Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

ГЛАВА IV

ГЛУБОКИЕ ГНОЙНЫЕ ВОСПАЛЕНИЯ ЛИЦА. ФЛЕГМОНА ГЛАЗНИЦЫ

У больных, которыми мы займемся в этой главе, имелась на первый взгляд почти однородная картина болезни: все они поступили в больницу в очень тяжелом септическом состоянии, с температурой около 40° и очень частым пульсом (120-140 в минуту), у всех трех была большая воспалительная опухоль щеки и отек век, закрывающий глаз. Однако расспрос и внимательное исследование показали, что происхождение болезни у всех различно и что лечение должно быть далеко не одинаковым.

Василий К., 30 лет, поступил в Ташкентскую больницу 20/IV 1917 г. в очень тяжелом состоянии: левая щека и верхняя губа сильно раздуты, красны; на веках левого глаза и в левой подчелюстной области очень значительный отек; температура 40°, пульс 140. Со стороны преддверия рта не совсем ясно определяется воспалительная припухлость над передней поверхностью верхней челюсти; снаружи вблизи носа и нижнего века виден и прощупывается глубокий воспалительный инфильтрат.

Очень похожая картина болезни часто встречается в амбулатории. Значительная воспалительная припухлость щеки и отек век обычно зависят от периостита верхней челюсти, который сплошь и рядом развивается при периодонтите премоляров или первого моляра и имеет вид абсцесса, помещающегося над основанием альвеолярного отростка. Если заморозить слизистую оболочку струей хлорэтила и широко вскрыть абсцесс, то на другой день опухоль щеки опадет, отек век исчезнет, а больной быстро выздоровеет.

Не этим ли ограничивается дело и у Василия К.?

Нет, и прежде всего потому, что у него, крепкого и здорового человека, пульс 140 и температура 40°. Такого тяжелого общего заражения при обыкновенном альвеолярном периостите никогда не бывает; не бывает и отека на шее при периостите верхней челюсти; общее состояние больных при обыкновенном периостите почти вовсе не нарушено, температура нормальна или только слегка повышена, пульс нисколько не изменен. У больного Василия К. нет кариозного зуба, нет абсцесса на альвеолярном отростке, а на передней поверхности челюсти при ощупывании только неясно определяется воспалительный инфильтрат. Где же нагноение? Не в толще ли щеки? Флегмоны щеки в редких случаях развиваются из маленьких лимфатических железок, расположенных на наружной поверхности m. buccinatorii (lymphoglandulae buccinatoriae), но флегмоны эти обыкновенно бывают доброкачественными и не вызывают тяжелых симптомов общего заражения.

Анамнез объясняет, в чем дело. У больного 17 дней тому назад начался сильный насморк, а через неделю он заметил кровянисто-гнойное выделение и неприятный запах из левой ноздри. В ночь на 19/IV был озноб, температура повысилась, утром припухла щека.

Гнойное выделение из одной ноздри может зависеть от разных причин, например, от присутствия инородного тела или секвестров в полости носа, от различных язвенных процессов (бугорчатка, сифилис, рак), но чаще всего причиной его бывает гнойное воспаление придаточных полостей носа: лобной пазухи, гайморовой полости, ячеек решетчатой кости. Чаще всего такие воспаления придаточных полостей вызывают острый насморк, и те

катаррального воспаления лобной пазухи, обыкновенно затихающего в короткое время без всякого лечения. От этих невинных катарральных синуситов ряд переходных форм ведет к очень тяжелым, даже опасным для жизни, гнойным и гнилостным воспалениям придаточных полостей.

Чтобы распознать нагноение в придаточных полостях, необходимо исследовать нос, и при этом обыкновенно видны капли гноя, стекающие из-под средней раковины по поверхности нижней, так как в среднем носовом ходе находятся выводные отверстия челюстной и лобной пазух и передних клеток решетчатой кости; только при редких заболеваниях задних клеток и клиновидной пазухи гной стекает по поверхности средней носовой раковины в задней части. У больного Василия К. имеется воспалительная припухлость левой нижней носовой раковины и гнойная слизь на ее поверхности. Итак, диагноз выяснен: у больного чрезвычайно тяжелое воспаление левой челюстной пазухи, перешедшее уже со слизистой оболочки на переднюю костную стенку и через нее в мягкие ткани щеки: вблизи носа и нижнего века уже образуется, по-видимому, абсцесс.

