Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
824
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

21

наркозом1. Удалена вся омертвевшая кожа, вскрыты затеки гноя; огромная полость выполнена марлей. К 17/VI рана вполне очистилась, и больной выписался для амбулаторного лечения. Заживление, несмотря на большой дефект кожи, шло очень быстро.

Не всегда в таких случаях омертвевшая кожа имеет вид сухого гангренозного струпа; чаще она подвергается влажному омертвению и становится похожей на грязную тряпку, болтающуюся над целым болотом гноя в толще карбункула. Удаляя ножницами такую кожу, вы убедитесь, насколько она крепка и как прочно держится на границе здоровой кожи. Как видите, самоизлечение карбункула не всегда проходит гладко даже в тех случаях, когда миновала опасность тяжелой общей инфекции, пиемии, тромбофлебита, лимфангиита и рожи, столь часто сводящих в могилу пожилых больных.

Фекле А., заболевание которой мы положили в основу очерка, угрожала еще особая опасность: вы помните, что с левой стороны воспалительный инфильтрат у нее доходил почти до заднего края сосцевидного отростка, а как раз в этом месте выходит из полости черепа emissarium venosum mastoideum, и через его посредство легко мог бы возникнуть гнойный тромбофлебит поперечной венозной пазухи с последующим менингитом. Такой опасностью грозят не только карбункулы и фурункулы, но и вообще все виды гнойной инфекции покровов черепа (флегмона, рожа, инфицированные раны), особенно если они расположены вблизи одного из постоянных выпускников, как, например, emissarium mastoideum, parietale, occipitale. Вот пример такого печального осложнения.

Илья Ж., ученик, 16 лет, был ранен на улице Ташкента 28/X 1917 г. разорвавшейся над ним шрапнелью. У него было очень много мелких кожных ран на руках и ногах, большинство которых зажило (больной поступил в городскую больницу 14/XI). За два дня до поступления у больного появился бред и возбужденное состояние; он был очень беспокоен — почти все время кричал и стонал. На голове имелась только одна кожная ранка, не проникавшая в полость черепа; она располагалась над основанием левого сосцевидного отростка и сильно гноилась. В полость черепа инфекция проникла, очевидно, через emissarium mastoideum. 16/XI наступила смерть. На вскрытии установлен разлитой гнойный лептоменингит, череп совершенно цел.

Даже неосложненный карбункул нередко оказывается смертельной болезнью просто в силу очень большой вирулентности вызвавших его микробов (стафилококки, реже стрептококки); особенно дурной славой пользуются в этом отношении карбункулы и фурункулы лица, при которых поэтому требуется самое энергичное лечение. На лице же карбункулы и фурункулы особенно часто осложняются крайне опасными тромбофлебитами и рожей. Вот несколько примеров.

1. Старик огромного роста и богатырского сложения вошел, пошатываясь, в амбулаторию Ардатовской земской больницы. Я нашел у него карбункул нижней губы в виде пронизанного гнойными ходами инфильтрата, занимающего левую половину нижней губы и угол рта. Ни отека по соседству, ни шнуров тромбированных вен нет. Температура 39,6°, пульс очень частый, с массой перебоев, тоны сердца глухи, в моче довольно много белка. Немедленно я прекратил прием больных и приступил к операции. Под местной анестезией я обнажил и перерезал между двумя лигатурами переднюю лицевую вену на шее, но тромба в ней не нашел; затем больному был дан бромэтиловый наркоз, и вся толща воспалительного ин-

' Наркоз бромэтилом и хлорэтилом в настоящее время не применяется из-за высокой степени риска нарушений дыхания и кровообращения. Эфирный ингаляционный наркоз уступил место неингаляционным способам обезболивания (Ред. IV).

22

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

фильтрата губы и угла рта глубоко разрезана вплоть до здоровых тканей, рана выполнена йодоформной марлей. Спасти больного не удалось. Температура к вечеру поднялась до 4Г, а на следующий день резко понизилась, появился бред, и к вечеру больной умер.

