Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
819
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

71

submentalis. Клаус, Жоэл, Вальдапфель считают распространение тонзиллярной инфекции per continuitatem наиболее частым.

На второе место по частоте надо поставить распространение инфекции по лимфатическим путям. При этом особенно важную роль играют лимфатические железы, участие которых в болезненном процессе ярко выражено в большинстве случаев парафарингеальных флегмон. При инфекции высоковирулентными микробами лимфатические железы перестают играть роль фильтров для бактерий и подвергаются гнойному размягчению и некрозу. Там, где железы непосредственно прилегают к венам, воспалительный процесс легко переходит на стенку вены и развивается гнойный перифлебит и тромбофлебит. Таким образом, парафарингеальный абсцесс может осложниться далеко от него возникшим перифлебитическим абсцессом или аденофлегмоной. Из миндалин могут инфицироваться не только их регионарные железы, расположенные в trigonum caroticum, но, по-видимому, и все другие шейные железы — подчелюстные, подбородочные, передние шейные, яремные, и потому вторичные аденофлегмоны и возникающие из них тромбофлебиты могут локализоваться далеко от первичного очага в парафарингеальном пространстве, в fossa jugularis, в области anguli venosi под нижним концом m. sternocleidomastoideus, в боковом шейном треугольнике.

По-видимому, образование здесь гнойников при полной нетронутости собственно парафарингеального пространства надо объяснять главным образом инфекцией лимфатических железок, расположенных в задиафрагмальном пространстве.

Френкель привел 10 случаев сепсиса от ангины, а позже еще 5 случаев, прекрасно исследованных патологоанатомически, в которых инфекция распространялась, несомненно, путем эндофлебита, начавшегося в мелких корешках тонзиллярных вен.

Хотя это не имеет прямого отношения к патогенезу парафарингеальных флегмон, но косвенное может иметь, так как флегмоны могут осложнять гематогенный сепсис, комбинируясь с ним, или осложняться им: во флегмонозном очаге нередко возникают тромбофлебиты.

Относительно возбудителей глубоких флегмон лица важно отметить, что во многих случаях — это анаэробы, вызывающие наиболее тяжкие заболевания, очень часто смертельные. Гнилостные и газовые флегмоны, вызываемые ими, весьма часто и рано осложняются путридными абсцессами легких и эмпиемами. Обычные аэробные возбудители, если дело доходит до общей инфекции, дают более доброкачественные и доступные оперативному лечению метастазы в суставы, мышцы, подкожную клетчатку и значительно реже, чем анаэробы, дают абсцессы легких.

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Излагая пути распространения гноя при глубоких флегмонах лица, мы описали уже все важнейшие их осложнения: тромбофлебиты, тромбозы синусов, менингиты и энцефалиты, передний и задний медиастиниты, гнилостный остеомиелит и некроз костей основания черепа, флегмоны шеи и гнойники глазницы.

Нам остается только упомянуть о кровотечениях из крупных сосудов шеи, не составляющих редкости, в особенности при гнилостных флегмонах. Приведу два ярких примера из наблюдений моих и Р. Шредера.

72

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Ахун X., 54 лет.

поступил в больницу 30/VIII 1936 г. в очень тяжелом состоянии.

С 6/VIII у него болели зубы, и 9/VIII один зуб экстрагировали. После этого он почувствовал себя очень плохо, правая половина лица распухла, температура резко повысилась. При поступлении температура 38,1°, пульс 100. Вся правая щека и височная область сильно распухли. Нижняя граница опухоли у края челюсти, в зачелюстную ямку она заходила лишь на палец. На всем протяжении, даже в височной области, опухоль отчетливо флюктуирует. Это совершенно исключительный симптом, так как околочелюстные флегмоны дают всегда очень плотную опухоль. В околоушной области кожа слегка покраснела. Изо рта выделяется кровь, и весь рот облеплен дегтеобразной массой, за которой не видно зубов и миндалин, но ощупыванием можно определить, что нижний зуб мудрости отсутствует, а остальные зубы и миндалины, по-видимому, нормальны. В толще щеки изо рта прощупывается болезненная полушаровидная опухоль. Внутренняя поверхность ветви челюсти на ощупь не изменена. Сведение челюстей незначительно. Полный паралич лицевого нерва. Немедленно произведена операция под эфирным наркозом. Горизонтальный разрез на щеке впереди ушного козелка. Вместо гноя найдены большие сгустки крови с отвратительным гнилостным запахом, выполнявшие всю щеку и височную область. М. masseter отслоен от кости, но еще держится частью своего нижнего прикрепления. Вся наружная поверхность восходящей ветви челюсти, ее передний и задний край, венечный и суставной отростки обнажены от надкостницы и шероховаты. На внутреннюю поверхность челюсти палец не проникает. Второй разрез сделан в височной области, и здесь найдены сгустки крови под m. temporalis. Вся височная ямка черепа обнажена от надкостницы и шероховата. После удаления сгустков кровотечения не было. Рана тампонирована марлей, смоченной перекисью водорода.