Немедленно по поступлении в больницу была сделана операция под эфирным наркозом. Широким разрезом изо рта обнажена передняя поверхность верхней челюсти; в мягких тканях щеки только отек и воспалительная инфильтрация; широко вскрыта долотом передняя стенка гайморовой полости, и из нее вытек зловонный водянистый буроватый гной (в мазке из него было найдено много толстых палочек). Острой ложкой удалено из пазухи много гнилых грануляций, и пазуха выполнена марлей. Сделан еще пробный небольшой разрез до кости со стороны щеки, на месте воспалительного инфильтрата, но вытекла только кровь. На следующий день отек лица и шеи еще более увеличился, температура понизилась лишь до 39°, но пульс значительно улучшился. В ночь на 23/IV был бред. При перевязке 23/IV обнаружена обширная флегмона левой щеки, вскрывшаяся в нижнем веке. Под эфирным опьянением сделан широкий разрез вдоль нижнего края глазницы, причем выделилось много гноя и омертвевшей клетчатки. Рана на щеке скоро очистилась, и 1/V больной выписан для амбулаторного лечения в отличном состоянии. Через неделю он был вполне здоров.

Итак, больной был на краю могилы вследствие тяжелого гнилостного заражения челюстной пазухи. Ярким доказательством чрезвычайной вирулентности вызвавших его гнилостных бактерий, помимо общего септического состояния больного, служила гнилостная флегмона щеки, развившаяся в ране, несмотря на обильную тампонаду марлей. Флегмона эта весьма поучительна. Причину ее развития надо искать не только в высокой вирулентности бактерий, но и в том, что марлевые тампоны из гайморовой полости были выведены в преддверие рта, а не наружу, в повязку, которая всасывала бы ядовитый секрет и давала бы доступ воздуху в рану. Важнейшим средством борьбы с гнилостными флегмонами является широкое раскрытие всех закоулков раны, удаление всех омертвевших тканей и обильная тампонада марлей; этим мы устраняем условия, благоприятные для жизнедеятельности анаэробных гнилостных микробов: широко раскрытая рана высушивается, вентилируется и быстро очищается от омертвевшей клетчатки под повязкой из йодоформной марли. У нашего же больного имелись благоприятные условия для дальнейшего развития гнилостных бактерий, так как тампон, пропитавшийся секретом, не мог отдавать его в повязку, рана находилась под влиянием влажной теплоты полости рта, а доступ воздуха в нее был весьма ограничен. По этим соображениям можно считать обязательным в подобных тяжелых случаях не ограничиваться разрезом со стороны преддверия рта, а делать широкий разрез через всю толщу кожи и через него выводить тампоны нару-

жу. Впрочем, в этом редко может встретиться надобность, так как опасное для жизни воспаление челюстной пазухи, подобное имевшемуся в разобранном нами случае, составляет редкое исключение; обычно болезнь протекает гораздо спокойнее, как и в других придаточных частях носа, и операции производятся в большинстве случаев в хронической стадии воспаления. Тогда челюстная пазуха широко вскрывается со стороны носа путем образования большого отверстия в медиальной ее стенке; если подозревают, что в пазухе имеются грануляционные или полипозные разращения, кисты или костные секвестры, то, кроме образования этого отверстия, широко трепанируют переднюю стенку полости со стороны преддверия рта и отсюда производят очистку полости, но после этого рану зашивают наглухо, а дренаж выводят в нос через отверстие в медиальной стенке.

Воспаление передних клеток решетчатого лабиринта почти всегда комбинируется с воспалением лобной пазухи и излечивается операцией Килиана. Вот пример такого заболевания.

Надежда К., 23 лет, поступила в Переславскую больницу 1 /VII 1914 г. Больна V/г года. Жалуется на гнойное истечение из носа и боли, имеющие пульсирующий характер, в глубине верхнего отдела носа, в глазницах и во лбу. При исследовании носа виден гной на поверхности нижних раковин и на средних раковинах. При просвечивании электрической лампочкой затемнения лобной пазухи не получается. Постукивание над этой пазухой безболезненно, но надавливание на медиальную стенку глазницы (бумажную пластинку решетчатой кости) болезненно с обеих сторон. 4/VII произведена резекция переднего конца левой средней носовой раковины и разрушены конхотомом передние клетки решетчатой кости. После операции больная почувствовала большое облегчение на оперированной стороне, 11/VII такая же операция произведена на правой стороне. После этих операций больная все-таки продолжала жаловаться на боли во лбу, особенно с левой стороны, 15/VII произведено пробное просверливание лобной пазухи (по Кохеру) слева и из нее получен гной. На следующий день операция под местной анестезией. Сделаны инъекции с обеих сторон в крылонёбную ямку по Матас-Брау- ну, анестезированы на обеих сторонах nn. ethmoidales, сделаны инъекции вдоль верхних стенок глазниц (nn. supraorbitalis и frontalis) и все поле операции отграничено подкожной инъекцией 0,5% адреналин-новокаина. Произведена операция Килиана на левой стороне. Разрез вдоль всей брови с дугообразным продолжением медиального конца его книзу, над лобным отростком верхней челюсти. Долотом снесены передняя и нижняя стенки лобной пазухи, но верхний глазничный край оставлен в виде мостика нетронутым. Лобная пазуха была довольно объемиста и содержала кровянистую жидкость с большой примесью слизи и гноя. Слизистая оболочка ее была настолько изменена, что легко стиралась марлевыми шариками. Резецирован лобный отросток верхней челюсти, после чего передние клетки решетчатой кости стали вполне доступны осмотру; они оказались основательно вскрытыми при первой внутриносовой операции, а потому оставалось только расширить выводное отверстие лобной пазухи и через него провести дренажную трубочку из лобной пазухи в полость носа, а рану зашить наглухо. Заживление прошло совершенно гладко, и 24/VII больная выписана выздоровевшей. Через 3 месяца она приходила совершенно здоровой.

