Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ибо и в таких случаях разрез часто бывает полезен: уже при первой перевязке на 2-3-й день тампон в большинстве случаев оказывается пропитанным гноем и воспалительная опухоль уменьшается. Ни в коем случае, конечно, не следует дожидаться зыбления, которое наблюдается только при поверхностных гнойниках; по большей части приходится оперировать при твердой опухоли, которая может не размягчиться в течение 2-3 недель, хотя в глубине имеется обширное нагноение.

Почти всегда я оперирую больных паротитом экстренно, немедленно по поступлении, так как в большинстве случаев это очень тяжелые больные, крайне ослабленные только что перенесенным сыпным или возвратным тифом. Кроме того, тяжелый паротит очень мучителен: больному трудно дышать, почти невозможно глотать, боли очень сильны, а радикальная операция, только что мной описанная, сразу приносит облегчение. Замечу еще, что перед операцией всегда необходимо исследовать глотку, на боковой стенке которой часто оказывается болезненное выпячивание, указывающее на окологлоточный гнойник или по крайней мере на тяжелое воспаление глубокой части околоушной железы. Такому исследованию нередко мешает воспалительное сведение челюстей, которое надо устранить винтовым роторасширителем Гейстера.

Для иллюстрации сказанного привожу несколько историй болезни, связанных с вспышкой сыпного тифа в 1922 г.

1.К-на, 40 лет. Свежий паротит после сыпного тифа. Операцию сделал мой опытный сотрудник, но гноя не нашел, ибо, как я думаю, не прошел пальцем до самой глотки. Тяжелые симптомы болезни, воспалительная опухоль и отек век держались по-прежнему. Поэтому через 3 дня я ввел палец в глубину зачелюстной ямки и нашел довольно большой гнойник у самой глотки. Разрезом впереди уха я вскрыл второй гнойник, находившийся в поверхностной части железы. Опухоль стала быстро уменьшаться, но через 2 дня появилась рожа в окружности раны, и очень ослабленная тифом больная умерла.

2.К-н, 28 лет. Доставлен из эпидемической больницы в разгаре сыпного тифа, на 5-й день которого появился тяжелый паротит. Справа обширная опухоль, твердая, покрасневшая, нигде не зыблющаяся. Общее состояние плохое: бред, температура 39,8°, пульс 122. При первом разрезе вдоль края грудино-ключично-сосковой мышцы в нижнем полюсе железы гноя не было, но после введения пальца до глотки оттуда вытекло с чайную чашку ихорозного гноя. Можно было думать, что операция окончена, так как над поверхностной частью железы никаких следов зыбления не было, и тем не менее при втором типичном разрезе (впереди уха) вытекло вчетверо больше гноя, чем из окологлоточного гнойника; оказалось, что значительный кусок поверхностной части железы омертвел и секвестрирован. Местный процесс быстро пошел на убыль, раны очистились, но от тяжелого тифа больной скоро умер.

3.Еж., 28 лет. Через неделю после сыпного тифа появилась болезненная припухлость в правой околоушной области. Теперь она тверда, красна, занимает всю околоушную область, но преимущественно соответствует верхней половине ее и незаметно распространяется в височную область. Судя по этим особенностям опухоли, можно думать, что нижний полюс железы и глубокая часть ее свободны от нагноения. Поэтому операция начата разрезом впереди уха, и здесь найден маленький гнойник. Вторым разрезом вдоль края грудино-ключично- сосковой мышцы вскрыт большой гнойник в нижнем полюсе железы; палец свободно введен до глотки, и оттуда ручьем потек гной. Быстрое выздоровление.

4.Н-ва, 27 лет. Заболела паротитом 10 дней назад, после сыпного тифа. Большая воспалительная опухоль, в нижней половине уже зыблющаяся, занимает всю правую околоушную область. Кожа над ней красна и отечна. На боковой стенке глотки прощупывается выпячивание. Типичная операция. Вся железа оказалась гнойно размягченной вплоть до глотки. Введены дренажная трубка и два марлевых выпускника. При пробуждении больная стала отплевывать в большом количестве густой гной. При исследовании пальцем найдено выпячивание над миндалиной, обусловленное тампоном и дренажной трубкой. Очевидно, гнойник вскрылся в

глотку от давления пальцем на размягченную боковую стенку ее. Через неделю после операции замечен парез лицевого нерва. Через 2 недели больная выписалась здоровой, с полосками грануляций на местах разреза. Парез лицевого нерва не исчез, но идет на убыль.