После операции состояние больного все более ухудшалось, и он не отвечал ни на один вопрос. При перевязке 31/VIII в ранах найдено обширное омертвение клетчатки и мышц. Ночью больной умер.

При вскрытии найдено, что нижняя челюсть была обнажена гнилостным процессом гораздо больше, чем это было обнаружено при операции: надкостница была отслоена от всей внутренней поверхности восходящей ветви, от наружной и внутренней сторон тела челюсти до уровня малых коренных зубов. Обе крыловидные мышцы вовлечены в гнилостный процесс и наружная мышца размягчена полностью, вплоть до своего начала от наружной пластинки крыловидного отростка и planum infratemporale основной кости, на которые перешло гнилостное воспаление. От m. pterygoideus internus уцелела лишь часть мышечных пучков. Полностью омертвела клетчатка spatii parapharyngei. Вдоль stylo-мышц флегмона продолжается вниз и распространяется по всей правой половине дна рта. Отсюда она продолжается в подчелюстную область, где омертвела не только клетчатка, но и лимфатические железы, и гнилостный процесс распространился даже в интерстициальную соединительную ткань слюнной железы. Из задиафрагмального пространства флегмона распространилась вниз, вдоль больших сосудов, и их сосудистое влагалище омертвело до заднего брюшка m. digastrici. При исследовании струей воды, пущенной в сонную артерию, обнаружено небольшое отверстие в a. maxillaris interna, из которой и последовало кровотечение. Флегмона проникла и в заглоточное пространство, разрушила здесь глубокую фасцию и проникла в передние мышцы позвоночника. В полости черепа найдена упомянутая уже выше редкая картина лептоменингита, точно ограниченного пределами правого полушария мозга.

Этот случай является ярким примером того, как ужасны и беспредельны могут быть гнилостные околочелюстные флегмоны.

Выше мы привели 2 случая кровотечений при глубоких флегмонах лица. Наблюдение Р. Шредера весьма интересно не только как случай опаснейшего кровотечения, но и как пример изолированного абсцесса в задиа-

фрагмальном пространстве при ангине.

У старика, 66 лет, правосторонний перитонзиллярный абсцесс, осложненный верхним передним парафарингеальным абсцессом. Тонзиллэктомия a chaud, расширение отверстия в m. constrictor superior; быстро наступило улучшение. Отделен верхний полюс миндалины, и под ним найден маленький абсцесс. Через 3 дня высокая лихорадка, септическое состояние, боль в затылке. Еще через день появилась припухлость в верхней части бокового шейного треугольника, непосредственно под linea nuchae superior. На 11-й день замечено, что через свищ в ложе миндалины при давлении на эту опухоль вытекает гной. Введенный в свищ зонд направляется назад и несколько вверх и доходит до основания черепа. Шесть дней выдавлива-

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

73

ли гной, а на 7-й день опухоль, на которую давили, внезапно увеличилась и распространилась под m. trapezius. На 23-й день произошло сильное кровотечение (около 0,5 л) в глотке. Произведен разрез через m. splenius capitis и m. levator scapulae, причем вытекло большое количество кровянистого гноя. Гнойная полость вверху достигла основания черепа, а в глубине ее ощущалась пульсация внутренней сонной артерии. Введена дренажная трубка, обернутая марлей. На другой день сильное кровотечение из раны и глотки (около 1 л). Большой йодоформный тампон, казалось, остановил кровотечение. В течение 3 дней больному перелито 1,5 л крови. На 4-й день снова сильное кровотечение, коллапс и сильная анемия. Сделана перевязка общей сонной артерии и внутренней яремной вены, но кровотечение продолжалось. После трепанации сосцевидного отростка sinus sigmoideus был обнажен возможно ближе к bulbus v. jugularis и придавлен тампоном. Снята лигатура с сонной артерии. Кровотечение прекратилось и больной выздоровел. Ясно, что кровотечение произошло из bulbus superior v. jugularis.

