Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
819
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

31

Радикальное оперативное лечение фурункулов и карбункулов лица не снижает угрозу осложнений, что с очевидностью подтверждают наблюдения самого проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого.

При тяжелом течении карбункулов или фурункулов лица В. Ф. ВойноЯсенецкий применяет перевязку или иссечение угловой вены носа (v. angularis nasi) и передней лицевой вены (v. facialis anterior); иногда перевязывает общую лицевую вену (v. facialis communis). Далее, воспаленные ткани на лице рассекаются или иссекаются, не считаясь с разрушением формирующегося грануляционного вала. Однако клинические примеры, приведенные в книге, говорят не в пользу столь радикального хирургического лечения карбункулов и фурункулов лица. Самым радикальным иссечением воспалительного инфильтрата и перевязкой лицевых вен обычно не удается предотвратить тромбоз сосудов, менингит и общую гнойную инфекцию.

Ненадежность оперативного лечения фурункулов и карбункулов лица, конечно, не мог не видеть такой опытный клиницист, как В. Ф. Войно-Ясе- нецкий. И сам он признал, что при карбункулах лица с острейшей септикопиемией операция бесполезна и даже вредна.

Современная клиническая практика дает полное основание придерживаться преимущественно консервативного лечения карбункулов и фурункулов лица. Результаты лечения самых тяжелых фурункулов и карбункулов лица при консервативном лечении лучше, чем при оперативном. Раннее применение антибиотиков в больших дозах дает возможность предотвратить развитие сепсиса, являющегося самым грозным осложнением при фурункулах и карбункулах лица.

Целесообразно ввести в окружность воспалительного очага пенициллин (200-300 тысяч единиц), разведенный в 0,5% растворе новокаина. Лучше впрыскивать небольшое количество раствора, чтобы не причинять сильной боли и не повреждать воспаленные ткани. Раствор необходимо вводить в здоровые участки по соседству с воспалительным очагом. Вместе с тем обязательно и внутримышечное применение пенициллина. В благоустроенных лечебных учреждениях желательно определить микробную флору воспалительного очага и установить ее чувствительность к различным антибиотикам (пенициллин, стрептомицин и др.), выбрав для лечения наиболее активный препарат. В этой связи замечу, что еще до открытия пенициллина, занимаясь лечением фурункулов и карбункулов лица специфическими фагами, мне удалось получать отличные результаты у очень тяжелых больных, если обратить должное внимание на подбор препарата'.

Лечение фурункулов и карбункулов лица путем опрыскивания воспалительного очага кровью больного (способ Левена) теперь оставлено. Такова же судьба некоторых других способов, упоминаемых в книге.

3. Как известно, любое так называемое местное гнойное заболевание отражается на всем организме, изменяя в какой-то степени его функции, поэтому задача лечения не может сводиться только к воздействию на гной-

1 В. И. К о л е с о в. Бактериологический контроль и фаготерапия в гнойной хирургии, М., 1948.

Смертельно опасные фурункулы и карбункулы лица, особенно — в области носогубного треугольника требуют применения больших доз цефалоспоринов или антибиотика резерва — тиенама (Ред. IV).

Учитывая социальную значимость проблемы воспалительных заболеваний пальцев и кисти, их лечение желательно проводить в стационарных условиях с применением описанных в главе оперативных вмешательств и назначением современных средств антибактериальной терапии, вплоть до внутриартериальных инфузий антибиотиков (Ред. Н. В.).

32 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ный очаг без укрепления защитных свойств и реакций организма. Необходимо строгое постельное содержание больных с фурункулами и карбункулами лица. Больным с карбункулами конечностей требуется иммобилизация. Полноценное питание, переливание крови и физиотерапевтические процедуры должны проводиться одновременно с применением антибиотиков и оперативными вмешательствами, составляя комплекс общих и местных лечебных мероприятий.

4. Придерживаясь изложенных принципов, нами было проведено госпитальное лечение 121 больного с карбункулами и фурункулами, из них у 46 нагноительный процесс находился на лице (у 14 больных имелись карбункулы лица и у 32 — фурункулы). Все больные выздоровели, причем среди них были дряхлые старики и диабетики.