Не во всех подобных случаях наблюдается паралич лицевого нерва — нерв может иногда сохраниться в целости даже при полном омертвении околоушной железы. Иногда же парез нерва можно обнаружить при свежем паротите, когда больной его еще не замечает. Весьма важно перед всякой операцией паротита обращать внимание на состояние лицевого нерва и предупреждать больного или его родственников о заболевании нерва, чтобы избежать обвинения в увечье больного, если паралич нерва полностью проявится лишь после операции.

5.Я-ва, 27 лет. Сыпнотифозный паротит; был оперирован 3 дня назад в амбулатории хирургом. Большая, твердая воспалительная опухоль занимает всю околоушную область и часть теменной; челюсти сведены, дыхание и глотание затруднены; позади челюсти довольно длинный, но неглубокий разрез. Общее состояние тяжелое: температура 39°, пульс 112. Немедленно разрез углублен и введен палец к боковой стенке глотки; оттуда вытекло много гноя. Вторым разрезом впереди уха вскрыт еще один небольшой гнойник. Больная быстро выздоровела. Замеченный перед операцией парез нижней ветви лицевого нерва исчез через 5 дней.

6.С, 65 лет. Очень тяжелый больной. Обширный двусторонний паротит. Слева воспалительная опухоль имеет обычные свойства, справа же она очень обширна, весьма тверда; кожа над ней усеяна геморрагическими, довольно крупными пузырьками; она распространяется на всю подчелюстную область, где образует твердую, плоскую опухоль. Дыхание затрудненное, с клокотаньем в глотке. Больной не отвечает ни на один вопрос. Температура 39,5°, пульс 120. Довольно интенсивная желтуха. Немедленно сделана операция под эфирным опьянением. Типичные разрезы на обеих сторонах. Околоушные железы, как губка, пропитаны гноем и почти целиком омертвели. Из глубины зачелюстных ямок после введения в них пальца вытекал гной. В подчелюстной области подкожная клетчатка была пропитана мутным серозным экссудатом; здесь сделаны большие разрезы, и воспалительный инфильтрат отпрепарирован от фасции и мышц. После операции больной был без сознания и к вечеру умер при сильной одышке.

7.С-ко, 26 лет. Сыпнотифозный паротит трехнедельной давности. Умеренная разлитая припухлость в области правой околоушной железы, но от нее распространяются на щеки и веки воспалительный отек и яркая краснота кожи; отечна также и подчелюстная область. Полное сведение челюстей и сильное затруднение глотания. Слизистая оболочка губ воспалена и покрыта фибринозными налетами. Температура 38°, пульс 96. При типичных разрезах найдена ярко выраженная флегмонозная форма паротита: жидкий гной в большом количестве выполнял всю зачелюстную ямку, палец свободно проникал до глотки, m. masseter был почти полностью отделен гноем от челюсти и последняя местами обнажена от надкостницы. Много гноя было и впереди уха, в щечной части околоушной железы. Через 6 дней после операции началась рожа лица, благополучно протекшая. Довольно быстрое выздоровление.

8.Е-ов, ТА лет, 8 дней назад, до кризиса при сыпном тифе, у ребенка припухла правая околоушная область, а 2 дня тому назад была замечена опухоль и на шее. Ребенок в бессознательном состоянии. В левом легком разрешающееся воспаление. Разлитая припухлость в области правой околоушной железы, распространяющаяся на щеку. На шее вся regio suprahyoidea занята обширным подкожным скоплением гноя. При операции найдено диффузное гнойное пропитывание околоушной железы и обширная подфасциальная флегмона обеих подчелюстных и подбородочной областей. Исходным пунктом этой флегмоны было гнойное воспаление и омертвение подчелюстной слюнной железы, которая легко была удалена пальцем. Ребенок быстро выздоровел.

