Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

гнойные скопления здесь обычно являются лишь продолжением флегмон подмышечной области, последние не редки и почти всегда исходят из лимфатических желез.

Каким же путем распространяется гной из подмышечной ямки в spatium subpectorale? Определенные анатомические пути, соединяющие рыхлую

тем: при аденофлегмонах, ограни- 1, 12 — m. pectoralis minor, покрытый fascia pecto-

которой ведут только что описанные анатомические пути сообщения, гной тем не менее нередко проникает под латеральную половину большой грудной мышцы. С чисто анатомической точки зрения это представляется не совсем понятным, так как fascia coracoclavipectoralis своим нижним краем оканчивается в fascia axillaris и в коже подмышечной ямки; таким образом, spatium subpectorale представляется замкнутым в нижней своей части и не сообщающимся с подмышечной ямкой. Тем не менее, клинические наблюдения заставляют нас признать, что в нижней, истончающейся части fascia coracoclavipectoralis не может служить преградой для распространения гноя из cavum axillare и spatium subpectorale. Итак, тем или другим путем нагноение у больного распространилось из подмышечной области под грудную мышцу; оно распространилось здесь, очевидно, на большом протяжении, так как воспалительная припухлость и инфильтрация мышцы не ограничиваются латеральной ее частью, как обычно бывает, а распространились на всю мышцу. Этим-то скоплением гноя под мышцей и воспалительной инфильтрацией самой мышцы вызвано резко выраженное фиксированное приведение плеча к грудной стенке.

Каковы же пути и границы распространения нагноения в самой подмышечной области, в которой оно, надо думать, возникло первично как аде-

нофлегмона подмышечных желез? Необходимо ясно представлять себе строение стенок cavi axillaris, чтобы ответить на этот вопрос. Подмышечная впадина при отведенном положении плеча имеет форму пирамиды с усеченной вершиной, направляющейся под ключицу, и свободным основанием, границы которого составляют край большой грудной мышцы, боковая стенка груди,

края mm. latissimi dorsi и teretis majoris и медиальная поверхность плеча. Стенки подмышечной впадины изображены на рис. 49. Переднюю стенку cavi axillaris составляют большая и малая грудные мышцы и fascia coracoclavipectoralis, образующая фасциальное влагалище для m. pectoralis minor. Медиальная стенка образована ребрами и межреберными мышцами, а на весьма значительном протяжении, кроме того, большой передней зубчатой мышцей, пучки которой начинаются на всем протяжении позвоночного края лопатки и отдельными зубцами прикрепляются к верхним девяти ребрам. Заднюю стенку образует лопатка и начинающиеся от нее мышцы, главным образом m. subscapularis; между этой последней мышцей и m. serratus anterior образуется шелевидное пространство, которое служит непосредственным продолжением cavi axillaris. Это щелевидное простран-

ство имеет чрезвычайно большое значение в патологии флегмон подмышечной области: это опаснейшее место по застою гноя. Узкая латеральная стенка cavi axillaris образована медиальной поверхностью плеча с расположенными на ней двумя мышцами: caput breve m. bicipitis и m. coracobrachialis. Вдоль этих мышц при запущенных флегмонах подмышечной ямки нередко образуются затеки гноя на плечо. Так было, очевидно, и у нашего больного, ибо один из двух сделанных врачом разрезов расположен на медиальной стороне плеча. Под ключицей, вдоль больших сосудов и нервных стволов плечевого сплетения, клетчатка подмышечной области свободно сообщается с клетчаткой бокового шейного треугольника, и этим путем гной может проникнуть из подмышечной области в надключичную ямку. В задней стенке подмышечной впадины между мышцами имеются два важных отверстия, через которые проходят сосуды и нервы из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Отверстия эти носят названия: foramen quadrilaterum и foramen trilaterum. Они образуются между m. teres major и т. teres minor; нижние концы этих мышц начинаются вблизи угла лопатки и подмышечного края ее, а затем, постепенно расходясь одна от другой, прикрепляются к большому бугру (m. teres minor) и к crista tuberculi minoris плечевой кости

(m. teres major). Треугольный промежуток, остающийся между этими мышцами, пересекается поднимающейся вверх длинной головкой m. tricipitis brachii и таким образом делится на квадратную латеральную часть (foramen quadrilaterum) и треугольную медиальную (foramen trilaterum, рис. 49). Через foramen quadrilaterum проходят из cavum axillare под дельтовидную мышцу a. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, а через foramen trilaterum — a. subscapularis с сопровождающими ее венами. Вдоль этих сосудов и нерва клетчатка cavi axillaris сообщается с клетчаткой regionis deltoideae и regionis scapularis posterioris; этим путем может происходить распространение гноя при флегмонах подмышечной ямки.