Из 46 больных с карбункулами и фурункулами лица только у 3 понадобилось вскрыть сформировавшиеся поверхностные гнойники, большинство больных (43 из 46) излечено консервативно.

Из 53 больных с карбункулами разных частей тела (кроме лица) потребовалось прибегнуть к разрезам и иссечению омертвевающих тканей лишь у 5. У остальных 48 больных воспалительные инфильтраты или постепенно исчезли благодаря щадящему лечению (пенициллинотерапия, физиотерапевтические процедуры), или имелось ограниченное гнойное расплавление тканей при хорошем общем состоянии больных.

Таким образом, приведенные материалы подкрепляют правильность хирургической тактики, ограничивающей оперативные вмешательства при карбункулах и фурункулах вообще, а лица в особенности.

Полагаю, что в современных условиях раннее (местное и общее) применение антибиотиков является главным условием успешного лечения фурункулов и карбункулов. Конечно, оперативное лечение должно применяться, но не как шаблон, а как метод, имеющий свои показания1.

1 Оперативные вмешательства при карбункулах более целесообразно производить под общими видами обезболивания. Их выбор определяется конкретными задачами вмешательства и состоянием больного (Ред. Н. В.).

ГЛАВА 111

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

Наталья К., крестьянка, 61 года, много лет страдает слезотечением из обоих глаз и сама замечает, что при надавливании пальцем у медиального угла глаза вытекает много мутной слизи. В декабре 1910 г. больная впервые обратилась в Переславскую земскую больницу по поводу панофтальмита левого глаза, который пришлось удалить.

Больной настойчиво указывали на необходимость вылущить правый слезный мешок, но она наотрез отказалась. В июле 1912 г. больная во время жатвы наколола остинкой ржи свой правый глаз и 29/VII явилась в больницу с большой гнойной язвой в центре роговицы, остававшейся .без лечения 4 дня. Из слезного мешка выдавливается в большом количестве гнойная слизь; конъюнктива в состоянии хронического катара и отечна. 30/VII удален под местной анестезией слезный мешок, выжжена раскаленным платиновым зондом язва и сделан прокол роговицы. Это, однако, не остановило нагноения роговицы, и потому через день был произведен широкий разрез ее по Зэмишу. После этой операции отек конъюнктивы быстро исчез, распространение язвы остановилось, и она стала очищаться; только у верхнего края язвы на ограниченном месте упорно держалась гнойная инфильтрация роговицы, которую 9/VIII пришлось выжечь платиновым зондом. С этого времени очищение язвы шло без помех; к 25/VIII на ее месте сформировалось бельмо, но значительная часть роговицы осталась прозрачной, и больная выписалась с сохраненным зрением.

Множество подобных больных обращается повсюду к сельским врачам, но, к сожалению, в большинстве случаев лечение их ограничивается традиционным вкапыванием атропина, и прогрессирующее гнойное разрушение роговицы делает слепыми многих больных, которым при энергичном хирургическом лечении можно было бы сохранить зрение.

Лечению атропином или эзерином и повязкой подлежат только неглубокие, спокойно протекающие язвы роговицы, у которых и при боковом освещении не видно гнойного пропитывания краев, а определяется лишь серая полоска мелкоклеточной инфильтрации; настоящее же гнойное воспаление роговицы в большинстве случаев требует оперативного лечения,

Впрочем, в новейшее время мы получили новые, весьма эффективные средства борьбы с гнойным кератитом (стрептоцид и пенициллин), и своевременное применение их должно весьма ограничить оперативное лечение этой тяжелой болезни.

Наиболее важно оперативное лечение при двух формах гнойного кератита — при быстро растущей и глубоко разрушающей роговицу центральной язве ее, как у нашей больной, и при серпигинозной язве, — а это как раз самые частые формы гнойного кератита.