Если операция при паротите сделана так, как я рекомендую, то послеоперационное течение раны совершенно не похоже на то, что обыкновенно бывает после вскрытия лишь поверхностных гнойников. Всем известно, как мало облегчения приносят больным поверхностные разрезы, как медленно уменьшается воспалительная опухоль, как бесконечно выгнаиваются омерт-

вевшие клочья железы и клетчатки. После радикальной операции больные сразу получают огромное облегчение, воспалительная опухоль быстро опадает и омертвевшие клочья выделяются только в тех случаях, если при операции железа была уже омертвевшей и не всю ее можно было удалить.

Есть, однако, одно тяжкое осложнение, весьма омрачающее исходы радикальных операций, — это последовательные кровотечения из наружной и даже внутренней сонной артерии. На 50 стационарно оперированных в эпидемию 1922 г. я наблюдал такое кровотечение 5 раз, и только один больной остался в живых. Случаи эти таковы.

1.Ил. Б., 20 лет. Двусторонний паротит при тропической малярии, сопровождавшейся бессознательным состоянием в течение недели. Типичные разрезы с обеих сторон. Справа найдено лишь 2 капли гноя в глубокой части железы, а слева на местах обоих разрезов найдено довольно много гноя. Послеоперационное течение неблагоприятное: на обеих сторонах околоушная железа омертвела и выделялась клочьями. Тяжелая малярия продолжалась.

ибольной дошел до очень сильного истощения. Через 10 дней после операции внезапное очень сильное кровотечение из нижнего разреза слева. В несколько минут вся постель была залита кровью. Немедленно была сделана типичная перевязка наружной сонной артерии на шее, затем удален тампон, которым была туго выполнена рана. Удалось найти большое отверстие в наружной сонной артерии, возникшее вследствие омертвения стенки ее, и вторично перевязать артерию in loco. Кровотечение больной сверх ожидания перенес хорошо, но в дальнейшем у него стали появляться в различных местах пиемические гнойники, и через 10 дней он умер.

2.А. В,, 50 лет. Сыпнотифозный правосторонний паротит, паралич лицевого нерва на 4-й день болезни. При типичной операции на 5-й день найдено обширное нагноение во всех частях железы. Послеоперационное течение вначале вполне благоприятное, но через неделю ночью повязка и подушка были сильно промочены кровью. Рана туго затампонировава йодоформной марлей, и кровотечение остановилось. Через 4 дня такое же кровотечение снова повторилось и опять было остановлено тампонадой. В третий раз кровотечение произошло через несколько дней во время перевязки: тотчас больной был перенесен в операционную, где и сделана перевязка наружной сонной артерии. Несмотря на это, через 4 дня кровотечение снова повторилось, опять было остановлено тампонадой, но еще через 4 дня ослабленный кровотечениями больной умер.

3.П. П., 20 лет. Двусторонний паротит во время возвратного тифа, непосредственно следовавшего за сыпным. При ранней операции на левой стороне был сделан один разрез и палец проведен в глубину зачелюстной ямки, откуда вытекло лишь несколько капель гноя; в рану введен йодоформный тампон. На правой стороне из двух типичных разрезов вытекло много гноя. Раны дренированы резиновыми трубками. При перевязке на другой день раны найдены в хорошем состоянии.

На 3-й день после операции внезапно появилось сильное кровотечение из раны на левой стороне. Тампон из йодоформной марли на время остановил кровотечение, но через несколько часов оно повторилось, и всю постель быстро залило кровью. Немедленно сделана перевязка наружной сонной артерии, и кровотечение остановилось. Вскоре у больного началась рожа, и он был переведен в рожистое отделение. Через 2 недели после перевязки артерии снова внезапно произошло сильнейшее кровотечение из той же раны. При операции источником кровотечения оказалась омертвевшая культя прежде перевязанной наружной сонной артерии. Перевязана общая сонная артерия и начальная часть внутренней сонной. Через 2 дня больной умер от сильного малокровия.

4. Б, И., 20 лет. Четыре дня тому назад амбулаторным хирургом был сделан довольно поверхностный разрез по поводу левостороннего сыпнотифозного паротита. На 4-й день произошло очень сильное кровотечение из раны, однако самостоятельно остановившееся до прихода фельдшера, который затампонировал рану и доставил больного в больницу. Немедленная операция. По удалении тампона — кровотечение из наружной сонной артерии. Разрез продолжен на шею, и перевязана наружная сонная артерия у самого m. digastricus. Рана быстро зажила, и больной выздоровел.