Этот случай представляет также яркий пример того, какие исключительно тяжелые случаи глубоких флегмон лица могут быть излечены при правильной диагностике и оперативном лечении, основанном на точном знании анатомических данных.

Из наших 55 случаев глубоких флегмон лица 43 закончились выздоровлением (в том числе были 2 гнилостные флегмоны), 12 больных умерло. Из них у 8 были крайне тяжелые гнилостные флегмоны, а 1 больная была доставлена с множественными пиемическими метастазами при стафилококковой инфекции.

Таким образом, прогноз при глубоких флегмонах лица нельзя считать совсем плохим. Можно думать также, что ранняя и анатомически правильная операция околочелюстной флегмоны, в основе которой лежит остеомиелит челюсти, приведет к значительному ограничению некроза челюсти, который при неправильном или позднем лечении нередко достигает огромных размеров.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА

Начнем с типичного примера околочелюстной флегмоны зубного происхождения.

Яков О., 40 лет, в конце июля 1922 г. просидел ночью несколько часов под открытым небом и почувствовал, что ему продуло правую сторону лица. Непосредственно после этого сильно разболелся правый нижний зуб мудрости, который и был через 4 дня извлечен зубным врачом, но боли от этого нисколько не уменьшились; напротив, близ угла челюсти появилась опухоль и начались невралгические боли в области всех трех ветвей правого тройничного нерва. Больного лечили гальванизацией и согревали щеку электрической лампочкой.

Боли несколько ослабли, но опухоль у угла челюсти все увеличивалась, а температура неправильно повышалась, колеблясь между 37,4 и 38,7°. Больной очень страдал и мог спать только сидя за столом и склонив голову на подушку. Уже вскоре после извлечения зуба появилось полное сведение челюстей.

Только через 25 дней после начала болезни больной по-

 

 

 

 

ступил в больницу с большой воспалительной опухолью, зани-

 

 

 

 

мавшей всю зачелюстную ямку и большую часть околоушной

 

 

 

 

области. По внешнему виду эта опухоль, обозначенная на р

 

in с

-

рис. 19 штриховкой, очень похожа на опухоль при паротите, 1.

ИС'

Ьольнои

Яков

обычные границы которой обозначены пунктиром. При ощуГлубокая околочелюстная пывании наибольшая болезненность определяется в той части флегмона зубного происхоопухоли, которая расположена над углом челюсти и непосредждения (схема).

74

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ственно позади него. Рот можно раскрыть только винтовым роторасширителем; тогда ощупывание показывает, что небольшая воспалительная припухлость имеется только на наружной поверхности челюсти, в самой задней ее части. Больной с трудом проглатывает только жидкость. Распознан гнойный периостит челюсти, локализующийся под m. masseter, и 24/V1U сделана операция под эфирным опьянением. Глубоким дугообразным разрезом у угла челюсти вскрыт абсцесс, расположенный на внутренней поверхности восходящей ветви челюсти под m. pterygoideus interims и содержавший около столовой ложки густого гноя; другой абсцесс помещался под m. masseter в зачелюстной ямке. Задний край челюсти на довольно большом протяжении был обнажен от надкостницы. Больной тотчас же получил большое облегчение. Вскоре наступило выздоровление.

В этой истории болезни мы видим важнейшие черты клинической картины глубоких околочелюстных флегмон. Начинаются эти флегмоны, как правило, заболеванием зуба, именно периодонтитом или воспалением десневого кармана над прорезающимся зубом мудрости. Иногда это связано с такими на первый взгляд ничтожными поводами, как высверливание мало беспокоящего больного кариозного зуба или извлечение сильно расшатанного зуба. Поэтому для диагностики глубоких флегмон лица необходимо тщательное исследование полости рта, особенно нижних коренных зубов. Нередко мы находим при этом ярко выраженное воспаление слизистой оболочки у нижнего зуба мудрости с выделением гноя из-под нее. Иногда истечение гноя увеличивается при давлении на опухоль у угла челюсти. При исследовании может быть найдена припухлость и отек слизистой оболочки дна рта, особенно выпячивание ее, и боль при ощупывании, что свидетельствует о распространении флегмоны в клетчатку дна рта. Васмунд (Wassmund) указывает, что при флегмоне крылонёбной ямки можно иногда прощупать через рот припухлость между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней.