2.Григорий И., 21 года, обратился в амбулаторию Романовской больницы 25/IX 1909 г. по поводу существующего уже 5-й день фурункула на нижней части правой щеки, близ угла рта. За неимением мест в больнице больного пришлось лечить амбулаторно1. Большой фурункул был немедленно вскрыт широким крестообразным разрезом, и заживление шло сперва хорошо, но 5/Х больной явился в очень тяжелом состоянии, с температурой 40,6°, довольно значительным инфильтратом щеки у почти зажившего разреза и отеком правой подчелюстной области. Больной был принят в больницу; вечером была сделана операция (под местный анестезией), состоявшая в перевязке на шее передней лицевой вены и широком разрезе инфильтрата щеки. На другой день температура 41,4°, отек всей правой половины лица, бред. 9/Х температура упала критически, при перевязке обнаружена рожа ушной раковины. В тот же день у больного начался буйный бред. 11/Х на ночь дано 3,0 сульфонала, больной крепко спал всю ночь, и к утру восстановилось нормальное психическое состояние. 21/X выписан выздоровевшим. 1 /XI явился в амбулаторию с довольно большой флегмоной: подбородочной области. Сделано два разреза; гнойная полость выполнена йодоформной марлей. Рана быстро зажила, и больной окончательно выздоровел.

3.Анна Н., 40 лет, поступила в Переславскую земскую больницу 12/VIII 1916 г. по поводу большого карбункула нижней губы, занимавшего весь левый угол рта и ближайшую часть слизистой оболочки щеки, а на губе распространившегося уже на 1 см за среднюю линию. Губа сильно утолщена и напряжена, оттопырена, слизистая оболочка ее лоснится, во многих местах пронизана маленькими отверстиями, из которых выглядывают гнойные пробки. От угла рта до краев челюсти определяется довольно твердый воспалительный инфильтрат, в подчелюстной области — воспалительный отек и красная полоса лимфангиита. Общее состояние больной весьма тяжелое, температура 39,5°, пульс 120. Немедленно произведена операция под эфирным наркозом. Сперва сделана перевязка общей лицевой вены на шее, но тромба

в ней не найдено; рана выполнена йодоформной марлей и уменьшена несколькими швами, Затем вся губа, угол рта и инфильтрированная часть щеки очень глубокими разрезами расслоены вплоть до здоровых частей на две пластинки (одна пластинка в сторону кожи, другая — в сторону слизистой оболочки); на поверхностях разрезов был ясно виден типичный для карбункула воспалительный инфильтрат с омертвевшей и пронизанной гнойными ходами клетчаткой. От угла рта до нижнего края челюсти проведен разрез до кости, края его оттянуты крючками и далеко отделены от челюсти. Из широко развернутой раны вырезан весь воспалительный инфильтрат, без всякой заботы о будущем виде губы, так как дело шло о спасении жизни больной. Во избежание аспирации крови больная во время операции находилась в положении Тренделенбурга и в vestibulum oris были введены большие марлевые тампоны, впитывавшие кровь. Большого кровотечения не было, хотя разрезы проводились как раз там, где проходит a. maxillaris externa; пришлось перевязать только несколько веточек этой артерии, но и перерезка самого ствола ее ничего страшного не представляла: сперва было брызнула довольно сильная струя крови, но это место удалось тотчас прижать пальцем и захватить артерию кохеровским пинцетом. Обширные раны выполнены йодоформной марлей; не наложено ни одного шва.

Несмотря на столь радикальную операцию, через день было замечено распространение карбункула на верхнюю губу на протяжении 1 см. Однако температура быстро упала, и воспалительный процесс в тех местах, где были сделаны разрезы, совершенно затих; ввиду этого небольшому распространению воспаления на верхнюю губу не было придано особенно большого значения. Вскоре в этом пришлось раскаяться. 18/VIII, через неделю после операции, температура у больной поднялась до 40° после сильного озноба, и на следующее утро замечен твердый болезненный тяж, расположенный по ходу v. angularis nasi от карбункула верхней губы до самого угла глаза. Немедленно произведена вторая операция под областной анестезией. 1% новокаин с адреналином впрыснут в foramen infraorbitale (n. infraorbitalis) и немного выше области слезного мешка (п. infratrochlearis). Через 10 минут без всякой боли вырезана на всем протяжении тромбированная и во многих местах нагноившаяся v. angularis nasi, широко разрезан карбункул верхней губы и рана рыхло выполнена марлей. Однако после операции продолжались резкие колебания температуры, и больная жаловалась на сильные боли в правом боку. При исследовании легких в этот день и на следующие не удалось обнаружить

' Столь тяжелый больной должен быть помещен в больницу при всех обстоятельствах. В настоящее время отказ таким больным в госпитализации недопустим (Ред.).