Пятый больной был оперирован ординатором. Это была женщина 33 лет, заболевшая правосторонним паротитом при возвратном тифе. Артерия была перевязана дважды, кровотечения повторялись несколько раз, и больная умерла от малокровия.

Во втором и третьем случаях была сделана та ошибка, что артерия не была перевязана немедленно после первого кровотечения. Кроме того, перевязка наружной сонной артерии на протяжении у обоих больных достигла цели лишь на время, и они умерли от кровотечения из дистального конца артерии. Конечно, весьма трудна и даже не всегда выполнима задача двойной перевязки артерии на месте ее повреждения, но тем не менее сделать это необходимо, не считаясь даже с весьма вероятным повреждением лицевого нерва при розысках отверстия в артерии.

По сравнению с паротитом воспаления подчелюстной и подъязычной слюнных желез представляют довольно большую редкость. Привожу два примера.

Петр Л., 50 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 10/VI1I 1913 г. Заболел около недели назад, на другой день после того, как промочил ноги при косьбе. Появились болезненная припухлость в левой подчелюстной области и сильные боли при глотании. Припарки, которыми лечился больной, не приносили никакого облегчения. Во рту и зеве не найдено ничего ненормального; в подчелюстной области очень плотная, болезненная и неподвижная опухоль величиной со сливу, по положению своему соответствующая подчелюстной слюнной железе. Температура 37,3°. Операция 11/VIII под местной анестезией. Обнаружена увеличенная и воспаленная подчелюстная железа: лимфатические железы имеют нормальный вид. Подчелюстная железа разрезана на две половины; на разных местах поверхности разреза выступали капельки гноя1. В разрез введен марлевый выпускник; фасция, клетчатка и platysma myoides сшиты несколькими швами; кожа оставлена не сшитой. Боли вскоре исчезли, заживление раны шло без всяких осложнений, и 18/VIII больной выписан для амбулаторного лечения.

Очень ранняя операция остановила гнойный процесс в железе. Без нее дело могло бы кончиться таким же обширным распадением железистой ткани, какое мы обычно наблюдаем при гнойном паротите.

Иногда встречаются воспаления подчелюстной и подъязычной слюнных желез, возникающие главным образом на почве слюнокаменной болезни. Клиническое течение их обычно благоприятное.

Зинаида С, 48 лет, обратилась 10/VII 1909 г. в Романовскую земскую больницу. Больна около недели. В правой подчелюстной области довольно большая воспалительная опухоль, плотная и болезненная, покрытая слегка отечной кожей. Глотает и говорит с большим трудом. Легкое сведение челюстей. Язык сильно обложен, припух и болезнен. При ощупывании полости рта наибольшая болезненность установлена в правой половине дна рта. Припухание и инфильтрация в этом месте также наиболее заметны. Инфильтрирована и болезненна правая половина нижней поверхности языка. Температура 37,2°. При осмотре замечено, что при надавливании на правую половину дна рта выделяется капелька гноя из caruncula sublingualis. Отверстие это расширено зондом, и в него глубоко введена полоска марли. Снаружи согревающий компресс. Через день наступило улучшение, а затем в несколько дней и полное выздоровление.

В этом случае, редком по этиологии, картина болезни в общем чрезвычайно напоминала то, что часто наблюдается при флегмоне дна рта. Причиной такой флегмоны чаще всего бывает гнойный альвеолярный периостит нижней челюсти, локализующийся на медиальной ее поверхности.

Вот типичный пример этой тяжелой и опасной болезни.

' Однако лишь полное удаление железы может дать гарантию отсутствия рецидива. Поэтому в таких случаях рекомендуется экстирпация подчелюстной слюнной железы {Ред.).