Исследованию полости рта почти всегда мешает сведение челюстей, которое мы считаем одним из важнейших симптомов околочелюстных и парафарингеалъных флегмон. Из всех наших больных с флегмонами жевательного пространства только у одной рот раскрывался почти свободно. У нее флегмона локализовалась под m. masseter и под т. pterygoideus interims, но гной прорвался в рот и в большом количестве вытекал из-под слизистой оболочки у зуба мудрости. Этим, конечно, и объясняется отсутствие тризма.

Степень тризма бывает различной — от полного сведения челюстей до открывания их на 1,5—2 см. При самых тяжелых гнилостных флегмонах, приводящих к распаду жевательных мышц, мы наблюдали незначительные степени сведения челюстей.

Для исследования полости рта в большинстве случаев приходится применять винтовой роторасширитель Гейстера, но действовать им надо очень осторожно и медленно, не только потому, что раскрывание рта очень болезненно, но и потому, что грубое и быстрое расширение может вызвать внезапную смерть больного вследствие рефлекторной остановки сердца [Парч (Partsch)]. Васмунд указывает, что вслед за насильственным раскрыванием рта нередко наступает потрясающий озноб и температура поднимается до 40-41°, а в одном случае Клештад (Klestadt) наступил сильнейший цианоз и смертельная асфиксия. При сильном тризме следует впрыскивать новокаин в m. masseter и т. pterygoideus internus.

Боли в области задней половины нижней челюсти, а нередко и во всей половине головы начинались почти у всех наших больных очень рано, уже

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

75

в день манипуляций на больном зубе или на следующее утро, и были настолько мучительны, что больные не спали подряд много ночей, а некоторые даже теряли сознание. Таких сильных болей не бывает при паротите, с которым часто смешивают глубокие флегмоны лица.

Столь же рано начинается и лихорадка, дающая всегда неправильную кривую и редко достигающая очень высоких цифр. При самых тяжелых, смертельных гнилостных флегмонах мы часто встречали лишь субфебрильную температуру, с которой резко расходилась очень высокая кривая пульса. Так, например, у больного с гнилостной парафарингеальной флегмоной, осложненной затеками на шею и в переднее средостение, температура была 36,5°, а пульс 160.

Не только при такой тяжелой гнилостной интоксикации, но и при более легкой инфекции обычными гноеродными микробами общее состояние больных часто бывает очень тяжелым и может сопровождаться бредом в течение 2-3 недель.

Потрясающие ознобы при околочелюстных флегмонах мы наблюдали нечасто, но при парафарингеальных флегмонах, осложняющих ангины, они наблюдаются почти всегда и являются одним из важнейших клинических симптомов. Воспалительная опухоль лица и шеи в большинстве случаев

Рис. 20. Различные лока-

Рис. 21. Локализация око-

Рис. 22. Обширная около-

лизации

околочелюстных

лочелюстной

флегмоны,

челюстная флегмона (схе-

флегмон

(схема).

возникающей в

результа-

ма).

1, 2 — наиболее частые вариан-

те остеопериостита тела

 

ты границ воспалительной при-

нижней челюсти

(схема).

 

пухлости;

3 — распространение

 

 

 

последней на подчелюстную область.

бывает приблизительно такой, как и у Якова О., история болезни которого приведена выше. Очень характерно, что опухоль ограничивается обычно углом челюсти, зачелюстной ямкой и trigonum caroticum. Наиболее частые варианты границ этой опухоли указаны на рис. 20 под цифрами 1 и 2. В 2 случаях при такой же локализации гноя, как и у Якова О., опухоль, типично расположенная под углом челюсти, распространялась также в подчелюстную область (рис. 20, 3).

