Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
819
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

81

соб оперативного проникновения в парафарингеальное пространство разработан почти исключительно отоларингологами, а из хирургов только В. Ридер (Wilheim Rieder) серьезно занимался этим вопросом, да и то с точки зрения перевязки вен при сепсисе после ангины, а не с точки зрения лечения флегмон, как и большинство отоларингологов. Все они описывают с небольшими видоизменениями один и тот же способ операции. Разрезом вдоль переднего края m. sternocleidomastoidei, начиная от сосцевидного отростка, обнажают яремную вену и в случае ее тромбоза перевязывают и перерезают в нижнем ее конце; при постепенной препаровке вены, оттягиваемой по направлению кверху, перевязывают все впадающие в нее вены (vv. thyreoideae, lingualis, facialis communis или отдельно впадающие v. facialis anterior и v. facialis posterior). Удаляют или оттягивают в сторону крупные лимфатические железы, лежащие на поверхности вены под задним брюшком m. digastrici, тщательно отпрепаровывают эту мышцу и идущую по верхнему ее краю m. stylohyoideus, и обе мышцы сильно оттягивают тупым крючком вниз. При этом открывается доступ в задненижнюю часть парафарингеального пространства, и при введении желобоватого зонда по направлению вверх и вперед опорожняется абсцесс, если он там имеется. При сепсисе вследствие тромбофлебита, начавшегося в мелких венах миндалины, производят очень тщательную препаровку вен, собирающих отсюда кровь (vv. tonsillaris, palatina, pharyngea ascendens, facialis posterior), и перевязку или вырезывание их. Этой операции предшествует или за ней следует полное удаление миндалины.

Все авторы, описывающие эту операцию, указывают, что технически она очень трудна, иногда даже невыполнима и во всяком случае требует очень точных анатомических знаний и высокой оперативной техники. Доступу в область выше заднего брюшка m. digastrici мешает угол челюсти; мышца эта расположена глубоко, и в ней проходят разветвления наружной сонной артерии, вены и нервы (nn. hypoglossus, glossopharyngeus, lingualis), а легко возникающее кровотечение из вен или даже из артерий совсем затрудняет и без того трудную и опасную работу. Но такая операция все-таки необходима при сепсисе после ангины, если инфекция распространяется по венам. В таких случаях тщательная препаровка вен парафарингеального пространства должна быть признана единственно рациональной терапией, так как коллекторы тонзиллярных вен (v. palatina, v. pharyngea ascendes) очень варьируют и образуют многочисленные анастомозы с plexus pharyngeus, v. jugularis externa и v. jugularis anterior, по которым может беспрепятственно распространяться тромбофлебит после перевязки яремной или общей лицевой вены.

Для вскрытия флегмон парафарингеального пространства этот трудный и опасный путь совсем не нужен, и эти флегмоны мы оперируем настолько просто, что операция занимает 1-2 минуты. Вблизи угла челюсти делаем слегка дугообразный разрез кожи (рис. 25, I) с таким расчетом, чтобы он занял весь промежуток от угла до места перегиба a. maxillaris externae через край челюсти, быстро рассекаем fascia colli superficialis и таким образом вскрываем фасциальное ложе подчелюстной слюнной железы в его задней части, т. е. там, где позади края m. mylohyoidei имеется сообщение между ложем подчелюстной слюнной железы и нижней частью парафарингеального пространства (дном рта). По этому пути без всякой помехи вводим палец

82

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

далеко вверх в парафарингеальное пространство, опорожняем скопившийся там гной и вводим дренажную трубку. Как видно на рис. 26, на пути этого разреза проходят v. facialis posterior и a. maxillaris externa, но они расположены довольно глубоко, и повреждения их очень легко избежать, отложив скальпель после разреза поверхностной фасции и проникая дальше тупым путем. Воспалительная опухоль часто мешает точно прощупать угол и нижний край челюсти, и потому при разрезе нет возможности наверное избежать повреждения двух нижних веточек лицевого нерва: ramus marginalis mandibulae и ramus colli. Однако серьезных последствий повреждение этих

нервов не дает, так как первый из них иннервирует только мышцы подбородка (mm. triangularis и quadratus labii inferioris; m. mentalis), а последний — m. platysma myoides.

