Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

Главной причиной такой плохой репутации оперативного лечения гидраденитов я считаю нежелание или неумение применять полную анестезию, без которой операция не может быть сделана радикально. А радикализм, близкий к тому, какой необходим при оперировании карбункулов, совершенно необходим во многих случаях гидраденита.

Дело в том, что в патологоанатомическом отношении гнойники при гидрадените очень напоминают гнойное пропитывание клетчатки при карбункуле, разница состоит в том, что здесь нет омертвения клетчатки, столь характерного для карбункула. Гнойники при гидрадените скорее можно назвать воспалительными инфильтратами, так как продолговатые возвышения «сучьего вымени» состоят из уплотненной, пропитанной экссудатом и нафаршированной множеством мелких гнойничков подкожной жировой клетчатки. При простом разрезе большинство этих гнойничков остается в стороне

от него и продолжает развиваться. Необходимо полностью вырезать всю инфильтрированную клетчатку, как при карбункуле.

Операция начинается широким и глубоким разрезом не только во всю длину и глубину инфильтрата, но даже дальше, в здоровых тканях. Рану растягивают крючками, и всю воспаленную жировую клетчатку вырезают путем тщательной препаровки. При этом необходима осторожность, так как нередко воспалительный инфильтрат простирается глубже подмышечной фасции и возможно ранение a. axillaris или ее ветвей.

Даже при очень обширном распространении гидраденита, когда таким способом приходится оперировать целый ряд гнойников, мне всегда удавалось обходиться местной анестезией по регионарно-инфильтрационному способу, причем необходимо израсходовать около 50 мл 0,5% новокаина с адреналином.

Операция иногда выходит довольно большая и кропотливая, но результаты ее положительно блестящи: при первой перевязке рана оказывается совершенно чистой и в несколько дней заживает тонким рубцом, а больной непосредственно после операции чувствует себя излеченным.

С тех пор как я стал так радикально оперировать гидрадениты, я не вижу никакой нужды в аутогемотерапии и вакцинации, рекомендованных в помощь простым разрезам.

Не всегда, впрочем, гнойники при гидрадените имеют характер гнойной инфильтрации, нередко они оказываются обыкновенными абсцессами. Тогда, конечно, достаточны простые разрезы.

Имеются сообщения о том, что при гидраденитах отличные результаты дают инъекции крови под основание воспалительной опухоли по способу Левена, о котором мы упоминали в главе о карбункулах и фурункулах1.

1 Введение пенициллина в воспалительный инфильтрат при гидраденитах дает очень хороший лечебный результат. Инъекции пенициллина приходится делать иногда неоднократно, так как нет гарантии, что при затихания воспалительного процесса в одном участке не может появиться уплотнения в другом. В современных условиях к радикальным операциям в модификации, рекомендуемой проф. В. Ф. Войно-Ясенецким, приходится прибегать редко. Иногда все же необходимо сделать разрезы, если, несмотря на применение антибиотиков, произойдет гнойное расплавление тканей.

Способ Левена теперь не применяют (Ред.).

ГЛАВА XI

ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ В ОБЛАСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

В Ташкентскую городскую больницу 15/ХИ 1921 г. поступил больной Шир-Хан М., 49 лет, с многочисленными ножевыми ранениями лица, груди и плечевого сустава, полученными 20 дней тому назад. Поверхностные раны лица и груди гораздо больше привлекали внимание больного, чем рана в области правого плечевого сустава, однако последняя до сих пор зияет и сильно гноится, тогда как остальные раны отлично зажили. Она расположена непосредственно под передним углом акромиального отростка и имеет длину 2,5 см. Уже вскоре после ранения больной заметил, что он не может двигать правой рукой в плечевом суставе, и теперь сустав неподвижен, ибо больной тщательно охраняет его от всяких движений, а всякая попытка отвести или поднять руку причиняет сильную боль. Больной худ и слаб, чувствует себя плохо, температура 39,7°, пульс 120. Исследования внутренних органов показывают, что все они в порядке, и, конечно, все наше внимание должно быть сосредоточено на ране в области плечевого сустава.

Почему я не говорю, однако, прямо о ране плечевого сустава? Потому, конечно, что необходимо иметь достаточное основание для решения вопроса о том, проникает ли рана в сустав или нет. Неопытным и начинающим всегда кажется, что вопрос этот можно решить зондированием раны, ибо вообще зондирование представляется им важным, даже основным методом для определения направления и глубины всяких вообще ран. Такое мнение представляет пережиток старинных взглядов, некогда господствовавших среди хирургов.

