что причиной этих флегмон всегда бывает гнойное воспаление боковой бранхиогенной кисты шеи. Эти кисты помещаются именно в том месте, в котором мы всегда находили исходный пункт флегмоны, и бывают сращены с большим рожком подъязычной кости, а часто также с влагалищем сонной артерии и яремной вены. Один из больных нам рассказал, что в этом месте у него много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, временами исчезавшая, а у другого здесь же была «железка», часто воспалявшаяся. При операциях ни в одном случае мы не находили следов кисты, но иначе и быть не могло, так как тонкостенная киста неизбежно разрушается гнилостным воспалением.
Описывая впервые эту форму передних флегмон шеи, я должен привести истории болезни.
1.Федот К., 55 лет, пожарник, поступил 31/III 1936 г. Заболел 7 дней тому назад, после того как сильно прозяб во время ночного дежурства. Наутро почувствовал боль при глотании. До этого на шее ничего ненормального не замечал. С 29/Ш появилась опухоль шеи
изатруднение глотания. Температура 39,7°; пульс 140, самочувствие очень плохое. Вся передняя область шеи занята огромной воспалительной опухолью, границы которой видны на рис. 42. Особенно резко выступает в виде шаровидного бугра нижняя часть опухоли, и здесь наиболее выражена эластичность, свойственная, впрочем, и всей опухоли. Флюктуации нигде нет. Кожа над нижней половиной опухоли заметно покраснела.
1/IV произведена операция под эфирным наркозом. Срединным разрезом вскрыта полость, содержавшая гной с очень обильными пузырьками газа. Размеры полости оказались гораздо меньше, чем границы наружной опухоли. Гнойная полость была хорошо отграничена со всех сторон и под грудино-ключично-сосцевидные мышцы не простиралась. На дне ее прощупывалось обнаженное от надкостницы и глубоко изъеденное по нижнему краю тело подъязычной кости. Передние мышцы шеи были отделены гноем от подъязычной кости. Membrana
152 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
hyothyreoidea была явно размягчена, но не перфорирована. От нее гной распространялся вниз под mm. sternohyoideus и sternothyreoideus. Вдоль левого большого рожка подъязычной кости гной распространялся в виде слепого мешка по направлению к fossa carotica, но здесь и кончался. Палец проникал также недалеко под верхний край щитовидной железы. Центральным местом и несомненным исходным пунктом флегмоны была подъязычная кость и membrana hyothyreoidea. Гнойная полость промыта перекисью водорода и рыхло выполнена йодоформной марлей.
После операции температура ступенеобразно снижалась и с 6/IV стала нормальной. Рана быстро очистилась и хорошо заживала. К 16/IV больной выздоровел.
2. Пелагея А., 33 лет, поступила 7/П 1936 г. Больна 6 дней. Вначале были стреляющие боли в левом ухе, а затем появилась и постепенно увеличивалась опухоль на шее с левой стороны. Все время была высокая температура, и теперь еще температура 39,3°, пульс 120. В моче 0,396%о белка, до 12 лейкоцитов в поле зрения и единичные эритроциты. Вся передняя область шеи занята воспалительной опухолью, делящейся на поперечно расположенные отечные валики. Кожа такого ярко-красного цвета и краснота так резко обрывается по краям. что при первом осмотре вечером 7/П была предположена рожа, тем более, что опухоль шеи
невелика и ее можно было принять за воспалительную инфильтрацию и за отек кожи и подкожной клетчатки. Ночью у больной гной прорвался в рот, и утром 8/II найдена воспалительная инфильтрация слизистой оболочки в передней части левой половины дна рта. Гной прорвался и на шее, где через маленькое отверстие вытекает буроватая вонючая жидкость.
8/Н операция под эфирным наркозом. Поперечным разрезом расширено прободное отверстие, причем вытекло около столовой ложки ихорозной жидкости с пузырьками газа. Исследование пальцем показало, что хотя гнойная полость и распространяется по передним мышцам шеи, но внизу она хорошо отграничена, и опасности перехода гноя в переднее средостение, повидимому, нет. Подъязычная кость в левой половине ее тела, малый рожок и медиальная половина большого рожка совершенно обнажены от надкостницы и скелетированы. Membrana hyothyreoidea отделена гноем от подъязычной кости на протяжении 1 см, и при небольшом насилии можно проникнуть под нее пальцем в spatium hyothyreoepiglotticum. Отсюда палец свободно проник в подчелюстную область и остановился под краем челюсти, по-видимому, на m. mylohyoideus. Сделан второй разрез по краю челюсти, проникающий через эту мышцу в дно рта. Здесь гноя не было, но весьма вероятно, что он распространялся вверх и вскрылся на дне рта именно по тому пути, по
которому шел палец, введенный снизу, т. е. через spatium hyothyreoepiglotticum в подчелюстную область и затем через m. mylohyoideus. Обе раны выполнены марлей, смоченной перекисью водорода.