Этим же разрезом мы пользуемся и для вскрытия флегмон жевательного пространства, локализующихся на медиальной стороне ветви челюсти, под внутренней крыловидной мышцей. Палец, введенный через этот разрез, ощупывает медиальную поверхность челюсти в том месте, где горизонтальная ее часть переходит в вертикальную, и если здесь имеется флегмона, беспрепятственно проникает вверх, по внутренней поверхности ветви

 

челюсти, так как крыловидная мышца от-

Рис. 25. Разрезы для всрытия

ходит от нее кнутри, направляясь к fossa

pterygoidea. При обширных и особенно

глубоких флегмон лица (объяс-

при гнилостных флегмонах aponeurosis in-

нение в тексте).

terpterygoidea всегда бывает разрушен, и

 

потому пальцем можно проникнуть и в верхний отдел spatii pterygomandibularis и прощупать весь processus coronoideus mandibulae.

Чтобы проникнуть снаружи в верхний отдел spatii pterygomandibularis, Васмунд и другие авторы производят резекцию скуловой дуги и венечного отростка нижней челюсти. Я полагаю, что эта калечащая операция может понадобиться только в тех редких случаях, когда необходимо перевязать a. maxillaris interna, для удаления же гноя из этого пространства и введения в него дренажа очень простой и легкий путь указывает нам bula Bichati. Из разреза на щеке очень легко через промежуток между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней ввести палец в верхний отдел spatii pterygomandibularis. Это мне удалось сделать даже у ребенка полутора лет. Если bula Bichati плотна и затрудняет этот путь, то ничего не стоит извлечь ее пинцетом.

Флегмону под m. masseter я вскрываю полной поперечной перерезкой этой мышцы на уровне угла рта, где разрез не наносит повреждений важным ветвям лицевого нерва (рис. 25, 2). Первичные или вторичные флегмоны щеки почти всегда следует вскрывать наружным разрезом (рис. 25, 3), так как только при этом способе ощупывание гнойной полости пальцем дает ясное представление о ее свойствах и прежде всего о том, закрыта ли отграни-

ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА

83

чиваюшим слоем грануляций bula Bichati и опасный межчелюстной промежуток, по которому нагноение может распространиться в верхний отдел spatii pterygomandibularis и в крылонёбную ямку. Разрез со стороны слизистой оболочки щеки допустим только при явно доброкачественных абсцессах в толще щеки1.

В височной области основным, типичным разрезом должен быть разрез непосредственно позади края processus frontosphenoidalis (рис. 30, 4), где под передним краем m. temporalis расположен верхний конец bulae Bichati (см. рис. 9), этого опасного проводника флегмон. Кроме этого разреза, обычно бывают нужны и другие разрезы, которые следует располагать соответственно веерообразному ходу волокон височной мышцы. Поперечного разреза над скуловой дугой делать не следует.

Рис. 26. Венозные связи на шее (по Рувьеру).

1 — v. maxillaris interna; 2 —

v. jugularis anterior; 3 —

v. facialis anterior; 4 —

v. facialis

communis; 5 —

венозный

ствол, образовавшийся

путем слияния

v. facialis

communis,

v. lingualis и v. thyreoideae superioris;

6 — v.

thyreoidea

superior; 7 — v. jugularis interna, 8, 11 — v. jugularis externa; 9 — v. lingualis; 10 — v. [acialis posterior.

Для вскрытия затеков в ложе подчелюстной железы и других затеков на шее следует руководствоваться анатомическими правилами для операций при флегмонах шеи (рис. 26).