Григорий LLL, 22 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 17/V 1914 г. За 5 дней до поступления у него разболелся правый нижний коренной зуб, и вскоре образовалась болезненная припухлость под языком, которая быстро увеличивалась и распространилась на все дно рта и на правую подчелюстную область. Больной имеет страдальческий вид, рот у него приоткрыт, язык слегка высунут; говорит очень невнятно, глотать не может. Слизистая оболочка дна рта сильно воспалена и очень отечна, особенно справа; под ней прощупывается очень болезненная припухлость, оттесняющая язык кверху и несколько влево. Исследование полости рта очень затруднено значительным сведением челюстей. В правой подчелюстной области припухлость и отек. Температура 40°, пульс 120. Вечером под эфирным опьянением сделан разрез в подчелюстной области до дна рта, где оказалась большая полость, содержавшая бурую водянисто-гнойную жидкость. В полость введен марлевый выпускник. Уже на следующее утро больной почувствовал огромное облегчение, температура в 2-3 дня понизилась до нормы, но все ткани в ране поверхностно омертвели, и из нее выделялась в большом количестве сперва ихорозная жидкость, а затем более доброкачественный гной. Дней через десять рана вполне очистилась от омертвевшей клетчатки и выполнилась здоровыми грануляциями. Через 2 недели после операции прекращено введение выпускников, и рана быстро закрылась. Сведение челюстей продолжалось, и их довольно долго пришлось расширять роторасширителем Гейстера, чем достигнуто вполне достаточное раскрытие рта. 22/VI больной выписан вполне выздоровевшим.

Гнойник при флегмоне дна рта помещается в рыхлой клетчатке между языком (mm. genioglossus и hyoglossus) и челюстью, вверху доходит до слизистой оболочки, а внизу — до m. mylohyoideus (рис. 29).

Вскрывать его всегда следует снизу, из подчелюстной области, чтобы обеспечить хороший сток гноя. Разрез, конечно, должен проникать через m. mylohyoideus. Его можно сделать в несколько секунд без всякий опасности, если иметь точное представление о топографической анатомии подчелюстной области.

Если сделать в подчелюстной области разрез, параллельный краю нижней челюсти и проникающий через кожу и platysma myoides, то перед нами будет подчелюстная слюнная железа, покрытая шейной фасцией, поверх которой (или в толще ее) проходит v. facialis anterior. Слюнная железа расположена на нижней поверхности m. mylohyoidei, но между верхним краем ее и краем челюсти, при откинутой назад и повернутой в противоположную сторону голове, остается промежуток шириной около 1 см, в котором легко можно проникнуть до m. mylohyoideus, минуя слюнную железу. По верхнему краю железы, в задней его половине, проходит a. maxillaris externa, а в передней половине a. submentalis, отходящая от наружной челюстной на том месте, где она перегибается через край челюсти (у переднего края т. masseteris), и продолжающая ее путь по

верхнему краю подчелюстной слюнной железы; ее сопровождает v. submentalis. В промежутке, ограниченном краем челюсти, верхним краем слюнной железы и перегибающейся на лицо наружной челюстной артерией, расположено несколько лимфатических железок, по удалении которых виден m. mylohyoideus с проходящим по его поверхности одноименным нервом. М. mylohyoideus составляет дно полости рта, и при разрезе его будет вскрыт гнойник, образующийся здесь при флегмоне дна рта.

Разрез делается в только что описанном промежутке, занятом лимфатическими железами, непосредственно у края челюсти и впереди места перегиба через него наружной челюстной артерии. Разрезав кожу и platysma myoides, проникают дальше через m. mylohyoideus каким-либо тупым инструментом, держась поближе к челюсти. При некоторой опытности можно одним глубоким разрезом у самого края челюсти сразу вскрыть гнойник, не повредив никаких сосудов.

Воспалительное сведение челюстей, отмеченное в приведенной истории болезни, очень часто затрудняет исследование и лечение при всякого рода гнойных процессах в полости рта и глотки, но чаще всего при альвеолярном периостите, локализующемся вблизи восходящей ветви нижней челюсти. Сведение челюстей зависит от непосредственного перехода воспаления на жевательные мышцы или от рефлекторной контрактуры их. Мышца, пропитанная воспалительным экссудатом, инфильтрированная круглыми клетками, остается иногда долгое время укороченной уже после того, как затих основной воспалительный процесс, вызвавший миозит, и тогда приходится систематическим расширением рта и массажем воспаленной мышцы доканчивать лечение. Не следует наркотизировать больного ради устранения сведения челюстей, так как наркоз при этих условиях опасен: западение языка может произойти раньше, чем наступит расслабление жевательных мышц, и борьба с асфиксией будет тогда очень затруднительной. Вполне безопасно и верно можно достигнуть той же цели очень медленным расширением рта при помощи винтового роторасширителя Гейстера. Винт инструмента нужно поворачивать на 3 окружности через каждые 3-5 минут, и таким образом в полчаса почти без боли будет достигнуто раскрытие рта, достаточное для осмотра и ощупывания его или для извлечения больного зуба. Этим же способом, ежедневно его применяя, устраняют и остающееся по излечении основной болезни сведение челюстей; массаж ускоряет излечение, если причиной сведения служит m. masseter или т. temporalis, но, к сожалению, чаще всего бывает воспалена внутренняя крыловидная мышца, недоступная для массажа.