Зондирование ран в прежнее время считалось необходимым, имело широчайшее применение и причиняло неисчислимые бедствия больным и хирургам, а пользы от него было чрезвычайно мало. Зондирование редко может дать сколько-нибудь ценное указание, потому что раневой канал, разумеется, не остается прямым и свободно проходимым для зонда; поврежденные мышцы сокращаются, каждая в различной мере, смещенные ножом или пулей сосуды или нервы возвращаются на свое место, и вводимый в рану зонд, конечно, не попадает в глубину канала, различные отрезки которого смещены в разные стороны. Гораздо лучше, чем зондом, можно исследовать раневой канал пальцем, но при этом еще более возрастает опасность, возникающая при всяком зондировании раны, а именно опасность занесения инфекции в глубину раневого канала. Эта опасность настолько грозна, а результаты, получаемые при зондировании раны, настолько ничтожны, что уже давно хирурги до крайности ограничили исследование ран зондом и пальцем, а зондирование свежих огнестрельных ран считается в современной хирургии совершенно недопустимым. Исследование ран вообще, когда оно необходимо, должно производиться в форме чисто анатомической операции, а никак не зондированием или ощупыванием ран вслепую1.

Итак, мы не станем зондировать рану уМ., а попробуем решить вопрос

1 По мнению редактора, исследование инфицированного раневого канала пальцем в стерильной перчатке и с соблюдением асептических предосторожностей может оказаться полезным, так как позволяет составить представление о глубине и направлении раневого канала, а иногда дает возможность определить наличие инородных тел (пули и осколки снаряда, костные отломки). Такое исследование следует делать перед операцией, и тогда оно ничуть не вредит больному. Конечно, исследование раны пальцем допустимо лишь в тех случаях, когда другие клинические признаки не дают возможности уточнить диагноз и не позволяют составить представление об объеме предстоящего оперативного вмешательства {Ред.).

о глубине ее другим путем. Из раны уже 3 недели вытекает в большом количестве жидкий гной, и, следовательно, где-то в глубине, несомненно, имеется значительное скопление его. Простой осмотр раны показывает, что она проникает через всю толщу дельтовидной мышцы, и поэтому скопление гноя мы должны искать или под этой мышцей, или в плечевом суставе.

Каким же образом может образоваться скопление гноя под дельтовидной мышцей вообще? Я могу указать три источника нагноения. Во-первых, причиной нагноения может быть остеомиелит верхнего конца плечевой кости, и именно верхний метафиз кости в огромном большинстве случаев поражается при остеомиелите плечевой кости; остеомиелит же нижнего конца кости представляет большую редкость. Вся верхняя треть плечевой кости покрыта дельтовидной мышцей, и если гной, скопившийся под надкостницей, выйдет за пределы последней, то он разольется под дельтовидной мышцей в spatium subdeltoideum. Во-вторых, такая же флегмона под дельтовидной мышцей может, конечно, образоваться и первично, как всякая глубокая флегмона при повреждениях, или же гематогенным и лимфогенным путями. В-третьих, наконец, поддельтовидная флегмона может быть исходом первичного гнойного воспаления одной из слизистых сумок, расположенных в области плечевого сустава. О таких весьма важных флегмонах у нас будет речь впереди; теперь нам нечего говорить о них, ибо, конечно, не воспаление слизистой сумки и не остеомиелит плечевой кости лежат в основе болезни М., а ранение ножом.

Вопрос состоит только в том: имеем ли мы дело с травматической флегмоной поддельтовидного пространства или же с гнойным воспалением плечевого сустава? Решить этот вопрос нетрудно. Ничего похожего на флегмону мы не имеем: конфигурация дельтовидной области очень мало изменена, кожа имеет нормальный вид, а при ощупывании получается почти такое же ощущение, как при исследовании здоровой дельтовидной мышцы. Подробно о флегмоне дельтовидной области у нас будет речь дальше, и тогда вы увидите, насколько ярки и характерны признаки ее. Теперь же обратимся к самым важным и решающим вопрос симптомам, которые мы нашли у больного М. Всякое движение в плечевом суставе стало невозможным вскоре после ранения, и при перемене больным положения из раны вытекает большое количество жидкого гноя. Эти признаки с несомненностью указывают на то, что сустав поврежден и наполнен гноем. Конечно, ограничение подвижности плечевого сустава неизбежно наступает и при всяком воспалении в плечевой области, при всяком скоплении гноя в поддельтовидном пространстве, но при этих условиях оно не бывает столь полным, а боль при пассивных движениях столь сильной, как при гнойном воспалении плечевого сустава.