На большом числе глазных больных я давно убедился, что в основе огромного большинства серпигинозных язв роговицы лежит хроническое воспаление слезного мешка и что лечение их следует начинать с удаления последнего1. Если вы возьмете за правило при каждой серпигинозной язве исследовать слезный мешок, то очень часто найдете самые очевидные признаки его воспаления, а в других случаях больной расскажет вам о слезотечении, и при надавливании на слезный мешок вы увидите очень маленькую мутноватую капельку, выступившую из верхней или нижней слезной точки. Таких указаний для меня достаточно, чтобы считать необходимым удаление слезного мешка. Больше того: не раз я лечил серпигинозные язвы консерва-

1 В настоящее время показания к экстирпации слезного мешка очень сужены. Обычно делается радикальная операция — дакриоцисториностомия. Эта операция не только обеспечивает отток гноя, но и восстанавливает слезоотведение (Ред.).

34

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

тивным путем или даже выжиганием краев, но никакого успеха не получал; тогда я вылущал слезный мешок, не дававший явных симптомов воспаления, и после этого язва в несколько дней заживала.

Рис. 4. Артерии, вены и нервы

Рис. 5. Fascia lacrimalis (указана

области слезного мешка.

стрелкой а) (по Цукеркандлю).

При центральных гнойных язвах роговицы очень часто причиной болезни является дакриоцистит, при наличии которого достаточно ничтожного повреждения роговицы, чтобы возникла тяжелая инфекция ее. У крестьян часты небольшие повреждения роговицы хлебными колосьями при жатве, и количество язв роговицы в сельских амбулаториях возрастает в конце лета.

Итак, вылущение слезного мешка — чрезвычайно важная операция, и ее должен делать каждый сельский врач. По моему мнению, основанному на опыте, почти каждый врач может научиться этой небольшой, нисколько не страшной, но весьма деликатной операции.

Попробую дать настолько подробное описание ее, чтобы врач мог руководствоваться им при самостоятельном изучении техники операции. Относящиеся сюда топографоанатомические данные представлены на рис. 4-6.

Операция делается всегда под местной анестезией 1 % адреналин-ново- каином или 0,5% адреналин-кокаином, причем примесь адреналина должна быть больше, чем обычно, так как обескровливание имеет очень большое значение при этой операции, вся трудность которой обусловлена кровотечением. Я беру обыкновенно 2 капли адреналина на шприц раствора. Инъекция делается в подкожную клетчатку по линии разреза, причем у верхнего конца разреза впрыскивают побольше и поглубже, так как здесь надо анестезировать п. infratrochlearis, выходящий из глазницы и направляющийся как раз в область слезного мешка. Во многих случаях после такой инъекции, при которой тратится 1-2 см3 раствора, вся операция протекает совершенно безболезненно, но иногда больные чувствуют боль при выделении нижней части слезного мешка и при перерезке его; поэтому я впрыскиваю раствор также в глубину, у crista lacrimalis anterior, но это требует навыка, и начинающий проще достигнет той же цели, впрыснув раствор между crista lacrimalis anterior и слезным мешком уже после обнажения мешка.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

35

Огромное значение имеет правильное проведение кожного разреза, и часто весь ход операции определяется удачным или неудачным первым разрезом. Дело в том, что надо избежать ранения сосудов, чтобы кровотечение из них не мешало при разыскивании и выделении слезного мешка. Сосуды

эти — v. angularis nasi и аа. palpebrales mediales, superior и inferior. V. angularis проходит обыкновенно у самой crista lacrimalis anterior, и разрез приходится проводить очень близко от нее (почти непосредственно позади вены), на середине расстояния между углом глаза (caruncula lacrimalis) и crista lacrimalis anterior. Вена проходит то довольно далеко кпереди от слезного мешка, то в ближайшем соседстве с ним; она ясно

видна у очень многих людей, и желаюРис. 6. Septum orbitale (по Корнингу).