Посев гноя дал рост Streptococcus viridans. Конечно, он содержал и анаэробные бактерии, но анаэробной культуры мы не могли получить. После операции быстро исчез белок в моче, а через 10 дней стала нормальной и температура. Раны быстро очистились, и 2/111 больная выписана.
3. Василий Р., 68 лет, поступил 16/VII 1935 г. Заболел 1 /VII. В правой подчелюстной области появилась воспалительная припухлость, которая постепенно превратилась в обширную флегмону шеи. С 1914 г. у больного была на правой стороне шеи, вблизи гортани, болезненная «железа», которая часто воспалялась. Большая воспалительная опухоль с цианотично покрасневшей кожей занимает всю переднюю область шеи. Ее границы: сверху — край нижней челюсти, справа и слева — передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а внизу она на два пальца не доходит до ключицы. Инфильтрат глубокий, твердый и болезненный, но на уровне подъязычной кости определяется флюктуация. В последние дни — боль при глотании. Общее состояние больного недурное, температура 39,4°, пульс 92, сердце расширено.
ФЛЕГМОНЫ ШЕИ |
153 |
Операция 16/VII. Большим дугообразным разрезом Кохера для верхнего шейного треугольника вскрыто глубокое скопление вонючего гноя, на дне которого прощупывался обнаженный от надкостницы большой рожок подъязычной кости. Все анатомические слои пропитаны мутным экссудатом. Сделан второй, такой же большой разрез ниже первого и параллельно ему. Осторожной препаровкой пройдены все анатомические слои; здесь обнажены передние мышцы шеи, пропитанные мутным экссудатом, и сосудистое влагалище сонной артерии и яремной вены, в верхней части пропитанное гноем. Большие раны рыхло выполнены йодоформной марлей. В гное бактериоскопически флоры не обнаружено; посев стерилен. Немедленно после операции боли прекратились, а температура быстро упала до нормы. Через 2 дня по извлечении тампонов раны были черны, гнилостно инфицированы, но очищение их шло быстро и хорошо при перевязках с применением йодоформа, 2/VIII больной выписан выздоровевшим.
4. Михаил Л., 40 лет, поступил 30/Х 1934 г. Дней 10 назад начались боли в передней области шеи, на уровне гортани, больше слева. Вскоре здесь появилась припухлость и постепенно распространилась на всю переднюю область шеи. Кожа над ней ярко-красная, опухоль была размягчена и флюктуировала в центре, над щитовидной железой. Верхняя граница опухоли на два пальца не доходит до подбородка, нижняя — на уровне яремной вырезки грудины, боковые — у грудино-ключично-сосцевидных мышц. Общее состояние больного удовлетворительное, температура 38,8°, пульс 102. В том месте, где началось воспаление, у больного много лет существовала опухоль величиной с куриное яйцо, по временам исчезавшая. Поперечным разрезом шеи вскрыта большая гнойная полость в spatium viscerale, с наиболее глубокой бухтой вверху и слева от гортани. В этой бухте отчетливо прощупывалась подъязычная кость, большой и малый рожки которой были обнажены от надкостницы.
При первой перевязке рана имела некротический вид, но быстро очистилась, и на 8-й день больной выписан.
Что эта форма передних флегмон начинается именно в том месте, где локализуются боковые бранхиогенные кисты, с особенной ясностью показывает наш пятый случай, относящийся к 1916 г.