Существует и другой способ преодолеть сведение челюстей, которое зависит от воспалительного спазма жевательных мышц. Для прекращения этого спазма достаточно ввести 0,5% раствор новокаина с адреналином в толщу m. masseteris с обеих сторон. Если рот и после этого не открывается, то надо инфильтрировать и m. pterygoideus internus. Для этого иглу вкалывают снизу вверх немного впереди угла нижней челюсти, вдоль внутренней поверхности восходящей ветви, на глубину 2-2,5 см.

Приведенный пример флегмоны дна рта относится к обычным не злокачественным формам этой болезни. Реже дно рта и подчелюстные области служат местом развития несравненно более опасной анаэробной флегмоны, которая до сих пор носит старинное название ангины Людвига (angina Ludovici). Это — гнилостное воспаление, начинающееся в клетчатке дна рта и очень быстро, часто молниеносно распространяющееся на мышцы дна рта (mm. genioglossi, hyoglossi, digastrici) и на фасции. Клетчатка дна рта непосредственно продолжается в клетчатку spatii parapharyngei, и потому гнилостная флегмона легко распространяется и в это пространство, а из него или из подчелюстной области переходит на шею, вдоль сонной артерии и яремной вены. В подчелюстную область флегмона распространяется вдоль протока подчелюстной слюнной железы, огибающего задний край m. mylo-

hyoidei. Вдоль этого протока клетчатка дна рта широко сообщаете» с клетчаткой подчелюстной области. Мышцы и фасции вместе с клетчаткой омертвевают. Гноя при операции не находят: обнаруживают только небольшое количество мутной зловонной ихорозной жидкости.

Прежде считали, что ангина Людвига начинается в подчелюстных слюнных железах, но исследования и наблюдения новейших авторов этого не подтверждают; в подчелюстной и подъязычной слюнных железах обычно находят лишь реактивные изменения. Многие хирурги [Фабрикант, Лукомский, Атанасян, Брайс (Brice), Девис (Dawis)] полагают, что ангина Людвига в большинстве случаев имеет одонтогенное происхождение; впрочем, в ряде случаев заболеванию предшествует тонзиллит и перитонзиллит.

Болезнь начинается внезапно болью в подчелюстной или подбородочной области; здесь появляется опухоль, которая, по выражению матери одного больного ребенка, растет, «как на дрожжах». Опухоль скоро переходит и на другую сторону, иногда в зачелюстную ямку и в околоушную область. Появляется отек на дне рта; язык сильно оттесняется вверх и назад. Глотание и речь становятся невозможными. Очень затрудняется дыхание. Все это происходит на фоне сильнейшей интоксикации и тяжелого угнетения или, напротив, возбуждения нервной системы. Опухоль, подчелюстная и подбородочная, тверда, кожа над ней не изменена, а в подкожной клетчатке находят при операции только отек.

В прежнее время все такие больные умирали, теперь же при самой ранней и очень радикальной операции летальность понизилась до 20-25%, но в более позднем периоде болезни бесполезно и самое радикальное лечение1. При операции дно рта должно быть вскрыто на всем его протяжении с обеих сторон. Кожный дугообразный разрез проводится параллельно всему нижнему краю челюсти, отступя на 1,5 см от него, от одного угла до другого. Перерезают передние брюшки mm. digastrici и mm. myloyoidei на всем их протяжении и mm. geniohyoidei, но, конечно, оставляют нетронутыми прикрепления обоих mm. genioglossi. Широко вскрытое таким образом дно рта обследуют пальцем, чтобы определить, нет ли уже затека в парафарингеальное пространство, и рыхло тампонируют марлей, пропитанной перекисью водорода. Разумеется, ни одного шва не накладывают.