Рис. 1. Вены лица и глазницы (по Генле-Корнингу).
1 — sinus cavernosus; 2 — п. opticus;
3 — v. ophthalmica; 4 — v. nasofrontalis; 5 — v. angularis; 6 — анастомоз v. ophthalnicae с plexus pterygoideus; 7, 8, — v. facialis anterior; 9 — v. facialis communis; 10 — v. jugularis; 11 — v. facialis posterior; 12 — v. temporalis superficial.

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

23

в них никаких изменений. 3/IX найден вскрывшийся абсцесс в правой грудной железе, выделявший много гноя, но до тех пор не дававший никаких субъективных ощущений. С этого времени температура стала нормальной, боли в боку скоро прошли, но с 4/IX больная стала жаловаться на боли в левой ягодичной области, немного выше большого вертела. В течение 2 недель эти боли были неизменными, но объективно можно было определить лишь небольшую отечность кожи и боль при надавливании, движения же в тазобедренном суставе были свободны и температура оставалась нормальной. 18/Х сделаны пробные проколы в разных направлениях, но удалось получить только очень небольшое количество мутной серозной жидкости с небольшими свертками фибрина, окрашенными в желтый цвет. Боли постепенно стихли, и ко времени выписки больная ходила с костылями. Через 3 месяца она приходила в больницу вполне здоровой. Рубцы на лице образовались довольно некрасивые, но не очень безобразили больную, и она была довольна результатами лечения.

В этой истории болезни много поучительного, но особенно надо отметить те грозные последствия, к которым привело легкомысленное отношение к небольшому распространению карбункула после первой, очень радикальной операции. Весьма непоследовательно было, сделав столь радикальную операцию, уделить мало внимания распространяющемуся на верхнюю губу воспалению. И непоследовательность эта была наказана распространением инфек-

ции на v. angularis nasi с образованием в ней тромба и абсцессов. V. angularis nasi у медиального края глазницы широко анастомозирует с обеими ветками глазницы — v. ophthalmica superior и v. ophthalmica inferior. Обе эти вены через верхнюю глазничную щель проникают в полость черепа и впадают в sinus cavernosus, а нижняя глазничная вена, кроме того, дает широкий анастомоз к plexus venosus pterygoideus через fissura orbitalis inferior (рис. 1). Поэтому тромбофлебит v. angularis nasi легко и почти неизбежно распространяется на вены глазницы и кавернозную пазуху, что приводит к пиемии, тромбозу sinus cavernosi с последующим менингитом, а иногда к флегмоне глазницы или крылонёбной ямки. У нашей больной гнойный тромбофлебит v. angularis nasi дошел уже вплотную до глазницы, и грозную опасность удалось предотвратить лишь в последний момент полным вырезыванием воспаленной вены, да и то не вполне, так как стафилококки

успели уже вызвать общее заражение, проникнув в ток крови. Об этом свидетельствует образование пиемического абсцесса в грудной железе, инфаркта в легком и метастатического серозно-фибринозного воспаления межмышечной клетчатки в ягодичной области, которое, к счастью, не развилось в тяжелую флегмону. Можно с уверенностью сказать, что при менее радикальном лечении больную не удалось бы спасти.

24

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

По опыту известно, что тромбофлебит v. angularis nasi чаще всего развивается при фурункулах и карбункулах верхней губы и угла рта, поэтому при таких условиях необходимо заранее перевязывать и резецировать вену, разыскав ее через небольшой разрез у крыла носа. При всяком же злокачественном нагноении в области нижней губы, подбородка и щеки необходимо перевязать переднюю лицевую вену на шее, чтобы отрезать путь инфекции в яремную вену. Операция эта не представляет больших трудностей. В подчелюстной области проводят разрез на два пальца ниже края челюсти и параллельно ему, приблизительно от подъязычной кости до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрезают кожу и platysma myoides и тотчас находят переднюю лицевую вену, которая проходит в толще шейной фасции или поверх нее в косвенном направлении, сверху и спереди вниз и назад. Вену изолируют и перерезают между двумя лигатурами.

Однако перевязка вен может встретить затруднения. Если, как это не-

редко бывает, уже имеется перифлебит v,

angularis

nasi,

то изолировать ее

 

невозможно, и

приходится вырезывать

 

вену вместе с окружающей ее воспален-

 

ной клетчаткой и артерией, углубляя

 

разрезы по бокам инфильтрата до кости.