Если околочелюстная флегмона локализуется в области горизонтальной части челюсти (остеопериостит тела челюсти), то опухоль занимает всю подчелюстную область и нижнюю часть щеки до уровня дна рта (рис. 21),

76

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

а нередко распространяется и в regio mentalis. Совершенно такая же опухоль была у больного, у которого во время операции был обнаружен обширный остеомиелит челюсти с почти полным расплавлением внутренней крыловидной мышцы и большим скоплением гноя в парафарингеальном пространстве.

Очень большую опухоль щеки, угла челюсти и подчелюстной области (рис. 22), представлявшую собой суммирование опухолей, изображенных на рис. 19 и 21, мы видели у больного с флегмоной под m. masseter и с обеих сторон горизонтальной части челюсти в области коренных зубов.

Такие типичные формы воспалительная опухоль имеет при флегмонах, вызываемых обычными гноеродными микробами, но при гнилостных анаэробных флегмонах дело обстоит иначе. У больного Ахуна X., история болезни которого приведена в разделе «Осложнения и прогноз», огромная опухоль занимала всю правую половину лица (рис. 23). Напротив, у Алима Ю., умершего от газовой флегмоны парафарингеального пространства, шеи и переднего средостения, никакой опухоли не было, а был только отек всей передней области шеи.

Убольного Б. гнилостная флегмона локализовалась под m. masseter и

т.pterygoideus internus, под фасцией т. temporalis и в spatium pterygomandibulare. При этом у угла челюсти была небольшая твердая опухоль, а в височной области — разлитая флюктуирующая припухлость. Только в этом

Рис. 23. Больной Ахун X. Гни-

Рис. 24. Больная Юлия Ж. Лока-

лостная околочелюстная флегмо-

лизация припухлости при гнило-

на, распространившаяся на всю

стной флегмоне парафарингеаль-

правую половину лица (схема).

ного пространства, распростра-

 

нившейся в ложе околоушной и

 

подчелюстной слюнных желез

 

(схема).

случае, а также у Ахуна X. мы наблюдали флюктуацию, у остальных же наших больных опухоли были твердыми, что является характерной чертой опухолей при глубоких флегмонах лица.

У Юлии Ж., умершей во время операции по поводу гнилостной флегмоны, исходившей от миндалины, была очень большая опухоль (рис. 24). Вскрытие показало, что опухоль зависела от влажной гангрены околоушной и подчелюстной слюнных желез и боковой стенки глотки. Это была гнилостная флегмона парафарингеального пространства, распространившаяся в ложе околоушной и подчелюстной слюнных желез. И здесь, следовательно,

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

77

большая опухоль была вызвана не активной воспалительной реакцией окружающих гнойный очаг тканей и лимфатических желез, как при более доброкачественных флегмонах, а влажной гангреной и отеком покровов.

При гнилостных флегмонах кожа над ними часто бывает ярко-красной, почти как при роже, и на ней нередко видны небольшие пузырьки с мутным кровянистым экссудатом. У Юлии Ж. в подбородочной области имелось довольно большое пятно серо-фиолетового цвета, окруженное зоной резко бледной кожи. У другого больного отчетливо ощущалась крепитация газовых пузырьков над опухолью у угла челюсти.

При всех разновидностях глубоких флегмон лица, особенно при флегмонах языка, мы довольно часто наблюдали очень распространенный herpes labialis и herpes nasalis, исчезавший при излечении флегмон.

Воспалительная краснота кожи при флегмонах, вызванных обычными гноеродными микробами, гораздо менее интенсивна, чем при гнилостных и газовых флегмонах, а иногда и совсем незначительна. Но при них часто резко выражен воспалительный отек подкожной клетчатки, далеко выходящий за пределы опухоли. Так, при небольшой опухоли у угла челюсти отек нередко распространяется на всю щеку и даже на веки. При ощупывании опухоли надо точно определить, где кончается опухоль и где начинается отек.

Воспалительную опухоль при глубокой околочелюстной флегмоне врачи, даже опытные хирурги, очень часто принимают за паротит, но именно только на первый взгляд. Имеется существенная разница формы опухоли при паротите и при околочелюстной флегмоне. Наиболее существенно то, что при паротите опухоль распространяется позади ушной мочки, над верхушкой сосцевидного отростка, чего не бывает при околочелюстных флегмонах, и не спускается ниже угла челюсти, тогда как для флегмоны типично образование опухоли именно в области угла челюсти и trigonum caroticum. Кроме того, при паротите опухоль обычно достигает скуловой дуги, тогда как при флегмоне она чаще всего не поднимается выше середины жевательной мышцы.