Итак, диагноз ясен; ясно также, что жизнь больного находится в чрезвычайной опасности, ибо уже 3 недели длится гнойное воспаление большого сустава, а это почти предельный срок: самое большее через неделю больной, конечно, умрет. Перед нами встает трудная задача остановить грозный гнойный процесс полным и целесообразным дренированием сустава. Вы видите, что того отверстия в суставной сумке, которое было сделано ножом бандита, совершенно недостаточно для стока гноя, а между тем отверстие это расположено как раз там, где и хирурги делают артротомический разрез Лангенбека. Разрез этот, дающий отличный доступ к головке плечевой кости при резекции ее, совершенно не пригоден для дренирования наполненно-

го гноем сустава, ибо через него вы не введете дренажной трубки в наиболее отлогое место суставной полости, а если бы даже и ввели, то при лежачем положении больного гной должен был бы вытекать снизу вверх. Уже это последнее соображение определяет место для вскрытия сустава при гнойном воспалении его: разрез должен быть сделан сзади, чтобы при лежачем положении больного гной мог вытекать вниз. Кроме того, если вы исследуете анатомически суставную сумку и полость ее, то найдете, что самое просторное место этой полости соответствует заднемедиальной части ее, ибо только здесь довольно свободно помещается палец при отведении плеча под углом приблизительно в 50-60°. Именно в таком положении устанавливается само собой плечо при максимальном наполнении суставной сумки жидкостью, как это выяснено старинными опытами Бонэ. При наполнении жидкостью растягиваются главным образом медиальная и задняя части суставной сумки, ибо спереди и сверху растяжению ее мешают сухожилия mm. subscapularis, supraspinati, infraspinati, teretis minoris u lig. coracohumerale. Впереди головки и выше нее вы не можете ввести палец, а следовательно, и не можете ввести дренажную трубку; только ниже анатомической шейки плеча и кнутри от нее в полости сустава остается место для дренажной трубки, и как раз здесь скопляется гной в наибольшем количестве.

Итак, не только по физическим, но и по анатомическим условиям сустав должен быть вскрыт сзади. Как это выполнить? Надо, конечно, проложить путь через те мышцы, которые покрывают сустав сзади, и принять в соображение нервы и сосуды, которые могут быть при этом повреждены.

Необходимо пройти два слоя мышц: первый состоит из дельтовидной мышцы, задняя часть которой состоит из косых волокон, начинающихся на лопаточной кости и направляющихся вниз и кнаружи, к tuberositas deltoidea плечевой кости. По общему хирургическому правилу разрез должен быть сделан вдоль направления волокон мышцы, чтобы повреждение ее было минимальным.

Итак, мы сделаем косой разрез достаточной длины для того, чтобы ориентироваться при дальнейшем ходе операции. Можем ли мы, однако, располагать полной свободой действий при этом разрезе и руководствоваться лишь соображениями удобства? Конечно нет, ибо как раз здесь по внутренней поверхности дельтовидной мышцы проходит п. axillaris, предназначенный для ее иннервации, в сопровождении довольно крупной a. circumflexa humeri posterior и одноименной вены. Паралич дельтовидной мышцы, который был бы неизбежным следствием перерезки п. axillaris, представляет весьма тяжелое увечье, ибо не только больной потеряет способность отводить и поднимать руку, но и плечевой сустав станет болтающимся, ибо нормальный тонус дельтовидной мышцы и трех мышц, идущих с задней поверхности лопатки к большому бугру плечевой кости (mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor), играет весьма важную роль в механике плечевого сустава: при расслаблении этих укрепляющих сустав мышц головка плеча отходит от суставной ямки лопатки и капсула сустава сильно растягивается. Поэтому весьма важно знать топографию п. axillaris и помнить, что он проходит на расстоянии 6 см книзу от заднего угла акромиального отростка лопатки, поэтому разрез никоим образом не должен доходить до этого уровня. Помимо направления и длины разреза через дельтовидную мышцу, необходимо точно определить расположение его, ибо он должен привести нас как раз к