Все отоларингологи согласны, что при сепсисе от ангины и при парафарингеальной флегмоне, нередко возникающей при этом, необходимо полностью удалить миндалину, и только относительно срока этого вмешательства существуют различные взгляды: одни авторы советуют делать это в начале операции, другие — в конце, третьи — после ликвидации сепсиса. Р. Шредер пользуется экстирпацией миндалины и для вскрытия парафарингеальных флегмон. После тонзиллэктомии он расширяет прободное отверстие в m. constrictor pharyngis, послужившее началом флегмоны, и через него выпускает гной. Таким способом ему нередко удавалось достигать излечения в тех случаях, когда гнойник был расположен в самой верхней части парафарингеального пространства. Поэтому надо уметь распознать такую локали-

'В настоящее время почти всегда применяют разрез слизистой оболочки (через преддверие рта) и

вбольшинстве случаев получают хорошие результаты. При тяжелом течении околочелюгтных флегмон ne.ive: придерживаться рекомендаций Г Ф. Во1"|ю-Ясенр1!каго (Ред.).

84 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

зацию абсцесса, и Шредер, наблюдавший 12 таких случаев, так определяет их симптомы: 1) перитонзиллярная припухлость, особенно в передней дужке, 2) часто отек входа в гортань, 3) ясно выраженный тризм, 4) припухание лимфатических желез в trigonum caroticum и вдоль яремной вены; опухоль в области угла челюсти никогда не наблюдалась. Если же этот симптом был налицо, то Шредер всегда находил большое скопление гноя в парафарингеальном пространстве. Диагноз ставился обычно только через 1-3 недели. Картина болезни очень похожа на обыкновенный перитонзиллярный абсцесс с задержкой гноя. Отличительные признаки этого скопления гноя: 1) большая продолжительность «перитонзиллярного абсцесса», 2) инфильтрация не исчезает и после разреза, 3) перитонзиллярная инфильтрация очень хорошо выражена в передней дужке.

Сам Шредер полагает, что такая операция не может достигнуть цели при распространенной флегмоне парафарингеального пространства, особенно при распространении ее в ложе подчелюстной железы.

При околочелюстных флегмонах зубного происхождения необходимо как можно раньше извлечь зуб, послуживший причиной флегмоны. Если удаление зуба оказывается недостаточным, то производят вскрытие флегмоны разрезом, иногда оба эти вмешательства выполняют одновременно.

Если обширная околочелюстная флегмона возникла вследствие остеомиелита челюсти, то после сделанных разрезов остаются свищи и большая опухоль щеки. Это указывает на секвестрацию челюсти, часто очень обширную, и поэтому необходимо произвести секвестротомию1. В заключение прибавлю, что наркоз при операции флегмон лица далеко не безопасен вследствие тризма, затруднения дыхания и часто тяжелой интоксикации больного. Поэтому во всех случаях, когда это возможно, мы оперируем под местной анестезией, иногда в комбинации с эфирным опьянением во время исследования пальцем гнойной полости2.

1Степень распространения остеомиелитического процесса можно более точно определить только с помощью хорошего рентгеновского снимка (Ред.).

2У таких больных удобен внутривенный пентоталовый наркоз (Ред.).

ГЛАВА VI

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

В хирургическое отделение Ташкентской больницы переведена из терапевтического отделения 27/VIII 1913 г. Францишка Б., 60 лет, лежавшая там по поводу малярии. Два дня тому назад у нее появилась болезненная припухлость в правой околоушной области и температура быстро поднялась до высоких цифр. На следующий день появился воспалительный отек шеи и сильное затруднение глотания. Теперь вся правая околоушная область занята большой, твердой и очень болезненной воспалительной опухолью, простирающейся от скуловой дуги до уровня подъязычной кости и от переднего края жевательной мышцы до сосцевидного отростка; кожа над ней имеет нормальный цвет, но отечна; размягчения или зыбления нигде найти не удается. На шее значительный отек, занимающий не только правую, но и левую подчелюстную область. В мягком нёбе, над правой миндалиной, большая припухлость ярко-красного цвета, чрезвычайно похожая на перитонзиллярную флегмону. Общее состояние больной очень плохое: пульс 120, температура 40"; глотать она совсем не может, говорит крайне невнятно.