ЩИЙ Оперировать на СЛезнОМ мешке ХО-

i _ H g . palpebrale laterale; 2 - n.

supraorbitalis;

РОШО сделает, если ИЗУЧИТ направление

3 — п. supratrochlearis; 4 — п.

infratrochlearis;

,

,

5 — saccus lacrimalis; 6 — lie. palpebrale mediale;

ВеНЫ, наблюдая ее у СВОИХ ЭМбулаТОр-

7 — processus frontalis maxillae: 8 — п. infra-

ных больных. Вена

расположена непо-

orbitaiis.

 

средственно под кожей и может быть ранена при первом разрезе. Если это случится, то следует затампонировать ранку и продолжить операцию только через 1-2 дня. Медиальные артерии век идут в поперечном направлении через область слезного мешка; они проходят под круговой мышцей глаза и ранятся при втором разрезе, пересекающем эту мышцу и lig. palpebrale mediale; большей частью артерийки эти проходят выше fornix слезного мешка и ниже уровня крючка слезной кости, и между ними остается вполне достаточный доступ к слезному мешку; поэтому ни вверх, ни вниз разрез не следует проводить дальше, чем необходимо. Если не удалось избежать ранения одной из этих артерий, то их следует захватить тонким кровоостанавливающим пинцетом Кохера, но это трудно и стеснительно в маленькой, глубокой ранке, и потому чаще приходится ограничиваться временным прижатием комочком марли с перекисью водорода и работать дальше далеко не бескровно. Направление и величина разреза указаны на рис. 5.

Кроме кожи, слезный мешок покрыт спереди медиальной связкой век и начинающимися от нее волокнами круговой мышцы глаза, а глубже так называемой слезной фасцией; последняя представляет продолжение надкостницы глазницы (periorbita) и имеет вид тонкой, а иногда весьма заметной пластинки, перекидывающейся от crista lacrimalis posterior к crista lacrimalis anterior и непосредственно прилегающей к слезному мешку. Над слезной фасцией поперек слезного мешка проходит крепким и толстым фиброзным пучком медиальная связка век, и первая задача после кожного разреза состоит в том, чтобы ясно увидеть и ощупать концом скальпеля эту связку, а затем осторожно перерезать ее и начинающиеся от нее волокна круговой мышцы глаза. При полной перерезке связки концы ее с характерным треском расходятся и появляется слезный мешок, покрытый слезной фасцией; фасцию эту надо осторожно разрезать сверху вниз на всем протяжении слезного мешка (его высота 10-15 мм), захватить край ее тонким зубчатым пин-

36 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

цетом и приступить к выделению слезного мешка из-под фасции и из fossa lacrimalis. Это делается желобоватым зондом, причем обыкновенно встречают затруднения только в области fornix sacci lacrimalis, где приходится нередко разрезать скальпелем или кривыми глазными ножницами более крепкие сращения мешка с фасцией и с fossa lacrimalis. Следует привыкнуть к систематическому выделению слезного мешка, а именно: сперва отделить от передней его поверхности слезную фасцию, затем отделить медиальную и заднюю поверхность от костного ложа, выделить fornix и только после этого перейти на латеральную сторону мешка, от которой должна быть отрезана общая трубочка слезных канальцев. Выделенный таким образом слезный мешок оттягивают пинцетом, как можно глубже отделяют его книзу и скальпелем или глазными ножницами отрезают на уровне нижней костной границы fossae lacrimalis. После правильного вылущения слезного мешка на дне глубокой раны должна быть совершенно ясно видна опустевшая fossa lacrimalis, выстланная только надкостницей. В нее вводят узенький марлевый выпускник и вплоть до него ранку зашивают двумя-тремя швами, для наложения которых пользуются очень круто изогнутыми маленькими иглами. Выпускник удаляют на 2-3-й день, и ранка быстро заживает.

При выделении слезного мешка необходима особенная осторожность в двух пунктах. Вообще тонкие костные стенки fossae lacrimalis особенно легко могут быть повреждены в задней ее части, где они непосредственно граничат с передними клетками решетчатой кости; следствием такого повреждения может быть гнойное воспаление этих клеток. При выделении латеральной стороны слезного мешка можно по неосторожности проникнуть в глазничную клетчатку; от последней слезный мешок отделяет septum orbitale, волокна которой прикрепляются к crista lacrimalis posterior, но перегородка эта довольно слабо развита ниже уровня медиальной связки век и может быть прорвана при грубых движениях желобоватого зонда или при неправильном выделении слезного мешка вне слезной фасции. Такое повреждение случилось в моей практике два раза у дряхлых стариков, но окончилось совершенно благополучно.