 

Я полагаю, что перевязка или вырезыва-

 

ние v. angularis nasi не всегда может

 

предотвратить тромбоз глазничных

вен,

 

так как лицевая вена имеет большой

 

глубокий анастомоз с plexus venosus

 

pterygoideus. Этот анастомоз начинает-

 

ся приблизительно на уровне угла рта и

 

уходит

в

глубину

у

переднего

края

 

m. masseteris. Plexus

 

pterygoideus

анас-

Рис. 2. Схематическое изобра-

томозирует с венами глазницы через

нижнюю

глазничную

 

щель, и этим пу-

жение операции, произведен-

тем может возникнуть тромбоз вен глаз-

ной по поводу карбункула пра-

ницы

и

sinus cavernosi даже в тех слу-

вой щеки у больного Ивана К.

чаях,

когда

перевязана v. angularis

nasi.

 

По той же причине я полагаю, что и на шее следует перевязывать v. facialis anterior, а не v. facialis communis, так как при перевязке последней тромбоз из передней лицевой вены может распространиться на заднюю лицевую вену и через нее в plexus pterygoideus.

Довольно долгое время я был ультрарадикальным в лечении карбункулов щек и подбородка, и нередко результаты операции были отличными. Но чем дальше, тем больше я убеждался, что и самые радикальные операции далеко не всегда спасают больных.

Так было у чернорабочего Ивана К., 55 лет, которому я сделал операцию, схематически изображенную на рис. 2. Он был болен 5 дней. У правого угла рта появился фурункул, который стал быстро увеличиваться; развился отек век правого глаза. В амбулатории ему назначили полоскание. Больной едва держался на ногах. Температура достигла 39°, пульс 128. В моче белок, гиалиновые цилиндры и до 20 лейкоцитов в поле зрения. Огромный карбункул занимал почти всю верхнюю губу и правую половину нижней. Вся правая щека сильно распухла и покраснела, веки правого глаза отекли, над v. angularis nasi определялась воспалительная припухлость. Инфильтрат доходил до m. masseter, до скуловой кости и до края нижней челюсти. В правой подчелюстной области имелся значительный отек. Произведена опера-

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

25

ция под регионарной анестезией. Перевязана v. [acialis anterior, вскрыт абсцесс над v. angularis nasi. Широкими разрезами распластаны обе губы и вся щека, дочиста вырезаны гнойно инфильтрированные ткани, и огромная рана рыхло выполнена йодоформной марлей. После операции отек век и щеки опал, но общее состояние больного не улучшилось, а на второй день он умер. Вскрытия не было произведено вследствие очень быстрого разложения трупа.

А вот еще поучительный пример.

Кахор Берды Р., 32 лет, болен 4-й день. Вся нижняя губа занята карбункулом. Подбородок сильно возвышается в виде полушария, и, очевидно, в нем тоже имеется карбункул, хотя кожа здесь имеет нормальный вид. От левого угла рта инфильтрат распространяется до края челюсти; здесь ясно прощупывается тромбированная и, по-видимому, уже нагноившаяся передняя лицевая вена. Вся подчелюстная область очень отечна. Операция под эфирным наркозом произведена в тот же день, как поступил больной, и начата с перевязки внутренней яремной вены; рана зашита с марлевым выпускником. Губа на всем протяжении распластана глубоким разрезом, который был продолжен к краю челюсти и вдоль нагноившейся передней лицевой вены; и здесь, и в губе найдены многочисленные мелкие гнойники. На подбородке сделан крестообразный разрез; здесь также оказались мелкие свежие гнойнички карбункула. Все раны затампонированы марлей, смоченной перекисью водорода.

На следующий день у больного обнаружены многочисленные влажные хрипы в обоих легких. Состояние тяжелое, пульс 132. Ночью бредит, мечется, срывает повязку. Еще через день обнаружен инфильтрат в левой щеке и сделана вторая операция. На щеке произведены два параллельных разреза (рис. 3), и, кроме того, плоскостным разрезом туннелирована кожа между первым из этих разрезов и разрезом от угла рта, сделанным при первой операции. В щеке обнаружено продолжение карбункула.

И эта операция не помогла. Инфильтрат продолжал распространяться и занял угол рта. Сознание было затемнено, в легких множество хрипов, пульс 132. Смерть на 6-й день после первой операции. При вскрытии установлен двусторонний гнойный плеврит с очень большим экссудатом, двусторонняя пневмония типа крупозной, занимающая все доли обоих легких, двусторонний гнойный пиелит.