Больная прислана с диагнозом «гнойный паротит». Эта болезнь часто встречается как осложнение при различных инфекционных болезнях, но чаще всего при тифах, скарлатине, оспе и септических заболеваниях. В редких случаях воспаление околоушной железы появляется после операций в брюшной полости.

В околоушной области появляется быстро увеличивающаяся воспалительная припухлость, очень болезненная при давлении. Больной жалуется на сильные боли, особенно при жевании, которое вскоре становится даже невозможным. Температура поднимается до 39° и выше. Через 5-6 дней появляется покраснение и истончение кожи, чаще всего над нижним полюсом околоушной железы, у угла челюсти. Если больной не умирает к этому времени, как это нередко бывало с ослабленными тифом больными, то гной прорывается в одном или нескольких местах через кожу или в наружный слуховой проход. Часто воспаление железы имеет гнилостный характер, она омертвевает на большем или меньшем протяжении и клочьями выделяется через прободные отверстия или операционные разрезы.

Так бывает в обычных неосложненных случаях гнойного паротита. У Францишки Б. картина болезни имела ряд особенностей. Прежде всего необычайна быстрота развития очень тяжелых симптомов: через 2 дня после начала болезни температура 40°, пульс 120, общее состояние очень плохое, на шее воспалительный отек. Кроме того, необычно для паротита резко выраженное воспаление мягкого нёба, весьма напоминающее перитонзиллярную флегмону.

Какая связь между этим воспалением и паротитом? Где первичный воспалительный очаг — в миндалине или в околоушной железе?

Вглаве о глубоких флегмонах лица мы говорили, что зачелюстная ямка,

вкоторой расположена околоушная железа, не замкнута с медиальной стороны и узкой длинной щелью сообщается с парафарингеальным пространством. Через эту щель гной из околоушной железы может проникнуть в парафарингеальное пространство, тогда гнойный паротит осложняется окологлоточным абсцессом или флегмоной.

Кроме того, мы говорили, что в задиафрагмальном пространстве в редких случаях возможна аденофлегмона от инфекции находящихся в этом про-

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

странстве лимфатических железок, в которые поступают и лимфатические сосуды из миндалин. Тогда начинается опасная аденофлегмона в задиафрагмальном пространстве.

При тяжелых общих явлениях и сильном затруднении глотания образу-

ется выпячивание на боковой стенке глотки, позади миндалины и arcus

palatopharyngeus. Вследствие

перехода

воспаления

на важные нервы, проходящие в задиафрагмаль-

ном пространстве, наблюдались тяжелые симпто-

мы раздражения их: сильные боли, тризм, рвота,

замедление пульса и даже внезапная смерть от

спазма голосовой щели. Случались также смер-

тельные кровотечения вследствие разъедания сон-

ной артерии гноем. Ввиду близости больших сосу-

дов (рис. 27) нельзя при такой флегмоне делать

разрез из полости глотки, хотя бы выпячивание

боковой стенки ее и было значительно; разрез все-

гда должен быть сделан снаружи.

 

Такая окологлоточная

боковая

флегмона,

обычно сопровождающаяся припуханием околоуш-

Рис. 27. Ложе gl. parotidis ной области, может дать картину, очень похожую

в горизонтально-попереч- на ту, что мы видим в разбираемом нами случае.

ном разрезе (по Тестю-

Но у Францишки Б. воспалительное выпячивание

Жакоб).

 

 

 

 

 

находится не позади миндалины, а впереди и выше

1 — ветвь

 

нижней челюсти;

нее, в мягком нёбе, и потому надо отказаться от

2 — processus slyloideus с начи-

мысли об аденофлегмоне в задиафрагмальном про-

нающимися

от него мышцами:

странстве. Однако все симптомы болезни найдут

3 — m. masseter; 4 — т. ptery-

goideus internus; 5 — т. diga-

объяснение, если предположить, что флегмона ло-

stricus; 6

— т.

sternocleido-

кализуется в задиафрагмальном пространстве и

mastoideus;

7

— aponeurosis

gl.