В обоих случаях я обратил внимание на особенную тонкость слезной фасции и septi orbitalis и значительную дряблость глазничной жировой клетчатки.

Если операция осложняется кровотечением в такой мере, что за кровью очень трудно разобраться в ране, то требуется большой навык, чтобы правильно вылущить слезный мешок. Начинающий хирург поступит весьма благоразумно, если затампонирует рану и продолжит операцию на другой день, когда кровотечения уже не будет. Очень легко вылущить слезный мешок, если он сильно растянут и ясно обрисовывается в виде округлой опухоли, как это бывает при hydrops sacci lacrimalis и при давнем хроническом воспалении с очень обильным выделением гнойной слизи. С таких именно случаев я советовал бы начинать изучение техники операции. Труднее всего удалять сморщенные мешки со свищами после бывших флегмон.

Из хирургических приемов, применяемых для лечения воспалительного процесса в самой роговице1 наиболее серьезным и действенным является

1 Теперь язву роговой оболочки, как правило, оперативно не лечат, ибо благодаря современным лечебным средствам (сульфаниламиды, антибиотики), более высокому культурному уровню населения и широкой сети лечебных учреждений такие тяжелые случаи почти не встречаются {Ред.).

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

37

разрез роговицы по Зэмишу1, он действует так же, как всякий разрез воспаленной ткани, т. е. дает выход гною из толщи роговицы и из передней камеры (hypopyon) и ослабляет напряжение воспаленной ткани. В большинстве случаев очень трудно анестезировать глаз при тяжелом гнойном кератите, сопровождающемся резким воспалительным расширением сосудов конъюнктивы и даже отеком ее; обычные вкапывания 3% кокаина никакого действия не производят, и необходимо применять очень крепкий раствор кокаина (10-20%) с примесью адреналина2; еще лучше добиться сперва анемии конъюнктивы вкапыванием чистого адреналина и уже после этого кокаинизировать глаз. Если удается резко уменьшить гиперемию конъюнктивы, то глаз анестезируется даже 2% раствором кокаина, в противном случае и очень крепкие растворы остаются недействительными. В таких случаях очень легко быстро получить полную нечувствительность роговицы, впрыснув под конъюнктиву вблизи латерального края роговицы несколько капель 1% новокаина с адреналином. Я много раз так поступал и неизменно получал отличные результаты, но подконъюнктивальная инъекция на гнойно зараженном глазу не может считаться вполне безопасной.

Анестезировав глаз тем или другим способом, вводят векорасширитель3, тщательно обмывают глаз струйкой борного раствора из ундинки и захватывают фиксационным пинцетом глазное яблоко за конъюнктиву у нижнего края роговицы. Линейный нож Грефе, обращенный спинкой к радужке, а лезвием вперед, вкалывают в здоровую еще ткань роговицы у латерального края язвы, осторожно проводят под ней через переднюю камеру и выкалывают у медиального края язвы, опять-таки в здоровой ткани роговицы; медленными и осторожными, но широкими движениями ножа всю инфильтрированную часть роговицы разрезают изнутри кнаружи. Особенно медленно и осторожно надо оканчивать разрез, так как иначе водянистая влага передней камеры быстро вытекает струей, что сопровождается резкой болью; больной может сильно сжать веки, и это приведет к беде: через рану выскочит хрусталик и потечет стекловидное тело, а дальше произойдет тяжелая инфекция и атрофия глаза.