5. У Алексея 3., 9 лет, за 7 дней до поступления в Переславскую земскую больницу среди полного здоровья и без видимой причины появилась болезненная припухлость на левой стороне шеи, общее недомогание и жар, а накануне поступления дыхание стало несколько затрудненным. Над левой пластинкой щитовидного хряща и дальше вверх, по направлению к подъязычной кости, определяется припухлость величиной почти с куриное яйцо, эластической консистенции, мало болезненная. Кожа над этой опухолью не изменена, но выше нее, до угла челюсти — студенистый отек подкожной клетчатки. При ларингоскопии виден большой абсцесс в vallecula epiglottica sinistra, отодвинувший вход в гортань в правую сторону, и значительный воспалительный отек впереди надгортанника. Температура 38°, общее состояние удовлетворительное. 4/Н под бромэтиловым наркозом сделан поперечный разрез над опухолью и выпущено большое количество зловонного гноя. Пальцем обследована глубокая гнойная полость. Оказалось, что она окружает со всех сторон левый большой рожок подъязычной кости и продолжается дальше кверху до надгортанника, т. е. в spatium hyothyreoepiglotticum. Малый рожок обнажен от надкостницы и торчит в виде колючего шипа. Полость выполнена марлей. Уже на следующий день наступило улучшение. Выздоровление прошло быстро и без осложнений.
Рис. 43. Больная Е. Флегмона шеи, исходящая из нагноившейся передней бранхиогенной кисты (схема).
Заштрихована область воспалительного инфильтрата; на левой стороне — распространение инфильтрата такое же.
Не только боковые бранхиогенные кисты, но и передние могут при нагноении давать начало флегмонам шеи. Так было у девочки, изображенной на рис. 43.
154 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ
В передней области шеи, кроме описанных выше тяжелых разлитых флегмон при гнойном струмите и нагноившихся бранхиогенных кистах, наблюдаются еще редкие, но интересные в клиническом отношении ограниченные флегмоны, периларингеальные и в spatium interaponeuroticum suprasternale Gruberi.
Начнем с последней формы.
В 1867 г. Грубером было подробно описано особое межфасциальное пространство в самой нижней части переднего отдела шеи. Поверхностная шейная фасция на несколько сантиметров выше яремной вырезки грудины расщепляется на два листка, из которых передний прикрепляется к переднему краю яремной вырезки, а задний — к заднему. В сагиттальном разрезе промежуток между этими листками имеет форму треугольника с острой верши-
ной, обращенной вверх; основание треугольника составляет яремная вырезка грудины (рис. 44). Если распрепаровать это пространство спереди, удалив передний листок фасции, то оно будет
Рис. 44. Spatium interaponeuroticum suprasternale на сагиттальном разрезе.
Рис. 45. Spatium interaponeuroticum suprasternale при препаровке спереди. Зонд проникает в saccus caecus Gruberi.
иметь также треугольную форму (рис. 45), но основание треугольника здесь находится вверху, а закругленная вершина — внизу.
Spatium interaponeuroticum suprasternale имеет два боковых слепых продолжения позади нижних концов грудино-ключично-сосцевидных мышц (saccus caecus Gruberi). Эти слепые дивертикулы соединяются с надгрудинным межфасциальным пространством довольно узкими ходами.
Все пространство Грубера выполнено рыхлой жировой клетчаткой, в которой находятся 2-5 лимфатических железок. Кроме того, в него входят нижние концы передних яремных вен и здесь поворачивают кнаружи, в saccus caecus Gruberi, где соединяются с нижним концом наружной яремной вены. Эти горизонтальные части передних яремных вен соединены между собой анастомозом, вместе с которым они образуют arcus venosus juguli, находящийся целиком в spatium interaponeuroticum и его дивертикулах (sacci caeci).
ФЛЕГМОНЫ ШЕИ |
155 |
Лимфатические железки, находящиеся в этом надгрудинном промежутке, могут инфицироваться через vasa afferentia из вышележащих желез и дать начало аденофлегмоне в промежутке. Такие случаи редки, и у Поульсена на 530 флегмон шеи встретилось лишь 5 таких случаев. Мне пришлось наблюдать один вполне типичный случай и второй, в котором глубокая передняя флегмона шеи, по-видимому, началась в spatium interaponeuroticum и, разрушив его заднюю стенку, широко распространилась в spatium viscerale шеи.