развилась здесь вследствие непосредственного пе-

parotidis superficial; 8 — apo-

neurosis gl.

 

carotidis profunda;

рехода воспаления с околоушной железы. Перед-

9 — pharynx;

10 — незамкнутая

ний отдел spatii parapharyngei

граничит именно с

часть ложа околоушной железы,

миндалиной, и при флегмоне в этом пространстве

прилегающая

к глотке;

11

v. jugularis interna;

12 —

а.

са-

выпячивание образуется в

области миндалины

rotis interna;

13 —

кожа;

14

или даже впереди нее и может распространиться

подкожная жировая клетчатка.

вмягкое нёбо.

УФранцишки Б. опухоль над миндалиной чрезвычайно похожа на перитонзиллярную флегмону, но при ощупывании в ней нигде нельзя найти размягчения, и потому, может быть, при разрезе мы не найдем в ней гноя. Тем не менее разрез необходим, как и при всякой перитонзиллярной флегмоне обычного происхождения; его производят обычно на месте наибольшего размягчения, определяемого ощупыванием; если же размягчения найти не удается, то скальпель вкалывают на середине линии, соединяющей язычок (uvula) с последним верхним коренным зубом, разрез делают в вертикальном направлении; он может доходить в глубину до 2 см без опасности повреждения каких-либо сосудов. Так мы начали лечение и у Францишки Б., но несмотря на значительную глубину разреза, из него вытекла только кровь; очевидно, мы имели дело с коллатеральным паренхиматозным воспалением мягкого нёба, не перешедшим еще в нагноение. Гной надо искать снаружи,

убоковой стенки глотки. Это может показаться очень трудной задачей, но

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

87

на деле оказалось довольно просто: под хлороформным наркозом я сделал разрез через кожу и фасцию в подчелюстной области, вблизи угла челюсти, затем пальцем проник без труда далеко вверх, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви челюсти и внутренней крыловидной мышцы; на большой глубине я мог делать довольно свободные движения пальцем, так как нагноение разрыхлило ткани. Я прощупал шиловидный отросток, боковую стенку глотки, внутреннюю челюстную артерию и лицевой нерв, так как вся глубокая (медиальная) часть околоушной железы была размягчена нагноением. Из раны в небольшом количестве вытекла серозно-гнойная жидкость, характерная для тяжелых стрептококковых нагноений, сопровождающихся омертвением тканей. В глубокую рану введен марлевый выпускник. Уже на следующий день температура резко понизилась, пульс улучшился, отек на шее исчез. Рана быстро покрылась серым налетом, и из нее в течение недели выделялись клочья омертвевшей клетчатки и железистой ткани. На третий день появился паралич нижней ветви лицевого нерва и незначительный парез его верхней ветви. Через 2 недели рана совершенно очистилась, и тяжкий воспалительный процесс был вполне ликвидирован. В мазке гноя найдено большое количество стрептококков. Воспалительная опухоль мягкого нёба быстро исчезла.

Итак, у Францишки Б. был очень тяжелый гнойный паротит, локализовавшийся в глубоких частях околоушной железы и осложнившийся флегмоной окологлоточной клетчатки и параличом лицевого нерва. Возможны и другие опасные осложнения, если своевременно не сделаны необходимые разрезы. В толще околоушной железы проходит наружная сонная артерия, начальная часть внутренней челюстной артерии и большая вена, отводящая кровь из крыловидного венозного сплетения в наружную яремную вену или заднюю лицевую. Вдоль этой вены и вдоль внутренней челюстной артерии нагноение из околоушной железы может распространиться в подвисочную ямку. С течением и осложнениями флегмоны подвисочной ямки мы уже ознакомились на предыдущих страницах. Если воспалительный процесс переходит через глубокий листок околоушной фасции на клетчатку задиафрагмального пространства, то нагноение может распространиться вдоль больших сосудов и нервов (a. carotis interna, v. jugularis interna, n. vagus, n. glossopharyngeus, n. accessorius Willisii, n. hypoglossus) вверх, в полость черепа, или вниз, на шею, а вдоль fascia praevertebralis гной может затечь в заднее средостение. Наблюдались также опасные и смертельные кровотечения из разъеденных гноем сосудов, проходящих в толще околоушной железы или около нее. Вот примеры таких осложнений.