В обоих случаях операция была отчаянной попыткой спасти крайне тяжелых больных. Но мы видели еще более тяжелые случаи, в которых даже при современных возможностях медицины трудно помочь больному. Вот случай, за которым мы только беспомощно наблюдали в течение нескольких дней. На наших глазах распространялся карбункул обеих губ и появились симптомы тромбоза вен глазницы. При вскрытии было установлено, что карбункул инфильтрировал всю щеку, весь m. masseter и отчасти околоушную железу. Гноем отслоена надкостница на наружной стороне ветви челюсти и тела ее. В обоих кавернозных синусах гной. Большой тромб в левом sinus sigmoideus и transversus до самого confluens sinuum. В мозгу и его оболочках изменений не было. Резко выраженный фибринозный перикардит. Свежие множественные гнойные метастазы в легких, милиарные абсцессы в почках, инфаркт в селезенке.

Это случаи острейшей септикопиемии, совершенно подобные молниеносным формам остеомиелита; и как там нередко бесполезна и даже вредна операция, так и здесь рука хирурга не должна подниматься. Смертельное заражение крови мы неоднократно наблюдали даже при небольших карбункулах, не внушавших особых опасений. Так, например, умер больной, у которого был маленький карбункул угла рта, осложненный, однако, гнойным флебитом v. angularis nasi, которая была немедленно вырезана. Температура у него была только 38°, а пульс 88. Тем не менее на вскрытии установлена гнойная бронхопневмония и двусторонний фибринозно-гнойный плеврит.

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Замечу, кстати, что тромбофлебит v. angularis nasi мы часто встречали при небольших и незлокачественных карбункулах и фурункулах, и эту вену часто приходилось вырезать, и вырезать вместе с окружающим ее инфильтратом и абсцессом, так как препаровка вены и перевязка ее возможны только тогда, когда их производят с целями профилактическими при отсутствии перифлебита.

Трудно понять, почему многие хирурги считают необходимым полный консерватизм при карбункулах и фурункулах лица. Есть даже такие крайние сторонники этой доктрины, для которых всякий абсцесс на лице — noli me tangere. Я уже говорил, что радикальные операции при карбункулах, не особенно злокачественных, давали у меня часто отличные результаты. В главе о глубоких флегмонах лица будет указано, как необходимы операции при флегмонах щеки, а здесь я приведу случай фурункула лица, в котором необходимость операции представляется мне бесспорной.

У Василия П., 18 лет, 10 дней тому назад близ правого угла рта появился воспалительный инфильтрат величиной с горошину; он с каждым днем увеличивался и наконец, приобрел вид абсцесса величиной с лесной орех; в его окружности, в толще щеки и подбородка, прощупывается очень большой воспалительный инфильтрат (около 6 см в поперечнике). На щеке, губах и в подчелюстной области небольшой отек. Пульс 144 при температуре 37,8°.

Дома бывали познабливания. Немедленная операция под местной анестезией. Сделана перевязка (конечно, с перерезкой) передней лицевой вены, тромба в ней не было, и рана была зашита наглухо. Крестообразным разрезом вскрыт абсцесс у угла рта, содержавший около чайной ложки гноя. На другой день частота пульса понизилась до 94, а температура на третий день стала нормальной. Самочувствие больного после операции было отличным; воспалительный отек исчез, рана быстро очищалась; разрез на шее зажил per primam. На щеке остался небольшой крестообразный рубец, нисколько не обезобразивший больного.

Рис. 3. Схема операции, произведенной по поводу карбункула нижней губы у больного Кахор Берды Р.

При оценке результатов оперативного и различных консервативных методов лечения карбункулов лица необходимо принимать во внимание степень злокачественности их, которая бывает очень различна.

При таком карбункуле, какой был у 72-летней больной Лии Ш., вероятно, все способы лечения дали бы хороший результат.

У нее карбункул шестидневной давности занимал всю верхнюю губу до основания носовой перегородки. Температура все время нормальная, а самочувствие больной — хорошее. Карбункул, хотя и обширный, имеет очень доброкачественный вид: нет никакой синюшности; изрытая отверстиями кожа имеет розовый живой вид, что представляет странный контраст с общим истощением больной. Однако у правого края карбункула образовался небольшой абсцесс, явно угрожающий тромбофлебитом v. angularis nasi; только поэтому была немедленно произведена операция перевязки вены. Была ли вена тромбирована, осталось неизвестным.