Правильно сделать разрез роговицы вовсе не трудно, и результат этой маленькой операции почти всегда бывает превосходным. На большом опыте я убедился, что разрез роговицы, как правило, останавливает нагноение роговицы в тех случаях, когда прижигания язвы и прокол роговицы оставались безуспешными. Большое достоинство разреза роговицы я вижу еще в том, что через него свободно и полностью опорожняется большой hypopyon, почти всегда имеющий место при гнойном кератите; обыкновенно гной выходит самостоятельно, и только иногда приходится осторожно извлекать сли- зисто-гнойные комочки iris-пинцетом. Опорожнить hypopyon проколом роговицы гораздо труднее.

Делать разрез роговицы амбулаторно не следует. Больной должен хотя бы несколько дней пролежать в постели. Повязку надо менять два раза в день, впуская при этом в глаз атропин.

1 После рассечения роговой оболочки по Зэмишу получается большой и грубый рубец. В настоящее время в случаях тяжелой серпигинозной язвы делают операцию Зондермана — трепаном высверливают центр язвы (Ред.).

2 Однако крепкие растворы кокаина повреждают эпителий роговицы (Автор).

3 При разрезе и прижигании роговицы лучше применять не векорасширитель, а два векоподъемника Демарра, которыми помощник растягивает веки, как крючками {Автор).

38

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Прокол роговицы делают маленьким копьевидным ножом у нижнего края limbus corneae, причем нож вкалывают так же, как при оптической иридэктомии, но ранка делается несколько меньше. Нужнее всего и полезнее всего такой прокол при тех краевых язвах роговицы, которые появляются при скрофулезе, расположены в самом limbus и имеют опасное свойство очень быстро распространяться в глубину, пронизывать всю толщу роговицы и вызывать выпадение радужки. Если вы находите у больного такую язву, похожую на пробитую гвоздем дырочку у края роговицы, немедленно сделайте прокол роговицы, чтобы понизить внутриглазное давление, и вкапывайте 0,5% раствор эзерина для той же цели.

Вполне уместен прокол роговицы и при относительно спокойно протекающих язвах ее с hypopyon большей или меньшей величины. При настоящем же гнойном кератите прокол обыкновенно не достигает цели.

Выжигание гнойно инфильтрированных краев язвы, особенно прогрессирующего края серпигинозной язвы, — чрезвычайно действенное средство для остановки гнойного процесса, если вылущением слезного мешка устранена причина его. Глаз анестезируют, как и при разрезе роговицы, вводят векорасширитель, удерживают глаз фиксационным пинцетом и глубоко, вплоть до здоровой ткани, выжигают инфильтрированный край раскаленным платиновым зондом (например, зондом Ложечникова). Важно сразу же прижечь глубоко и основательно, так как экономия в этом случае приводит к печальным результатам: нагноение прогрессирует, нерешительные прижигания повторяют и, в конце концов, разрушается гораздо большая часть роговицы, чем при однократном энергичном выжигании,

Описанные хирургические приемы не достигают цели только при особенно злокачественных формах гнойного кератита, каковы, например, кератомаляция у истощенных детей, быстрое разрушение роговицы при запущенном бленорроином конъюнктивите или вообще при далеко зашедшем нагноении роговицы. Вот пример.

Пелагея П., крестьянка, 43 лет, обратилась 25/IX 1918 г. в Ташкентскую городскую больницу. 10 дней назад во время жатвы засорила левый глаз, и с тех пор он сильно разболелся, а через несколько дней ослеп. Раньше глаз был совершенно здоров и никакого слезотечения из него не было. Теперь 3/4 роговицы пропитаны гноем, и только снаружи вверху роговица еще уцелела на небольшом протяжении. Конъюнктива очень отечна, красна, в глазу сильные боли.

Можно ли было здесь рассчитывать на успех при самом энергичном лечении гнойного кератита? Почти нельзя, ибо давность болезни, обширность поражения роговицы, отек конъюнктивы и сильные боли в глазу давали основание почти с уверенностью думать, что нагноение перешло уже на радужку и ресничное тело. Но все-таки теплилась еще минимальная надежда на возможность остановки процесса, и потому 26/IX я сделал разрез через всю роговицу, от латерального до медиального края ее, причем вышло много гноя из толщи роговицы и из передней камеры глаза. Оперировать пришлось под конъюнктивальной инъекцией 1 % кокаина с адреналином ввиду полной безуспешности вкапываний адреналина и 5% кокаина.