Возбудителями этой страшной флегмоны бывают анаэробные бактерии, чаще всего В. perfringens. Поэтому оперативное лечение должно быть дополнено применением антигангренозных сывороток. Вот пример этой тяжелой болезни.

Мужчина, 35 лет, заболел за 5 дней до поступления в гнойное отделение. Появилась боль в области левого нижнего зуба мудрости, лихорадка, воспалительная опухоль в подчелюстной области; движения языка стали затруднительными. Температура не поднималась выше 38,6*. При поступлении пульс 120. Большая твердая опухоль занимает всю левую подчелюстную область и заходит вправо на VA пальца от средней линии, а вниз — до щитовидного хряща. Левая половина дна рта сильно выпячена, красна, пастозна на ощупь. Сведения челюстей нет. Операция под местной анестезией произведена в день поступления. Разрез вдоль края нижней челюсти, на расстоянии 1,5 см от него, в левой подчелюстной области. Отпрепарована подчелюстная слюнная железа и лимфатические железы, находящиеся выше нее и впереди челюстной артерии. Разрезаны mm. mylohyoidei, и из-под них вытекло очень

мало ихорозной жидкости с пузырьками газа. Обследована пальцем небольшая гнойная по-

1 Своевременное введение (общее и местное) антибиотиков наряду с хирургическим лечением резко снижает летальность при этом заболевании (Ред.).

лость на дне рта, ограничивавшаяся только левой стороной, и в нее введена марля с перекисью водорода. После операции состояние больного ухудшилось, пульс участился до 140. В левой половине дна рта обширное омертвение слизистой оболочки. В правой подчелюстной области и правой щеке — отек и крепитация газов. Произведена вторая операция под эфирным наркозом. Рана от первой операции расширена до угла челюсти и продолжена вправо до правого угла челюсти. Перерезаны передние брюшки двубрюшных мышц и докончена перерезка обоих mm. mylohyoidei. Сделан большой горизонтальный разрез на щеке и тупо отделена вся кожа щеки до подчелюстного разреза. Подкожная клетчатка щеки была пропитана мутной серозной жидкостью, а в глубине дна рта найдено лишь немного жидкого серого гноя. Под передними брюшками двубрюшных мышц имелся небольшой затек гноя. Огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. Противогангренозной сыворотки у нас не было. Вечером больной умер. На вскрытии установлено, что газовая флегмона распространилась вдоль больших сосудов шеи и в переднее средостение; заглоточная клетчатка отечна и содержит пузырьки газа; септические изменения во внутренних органах.

При флегмоне дна рта язык припухает, даже высовывается изо рта, глотание очень болезненно, речь невнятна. Совершенно такие же симптомы наблюдаются и в тех (гораздо более редких) случаях, когда гнойное воспаление локализуется не в клетчатке дна рта, а в толще языка, в его интерстициальной ткани. На правильное распознавание наводит прежде всего указание больного, что боли начались в языке, а главным образом точный осмотр и ощупывание языка. Абсцессы языка локализуются ближе к боковому краю или в основании (корне) его; соответственно этому видно наибольшее припухание в одной половине или в задней части языка; нащупыванием здесь можно определить твердый и очень болезненный инфильтрат; на дне рта лишь воспалительный отек, не столь плотный и болезненный, как при флегмоне дна рта. Нельзя успокаиваться на предположении, что дело ограничивается серозным или пластическим воспалением языка, так как больному грозит опасность погибнуть от отека гортани, особенно если воспаление локализуется в основании языка; немедленно надо сделать глубокий пробный прокол узким обоюдоострым скальпелем, и в большинстве случаев в толще языка будет найден гнойник. Его следует вскрыть широким разрезом, не боясь повредить язычную артерию, которая проходит сбоку языка, между m. genioglossus и т. hyoglossus. Кровотечение из ее веточек может быть, правда, довольно значительным, но опасности не представляет и останавливается при тампонаде раны марлей.