Так оперируют при хроническом воспалении лобной и решетчатой пазухи, при острой же эмпиеме лобной пазухи, протекающей настолько тяжело, что нельзя применять только консервативное лечение, обычно ограничиваются простым вскрытием пазухи путем трепанации передней ее стенки над медиальным концом брови.

Ахмет И., 42 лет, поступил в Ташкентскую больницу 8/V 1918 г. по поводу недавно появившейся огромной воспалительной опухоли правой щеки. Болезнь началась 20 дней тому назад кровотечением из десен; больной не лечился. Поступил он в довольно тяжелом состоянии: пульс 120, температура 37,5°, с каждым днем она поднималась все выше и, наконец, достигла 40,2°. Большая воспалительная пазуха занимает всю правую щеку, веки правого глаза и височную область. Все зубы правой верхней челюсти расшатаны и баллотируют,

десна отслоена и под ней зонд проникает к обнаженной от надкостницы и шероховатой передней поверхности верхней челюсти; изо рта гнилостный запах. Над нижним краем глазницы и над скуловой костью определяется зыбление.

Как видите, здесь есть целый ряд отличий от предыдущего случая. Уже при наружном осмотре отмечена значительная воспалительная припухлость височной области; это не простой отек, а глубокая припухлость, очень болезненная при давлении. Как истолковать ее? Над нижним краем глазницы и над скуловой костью определяется флюктуация, вся передняя поверхность верхней челюсти обнажена от надкостницы; значит, нагноение далеко распространилось по челюсти и перешло на скуловую кость. На границах двух костей надкостница прочно приращена и отслойка ее при гнойном периостите здесь обыкновенно останавливается; если нагноение переходит на соседнюю кость, то это значит, что оно имеет резко выраженный прогрессирующий характер, и вы можете быть уверены, что у больного отслоена гноем надкостница не только на передней, но и на задней поверхности челюсти, на tuber maxillae. Верхний край задней поверхности челюсти ограничивает снизу нижнюю глазничную щель, а от верхнего края этой щели уже начинается височная ямка черепа, занятая височной мышцей. Глазничная щель, конечно, у живого человека не зияет, как на черепе, а закрыта фиброзной перепонкой, по которой гной прямым путем стекает с бугра верхней челюсти вверх, в височную ямку. Попав сюда, гной может распространиться или по наружной поверхности височной мышцы, под покрывающей ее толстой височной фасцией, или по дну височной ямки, под мышцей и надкостницей. Эти анатомические соображения в связи с наличием глубокой и очень болезненной припухлости в височной области дают полное основание думать, что тяжелое прогрессирующее нагноение распространилось у больного по всей верхней челюсти и перешло уже в височную ямку.

Каково же происхождение этого нагноения, в чем сущность этой тяжелой болезни? Она началась с кровотечения из десен; больной истощен, все зубы правой верхней челюсти у него сильно расшатаны. Расшатанность целого ряда зубов — очень важный признак, на который всегда необходимо обращать внимание, особенно если зубы не только расшатаны, но и баллотируют; это может зависеть от тяжелого воспаления десен (например, при скорбуте), от далеко зашедшей альвеолярной пиорреи, от рака гайморовой полости, но чаще всего ряд зубов шатается и баллотирует при остеомиелите челюсти.

Мы уже констатировали, что вся верхняя челюсть омывается гноем, что передняя поверхность ее шероховата, иначе говоря, челюсть воспалена, и расшатанность зубов служит лишь ярким подтверждением того, что мы имеем дело с тяжелым остеомиелитом верхней челюсти. Болезнь началась с цинги; гнилостные бактерии полости рта проникли под воспаленные и разрыхленные десны и вызвали тяжелое воспаление верхнечелюстной кости.