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

27

так как оперировавший ординатор вены не нашел, и мне пришлось позже удалить ее вместе с клетчаткой, инфильтрированной кровью, очертив двумя боковыми разрезами до кости. Рана, конечно, оставлена открытой, а на карбункул наложена повязка с серой ртутной мазью, под влиянием которой он быстро размягчился и очистился. Через неделю больная выздоровела.

В 1938 г. в Парижской академии хирургии был сделан доклад Госсе и Леже (Gosset и Leger) о тромбофлебите sinus cavernosi при карбункуле верхней губы, о котором мы будем еще говорить. В прениях Беклер (Beclaire) сообщил об отличных результатах рентгенотерапии карбункулов лица: болезнь часто удается оборвать, если начать это лечение в очень ранней стадии. Но некоторые участники прений сообщили о ряде неудач при рентгенотерапии. Надо думать, что рентгенотерапии подверглись больные с карбункулами средней злокачественности, тем не менее нельзя не считаться с опытом высоко авторитетного Беклера, подтверждаемым и многими другими рентгенологами.

Перехожу к вопросу о тромбозе кавернозного синуса. У 32-летнего рабочего Гафура К. с карбункулом верхней губы развились симптомы тромбоза кавернозной пазухи на обеих сторонах, причем на правой стороне были ярче выражены, чем на левой, а между тем на секции тромбоз был установлен только в левом sinus cavernosus. Это несовпадение клинических симптомов с патологоанатомической находкой мы наблюдали не только у Гафура К.

Другой наш больной выздоровел, хотя у него были симптомы тромбоза кавернозного синуса. У него болезнь началась с гнойного периостита передней поверхности и бугра верхней челюсти, обусловленного кариозным зубом мудрости. Позже появился абсцесс на боковой стороне носа вблизи глазницы. При поступлении больного в гнойное отделение мы нашли у него chemosis конъюнктивы, конъюнктивальную инъекцию, выпячивание глаза и ограничение его подвижности. Температура доходила до 38,5°. Хотя мы и считали больного безнадежным, не сомневаясь в диагнозе тромбоза кавернозного синуса, но все-таки вскрыли абсцесс у носа; больной стал быстро поправляться, глаз пришел в нормальное состояние, а через 13 дней наступило полное выздоровление.

О выздоровлении очень тяжелой больной с большим карбункулом верхней губы и вполне типичным синдромом тромбоза кавернозной пазухи сообщили Госсе и Леже в упомянутом выше докладе в Парижской академии хирургии. В литературе они нашли 9 подобных случаев, а Ларденнуа (Lardennois) в прениях сообщил о своих двух таких же наблюдениях. Лечение во всех этих случаях было очень разнообразным, чаще всего консервативным, но трое больных выздоровели после оперативного вскрытия sinus cavernosi.

Террас (Terrasse) в своей диссертации и Фурнье (Fournier) собрали ряд интересных фактов, указывающих на то, что синдром, считавшийся патогномоничным для тромбоза кавернозной пазухи, не всегда дает право на такой диагноз. Наблюдались случаи, подобные нашему, которые кончались выздоровлением, или такие, когда на вскрытии не находили тромбоза синуса, как это было у нашего больного Гафура К., хотя клинически диагноз тромбоза кавернозного синуса казался очевидным. Но были описаны и случаи тромбоза, установленного на вскрытии, хотя при жизни больного симптомы его отсутствовали. Это бывает очень редко, и, в общем, синдром тромбоза кавернозной пазухи — выпячивание и тугоподвижность глаза, хемоз конъюнк-

28 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

тивы, отек век, параличи отводящего, глазодвигательного и других нервов, венозный застой в глазнице и веках — сохраняет свое диагностическое значение. Однако не исключена возможность диагностических ошибок, и потому редкий хирург решится на такую большую операцию, какую предложил и однажды с успехом произвел Lover: перевязка внутренней сонной артерии, временная резекция скуловой кости и дренаж синуса; или на операцию Эглетона — экзентерация глазницы, вскрытие синуса через угол слияния верхней и нижней глазничных щелей.

Заслуживает внимания наблюдение Хорничек. В его случае тромбоз, очевидно, не ограничивался v. angularis nasi, но распространился дальше, и тем не менее после выжигания термокаутером v. angularis процесс остановился, исчезли симптомы тромбоза синуса и дело кончилось выздоровлением.