заднемедиальному отделу суставной сумки и не отклониться в сторону. Эта цель будет достигнута, если середина косого разреза пересечет вертикальную линию, проходящую через задний угол акромиального отростка, на 4 см ниже последнего. Сделав такой разрез и раздвинув края раны крючками Фарабефа, вы увидите второй слой мышц, состоящий из m. infraspinatus и т. teres minor. Их волокна расположены в косом направлении, близком к поперечному, и потому, если бы вы вздумали сделать вертикальный разрез через них, то почти целиком перерезали бы поперек обе мышцы. Иногда бывает довольно ясно виден щелевидныи промежуток между обеими мышцами, и тогда, конечно, вы должны использовать его, чтобы проникнуть к суставной сумке, лежащей непосредственно под мышцами. Если, однако, вы не видите этого промежутка и не можете раздвинуть мышцы тупым путем, то сделайте в них небольшой разрез, параллельный их волокнам, т. е. почти поперечный. Остается вскрыть в том же направлении суставную сумку, и из нее потечет гной. Отведя плечо больного, введите в сустав палец, и если он свободно помещается в полости сустава, то остается лишь ввести дренажную трубку и уменьшить двумя-тремя швами рану дельтовидной мышцы. После такой операции рука должна быть фиксирована при помощи картонно-гипсового или проволочного треугольника Мидельдорфа в положении отведения под углом около 50°, ибо только при таком положении дренажная трубка не будет придавлена головкой плеча1.

Так намерен был я поступить, приступая к операции у М. на следующий день после его поступления в больницу.

Сперва я расширил переднюю рану и нашел в полости сустава немного гноя. Головка плечевой кости оказалась почти неизмененной, и только на границах хрящевой поверхности ее и по сухожилию m. bicipitis brachii разрослись дряблые грануляции. Такое исследование было необходимо для того, чтобы выяснить, не нужно ли будет вместо артротомии сделать резекцию плечевой головки; если бы хрящевой покров ее оказался глубоко изъеденным, чего легко было ожидать при трехнедельной давности болезни, то, конечно, надо было бы отпилить головку, т. е. произвести типичную резекцию сустава. Найдя головку неповрежденной, я вскрыл сустав сзади, по только что описанному способу, но, к моему удивлению, оказалось, что полость суставной сумки была очень мала и дренажная трубка, введенная в заднемедиальный отдел ее, совсем сдавливалась плечевой головкой. Была ли это анатомическая особенность данного случая или суставная сумка сморщилась и потеряла свою растяжимость вследствие длительного воспаления, я не могу сказать, но во всяком случае мне не оставалось ничего другого, как резецировать плечевую головку, чтобы таким образом превратить иделевидную полость сустава в широкую и легко дренируемую. Для резекции сустава передняя рана была расширена вниз, и получился разрез Лангенбека. Дренажная трубка выведена через задний разрез, из передней раны вся полость сустава выполнена йодоформной марлей. Рука иммобилизована крахмальной

' Иммобилизация с помощью треугольника Мидельдорфа придает конечности функционально невыгодное положение. Наилучшим видом иммобилизации является гипсовая повязка в положении отведения плеча до 90° и установки его на 15° впереди от фронтальной плоскости. Предплечье должно быть согнуто в локтевом суставе до прямого угла и находиться в среднем положении между пронацией и супинацией. Такое положение конечности наиболее выгодно в интересах максимального сохранения функции, если останется анкилоз или тугоподвижность плечевого сустава (Ред.).

повязкой Дезо1. На следующий день температура 38,8°, пульс 148. Инъекции камфоры и вливание солевого раствора не улучшили пульса, и на 4-й день после операции больной умер. Оперативная помощь опоздала.

Разбирая предыдущий случай, мы коснулись вопроса о флегмонах дельтовидной области и говорили о причинах, вследствие которых могут образоваться гнойные скопления в spatium subdeltoideum. К ним надо прибавить еще одну возможность, о которой уместно упомянуть именно теперь, когда мы закончили рассмотрение вопроса о гнойном воспалении плечевого сустава. Дело в том, что при гнойном омартрите2, как и при всяком другом гнойном артрите, гной может выйти за пределы суставной сумки и образовать параартикулярные затеки. Это, конечно, происходит в тех местах, где фиброзная капсула наиболее слаба или даже образует щелевидные дефекты, через которые синовиальная оболочка выпячивается наружу. Таких мест на плечевом суставе два: одно в sulcus intertubercularis, где синовиальная оболочка образует выворот вдоль сухожилия m. bicipitis brachii, облекая его на протяжении нескольких сантиметров; другое находится в переднем отделе суставной сумки под m. subscapularis: здесь расположена весьма постоянная слизистая сумка, bursa m. subscapularis, всегда сообщающаяся с полостью сустава через щель в фиброзной капсуле. И эта слизистая сумка, и vagina mucosa m. bicipitis наполняются гноем при воспалении сустава, и через их тонкие стенки гной легко может проникнуть под m. subscapularis, resp. в spatium subdeltoideum.