Это, если хотите, и не остеомиелит в точном смысле слова, т. е. первичное заболевание костного мозга как результат гематогенной инфекции, но о словах спорить не стоит. Сущность в том, что и у данного больного имеется гнойное воспаление кости, надкостницы, костного мозга и окружающих мягких частей, как это бывает при типичном остеомиелите длинных трубчатых костей конечностей. Понимаемый в таком смысле остеомиелит челюстей, особенно нижней, представляет собой довольно частое заболевание, первичный же типичный гематогенный остеомиелит и на нижней челю-

сти наблюдается редко, а на верхней вряд ли вообще встречается. Впрочем, вот случай, который с большой вероятностью может быть принят за первичный остеомиелит верхней челюсти.

Валентина Д., крестьянская девочка, 11 месяцев, принята в Переславскую больницу 23/1 1916 г. Недели 3 тому назад у ребенка внезапно появилась воспалительная припухлость левой щеки, затем вскрылся абсцесс во рту. Теперь из альвеолярного отростка левой верхней челюсти торчат большие секвестры. Секвестры удалены в несколько приемов, в последний раз — под эфирным опьянением; вместе с ними пришлось удалить и торчавшие наружу зародыши коренных зубов. После этого ребенок быстро выздоровел.

Это типичный пример особой формы остеомиелита челюстей или, вернее, верхней челюсти, так как на нижней он наблюдается лишь в исключительных случаях. Это — младенческий своеобразный остеомиелит, чаще всего начинающийся в самом раннем возрасте, от 2 до 10 недель, и не позже года. Он, по-видимому, гематогенного происхождения; однако многие авторы считают причиной его инфекцию полости рта при обмывании его, при введении в рот пальца акушера, а также травму при родах (узкий таз, щипцы). Инфицируется легче всего десневой край, покрытый нежной слизистой оболочкой; иногда находят некроз зубного зачатка. Абсцессы образуются на нёбе, в глазнице, в крылонёбной ямке. Течение болезни не всегда тяжелое, а прогноз не всегда бывает неблагоприятным.

Итак, распознав у Ахмета И. остеомиелит, мы приступили 12/V к операции.

Хлороформный наркоз. Стол сильно наклонен головным концом книзу, чтобы кровь не затекала в гортань. Разрез вдоль нижнего края глазницы и от скуловой кости к углу рта; получившийся лоскут отвернут к средней линии, и на поверхности челюсти найдено много гнилостно разложившихся кровяных сгустков. Удалены щипцами Люэра обнаженные от надкостницы и тяжело воспаленные скуловая кость, наружная и нижняя стенки глазницы, передняя стенка гайморовой полости и весь альвеолярный отросток. В челюстной пазухе гноя нет. На дне височной ямки также прощупана обнаженная кость, сделан разрез через височную мышцу, рана выполнена марлей и лоскут щеки положен на место. В ночь на 15/V больной умер в тяжелом септическом состоянии. Вскрытие: в полости черепа и в мозгу нет никаких признаков воспаления, sinus cavernosus в нормальном состоянии. В глазнице только серозное пропитывание клетчатки; в ране обширное омертвение клетчатки и мышц.

Даже столь радикальная операция не спасла больного, так сильна была инфекция1. Зачем же было произведено обширное удаление костей? Оно было необходимо по двум причинам. Во-первых, при остеомиелите плоских костей, обычно протекающем весьма тяжело, кость, как губка, пропитывается гноем и ее необходимо удалить, чтобы предотвратить общее заражение или остановить его; поэтому при остеомиелите черепных костей, подвздошной кости, лопатки производят обширные резекции. Кроме того, воспаление тонких костей, как, например, лопатки, верхней челюсти, почти всегда ведет к омертвению их, и потому кость следует удалить заранее. Во-вторых, обширная резекция боковой и нижней стенок глазницы была необходима ввиду того, что нагноение распространилось под надкостницей этих стенок и угрожало перехо-

1 Раннее применение антибиотиков при острых остеомиелитах (включая и остеомиелит челюстей) дает отличные результаты и позволяет приостановить распространение воспалительного процесса. При далеко зашедшем остеомиелите, где оперативное лечение применяется по жизненным показаниям, назначение антибиотиков также необходимо в целях предотвращения сепсиса и предотвращения прогрессировання воспаления в кости {Ред.).