В первые дни после операции гнойный процесс, видимо, затихал, боли успокоились, отек конъюнктивы исчез, но с вечера 1 /X наступило значительное ухудшение: снова появился отек конъюнктивы, еще больший, чем прежде, и образовалась напряженная и очень болезненная припухлость в медиальной части верхнего века. Температура поднялась до 38,5°.

ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАЗА

39

Что произошло в глазу? Что означает воспалительная припухлость в верхнем веке? После разреза роговицы нагноение затихло лишь в той мере, в какой оно касалось роговицы, из передней камеры глаза вышел гной, и этим можно было объяснить временное улучшение. Но гнойный процесс перешел на ресничное тело и сосудистую оболочку, гноем пропиталось стекловидное тело — иначе говоря, развился уже панофтальмит.

Напряженная и болезненная воспалительная припухлость в медиальной части верхнего века, очевидно, является лишь началом того обширного воспалительного пропитывания теноновой капсулы, глазничной клетчатки и века, которое всегда сопровождает панофтальмит.

Что же предпринять? Удалить ли глаз целиком или только опорожнить нагноившееся содержимое его? Против удаления глаза при панофтальмите можно сделать два возражения: операция эта не вполне безопасна, так как после нее наблюдались случаи смерти от гнойного менингита, и, кроме того, она не совсем проста для начинающего1. Несравненно легче удалить вполне подвижный, окруженный теноновой капсулой глаз, например, по поводу стафиломы или внутриглазной опухоли, чем сделать это при панофтальмите, когда не только тенонова капсула, но и мышцы, и вся окружающая клетчатка воспалены и крепко спаяны с глазным яблоком. При некотором опыте в энуклеации глаза, конечно, и при этих условиях можно сделать операцию в 5 минут, но начинающий встретит довольно большие затруднения, и ему гораздо легче будет срезать роговицу и опорожнить глаз острой ложечкой, чем полностью удалить его. Однако заживление после опорожнения глаза тянется гораздо дольше, часто сопровождается болями, и лечебный эффект никак не может сравниться с тем немедленным огромным облегчением, которое чувствует больной после полного удаления глаза. Что касается возможности менингита после энуклеации, то опасение это преувеличено, и многие окулисты не считаются с весьма малой вероятностью этого осложнения. К тому же и при опорожнении глазного яблока почти неизбежно происходят повреждения отечной и весьма рыхлой соединительной оболочки и тем открывается путь для инфекции в глазничную клетчатку.

По этим соображениям 2/Х я удалил у больной глаз под регионарной анестезией. Наркоз при этой операции применяется только во избежание тяжелого психического воздействия ее на нервных больных2, боли же никакой больной не почувствует, если ему впрыснуть 2-4 мл 2 - 1 % новокаина с адреналином к ganglion ciliare или, вернее говоря, к ресничным нервам. Для этого нет никакой надобности в изогнутых иглах, как это прежде рекомендовалось, а просто вкалывают иглу в 5 см длиной в конъюнктиву у самого латерального угла глаза и, направляя ее наискось назад и в медиальную сторону, вводят в глазницу на 3-3,5 см и здесь, позади глаза, впрыскивают раствор. Уже через 2-3 минуты после такой инъекции вы можете совершенно безболезненно удалить глаз. Ради опорожнения глаза при панофтальмите такую инъекцию было бы рискованно производить, так как она сопряжена с опасностью занесения инфекции в глазницу; при энуклеации же это не имеет значения, так как при этой операции все равно

1Теперь при панофтальмите ни в каком случае не показана энуклеация, так как после нее нередко развивается менингит. Допускается только эвисцерация (Ред.).

2В настоящее время при глазных операциях к наркозу не прибегают, бывает вполне достаточно местной анестезии (Ред.).

40 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

лазничная клетчатка неизбежно инфицируется, но зато рана основательно дренируется марлей.

Рана зажила у больной очень быстро и без всяких осложнений, как и у всех моих довольно многочисленных подобных больных.