Итак, мы знаем теперь, каково происхождение глубоких флегмон дельтовидной области. Травма, остеомиелит, параартикулярные гнойные затеки и гнойные воспаления слизистых сумок могут лежать в их основе. Чтобы ознакомиться с клинической картиной и лечением этих флегмон, разберем следующий весьма типичный случай.

Ахм. X., 38 лет, поступил 6/IX 1946 г. по поводу обширной флегмоны верхней трети правого плеча в дельтовидной области. Болезнь началась 25 дней тому назад без всякой видимой причины. Появились боли в дельтовидной области и лихорадка, постепенно образовалась припухлость. Движения в плечевом суставе стали болезненными и ограниченными. Теперь в верхней трети плеча по переднему краю дельтовидной мышцы кожа истончена и готова прорваться, вся дельтовидная область красна, припухла и обнаруживает зыбление; над лопаткой также значительная припухлость. Нормальные стройные очертания дельтовидной области совершенно исчезли; не видно отчетливо выступающей у здорового человека округлой выпуклости под акромиальным отростком, обусловленной головкой плечевой кости. Не видно моренгеймовой ямки и sulcus deltoideopectoralis, а вместо всего этого видна бесформенная припухлость, которая при ощупывании обнаруживает явственное зыбление. Общее состояние больного довольно тяжелое, температура 39,3°, пульс 116; в моче следы белка.

' При отсутствии разрушения плечевой головки теперь избегают производить ее резекцию. Не надо стремиться во что бы то ни стало продвинуть дренажную трубку в полость сустава, и ради этого нет смысла производить удаление головки плеча, как это делали прежде.

Артротомия, орошение полости сустава антибиотиками и введение их в края раны и, конечно, надежная иммобилизация глухой гипсовой повязкой дают хорошие лечебные результаты и предпочтительнее, чем резекция сустава.

Иммобилизация конечности в положении приведения невыгодна, так как в случае развития анкилоза рука фиксируется в положении крайне неудобном для функции (Ред.).

2 Омартрит — воспаление плечевого сустава (Автор).

На первый взгляд флегмона производит впечатление подкожной, но есть основания думать, что это впечатление не верно. Прежде всего, такой болезненности и ограничения движений в плечевом суставе не было бы, если бы флегмона была только подкожной. Кроме того, весьма важно, что воспалительная припухлость распространяется и в область лопатки; здесь она никоим образом не может быть объяснена лишь воспалительной инфильтрацией подкожной клетчатки, ибо кожа здесь имеет почти нормальный цвет, подвижна, и только под ней ощущаются плотные, болезненные, невидимые, воспалительно инфильтрированные мышцы; если здесь есть гной, то только между мышцами или под ними. Уже этих двух признаков достаточно для заключения, что гнойное скопление находится под дельтовидной мышцей, но это подтверждается и формой воспалительной припухлости: она почти точно соответствует форме дельтовидной мышцы и лишь спереди и сзади несколько выходит за ее пределы. Истончение кожи у переднего края m. deltoidei следует объяснить тем, что здесь гной уже проник из spatium subdeltoideum наружу через sulcus deltoideopectoralis.