дом на глазничную клетчатку и в полость черепа; простая тампонада периостальных гнойников в глазнице была бы крайне ненадежным средством борьбы с таким грозным процессом. Да и вообще только обширная атипическая резекция верхней челюсти могла бы остановить нагноение во всех закоулках ее и обеспечить широкое раскрытие гнилостных затеков.

На поверхности челюсти при операции вместо ожидаемого гноя были найдены гнилостно разложившиеся свертки крови. Это подтверждает наше предположение о том, что основой болезни надо считать скорбут. Поднадкостничные кровоизлияния давно известны при скорбуте и служат основой для развития цинготного остеомиелита.

Ал. И., 22 лет, поступил в Ташкентскую больницу 3/VI 1918 г. Дней 9-10 тому назад разболелся левый верхний второй моляр, уже лет 10 кариозно измененный, но не причинявший больному никакого беспокойства; появилась припухлость на щеке, и через день зубным врачом была произведена экстракция зуба под местной анестезией. На следующий день начались сильные боли в левой половине лица, температура повысилась до 39°, и опухоль щеки стала с каждым днем увеличиваться; при поступлении в больницу опухоль занимала всю левую половину лица и височную область, глаз был закрыт распухшими и отечными веками. Накануне на дому у больного врачом был сделан разрез на щеке, у середины переднего края жевательной мышцы, но гноя не было найдено. Состояние больного очень тяжелое, пульс 134, температура 39,5°, язык обложен, изо рта дурной запах; над задним концом альвеолярного отростка левой верхней челюсти определяется заметная воспалительная припухлость; в ячейке извлеченного зуба капля гноя; при надавливании на десну вытекает еще немного гноя. Палец, введенный выше, вдоль бугра верхней челюсти, находит над ним очень болезненную припухлость, и при надавливании здесь из-под десны также вытекает гной. Вся височная область сильно припухла и очень болезненна при давлении.

Можно догадаться, что и здесь гной распространился в височную яму с бугра верхней челюсти по тому же пути, как и у больного Ахмета И. Однако признаков остеомиелита челюсти нет; передняя поверхность челюсти и альвеолярный отросток почти нормальны, зубы не расшатаны, и только слизистая оболочка и десна над ними несколько припухли и отечны, но это, очевидно, зависит от нагноения по соседству, над бугром верхней челюсти. Мы имеем дело с тяжелым периоститом над задним концом альвеолярного отростка и бугром челюсти, осложнившимся флегмоной височной области. В кариозном зубе произошло гнилостное распадение пульпы; воспаление распространилось через корневой канал в альвеолу, вызвало периодонтит и через кость проникло под надкостницу наружной поверхности челюсти. Надо, однако, знать, что корни первого и второго моляров и второго премоляра близко подходят к верхнечелюстной пазухе и нередко даже вдаются в нее; поэтому периодонтит этих зубов может сопровождаться образованием абсцесса на дне гайморовой полости и гнойным воспалением ее. Но исследовав нос, мы не находим в нем ничего особенного: раковины нисколько не припухли, гноя в них нет; давление на переднюю поверхность челюсти также безболезненно, при освещении изо рта электрической лампочкой челюстная пазуха ярко просвечивает.

Итак, нам надо только вскрыть гнойник височной области и периостит бугра.

Операция произведена в день поступления больного, 3/VI, под эфирным опьянением. Разрез во рту, над бугром челюсти; выделилось немного буроватого вонючего гноя. Разрез в височной области; гной под височной фасцией в количестве приблизительно столовой ложки. Палец проникает под скуловой дугой вниз и выходит в разрез у переднего края жевательной

мышцы, который был сделан на дому у больного; через него выведена дренажная трубка, проведенная под скуловой дугой в височную область. Под височную фасцию введены, кроме того, марлевые выпускники. Через день после операции температура понизилась, опухоль на лице значительно уменьшилась, и больной чувствовал большое облегчение. Однако на 4-й день, 7/VI, снова явился большой отек век, а на следующий день больной впал в бессознательное состояние, веки левого глаза покраснели и стали твердыми и напряженными, глаз заметно выпятился вперед, на веках правого глаза также появился значительный отек. Через 2 дня больной умер.