Края опухоли при паротите часто бывают резко ограничены, закруглены и круто спускаются, при глубоких же флегмонах опухоль определенных краев не имеет и незаметно переходит в отек окружающих частей.

Ванатомической части мы уже говорили, что фасциальное ложе околоушной железы сообщается с парафарингеальным пространством и в нем при парафарингеальных флегмонах могут образоваться затеки. Но и первичный паротит не особенно редко дает начало флегмоне парафарингеального пространства.

Впервом случае опухоль имеет типичные для глубоких флегмон свойства, т. е. она тверда и непременно локализуется не только в околоушной области, но и позади угла челюсти, и в trigonum caroticum, а иногда и в подчелюстной области. Кроме того, решающее значение при этом имеет тризм, почти всегда наблюдающийся при глубоких флегмонах лица, почему дифференциальный диагноз в таких случаях не представляет затруднений.

Если первичный паротит осложняется парафарингеальной флегмоной, то в диагностическом отношении дело обстоит просто: при всяком тяжелом паротите надо предполагать это осложнение и нередко можно его установить ощупыванием боковой стенки глотки, при котором позади миндалины находят выступающую внутрь воспалительную припухлость, при операции же всегда надо искать затек в парафарингеальное пространство.

78

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Опухоль при

парафарингеальных флегмонах мало отличается от опухо-

ли при околочелюстных флегмонах. Она также локализуется у угла челюсти, а иногда и в подчелюстной области и даже флюктуирует здесь, если уже образовался гнойный затек в ложе подчелюстной железы.

Сведение челюстей бывает в большинстве случаев и при парафарингеальных флегмонах, особенно если гнойник локализуется в верхней части парафарингеального пространства. В анатомической части указывалось, что при парафарингеальных флегмонах находили гнойную инфильтрацию или даже ограниченный абсцесс во внутренней крыловидной мышце. Если даже дело не доходит до столь явного поражения мышцы, то во всяком случае она соприкасается с гнойником и отделена от него только тонкой фасцией. Понятно поэтому сведение челюстей и при парафарингеальных флегмонах.

Опухоль у угла челюсти при глубоких флегмонах лица зависит главным образом от воспалительного набухания регионарных лимфатических желез, расположенных в trigonum caroticum, непосредственно под задним брюшком m. digastrici (верхняя группа глубоких шейных желез). Очень редко дело здесь доходит до гнойного расплавления желез и аденофлегмоны; опухоль почти всегда исчезает после вскрытия околочелюстной или парафарингеальной флегмоны. Однако при сепсисе после ангины, когда в клинической картине доминирует распространение инфекции по лимфатическим сосудам, наблюдается, как правило, гнойное или гнилостное размягчение лимфатических желез, часто с образованием аденофлегмон, причем часто бывают поражены не только близлежащие регионарные железы, но и разные другие группы глубоких желез. Это можно установить по болезненной припухлости вдоль яремной вены, которая и сама в таких случаях бывает плотной и утолщенной вследствие тромбофлебита. Отоларингологи придают этому признаку большое значение.

Затруднение глотания бывает почти постоянным симптомом глубоких флегмон, особенно парафарингеальных, и объясняется воспалительным отеком боковой стенки глотки, особенно задних дужек миндалины. Иногда дело доходит и до затруднения дыхания вследствие отека входа в гортань.

Необходим, конечно, самый тщательный осмотр и ощупывание миндалин и их окружности, при этом здесь нередко обнаруживается первичный очаг в виде гнойника, прорвавшегося в парафарингеальное пространство. Чтобы установить наличие маленьких абсцессов под миндалиной, требуется специальный большой опыт и знания. Описано немало случаев, когда их находили только после удаления миндалины, казавшейся почти здоровой, или после оперативного отделения верхней ее половины. В десятом случае Френкеля клинически считалась пораженной правая миндалина и дважды был вскрыт исходивший от нее абсцесс, а на аутопсии под левой миндалиной найден гнилостный очаг, давший начало смертельному флебиту.