Итак, мы распознали флегмону под дельтовидной мышцей, распространившуюся, по-видимому, уже в лопаточную область. Каково же может быть происхождение этой флегмоны? Об остеомиелите плечевой кости приходится думать меньше ввиду весьма зрелого возраста больного: ведь это болезнь почти исключительно подростков и детей. Для предположения о гнойном артрите, давшем обширный затек гноя в spatium subdeltoideum, также нет оснований, ибо гнойные артриты не возникают беспричинно, а всегда бывают следствием ранения сустава, острых инфекционных болезней или общей гнойной инфекции. У больного X. болезнь началась вполне самостоятельно, без всякой видимой причины. Естественнее всего предположить, что в основе ее лежит гнойное воспаление bursae subdeltoideae. Это самостоятельная болезнь, правда, довольно редкая, и причины ее возникновения мало известны. Вполне понятно, почему так часто наблюдаются острые и хронические воспаления локтевой и надколенной слизистых сумок, которые почти постоянно травмируются и весьма нередко непосредственно повреждаются. Здесь же, в дельтовидной области, большая слизистая сумка расположена глубоко, под дельтовидной мышцей, между ней и большим бугром плечевой кости; поэтому она мало подвержена травматизации, и неясно, какие именно условия вызывают острые гнойные воспаления ее. Можно считать достаточно установленным, что и в дельтовидной слизистой сумке, как в локтевой и надколенной, гнойному воспалению обычно предшествует хроническое серозно-фибринозное воспаление, вследствие чего тонкие стенки сумки в значительной мере утолщаются; когда же она растягивается серозно-сли- зистым или фибринозно-гнойным экссудатом, то превращается в кисту величиной с мандарин и выпячивается в виде округлой опухоли в латеральной части дельтовидной области, и в ней можно обнаружить флюктуацию. Эта определенно локализованная опухоль при бурейте настолько характерна, что видевший ее хотя бы один раз никогда не смешает ее с разлитым бесформенным утолщением в области плечевого сустава при туберкулезном поражении его, а тем более с разлитой флегмоной дельтовидной области. Эта характерная картина, однако, совершенно исчезает, когда гной выходит за пределы слизистой сумки и разливается в spatium subdeltoideum. Весьма возможно, что так началась болезнь и у нашего больного, который, конечно,

178 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

не обратил внимания на все детали развития процесса и не мог описать нам изменения формы воспалительной опухоли.

Впрочем, точное определение этиологии в данном случае имеет почти только теоретическое значение, и с практической точки зрения нам вполне достаточно поставить диагноз поддельтовидной флегмоны. Всего же важнее уметь правильно определить план операции и выполнить его.

Истончение кожи у переднего края мышцы ясно указывает нам, что необходимо здесь сделать разрез, но и без этого истончения мы сделали бы разрез вдоль переднего края мышцы по простым анатомическим соображениям: именно здесь мы можем проникнуть в поддельтовидное пространство без всякого повреждения дельтовидной мышцы. Мы сделали этот разрез и, введя палец под мышцу, нашли, что гной помещается под дельтовидной мышцей, омывая со всех сторон верхний конец плечевой кости, который, однако, нигде не обнажен от мышц и надкостницы. Но, конечно, одного этого разреза совершенно недостаточно, ибо поддельтовидное пространство обширно и сложно по форме. Вспомните форму плечевого сустава и дельтовидной мышцы и вы поймете, что spatium subdeltoideum состоит из тех же трех частей, какие отмечаются в анатомии дельтовидной мышцы, — передней, латеральной и задней; но этого мало: в нем есть еще верхняя часть, соответствующая промежутку между акромиальным отростком и головкой плеча. Необходимы поэтому широкие разрезы, расположенные таким образом, чтобы гной имел свободный сток из всех частей дельтовидного пространства, особенно же важен разрез сзади, так как при лежачем положении больного именно здесь будет застаиваться гной. Кроме того, болезненная припухлость в области лопатки дает нам основание думать, что здесь уже образовался затек гноя. Мы сделали второй разрез вертикально через всю латеральную часть дельтовидной мышцы, от акромиального отростка, где она начинается, до места прикрепления к tuberositas deltoidea плечевой кости; начать разрез у самого акромиального отростка нужно было для того, чтобы гной не задерживался в верхнем отделе поддельтовидного пространства. Конечно, такими разрезами мы повредим волокна п. axillaris, идущие к передней части дельтовидной мышцы, но перед этим нельзя было останавливаться, даже если бы неизбежным последствием такого разреза был паралич передней части мышцы.