Что произошло? Что это за поворот от заметного улучшения после операции к смертельному ухудшению болезни? Вспомните, что в подвисочной ямке, на поверхности крыловидных мышц, как раз на пути распространения гноя, расположено крыловидное венозное сплетение, которое широко сообщается с нижней глазничной веной при посредстве анастомоза, проходящего через нижнюю глазничную щель. Гнойный тромбофлебит крыловидного венозного сплетения распространился на глазничные вены, а по ним на sinus cavernosus; через стенки кавернозной пазухи инфекция, как это обыкновенно бывает, распространилась на мягкую мозговую оболочку, и больной погиб от менингита. О тромбозе кавернозной пазухи свидетельствуют отек век обоих глаз и тяжелое септическое состояние больного, а о менингите дает нам право говорить бессознательное состояние и смерть. Обратите также внимание на разницу в состоянии век обоих глаз: на левом глазу сперва появился только отек век, но уже через день они стали напряженными, твердыми, глаз выпятился, тогда как на правом глазу дело ограничилось простым отеком век. Разницу эту мы должны объяснить тем, что на левой стороне тромбофлебит глазничных вен осложнился флегмоной глазницы.

Вскрытие вполне подтвердило наши соображения: мы нашли обширное пропитывание гноем мягкой оболочки основания мозга, распавшийся тромб в кавернозной пазухе, разлитое гнойное воспаление клетчатки левой глазницы. В височной области гной имелся только под фасцией.

Этот печальный случай, вероятно, вызвал у вас вопрос: не было ли причиной смертельной болезни извлечение зуба, произведенное в самом начале ее? Предрассудок об опасности извлечения зуба при периодонтите очень распространен не только среди профанов, но и среди врачей, и существование его легко объясняется тем, что тяжелые периоститы и остеомиелиты челюстей вообще не составляют редкости, а в начале их весьма нередко извлекают зуб, послуживший источником болезни. Но чтобы здесь сказать post hoc — ergo propter hoc, надо объяснить, каким образом извлечение больного зуба может вызвать опасное воспаление челюсти и соседних частей. Почему при гнойных заболеваниях зубов и челюстей не должно иметь место применение общего правила, согласно которому причина болезни должна быть устранена и притом возможно раньше? Казалось бы, не подлежит сомнению, что зуб с гнилостно распавшейся пульпой, содержащей множество весьма вирулентных микробов, очень опасен для организма; что нельзя предоставлять гною, накопившемуся в тесном щелевидном пространстве между корнем зуба и его ячейкой, находить себе выход самостоятельно. В оправдание боязни извлечения зуба при периодонтите и периостите приводят соображения о том, что механическое раздражение может вызвать обострение процесса. Но ведь это возражение с гораздо большим основанием можно было бы выдвинуть против трепанации черепа при абсцессе мозга и даже

48 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

при операции острого остеомиелита костей конечностей, а между тем хирурги не отказываются от операций при этих заболеваниях. Конечно, неуместно вообще, а при наличии периостита челюсти в особенности, извлечение прочно сидящего зуба со здоровой надкостницей, но удалить омываемый гноем зуб следует без всяких колебаний и тем скорее, чем опаснее вызванное им воспаление челюсти. Нередко такое извлечение не останавливает тяжелой болезни, но это не значит, что оно ее вызвало. Только одно надо твердо помнить: причиной опасного, даже смертельного воспаления челюсти нередко бывает грубое нарушение правил асептики при извлечении зубов, к сожалению, допускаемое иногда даже врачами.

У больного Ал. И. флегмона подвисочной ямки и височной области осложнилась флегмоной глазницы вследствие тромбофлебита глазничных вен, у Ахмета И. образовались скопления гноя под надкостницей нижней и латеральной стенок глазницы вследствие непосредственного перехода нагноения с передней поверхности верхней челюсти. И в третьем нашем случае, у больного К., можно было также опасаться флегмоны глазницы, так как наиболее частой причиной ее являются именно гнойные воспаления придаточных полостей носа и особенно верхнечелюстной пазухи. Нагноение при этом распространяется на глазничную клетчатку или непосредственно через тонкую кость и надкостницу, или при посредстве анастомозов между венами глазницы и венами придаточных полостей. Чаще такой переход воспаления в глазницу наблюдается при обострении хронических синуситов, но он вполне возможен и при тяжело протекающих острых воспалениях.

Особую клиническую форму представляет гнойное воспаление ячеек решетчатой кости при скарлатине с прободением laminae раругасеае и образованием гнойника в глазнице. Чаще при этом наблюдается благоприятный исход болезни, так как гнойник в большинстве случаев бывает ограниченным и самостоятельно вскрывается наружу через веки. Вот два примера.