1. Г. К-ч, 22 лет. Заболел паротитом 2 недели тому назад после сыпного тифа. Большая воспалительная припухлость, довольно мягкая по консистенции, занимает всю правую околоушную область, спускается на шею вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы и даже заходит в боковой шейный треугольник. При операции найдено, что гнойное воспаление локализуется в нижнем полюсе околоушной железы и в медиальной (глубокой) ее части и отсюда распространяется на шею в regio sternocleidomastoidea, образуя глубокую флегмону вдоль сосудисто-нервного пучка. После операции наступило значительное субъективное улучшение, воспалительный процесс стал быстро затихать, тем не менее больной на 5-й день внезапно умер. Вскрытия сделать было нельзя.

2. А. Кар-ва, 26 лет, 6 дней назад, после сыпного тифа, начался правосторонний паротит. Теперь имеется большая разлитая припухлость в околоушной области, сведение челюстей, выпячивание боковой стенки глотки над миндалиной и позади нее, обильное истечение гноя из уха. При операции, когда пальцем обследовалась гнойно расплавленная железа, вдруг

88

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

появилось очень сильное артериальное кровотечение, очевидно, из разъеденной гноем наружной сонной артерии. Кровотечение остановлено перевязкой наружной сонной артерии, что в гнойной ране представляло большие трудности. Спустя 3 недели больная заболела возвратным тифом и умерла после второго приступа. Рана к этому времени почти зажила.

С патологоанатомической стороны, по нашим наблюдениям, при операциях паротит довольно многообразен. Иногда, вскрывая большую воспалительную опухоль, мы находим лишь мало измененную на вид железистую ткань и ни капли гноя. Весьма часто железа оказывается пронизанной гнойничками величиной с просяное зерно, и на большом материале можно проследить все стадии развития этих гнойничков: первое время среди почти нормальной железистой ткани находят лишь 2-3 таких гнойничка; позже видно, как они, появляясь все в большем количестве, усеивают какую-либо часть железы, и, наконец, нередко вся железа бывает точно нафарширована ими.

Вторая форма паротита — это образование крупных гнойников в различных отделах железы: впереди ушного козелка, в нижнем полюсе, в глубокой (медиальной) части; гнойники эти имеют такие же свойства, как в грудной железе при мастите, и так же обычно сообщаются друг с другом, если они множественны. Очевидно, это особая форма паротита, ибо я никогда не встречал переходных форм между ней и первой формой (множественные мелкие гнойнички).

Третья форма — флегмонозная, при которой зачелюстная ямка и вся вообще околоушная область наполнены гноем, причем образуются затеки на щеку, в височную область, на шею, под жевательные мышцы.

Четвертая форма — гангренозная. Околоушная железа частями или целиком омертвевает и при операции, в особенности же в послеоперационный период, выделяется в виде грязных вонючих клочьев или даже большими секвестрами.

Пятая, самая редкая, форма по существу патологоанатомического процесса весьма напоминает септическую флегмону шеи, о которой будет речь в следующей главе. Это крайне тяжелое стрептококковое воспаление, при котором нередко дело не доходит до образования гноя, а железа пропитывается мутным серозным экссудатом и омертвевает, подкожная клетчатка околоушной области и соседних частей лица и шеи инфильтрируется, образуя очень твердую плоскую опухоль. Кожа над такой опухолью может быть усеяна пузырьками с геморрагическим экссудатом. В большинстве случаев это смертельное заболевание.