Подобно этому и в приведенном выше случае больной с симптомами тромбоза кавернозной пазухи выздоровел после вскрытия абсцесса над v. angularis. И у Гафура К. симптомы со стороны глаз ослабели, хотя и временно, после излечения карбункула губы. По-видимому, объяснение этих важных фактов надо искать в том, что после прекращения поступления из первичного очага в глазничные вены и в sinus cavernosus все новых и новых порций бактерий и токсинов начавшийся в них воспалительный процесс может затихнуть. А возможность такого обратного развития тромбоза вполне доказана очень важным наблюдением Люиса (Lewis). Его больной, у которого имелись явные симптомы тромбоза синуса, выздоровел. Через 3 года он умер от другой причины, и Люис при вскрытии трупа имел возможность убедиться в том, что левый sinus cavernosus был в нормальном состоянии, а правый облитерирован, но в нем имелись следы процесса восстановления проходимости.

Можно предполагать, что в некоторых из случаев, окончившихся выздоровлением, тромбоза синуса не было, а выпячивание глаза и симптомы венозного застоя в глазнице зависели от тромбоза глазничных вен и воспалительного отека клетчатки или даже флегмоны ее. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения вопроса о причинах несоответствия между клиническими симптомами тромбоза кавернозной пазухи и патологоанатомическими данными.

Взаключение главы о карбункулах я должен упомянуть еще о некоторых консервативных способах лечения их. Японский хирург Татсумаса Суга (Tatsumasa Suga) получал отличные результаты при лечении даже больших карбункулов и фурункулов серой ртутной мазью, поверх которой он накладывал компресс из 1% раствора liq. Aluminii acetici. Я также не раз видел, что карбункулы быстро уменьшаются от серой мази, положенной на них толстым слоем.

В1923 г. Левен (Lawen) предложил весьма важный вспомогательный метод лечения злокачественных фурункулов лица — лечение собственной кровью больного, которую впрыскивают в большом количестве (100-300 см3)

вздоровые ткани по окружности воспалительного очага и под ним, изолируя его таким образом непрерывным широким кровяным валом. При этом проявляется, во-первых, механическое действие крови, сдавливающей вены и лимфатические сосуды, заполняющей все тканевые щели; этим затрудняется поступление из воспалительного очага в общий ток крови микробов и их токсических продуктов; во-вторых, впрыснутая кровь местно проявляет свои антибак-

КАРБУНКУЛЫ И ФУРУНКУЛЫ

2?

термальные и антитоксические свойства. Действие впрыснутой крови длится 4-5 дней, пока она не подвергнется частичному рассасыванию, и этого срока в большинстве случаев достаточно, чтобы затих воспалительный процесс в первичном очаге. В особенно злокачественных случаях впрыскивания крови приходится повторять. Кровь берут из вены больного 10-граммовым шприцем, который до этого и после инъекции промывают 2% раствором Natrii citrici. Инъекции крови очень болезненны и их следует делать под наркозом. После впрыскивания крови делают обычные разрезы фурункулезного инфильтрата. Результаты, полученные Левеном и другими авторами [Каппис (Kappis), Линберт, Томанн (Tomann), Бир (Bier), Аксхаузен (Axhausen), Барт (Bart), Гинце], заслуживают большого внимания, часто даже поразительны. Некоторые из названных авторов, а в последнее время и сам Левен обходятся даже без разрезов, применяя лечение собственной кровью больного в чистом виде. Аксхаузен и Левен стали применять этот способ также в самых упорных случаях гнойников подмышечной ямки, исходящих из потовых желез, и получают быстрое излечение. По-видимому, способ Левена окажется ценным вкладом в терапию фурункулов лица.

Еще несколько слов о лечении обычных незлокачественных фурункулов в разных местах тела. В ранней стадии лучше всего глубоко прижечь середину фурункула тонким термокаутером: воспаление быстро стихнет, и фурункул не разовьется. В более позднем периоде надо сделать крестообразный глубокий разрез, и часто вы будете поражены большим количеством гноя, которое при этом вытекает. Для анестезии при маленьких фурункулах достаточно замораживания хлорэтилом, а при больших — следует впрыснуть 0,5-1 мл новокаина с адреналином в подкожную клетчатку по концам крестообразного разреза.

Часто в сельские амбулатории приносят грудных детей, у которых все тельце, особенно волосистая часть головы и лицо, покрыто множеством мелких подкожных абсцессов величиной от горошины до вишни; это все фурункулезные абсцессы, причиняющие ребенку немало мучений. Обмойте кожу бензином и терпеливо вскройте кончиком скальпеля все абсцессы; из них вытечет масса гноя и немного крови, малыш будет страшно сердиться, но зато дня через три будет здоров.