1.Анна А., крестьянская девочка, 6 лет, поступила в Переславскую больницу 2/VIII 1913 г. Около месяца назад заболела скарлатиной. В конце периода шелушения появилась болезненная припухлость под левым верхним веком, во внутреннем углу глазницы. Кожа над этой припухлостью подвижна, имеет нормальную окраску, опухоль несколько тестовата и давление на нее мало болезненно. Движения глаза нормальны, смещения его нет. Средняя носовая раковина сильно припухла и красна. Температура 37,6°. Распознан гнойный этмоидит

спрободением в глазницу, и 4/VIII произведена операция под эфирным наркозом. Разрез вдоль медиального и частично верхнего края глазницы; отслоена надкостница медиальной стенки глазницы и найдено прободение гноем бумажной пластинки решетчатой кости; отверстие в ней расширено и через него проведен в нос марлевый дренаж. Рана зашита наглухо, 9/VIII удален через нос марлевый выпускник. Рана зажила непосредственно, и 16/VIII девочка выписана здоровой.

2.Анна К., крестьянская девочка, 8 лет, поступила в Романовскую земскую больницу 2/VII 1909 г. Болела 1/4 года тому назад скарлатиной, во время которой образовались абсцесс в левой подчелюстной области, гнойное воспаление левого среднего уха и абсцесс у медиального угла левого глаза. Последний абсцесс был вскрыт врачом, и на месте разреза до сих пор остается свищ с очень обильным гнойным отделяемым. Много гноя выделяется из левой ноздри. Значительная твердая воспалительная припухлость в медиальной части глазницы. У медиального угла глаза небольшой, глубоко втянутый свищ, через который зонд доходит до обнаженной кости. Носовые кости, особенно левая, сильно раздвинуты. При риноскопии виден большой полипообразный выступ в переднем конце среднего носового хода, занимающий большую часть поля зрения. От операции отец больной отказался.

В главе о гнойных заболеваниях глаза я упомянул уже, что воспаление может перейти на глазничную клетчатку с глазного яблока при панофтальмите или начаться вследствие инфекции при удалении глаза или слезного мешка. Причиной флегмоны глазницы могут быть также проникающие в нее раны и инородные тела; впрочем, при последних дело нередко ограничивается лишь реактивным грануляционным воспалением в окружности. Так было в одном случае, который мне пришлось наблюдать.

Крестьянин, лет 35, обратился в Любажскую земскую больницу с жалобой на неловкость в глазу. Месяц назад при работе в лесу он почувствовал внезапную боль в глазу, повидимому, от ушиба. Два врача, к которым больной обращался, назначили ему примочки. Вывернув распухшее верхнее веко, я увидел в верхнем своде конъюнктивального мешка кончик деревянного сучка, вонзившегося в глазницу непосредственно над глазным яблоком. Инородное тело было без труда извлечено и оказалось куском дерева длиной в 3 см и толщиной почти в 1 см. Гноя вышло лишь 2-3 капли, и ранка быстро зажила.

О флегмоне глазницы надо помнить и при всякой тяжелой роже лица. Если отек век, всегда сопровождающий рожу, становится чересчур большим, веки напряжены и тверды, то это значит, что рожа осложнилась флегмоной век. Надо срочно сделать разрезы на веках параллельно краям глазницы, так как больному грозит переход флегмоны через septum orbitale на глазничную клетчатку или обширное омертвение кожи и век. Надо также иметь в виду, что флегмона глазницы может быть метастатическим заболеванием при различных инфекционных болезнях, при родильной горячке.

Симптомы флегмоны глазницы настолько ясны, что их можно без труда распознать, если помнить условия, при которых она возникает. Веки, вначале только отечные, сильно припухают и становятся напряженными и твердыми, глазное яблоко выпячивается и в большей или меньшей степени теряет свою подвижность. Припухлость век и выпячивание глаза бывают различны в зависимости от того, где локализуется воспаление глазничной клетчатки. Так, например, при флегмоне, вызванной воспалением решетчатой или лобной пазухи, припухлость всего больше в верхнемедиальном углу глазницы, а глаз смещен в латеральную сторону и книзу; при воспалении челюстной пазухи глаз оттесняется кверху и припухлость определяется в нижнем веке, особенно в латеральной его половине; при разлитой флегмоне всей глазничной клетчатки метастатического происхождения глаз выпячивается прямо вперед, и оба века становятся одинаково напряженными. Вследствие смещения глаза появляется диплопия. Зрение во многих случаях более или менее понижается или даже совсем пропадает вследствие сдавления экссудатом зрительного нерва или вследствие воспаления его; при офтальмоскопии вы увидите сильно распухший и увеличенный сосочек зрительного нерва и резкое расширение вен сетчатки или даже белый, атрофированный сосочек.