Федор Л., 14 лет, поступил 24/XI 1918 г. в Ташкентскую больницу по поводу выпячивания левого глаза, которое у него началось год назад; месяцев через пять глаз ослеп, и теперь в нем нет даже светоощущения. Все глазное яблоко выступило из глазницы, но имело близкий к нормальному вид, движения его были возможны, но очень ограничены. В глубине глазницы, у нижнего и латерального краев ее, прощупывалась твердая и неподвижная опухоль. 26/XI произведена операция под хлороформным наркозом. Разрезана наружная спайка век, обрезана конъюнктива и обследована пальцем глазница. Оказалось, как и предполагали, что опухоль представляет собой саркому, исходящую из оболочек зрительного нерва; она вся помещалась внутри воронки глазных мышц, и со стороны стенок глазницы ее легко можно было обойти со всех сторон пальцем, так как она нигде не выходила из мышечной воронки. Зрительный нерв, прикрепления глазных мышц, сосуды и нервы перерезаны у самой верхушки глазницы, удалена вся глазничная клетчатка; веки сшиты вплоть до марлевого выпускника, выведенного через наружный угол глазницы. Через 3 дня больной впал в возбужденное состояние и вскоре потерял сознание. Немедленно раскрыты на всем протяжении сшитые веки,

ив глазнице найдена мутная, серозно-гнойная жидкость с примесью крови; жидкость удалена

иглазница выполнена марлей. Больной оставался в бессознательном состоянии и 6/ХН умер.

На вскрытии обнаружено, что вся мягкая оболочка основания мозга сильно пропитана гноем, нагноение распространилось также вдоль левой сильвиевой борозды и проникло в IV мозговой желудочек, который сплошь наполнен гноем. Совершенно ясно видно, что менингит начался от левого зрительного отверстия. На нижней поверхности левой лобной доли мозга, у самого обонятельного нерва, найдена опухоль овоидной формы величиной со сливу, наполовину погруженная в вещество мозга, в котором она образовала овальную ямку глубиной в 1 см; из этой ямки опухоль была легко вылущена без малейшего повреждения вещества мозга, с которым она только соприкасалась.

Инфекция в этом случае была внесена в глазницу при операции, так как не было возможности привести в асептическое состояние выпяченную вместе с глазом и хронически воспаленную вследствие этого конъюнктиву. Гнойный экссудат из опустевшей глазницы проник в полость черепа по зрительному нерву. Это вполне понятно, если вспомнить строение оболочек зрительного нерва; на него непосредственно распространяются все три оболочки мозга: твердая, паутинная и мягкая; щелевидные пространства, окружающие нерв, являются прямым продолжением соответствующих подоболочечных пространств мозга. При операции нерв был перерезан у самого зрительного отверстия, так как саркома достигала верхушки глазницы и путь для инфекции в полость черепа под оболочками нерва был очень короток. При энуклеации глаза по поводу панофтальмита условия иные: нерв перерезают вблизи глазного яблока; оболочки его, как и все содержимое глазницы, воспалены, и слипчивое воспаление быстро закрывает подоболочечные щели; да и самое воспаление глазничной клетчатки быстро затихает после удаления его источника, а воспалительные продукты всасываются марлевым тампоном и отводятся наружу.

Другой путь инфекции в полость черепа — это верхняя и нижняя глазничные вены, проникающие в полость черепа через широкую медиальную часть верхней глазничной щели и впадающие в sinus cavernosus. Тромбофлебит этих вен, всегда возможный при флегмоне глазницы, легко может вызвать смертельный тромбоз синуса, проявляющийся тяжкими симптомами общей инфекции пиемического типа, выпячиванием одного или обоих глаз и венозным застоем в ближайших к глазу частях лица.

1 В лечении гнойных заболеваний глаза целесообразно введение ингибиторов ферментов протеолиза и антибиотиков в поверхностную височную артерию на стороне поражения (Из опыта кафедры офтальмологии Крымского медуниверситета) (Ред. Н. В.).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.