Особые трудности представлял задний разрез, так как его надо было провести вдоль заднего края дельтовидной мышцы, где в нее вступают или, вернее, под нее направляются, п. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, но при разборе случая гнойного воспаления плечевого сустава я уже указал, как надо делать разрез через заднюю часть дельтовидной мышцы, чтобы не повредить нерва и артерии. Именно такой разрез мы сделали бы и здесь, если бы задача наша сводилась только к дренированию заднего отдела spatii subdeltoidei, но ввиду признаков гнойного затека в лопаточную область пришлось перенести разрез дальше кзади, к верхней половине заднего края дельтовидной мышцы; этот край можно определить, соединив прямой линией медиальный конец spinae scapulae с tuberositas deltoidea плечевой кости. Делая разрез вдоль заднего края дельтовидной мышцы, нужно иметь в виду, что на всем протяжении этот край прочно фиксирован к подлежащим мышцам крепкими волокнами соединительной ткани, и даже на трупе его отпрепарировать весьма нелегко. N. axillaris и a. circumflexa humeri posterior расположены на уровне середины заднего края мышцы, и потому в верхней

половине последнего мы могли безопасно сделать разрез через дельтовидную мышцу вблизи края ее.

Там оказалось немного гноя в промежутке между m. infraspinatus и т. teres minor с одной стороны, и m. deltoideus — с другой.

Через все три разреза поддельтовидное пространство дренировано резиновыми трубками и большими марлевыми выпускниками. После этой операции гнойный процесс быстро затих, температура стала нормальной, раны скоро покрылись здоровыми грануляциями, и через месяц больной был выписан выздоровевшим с узкими полосками грануляций на местах разрезов. Конечно, к этому времени функции дельтовидной мышцы не могли вполне восстановиться, и хотя больного мы больше не видели, однако можем быть уверены, что он пользуется своей рукой почти как здоровой.

Остеомиелит верхнего конца плечевой кости дает картину, очень похожую на поддельтовидную флегмону. Так же, как при последней, при нем имеется опухоль, занимающая почти всю область дельтовидной мышцы или преимущественно переднюю часть ее. Опухоль эта резко изменяет нормальные стройные очертания плечевого сустава, и часто в ней определяется явственная флюктуация. В отличие от простой флегмоны вы найдете сглаживание моренгеймовой ямки и sulci deltoideopectoralis или даже распространение опухоли на эту область, а также увеличение объема и отек всего плеча до локтевого сустава. Нередко на внутренней стороне плеча имеется даже флюктуирующий затек гноя. Однажды я видел затек, распространившийся на заднюю сторону плеча вдоль лучевого нерва и под длинную головку т. tricipitis brachii.

Эпифизарный хрящ головки плечевой кости внутренним концом расположен внутри капсулы плечевого сустава, и потому у детей и подростков остеомиелит почти всегда сопровождается гнойным артритом и эпифизеолизом головки. И у взрослых я наблюдал гнойный омартрит при остеомиелите. В большинстве случаев воспаление сустава и разрушение головки плеча протекают незаметно, без особых симптомов, и обнаруживаются только при операции. При этой тяжелой форме остеомиелита часты смертельные исходы.

Приведу два примера.

1. Петр А., 19 лет, поступил в отделение 16/IX 1936 г. Заболел внезапно 10/IX высокой лихорадкой, начавшейся после озноба. В подмышечной ямке 2 недели назад было несколько гнойничков, которые больной выдавливал, и после этого он стал чувствовать боли в плечевом суставе. Больной попал вначале в терапевтическое отделение, где у него предполагали малярию, но через 4 дня, ввиду появления опухоли в области плечевого сустава, его перевели в гнойное отделение. Вся дельтовидная область увеличена в объеме, контуры мышц сглажены. Плечо также увеличено в объеме и отечно. Отек распространяется и в подключичную область. В подмышечной ямке поперечные валики отечной и покрасневшей кожи. Больной оберегает руку от всяких движений; даже легкая попытка отвести ее вызывает сильную боль. Распознан остеомиелит верхнего конца плечевой кости, вероятно, с гнойными затеками в подмышечную ямку и на плечо, и 17/IX сделана операция под эфирным наркозом. Разрез через переднюю часть m. deltoidei; найдено небольшое количество гноя, обнажение от надкостницы и шероховатость диафиза плечевой кости. Вдоль кости образовался затек гноя, в который свободно проникал палец по медиальной стороне диафиза. Для дренирования этого затека сделан второй разрез в sulcus bicipitalis medialis, причем сосуды и нервы были отодвинуты кзади. Эпифизарный хрящ плечевой головки разрушен нагноением, головка отделилась и лежит в суставе в виде секвестра. Под клювовидным отростком лопатки обнаружен гнойный затек.