Как только флегмона глазницы распознана, немедленно должна быть сделана операция. Нельзя тратить время на «противовоспалительное лечение», ожидая, что дело кончится «рассасыванием», так как при этом вы рискуете жизнью больного. Операция будет различной в зависимости от причины болезни. Если она вызвана воспалением какой-либо из придаточных полостей носа, то соответствующая пазуха должна быть широко вскрыта и дренирована. Самый гнойник в глазнице вскрывают глубоким разрезом вдоль края ее, в том месте, где всего более выражена воспалительная припухлость. Чаще всего приходится делать дугообразный разрез вдоль нижне-

латерального или верхнемедиального угла глазницы; в первом случае можно смело делать глубокий разрез вдоль латеральной и нижней стенок глазниц, так как здесь ничего нельзя повредить, при разрезе же в верхнемедиальном углу следует иметь в виду возможность повреждения верхней косой мышцы глаза и кровотечения из анастомоза между v. angularis nasi и v. ophthalmica superior, из a. frontalis. Если вы отслаиваете надкостницу медиальной стенки глазницы, то на глубине 1-1,5 см встретите a. ethmoidalis anterior, входящую вместе с одноименным нервом в foramen ethmoidale anterius. При тяжело протекающей разлитой флегмоне глазничной клетчатки необходимо широко вскрыть глазницу путем резекции латеральной стенки ее по Кренлейну или удаления глаза, если зрение уже потеряно.

Чтобы дать более конкретное представление о тяжелых флегмонах глазницы, приведу две истории болезни.

1. У Готфрида М., 47 лет, только что поправившегося от сыпного тифа, 5 дней тому назад появилась рожистая краснота на левой щеке, вблизи носа. Вскоре сильно отекли и распухли веки левого глаза, и зрение на этот глаз очень ухудшилось; затем глаз стал все больше выпячиваться, и вечером 5/1 1922 г. больной был доставлен в больницу. Веки и глазное яблоко превратились в большую опухоль, сильно выступающую из глазницы. Веки резко красны и отечны, кожа их во многих местах изъязвлена, и из глубины выступает гной. Конъюнктива резко воспалена и отечна; в ней имеется небольшое отверстие у медиального края роговицы, из которого выделяется гной. Глаз очень мало подвижен. Светоощущение сохранено, и больной видит пальцы перед глазом, хотя считает их неправильно. Пульс 145 при температуре 37,7°. Вечером, немедленно по поступлении больного, произведена операция под эфирным наркозом. Через разрезы у медиального, латерального и нижнего краев глазницы введены закрытые прямые ножницы до самой верхушки глазницы, раскрыты в глубине и в таком положении выведены обратно. Из сделанных таким образом трех широких каналов в глазничной клетчатке вытекло небольшое количество сероватого жидкого гноя. Во все каналы введены полоски марли. Температура после операции не поднималась выше 37,7°. Из разрезов вытекало довольно много гноя, но воспалительная опухоль и выпячивание глаза не только не уменьшались, но все больше увеличивались; у больного исчезло даже светоощущение. От экзентерации глазницы больной наотрез отказался и потребовал выписки из больницы.

По полученным позже сведениям больной выздоровел.

2. У ученицы Доры М., 14 лет, 1 /VII 1935 г. появилось болезненное затвердение в области правой брови и повысилась температура. Затвердение быстро увеличивалось при высокой температуре, начались сильные головные боли, и глаз стал выпячиваться. При поступлении в гнойное отделение на 4-й день болезни имелся довольно значительный экзофтальм, веки красны и напряжены, конъюнктива отечна, сильные боли в глазу. Температура 38,5°, пульс 96. Распознана флегмона глазницы, и немедленно сделана операция под эфирным опьянением. Разрез вдоль наружной половины верхнего орбитального края. Обнаружен небольшой гнойник в верхнелатеральной части глазницы; на всем протяжении гнойника стенки глазницы были обнажены от надкостницы. Введен марлевый выпускник. В гное найден стафилококк.

Уже на следующий день после операции появилось круговое помутнение по краю роговицы, которое постепенно распространилось на всю роговицу и через 4 дня привело к прободению роговицы и выпадению радужки. Еще через неделю развился панофтальмит. Окулист, приглашенный на консультацию, не счел нужным оперировать по поводу панофтальмита. Однако состояние больной ухудшалось, она жаловалась на сильные головные боли, уже держалась высокая температура, доходившая до 38°, пульс участился до 120. Ввиду этого была произведена эвисцерация глазного яблока. Но и после этого температура 4 дня резко колебалась (от 38° утром до 39,8° вечером). Только через 5 дней лихорадка прекратилась, и частота пульса уменьшилась до 92. Через 2 месяца я видел девочку вполне здоровой1.

1 Рекомендуемые автором операции целесообразно производить под современными видами обезболивания и назначения комплексной антибактериальной терапии (Ред. Н. В.).