У Александра М. на лице появились гнойные эктимы, а вслед за ними в подчелюстной области 5 дней тому назад появилась болезненная припухлость величиной с вишню. Была небольшая лихорадка. Скоро припухлость под челюстью исчезла, но появилась боль в нижней части шеи, затруднились движения головы и глотание. При поступлении в Институт неотложной помощи вся fossa suprastemalis была занята твердым болезненным инфильтратом, над которым кожа слегка покраснела. Ясно определяется, что инфильтрат этот распространяется в области нижнего конца правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а слева кончается у медиального края этой мышцы. Распознан гнойник в spatium interaponeuroticum suprasternale Gruberi; сделана операция под местной анестезией. Поперечный разрез проходил через инфильтрированную клетчатку, спаянную с поверхностной фасцией, и вскрыл гнойник именно там, где предполагалось, в spatium interaponeuroticum и его продолжении под правую грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Гной был густой, желтоватый, как при аденофлегмонах; его было всего около половины чайной ложки.
Чтобы познакомиться с флегмонами в окружности гортани, разберем две редкие истории болезни.
1. Константин Р., 61 года, поступил 18/IX 1936 г. С июня что-то в горле мешало. Все лето носил резиновую обувь, и ноги сильно потели; вечером ходил босиком и ощущал охлаждение ног. Раньше больной постоянно надевал на шею кашне, и только летом этого года снял его, но часто ощущал охлаждение шеи. В первых числах сентября началось затруднение глотания вследствие боли с левой стороны гортани: постепенно все больше и больше затруднялось дыхание. 10/IX был сильный приступ удушья, и с тех пор дыхание очень затрудненное, стерторозное. 15/IX больной поступил в терапевтическое отделение. При осмотре 20/IX было найдено заметное увеличение гортани в объеме, но она была свободно подвижна. При ощупывании — боль с левой стороны гортани. Ларингоскопия: надгортанник отечен, сморщен, резко сужен и отклонен вправо, слизистая незначительно гиперемирована. Диагноз ларинголога: отек гортани, вероятно, на почве сифилиса. Назначена трахеотомия, но ввиду временного улучшения дыхания она была предпринята только 23/IX. Был сделан разрез для нижней трахеотомии, но в клетчатке при обнажении дыхательного горла найдено немного гноя. Гной натекал сверху, и при обследовании пальцем обнаружено ограниченное скопление его перед гортанью. Дыхательное горло не вскрыто, и в рану введен марлевый выпускник. После этой операции наступило значительное улучшение дыхания, но 30/IX оно опять резко ухудшилось. Замечена небольшая опухоль на правой стороне гортани и в области подъязычной кости, выпячивающаяся в виде округлого, очень чувствительного возвышения. Истечение гноя через рану, произведенную для трахеотомии, прекратилось. Распознан гнойник на правой пластинке щитовидного хряща, между ним и m. thyreohyoideus, и немедленно сделана операция под местной анестезией: небольшой дугообразный разрез непосредственно ниже правого рожка подъязычной кости. После разреза подкожной мышцы и поверхностной фасции обнажены mm. sternohyoideus и omohyoideus; после перерезки этих двух мышц и лежащего под ними m. thyreohyoideus вытекло под напором приблизительно 10 мл густого гноя. Исследование пальцем показало, что гнойная полость была именно там, где предполагалось: между щитовидным хрящом и m. thyreohyoideus. Палец проникал кзади от подъязычной кости и в глубине ощущал податливую слизистую оболочку глотки. В рану введена дренажная трубка.
После операции быстро улучшилось дыхание, речь и глотание. 7/Х у больного был озноб и опять затруднилось дыхание. 10/Х ларингоскопия показала увеличение отека надгортанника. 13/Х на повязке довольно много гноя, и потому рана была расширена тупым инструментом, после чего из глубины вытекло около половины чайной ложки гноя. В рану введена половина дренажной трубки, разрезанной по длине. Наступило большое улучшение, и 22/X больной выписан в отличном состоянии. Посев гноя дал рост гемолитического стрептококка
15* |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
2. Иван П., 27 лет, поступил 7/Ш 1937 г. Болен 5 дней. По неизвестной причине на шее спереди появилась припухлость и немного затруднилось глотание. Изо дня в день состояние больного ухудшалось, держалась высокая температура с ознобами, опухоль шеи все увеличивалась. Теперь на передней ее стороне имеется разлитая, довольно твердая опухоль, по распространению почти точно соответствующая trigonum inlrahyoideum; только внизу она на палец не доходит до яремной вырезки грудины. Опухоль несколько подвижна в боковом направлении. Голос у больного слегка хриплый, глотание немного затруднено. Температура 39°, пульс 76.