От редактора 3-го изд. Наблюдения проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого поучительны, но они относятся к тому периоду, когда не было антибиотиков. Автору «Очерков гнойной хирургии», работавшему в лечебных учреждениях далекой периферии, пришлось лечить больных с крайне запущенными заболеваниями. Естественно, что в те времена хирурги возлагали большие надежды на оперативное лечение фурункулов и карбункулов, стремясь предотвратить сепсис, уносивший в могилу многих больных. Этим обстоятельством можно объяснить большой радикализм В. Ф. Войно-Ясенецкого в лечении карбункулов и фурункулов любых участков тела, не исключая и лица.

В настоящее время редко встречаются больные со столь запущенными заболеваниями, как это описано в «Очерках». Культурный уровень населения возрос, а хирургическая помощь стала настолько доступной, что больные обращаются к хирургам в более ранние сроки, чем в былые времена. С другой стороны, применение антибиотиков оказывает настолько хорошее лечебное

30

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

действие, что при гнойных заболеваниях оказываются часто ненужными те крайне радикальные вмешательства, о которых пишет проф. В. Ф. ВойноЯсенецкий. Изложенное обязывает сделать следующие замечания ко II главе.

1. Раннее лечение фурункулов и карбункулов пенициллином дает хорошие результаты1. Если пенициллин вводится в начальном периоде заболевания до появления гнойного расплавления тканей, то оперативное лечение фурункулов и даже карбункулов становится излишним.

Наилучший способ применения пенициллина — впрыскивание в окружность гнойного очага 100-150 тысяч единиц препарата, разведенного в 0,5% растворе новокаина. При отсутствии тяжелых общих явлений бывает достаточно только местного применения пенициллина (иногда неоднократного). При фурункулах и карбункулах, сопровождающихся выраженной общей клинической реакцией (повышенная температура, плохое самочувствие, расстройство сна и аппетита, ознобы), показано, помимо местного, и внутримышечное применения пенициллина.

Прижигание центра фурункула термокаутером утратило свое значение, так как использование антибиотиков дает возможность наилучшим образом содействовать прекращению воспалительного процесса, не повреждая тканей и не нарушая их естественных защитных свойств.

Ограниченное гнойное расплавление в центре фурункула с образованием гнойной «пробки» также не требует хирургического вмешательства; омертвевшие и гнойнопропитанные ткани отторгаются, и воспаление быстро затихает. Общее состояние таких больных обычно удовлетворительное, и бывает достаточно своевременной смены повязок, покоя, физиотерапевтического лечения и подкожного введения пенициллина, чтобы достигнуть излечения больных, не разрушая отграничивающих грануляций.

При отсутствии пенициллинотерапии или неуспехе ее, а также при поздно начатом лечении нередко воспалительный процесс прогрессирует, а состояние больных ухудшается. В таких случаях нельзя обойтись без оперативного вмешательства, способствующего отторжению погибших тканей и удалению гноя. При лечении этих больных сохраняют силу установки проф.

В.Ф. Войно-Ясенецкого. Действительно, при значительном гнойном распаде

вцентре фурункула трудно обойтись без разреза. Больных с запущенными карбункулами при наличии множественных очагов гнойного расплавления и тканевого некроза и теперь надо лечить по способу В. Ф. Войно-Ясенецкого (широким крестообразным рассечением с иссечением всего омертвевшего). В подобных случаях введение пенициллина в края послеоперационной раны, а затем систематическое внутримышечное или подкожное его применение является полезным добавлением к оперативному лечению.

2.Особого внимания заслуживает вопрос о лечении фурункулов и карбункулов лица, так как эти заболевания нередко приводят к смертельным осложнениям (менингит, сепсис). Опасности, подстерегающие больных с фурункулами и карбункулами лица, ярко описаны проф. В. Ф. Войно-Ясе- нецким. Однако некоторые его утверждения спорны, а предлагаемые им способы лечения теперь уже не могут быть рекомендованы.

1 В настоящее время предпочтительней полусинтетические антибиотики (оксаииллин. ампициллин), цефалоспорины и сульфаниламиды (сульфален, сульфадиметоксин, сульфамонометаксин). При назначении пенициллина применяют значительно более высокие дозы — 3-5 млн ЕД каждые 4 ч. (Ред. IV).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.