Невралгические боли в области тройничного нерва, которые мы наблюдали только один раз у Якова О. (история болезни приведена в начале этого раздела), представляют редкий симптом при глубоких флегмонах лица; вообще симптомы участия периферических нервов в флегмонозных воспалениях наблюдаются редко. В литературе я нашел лишь 5 случаев, в которых отмечены симптомы со стороны нервов.

Приведем несколько типичных примеров клинической картины флегмоны щеки. В анатомической части была приведена история болезни г" бенкя

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

79

11 лет, умершего от первичной флегмоны щеки, осложнившейся переходом инфекции по bula Bichati в spatium pterygomandibulare и в полость черепа через foramen ovale и foramen rotundum.

А вот пример легко протекшей флегмоны щеки, тоже первичной и образовавшейся, вероятно, вследствие гнойного расплавления щечных лимфатических железок, инфицированных из кариозных верхних зубов.

Клавдия С, 23 лет, поступила в больницу 14/1 1937 г. На губах очень распространенный herpes. Левая щека выпячивается в виде небольшой круглой опухоли, довольно ясно флюктуирующей; кожа над ней имеет нормальный вид. Все верхние левые коренные зубы разрушены кариозным процессом, но десны имеют нормальный вид. Рот раскрывается свободно, и со стороны слизистой оболочки прощупывается очень болезненная эластичная опухоль в толще щеки. Болезнь началась 7 дней тому назад без видимой причины. Накануне поступления стал болеть один из кариозных верхних зубов. 14/1 произведена операция под эфирным наркозом. Горизонтальным разрезом щеки вскрыт больной гнойник, выполнявший всю fossa canina. Дно полости составляла передняя поверхность челюсти, покрытая надкостницей. В полости со зловонным гноем проходил наискось m. zygomaticus. Bula Bichati и промежуток между челюстями были закрыты слоем грануляций. Больная быстро выздоровела.

От таких первичных флегмон, являющихся обыкновенно аденофлегмонами и встречающихся не особенно редко, надо отличать вторичные флегмоны щеки, о происхождении которых говорилось в анатомической части. Там приведена история больного, у которого первичной была околочелюстная флегмона, но проявилась она под видом тяжелой флегмоны щеки. Чаще всего флегмоны щеки образуются именно так: вследствие прорыва гноя в щеку из-под m. masseter. Они могут исходить и из верхней челюсти. Так было у одной больной, историю болезни которой я приведу полностью.

Наталья Т., 26 лет, заболела 2/XI 1935 г. Вначале у нее болели два верхних зуба левой стороны, резец и клык. В то же время опухла щека. Зубной врач, к которому больная обратилась на другой день, почистил зуб и предложил извлечь его несколько позднее. Опухоль щеки увеличивалась, появился отек век, боли усилились. 10/Х1 зубной врач направил больную к хирургу, который разрезал десну, гноя не нашел и назначил согревающий компресс. День ото дня больной становилось все хуже и хуже, и по совету районного врача муж отвез ее в больницу, где имелось большее хирургическое отделение, но там ему сказали, что «таких больных» не принимают. Тогда муж обратился в Институт неотложной помощи. Здесь, сославшись на отсутствие свободных мест, записали адрес больной и обещали приехать за ней, когда освободится место. Время шло, за больной не приезжали, а ей становилось все хуже. Наконец, муж обратился прямо в гнойное отделение Института неотложной помощи, и больная была немедленно принята: это было уже через 3 недели после начала болезни, и мы нашли у больной пиемические метастазы в виде больших абсцессов на обоих предплечьях. Высокая температура постоянного типа, пульс 112. Глухие тоны сердца, систолический шум на верхушке. Язык и губы сухи. Herpes labialis. В нижних долях легких сухие хрипы. Вся левая щека сильно распухла вследствие разлитой флегмоны, ясно флюктуирующей и давшей большой затек над углом челюсти. Кожа нижнего века резко покраснела, а на нем вблизи наружного угла глаза имеется свищ, из которого при надавливании на щеку вытекает желтоватый сливкообразный гной. При исследовании через рот определяется лишь бугристая неровность вблизи бугра верхней челюсти. Рот больная открывает свободно.