Уже из описания топографии околоушной железы и патологической анатомии паротита должно быть ясным, что задачи оперативного лечения при этом заболевании очень серьезны и трудны. Между тем многие врачи этого не понимают и, не прибегая к помощи опытного хирурга, ограничиваются поверхностными разрезами.

Первое, что нужно иметь в виду при операции, — это необходимость исследовать всю железу и вскрыть все гнойные очаги в ней. Наибольшую опасность представляет гнойный процесс в глубокой (медиальной) части железы, и потому никоим образом нельзя ограничиваться разрезами в поверхностной части, как это обыкновенно делается. Меня могут спросить с недоумением: «Позвольте, неужели при каждом паротите надо проникать в зачелюстную ямку через всю толщу околоушной железы, рискуя повредить лицевой нерв и очень крупные сосуды?» Да, отвечу я, почти при всяком

ПАРОТИТ. ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ПОЛОСТИ РТА И ГЛОТКИ

89

паротите1, но это не так трудно и опасно, как вам кажется: в зачелюстную ямку, до самой боковой стенки глотки, надо проникать не ножом, а пальцем или каким-либо тупым инструментом.

На довольно большом материале во время пандемии всех тифов я выработал типичную технику операции паротита. При закинутой назад голове (для увеличения расстояния между задним краем челюсти и грудино-ключич- но-сосцевидной мышцей) проводится разрез параллельно переднему краю гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы, между ним

изадним краем ветви нижней челюсти. Разрез должен проходить на 1-1,5 см позади края челюсти, чтобы не повредить нижней ветви лицевого нерва, которая остается впереди него (рис. 28); он начинается на уровне ушной мочки и имеет длину около 3 см. Не опасаясь перерезать лицевой нерв и наружную сонную артерию, можно проникать ножом на глубину 2-2,5 см, ибо и в нормальных условиях нерв

иартерия расположены глубже, чем это обычно представляют, а при большой воспалительной опухоли расстояние до них значительно увеличивается. Правда, по дороге изредка случается ранить наружную яремную вену, но ее легко захватить кровоостанавливающим пинце-

том или остановить кровотечение тампонадой. р и с 28. Ветви лицевого нерва

При таком разрезе в большинстве случаев

(по Корнингу).

уже вскрывается гнойник или нафарширован-

, _ r a m i z y go m a U c o t e m p o r a |e s ; 2 -

ная мелкими гнойничками околоушная желе-

ramus superior n. facialis, s. ramus

за, но этим ни в коем случае нельзя удовлет-

temporofacialis; 3 — ствол п. facialis;

воряться. В разрез вводят палец и, осторожно

4 — ramus inferior n. facialis; 5 —

пробуравливая железу, проникают им сперва к

ramus marginalis mandibulae; 6 —

ramus subcutaneus colli; 7 — rami

шиловидному отростку височной кости, кото-

zygomatici.

рый очень ясно ощущается, а затем и глубже, до самой боковой стенки глотки. В тех случаях, когда в глубокой части железы имеется нагноение, палец проникает до глотки очень легко и оттуда вытекает много гноя; нередко, однако, я находил глубокие окологлоточные гнойники и в таких случаях,

k В настоящее время столь радикальная хирургическая тактика в большинстве случаев бывает излишней. При уплотнении и болезненности околоушной слюнной железы, когда в ней еще нет гнойного расплавления, введение в толщу железы пенициллина (200-250 тысяч единиц), разведенного в 0,5% растворе новокаина, дает отличные лечебные результаты. Воспалительный процесс затихает, припухлость исчезает, и больные выздоравливают без оперативного лечения. Столь благоприятные результаты удается получить даже у септических или тяжелых послеоперационных больных, где паротит развивается на фоне другого заболевания. Введение пенициллина следует, разумеется, делать после местного обезболивания кожи и мягких тканей.