8/Ш сделан разрез на средней линии шеи, от подъязычной кости до яремной ямки. Нож проникал через отечные и воспалительно-инфильтрированные ткани, из которых вытекало небольшое количество мутного серозного экссудата. Только на глубине 2 см в верхней части разреза показалась тонкая струйка жидкого гноя. Разрез еще немного углублен, и тогда с левой стороны показалось отверстие диаметром около 3 мм, из которого вытекал гной. В это отверстие введен желобоватый зонд, и гноя стало вытекать еще больше. Такое же отверстие было и на правой стороне разреза, но из него гной не вытекал и при введении зонда. Оба эти отверстия расширены скальпелем и пальцем; при этом с левой стороны вытекло еще довольно много гноя. Трудно было точно определить пальцем в толстой резиновой перчатке, что составляло дно гнойной полости с левой стороны, но, по-видимому, это была левая пластинка щитовидного хряща. В гнойную полость введен марлевый выпускник. Через 10 дней больной выздоровел.
Каков же патогенез этих редких флегмон?
На поверхности membranae hyothyreoidae, между ней и щитовидноподъязычными мышцами, расположена слизистая сумка, описанная Буайе (Воуег). Она образуется вследствие постоянных движений гортани и подъ-
Рис. 46. Гортань с по- |
Рис. 47. Слизистая |
крывающими ее мышца- |
сумка Воуег (заштри- |
ми. Зонд введен в слизи- |
хована). |
стую сумку Воуег. |
|
язычной кости при глотании (рис. 46 и 47). Как и всякая другая слизистая сумка, bursa serosa Boyer может воспаляться или из нее образуется хроническая гигрома. Воспаленная тонкостенная сумка может дать в ее окружности начало флегмоне. На поверхности bursae Boyer часто можно найти маленькую лимфатическую железку, которая тоже может быть источником флегмоны, начинающейся под m. thyreohyoideus, т. е. как раз там, где мы ее нашли в нашем первом случае. Небольшая группа железок расположена также на передней поверхности гортани, в промежутке между щитовидным и перстневидным хрящом. Все эти железки получают лимфу из гортани. Вспомните, что больной Константин Р. имел привычку кутать шею, а неза-
ФЛЕГМОНЫ ШЕИ |
157 |
долго до начала флегмоны ощущал охлаждение ног и шеи. При таких условиях очень легко возникает ларингит, а при ларингите могут инфицироваться периларингеальные железки. С очень большой вероятностью именно так можно объяснить флегмону Константина Р. Обратите внимание на то, что при второй операции палец проник через membrana hyothyreoidea и ощущал слизистую оболочку глотки. Это значит, что был затек гноя в spatium hyothyreoepiglotticum, о котором мы говорили по поводу глубокой флегмоны языка. Такой же затек имел место в нашем пятом случае флегмоны шеи от воспаления боковой бранхиогенной кисты у Алексея 3.
Во втором случае периларингеальной флегмоны у Ивана П. болезнь, повидимому, началась вследствие воспаления слизистой сумки Буайе.
Нечасто наблюдаются флегмоны в боковом шейном треугольнике, ограниченном краями грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и ключицей. Они обычно бывают продолжением флегмон, начавшихся в нижней группе глубоких лимфатических желез, под нижним концом грудино- ключично-сосцевидной мышцы, и гной всегда помещается между поверхностной и средней фасциями шеи. Он может в редких случаях образовать затеки в подмышечную ямку вдоль plexus brachialis и подключичных сосудов или под m. trapezius.
Я был приглашен на консультацию в клинику уха, горла и носа к больному 40 лет, который был оперирован 2 дня тому назад по поводу мастоидита, причем было найдено разрушение гноем всех клеток сосцевидного отростка вплоть до его верхушки. При операции было замечено обильное истечение гноя из раны при давлении на шею; поэтому был сделан небольшой разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в нижней половине ее, но гноя не нашли. Я сделал разрез над ключицей и нашел флегмону, занимавшую весь боковой шейный треугольник и давшую настолько большой затек под m. trapezius, что пришлось сделать контрразрез у остистого отростка VII шейного позвонка и отсюда провести дренажную трубку в надключичную ямку, в которой ясно прощупывались стволы плечевого сплетения, распрепарованного гноем.