Немедленно под эфирным наркозом была произведена операция. Горизонтальные разрезы на уровне ушного козелка и гнойного затека. Расширен также свищ у угла глаза, после чего вытекло очень много густого гноя. Исследование пальцем показало, что скуловая кость со всех сторон обнажена от надкостницы, а также обнажена значительная часть передней стенки верхней челюсти. Через все разрезы введены марлевые выпускники. Вскрыты обширные подкожные и межмышечные флегмоны обоих предплечий. После операции состояние больной не улучшилось, в легких появились обильные влажные хрипы, сознание постепенно затемнялось, появились фибриллярные подергивания мышц, температура не понижалась. 29/XI больная умерла.

80

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

На вскрытии — резко выраженный остеомиелит верхней челюсти. Вся передняя стенка ее обнажена от надкостницы, альвеолярный отросток со всеми зубами шатается и легко был удален пальцами. Гайморова полость полна гноя. Много гноя в spatium pterygomandibulare и в крылонёбной ямке, но в глазницу он не проник. На твердой мозговой оболочке, вдоль левой a. meningea media, много мелких гнойничков. В обоих легких множество уже довольно давних абсцессов. Посев гноя дал рост золотистого стафилококка1.

Дважды мне пришлось оперировать больных, у которых причина флегмоны осталась неясной. Вот один из этих случаев.

Ирина М., 60 лет, поступила в больницу 13/ХН 1920 г. Около месяца тому назад она попала под проливной дождь и сильно промокла. Вскоре после этого у нее появилась болезненная припухлость впереди левого уха. При лечении примочками опухоль эта скоро исчезла, но потом опять появилась и с каждым днем все увеличивалась. Незадолго до поступления в больницу больная, находившаяся уже в тяжелом состоянии, обращалась в амбулаторию, но ей сказали, что болезнь пройдет сама по себе, и дали кусочек марли для компресса. Тяжело больной она считает себя около 2 недель. Вся левая половина лица превратилась в большую ярко-красную опухоль, начинающуюся в околоушной области, где имелось уже зыбление, а в одном месте даже гнойная инфильтрация кожи, готовой прорваться. На остальном протяжении опухоль тверда и очень болезненна. Большой отек век обоих глаз и левой височной области, полное сведение челюстей, но палец можно провести через отверстие на месте недостающих зубов, боковая стенка глотки нормальна и не отечна. Температура 38,5°, пульс 108. 14/XII произведена операция под хлороформным наркозом. Горизонтальным разрезом щеки на уровне ушной мочки вскрыта большая флегмона с густым гноем. Наружная поверхность скуловой кости и скуловая дуга на всем ее протяжении со всех сторон обнажены от надкостницы, отделились верхние прикрепления m. masseteris. Вторым разрезом вскрыт большой гнойник над нижним полюсом околоушной железы. В толщу железы абсцесс не проникал. После операции опухоль очень быстро спала и нагноение прекратилось. 29/ХП больная выписана с почти закрывшейся раной.

25 лет тому назад я считал этот случай первичным остеомиелитом скуловой кости, а теперь мне кажется более вероятным, что это была флегмона губного происхождения под m. masseter. Первичный остеомиелит скуловой кости если и бывает, то очень редко, особенно в старческом возрасте, и при нем скуловая кость была бы обнажена от надкостницы вся, со всех сторон, а не только ее наружная поверхность. Но, с другой стороны, в анамнезе нет указаний на заболевание зубов, и я никогда не видел полного отделения

m.masseteris от скуловой дуги при флегмонах под этой мышцей.

Взаключение симптоматологии флегмон щеки упомяну еще, что карбункул щеки может дать картину, очень похожую на флегмону. Так было у Антонины Т., у которой очень маленький гнойник на щеке, непохожий на карбункул, как нам казалось, осложнился глубокой флегмоной щеки, но на операции ее не оказалось. Больная умерла через б дней после операции, и на вскрытии был обнаружен огромный карбункул, инфильтрирующий всю толщу m. masseteris, а в мозгу в обеих затылочных долях — очаги эмболического энцефалита.

ЛЕЧЕНИЕ

Почти все, что я мог найти в литературе о лечении глубоких флегмон лица, относится к парафарингеальным флегмонам при ангине. Типичный спо-

' Остеомиелит в ранних стадиях нельзя распознать рентгенологически, но с помощью этого метода можно установить затенение гайморовой пазухи и предположить скопление в ней гноя. В таком случае вскрытие этой пазухи было бы важным добавлением к той операции, которая была сделана больной (Ред.).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.