При гнойном расплавлении околоушной слюнной железы часто можно обойтись щадящим разрезом, особенно если больному проводилось лечение антибиотиками, что способствует ослаблению инфекции и отграничению воспалительного процесса. Разъединение тканей в глубину до боковой стенки глотки у таких больных не требуется.

В тяжелых случаях паротита с обширным разрушением околоушной слюнной железы и распространением нагноения на окружающие ткани следует воспользоваться указаниями проф. В. Ф. ВойноЯсенецкого. (Ред III)

Если уж пользоваться пенициллином, то следует применять дозы на порядок выше тех, которые рекомендовали в пятидесятые годы. Более эффективны полусинтетические антибиотики и цефалоспорины (Ред. IV).

90 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

когда поверхностная часть железы представлялась почти здоровой и палец проникал в зачелюстную ямку с небольшим насилием. Лишь достаточный оперативный опыт и клиническая наблюдательность могут помочь в решении нелегкого вопроса, когда можно не проникать в глубину зачелюстной ямки. Я обычно не делаю этого лишь тогда, когда по всем признакам (и прежде всего по характеру патологоанатомических изменений) гнойный процесс ограничен и локализуется лишь в поверхностной части железы, а также тогда, когда получаю ощущение, что палец проникает в здоровую зачелюстную ямку. С таким ощущением нетрудно ознакомиться на трупах и убедиться при этом, что и при нормальных условиях можно провести палец до боковой стенки глотки.

Безопасен ли, однако, столь решительный оперативный прием? Не вполне. Я несколько раз наблюдал длительные парезы и параличи лицевого нерва и объясняю их сильным растяжением нерва при проведении указательного пальца в толстой резиновой перчатке. Поэтому я пришел к заключению, что безопаснее, хотя далеко не столь удобно, проникать в зачелюстную ямку не пальцем, а тупым инструментом, например уретральным или маточным бужом № 20-24 по Шарьеру1.

Второй типичный разрез, необходимый в большинстве случаев, проводится в поперечном направлении, от основания ушной мочки вперед сантиметра на два. Он проникает не особенно глубоко, так как здесь не исключена возможность повреждения верхней или средней ветви лицевого нерва. Правда, разрез рассчитан так, чтобы он пришелся в промежуток между этими ветвями, но его нельзя начинать слишком близко от уха. При обширном нагноении околоушной железы и здесь всегда будет найден гнойник, а тщательное обследование пальцем покажет, что он сообщается с гнойником в нижнем полюсе железы, вскрытым первым разрезом. Короткую дренажную трубку проводят из второго разреза в первый, а вторую, более длинную, — из первого разреза к боковой стенке глотки.

Такова типичная операция, которую почти во всех случаях паротита я произвожу под эфирным опьянением. Конечно, иногда ее приходится несколько видоизменять соответственно особенностям случая, преимущественно при флегмонозной форме, когда нередко бывают нужны множественные разрезы для вскрытия затеков гноя. Однако при проведении разрезов весьма важно считаться с расположением ветвей лицевого нерва, чтобы не повредить их. Особенно неуместны разрезы в верхней части околоушной железы, вблизи скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят важные разветвления верхней ветви лицевого нерва и височные артерия и вена.

Далеко не всегда легко решить вопрос, нужна ли немедленная операция или, другими словами, имеется ли уже в околоушной железе гной. Общим правилом, конечно, должна быть ранняя операция, но дело в том, что изредка наблюдаются негнойные формы паротита, оканчивающиеся излечением при применении согревающих компрессов. По клиническим симптомам такой паротит может почти ничем не отличаться от гнойного, и мне не раз случалось не находить гноя при операции. Этим не следует, однако, смущаться,

1 Едва ли можно рекомендовать раздвигание тканей в глубине буравящими движениями тупого инструмента. Если встретится необходимость проникнуть в зачелюстную ямку, то все-таки лучше это сделать пальцем, ощущая воспалительную инфильтрацию тканей {Ред.).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.