В этом случае имелся бецольдовский мастоидит, давший гнойный затек во влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Гной прорвал заднюю, довольно тонкую пластинку фасциального влагалища этой мышцы и разлился в боковом шейном треугольнике.
Несколько раз мы наблюдали редкую глубокую флегмону в самой верхней части бокового шейного треугольника, типичная форма которой показана на рис. 54.
Это флегмона под m. splenius capitis, там, где проходит a. occipitalis. Причиной ее бывают инфекционные очаги на волосистой части головы, а проявляется она очень характерной полушаровидной опухолью позади сосцевидного отростка, доходящей вверху до linea nuchae superior затылочной кости. Для вскрытия этой флегмоны надо перерезать поперек m. splenius capitis.
158 |
ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ |
Глубокие флегмоны между затылочными мышцами очень редки. Причиной их может быть остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости, а также тромбофлебит v. profundae colli, пример которого мы привели в главе о глубоких флегмонах лица. Эти флегмоны могут проникать очень глубоко между затылочными мышцами, и операция при них нелегка, так как необходимо вскрыть иногда очень глубокие межмышечные промежутки, рискуя при этом ранить затылочную артерию или глубокую вену шеи. Операция должна быть чисто анатомической.
Подкожные флегмоны, нередкие на шее, вы видите на рис. 55 и 56. Они имеют ту особенность, что на протяжении подкожной мышцы шеи помещаются под этой мышцей, так как она плотнее соединена с кожей, чем с фасцией.
При лечении флегмон шеи мы руководствуемся основным принципом необходимости чисто анатомически прослеживать при операции пути распространения гноя, в важности чего вы, надеюсь, убедились при чтении этой книги. Я убежден, что только при таком образе действий возможен прогресс в изучении флегмон, и потому был чрезвычайно удивлен, прочитав статью Г. Нью и Д. Эрика (Gordon New и John Erich)1, в которой дан обзор литературы и материалов клиники братьев Мейо. Оказывается, что в этой знаменитой клинике руководствуются совсем иным принципом и лечат флегмоны шеи ультраконсервативно: больным назначают строгий постельный режим и ежечасно сменяемые согревающие компрессы. При затруднении глотания вводят зонд через нос, а при dyspnoe назначают паровые ингаляции и кислород. Однако в 6 случаях пришлось прибегнуть к трахеотомии. Маленькие разрезы делают только при появлении флюктуации или в тех случаях, когда при затянувшейся болезни есть основание думать, что в глубине уже отграничился абсцесс. Ранние анатомические разрезы отвергают на том основании, что при них инфицируются здоровые ткани и возможно развитие вторичной инфекции. Но это же относится и ко всем вообще операциям при гнойных процессах, и огромный опыт хирургов вовсе не подтверждает правильности и серьезности таких опасений. При последовательном проведении принципа консервативности вся гнойная хирургия оказалась бы почти ненужной. Чрезвычайно часто нам приходилось убеждаться в крайней необходимости и неотложности ранних анатомических операций при флегмонах, и хотя в Рочестерской клинике из 267 больных с флегмонами шеи при консервативном лечении умерли только 8; но 6 трахеотомий я считаю серьезным возражением против консервативного лечения и полагаю, что при флегмонах шеи трахеотомия никогда не должна производиться. Нельзя, конечно, игнорировать и то важное обстоятельство, что ранняя анатомическая операция в огромном большинстве случаев сразу же освобождает больных от страданий, часто очень тяжелых, и приводит к быстрому излечению, а при консервативном лечении их страдания и выздоровление затягиваются надолго.
G o r d o n N e w a. J o h n E r i c h . Deep infections ot the neck. Surg., gyn., obst., № 6, 1939.
ФЛЕГМОНЫ ШЕИ |
159 |
Консервативное лечение, конечно, вполне уместно во всех случаях, когда нет тяжелых субъективных и объективных симптомов болезни. Я упоминал уже о том, что иногда при операциях я не находил гноя, а только воспаленные лимфатические железы. В таких случаях, конечно, вполне оправдывается консервативное лечение.
По сообщениям Рема (Roehm), Буана (Воупе) и Дорранса (Dorrance), в некоторых случаях целлюлита, аденита, паротита и даже глубокой инфекции шеи рентгенотерапия в раннем периоде дает отличные результаты.