180 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Операция принесла лишь небольшое облегчение. Посев крови дал рост золотистого стафилококка. К 23/IX появился большой отек кисти и предплечья. В области локтевого сустава большая опухоль, но при пробном проколе его ничего не получено. Вторая операция произведена 23/IX. Передний разрез, произведенный во время первой операции, продолжен далеко вниз по sulcus bicipitalis lateralis, и таким образом обнажен почти весь диафиз плечевой кости. Появилось сильное и упорное кровотечение, а для наложения жгута не было места. Долотом вскрыт костномозговой канал на протяжении трех четвертей диафиза, и везде в нем найден гной. Огромная рана выполнена йодоформной марлей.

И после этой операции состояние больного оставалось очень тяжелым, температура поднималась по вечерам до 39 и 40°. Больной стал жаловаться на боли в левом плече, по ночам бредил. Пульс стал частым и малым.

По настоятельной просьбе отца больного 28/IX сделана в несколько минут экзартикуляция плеча под эфирным опьянением. Перед операцией сделано внутривенное вливание глюкозы со строфантом, а после нее — переливание крови. Вечером больной умер. На вскрытии найдены абсцессы в легких и почках и гнойный остеомиелит левой плечевой кости.

2. Виктор Б., 11 лет, поступил 17/VII 1936 г. Болен около месяца. Началось с ноющих болей в левом плече; вскоре повысилась температура, появилась краснота и припухлость на внутренней стороне верхней трети плеча. Ознобов не было. Больного лечили от воспаления легкого, а руку — ихтиоловой мазью. Общее состояние мальчика недурное, но он анемичен и у него имеется компенсированный порок сердца. Температура 37,5°, пульс 100. Вся левая дельтовидная область увеличена в объеме и деформирована, fossa Mohrenheimii и sulcus deltoideopectoralis сглажены. На передней стороне плеча, у края дельтовидной мышцы, резко зыблющийся абсцесс с покрасневшей кожей над ним. Такой же абсцесс на латеральной стороне плеча несколько ниже. Движения в плечевом суставе невозможны.

Распознан остеомиелит плечевой кости, и 18/VII сделана операция под эфирным наркозом. По вскрытии переднего абсцесса сильно потекла венозная кровь и стали выходить под большим напором сгустки крови. V. cephalica была цела. Полностью разрушена и распалась на отдельные секвестры отделившаяся головка плеча. Кровоточащий разрез затампонирован; сделан резекционный разрез Лангенбека, но из него тоже сильно потекла кровь. Предположено, что кровотечение зависит от повреждения больших подмышечных сосудов в результате нагноения или острым краем диафиза плечевой кости, и спешно сделана перевязка a. subclaviae под ключицей. После этого кровотечение значительно уменьшилось, но не вполне прекратилось. Отпилен разрушенный верхний конец диафиза плеча и удалены остатки головки плеча. Вскрыт абсцесс на латеральной стороне плеча, и только здесь найден в небольшом количестве гной. В сустав введена дренажная трубка, и все дельтовидное пространство рыхло выполнено марлей. Немедленно после операции сделано переливание крови (450 мл).

После операции держалась высокая температура и рана вяло гранулировала. 10/VIII замечен отек и болезненная припухлость с покраснением кожи в области локтевого сустава, и на другой день произведена вторая операция. Двумя боковыми разрезами вскрыт большой гнойник в локтевом сгибе, у самой капсулы сустава. Задним резекционным разрезом Лангенбека вскрыт сустав, и из него вытек фибринозно-гнойный экссудат. Суставные хрящи оказались неизмененными. Плечевая кость только на небольшом участке была лишена надкостницы. Срезаны блок и eminentia capitata с частью двух ядер окостенения. Резекционная рана зашита редкими швами с марлевым выпускником, а абсцесс в локтевом сгибе дренирован резиновой трубкой. Сустав фиксирован гипсовой задней шиной в виде желоба.

После этой операции больной стал поправляться. 10/XI был извлечен выдвинувшийся из резекционной раны секвестр нижнего конца плечевой кости, и через 2 дня больной выписан в хорошем состоянии, с почти зажившими ранами.

Мы описали редкий случай биполярного остеомиелита плечевой кости. В другой раз мне пришлось спешно перевязать a. subclavia под ключицей у больного 53 лет, который был оперирован по поводу флегмоны субдельтовидного пространства. В обоих случаях в дальнейшем никаких расстройств кровообращения в руке не было.