Яков Ц., 42 лет, заболел 6 дней тому назад. У него 3 месяца сильно болели зубы, и дня за 3 до начала настоящего заболевания он поранил язык острым краем кариозного нижнего коренного зуба. На языке образовалась язвочка, а потом он опух. Больной обращался за врачебной помощью и был направлен в хирургическую больницу, но там его не приняли и послали к отоларингологу, и здесь он не получил помощи. Только на 6-й день болезни больной был принят в гнойное отделение. Он стонет и мечется от болей в языке, не может закрыть рот, так как весь рот занят сильно распухшим языком. Изо рта течет слюна. Ни глотать, ни говорить больной не может. Язык сильно воспален и обложен грязно-серым налетом. На левом крае его небольшая язва с некротической поверхностью. Воспалительная опухоль занимает всю левую половину языка; легкое ощупывание ее вызывает сильную боль, но дает ясное ощущение зыбления. Температура 39°, пульс 96. В день поступления больного сделана операция под эфирным опьянением. Большим разрезом через язву вскрыт абсцесс, содержавший много гноя. Полость обследована пальцем и найдено, что воспалительная опухоль занимает всю левую половину языка. Довольно сильное кровотечение быстро остановилось после введения в гнойную полость марлевого тампона. Уже на другой день после операции больной получил возможность говорить и глотать и через 5 дней выписан выздоровевшим.

100 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

докладу Фабра Парижская академия признала операцию Клермона крупным вкладом в хирургию.

Так же оперировали с полным успехом Ивер и Фарж. Операция проста: строго срединный разрез проводится от подбородка до подъязычной кости, между передними брюшками двубрюшных мышц. Точно по raphe рассекается m. mylohyoideus. Разрез немного углубляется в язык между брюшками подбородочно-подъязычных мышц, которые можно слегка растянуть маленькими тупыми крючками. Дальше по направлению к корню языка вводится тупой инструмент — желобоватый зонд, пинцет Кохера, и на большой глубине вскрывается абсцесс. В самую глубину языка вводят марлевый выпускник или тонкую дренажную трубку. В одном из случаев Фабр получил при операции только следы гноя, но на следующий день из дренажной трубки вытекло много гноя.

Тяжесть течения болезни в позднем периоде объясняется прежде всего тем, что флегмона локализуется вблизи гортани и воспалительный процесс переходит на нее. Дыхание затрудняется вследствие отека надгортанника и ligg. aryepiglottica. Из заднего отдела основания языка гной может проникнуть в пространство, ограниченное спереди подъязычно-щитовидной перепонкой, а сзади надгортанником (spatium hyothyreoepiglotticum), и тогда очень возрастает опасность асфиксии. Об абсцессе в этом пространстве надо вспомнить, если после дренирования глубокого абсцесса языка не прекращается удушье. Иногда при этом можно найти небольшую припухлость в области membranae thyreohyoideae, т. е. спереди, между подъязычной костью и щитовидным хрящом. Вскрыть такой абсцесс нетрудно, продолжив срединный разрез через подъязычную кость до щитовидного хряща и разрезав membrana thyreohyoidea. Другая причина тяжести болезни — высокая вирулентность анаэробных бактерий, которые вызывают глубокую флегмону языка.

На рис. 30,2 виден и второй интерстициальный промежуток в корне языка, в котором также изредка развивается флегмона. Это тот промежуток, в котором проходит a. lingualis. Его ограничивает снаружи m. hyoglossus, a изнутри m. genioglossus. Сзади, вдоль язычной артерии, клетчатка этого промежутка сообщается с глубокой клетчаткой шеи, окружающей большие сосуды, а потому гной из него имеет выход в глубину шеи. Симптомы флегмоны этого промежутка похожи на симптомы флегмоны между двумя mm. genioglossi, но отличать ее можно по тому признаку, что воспалительная опухоль прощупывается на дне рта лишь с одной стороны, на боковой стороне корня языка, между ним и челюстью. И такая флегмона вскрывается срединным разрезом, описанным выше, а в случае распространения ее в область больших сосудов нужен и разрез на шее.

Картину болезни, похожую на абсцесс языка, может дать очень редко наблюдаемый нижний перитонзиллярный абсцесс, описанный Муром (Moor). При нем гной находится у нижнего полюса миндалины и в нижнем конце передней нёбной дужки.

Может случиться, что у больного не будет обнаружено ни флегмоны дна рта, ни воспаления языка, а между тем он жалуется на сильные боли при глотании, держит голову неподвижно, изо рта течет слюна, челюсти сильно сведены, общее состояние тяжелое, температура повышена, пульс част. Исследование следует начать с медленного расширения рта инструментом Гей-