Олден (Alden) и Буан, считаясь с частотой инфекции палочкой Венсана, применяют лечение неоарсфенамином, и в некоторых случаях воспалительная опухоль исчезает без всякого другого лечения.
Мелени (Meleny) после операции флегмоны вливает в рану водную взвесь Zinci peroxydati, после чего быстро исчезает зловоние, а бактериологическое исследование показывает быстрое уменьшение числа В. fusiformis, спирохеты Венсана и анаэробных стрептококков.
Для полноты представлений о флегмонах шеи к этой главе надо прибавить то, что сказано о гнойных затеках на шее в главах о глубоких флегмонах лица, о гнойных воспалениях в полости рта и глотки и об остеомиелите позвоночника1.
1 Лечение больных с флегмонами шеи должно осуществляться в условиях хирургического, желательно специализированного, стационара. Наряду с традиционными, необходимо использование современных средств топической диагностики (УЗИ, КТ), медикаментозного лечения и оперативных вмешательств, рекомендованных в данной главе В. Ф. Войно-Ясенецким (Ред. Н. В.).
ГЛАВА X
ФЛЕГМОНЫ ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
Альмамед М. О., 20 лет, поступил в больницу 26/ХП 1919 г. Он имеет жалкий вид, слаб и худ, очень измучен болезнью. У нижнего края левой большой грудной мышцы и на переднемедиальной поверхности верхней трети левого плеча имеются разрезы длиной около дюйма, сделанные на днях врачом; из них ручьем течет жидкий зеленоватый гной. Вся область большой грудной мышцы болезненна, при ощупывании значительно плотнее, чем справа, кожа на ней несколько лоснится. Моренгеймова ямка вполне сглажена, в подмышечной впадине болезненная инфильтрация тканей. Рука приведена, и больной очень оберегает ее от всяких движений. Температура утром и вечером 37°, пульс ПО. Анамнез совершенно неизвестен, так как больной говорит только по-фарсидски, а переводчика найти не удалось.
В чем же сущность болезни? Опасно ли положение больного, не требуется ли еще каких-либо мероприятий, кроме тех разрезов, которые ему уже сделаны? Ответ на последние вопросы найдем в общем состоянии больного. Хотя температура у него не выше 37°, но пульс ПО в 1 минуту, самочувствие тяжелое и общее состояние плачевно. Уже из этого видно, что дело обстоит серьезно; обильное истечение гноя из разрезов и резкая болезненность при малейшем движении плеча также свидетельствуют о серьезности положения.
Если после вскрытия какого-либо гнойника нагноение быстро не прекращается, если гной долго и упорно истекает в большом количестве, то это всегда свидетельствует о том, что где-то в глубине имеется большое скопление гноя, не имеющего достаточного стока, а при таких условиях нагноение неизбежно распространяется и больному грозит опасность пиемии. Резко выраженное расстройство функций и крайняя болезненность при движениях как нельзя более соответствуют предположению о глубоком и обширном нагноении.
Итак, положение больного опасно, сделанные разрезы не достигают цели, требуются экстренные и решительные мероприятия. Какие же? Ответ на этот вопрос может дать нам только вполне законченный и строго анатомический диагноз. Где же локализуется глубокий гнойник? Каковы пути, по которым гной мог распространиться? Вся область грудной мышцы припухла, и при ощупывании, помимо резкой болезненности, определяется значительная воспалительная инфильтрация грудной мышцы на всем ее протяжении. Зыбления нигде нет, но это не значит, что под грудной мышцей нет гноя, эта мышца и в нормальном состоянии настолько толста, что очень трудно определить зыбление под ней, а при резко выраженном воспалительном уплотнении и напряжении ее это становится и вовсе невозможным. Под большой грудной мышцей имеется выполненный рыхлой клетчаткой промежуток, отделяющий ее от fascia coracoclavipectoralis. В этом-то spatum subpectorale и может находиться гной. Такая флегмона под большой грудной мышцей может представлять самостоятельную и первичную болезненную форму, ибо в рыхлой клетчатке spatii subpectoralis могут встречаться лимфатические железки, находящиеся на пути иногда проходящих здесь лимфатических сосудов, и железки эти могут дать начало аденофлегмоне под грудной мышцей.
Однажды я наблюдал флегмону в spatium subpectorale у семилетней девочки как результат первичного острого остеомиелита III ребра. Однако самостоятельные флегмоны под грудной мышцей представляют редкость, и