Руководствуясь этими анатомическими сведениями, как представим мы себе локализацию нагноения у больного Альмамеда? Ясно, что флегмона подмышечной ямки распространилась высоко, до самой верхушки ее, так как моренгеймова ямка вполне сглажена и в spatium subpectorale образовался обширный гнойный затек на всем протяжении большой грудной мышцы: имел место также затек на медиальную поверхность плеча, вскрытый уже врачом. Признаков затека назад, в лопаточную или дельтовидную область, нет. Надо представить себе подмышечную ямку сплошь наполненной жидким гноем, среди которого, точно отпрепарованные, проходят крупные сосуды и нервы.

Такой диагноз вполне закончен и может дать ответ на поставленный нами вопрос о способе оперативного лечения и о необходимой мере его радикальности. Однако с теоретической точки зрения необходимо принять в расчет возможность и другого объяснения всей картины болезни у данного больного. Обсуждая возможные причины первичного скопления гноя в spatium subpectorale, мы не приняли в расчет возможности холодного гнойника в этой области. Такие гнойники грудной стенки весьма нередки, и огромное большинство их имеет своим исходным пунктом пораженные туберкулезом ребра. Весьма обычна локализация холодных гнойников под грудной мышцей. Пока гнойник остается замкнутым, а это длится долгое время, он имеет вид характерного полушаровидного выпячивания, обычно безболезненного при ощупывании. В этот период смешать холодный гнойник с флегмоной, конечно, нельзя, но иначе обстоит дело в поздний период, когда гнойник вскрывается и образует свищи. Из spatium subpectorale такой гнойник легко может распространиться в подмышечную ямку и вскрыться гделибо в области основания последней. После вскрытия гнойника обычно быстро присоединяется вторичная инфекция. Больного начинает лихорадить, пульс учащается, и общее состояние прогрессивно ухудшается. Вся картина болезни в таких случаях может быть чрезвычайно похожа на запущенную и самостоятельно вскрывшуюся флегмону подмышечной области. Дело не ограничивается только сходством клинической картины, она доходит до тождества по существу: туберкулез ребра осложнился вторичной флегмоной spatii subpectoralis и cavi axillaris. Распознать сущность болезни в таких случаях можно только по анамнезу, в котором найдем ясные указания на предшествующий холодный гнойник грудной стенки. Анамнез у Альмамеда совершенно неизвестен, и потому нет возможности исключить и только что описанное возникновение болезни. Это, однако, не имеет существенного значения, ибо, как бы ни началась болезнь, имеем ли мы дело с первичной или вторичной флегмоной, это нисколько не изменяет плана наших лечебных

164 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

мероприятий. Сущность этого плана сводится к необходимости широко раскрыть все те места, где может застаиваться гной, и дать ему свободный сток.

На следующий день по поступлении больного я произвел ему операцию под хлороформным наркозом. Сделаны широкие разрезы у нижнего и медиального краев большой грудной мышцы и под ключицей, расширен разрез на плече и через все эти разрезы обследованы пути распространения гноя: он помещался под большой грудной мышцей, на всем ее протяжении, и в подмышечной ямке до самой верхушки последней. Казалось, что разрезы дали вполне свободный сток гноя из всех закоулков через введенные в них марлевые выпускники и дренажные трубки, и тем не менее температура у больного после операции повышалась до 38,3-39,6°, пульс был част и слаб, общее состояние плохое, из ран при перевязках вытекал в большом количестве гной, застаивавшийся в подмышечной ямке. От чего могло это зависеть? Очевидно, где-то застаивался гной и необходимо было выяснить, где именно. При изложении анатомических сведений о стенках подмышечной ямки мы указали, что наиболее опасным в этом отношении является щелевидный промежуток между m. subscapularis и т. serratus anterior, и потому поиски должны быть направлены в первую очередь сюда.

Через неделю после первой операции, 3/1 1920 г. была сделана вторая операция под эфирным наркозом. Разрез у нижнего края большой грудной мышцы соединен с разрезом на плече и перерезаны большая и малая грудные мышцы вместе с fascia coracoclavipectoralis вблизи мест их прикрепления к плечевой кости и клювовидному отростку. Таким образом вся подмышечная область была широко раскрыта путем рассечения ее передней стенки, и все закоулки стали доступными для исследования. Найден застой гноя в самой верхушке подмышечной ямки и под лопаткой (между m. subscapularis и т. serratus anterior).

Возникла чрезвычайно важная задача — дренировать эти затеки гноя, стоявшие в непосредственной связи друг с другом. Задачу эту можно выполнить тремя способами. Можно ввести дренажную трубку под лопатку через разрез у позвоночного края ее. Разрез этот должен проникать через три мышцы: m. trapezius, m. rhomboideus major и т. serratus anterior. Так поступил я и в данном случае, но не было гарантии, что дренажная трубка, косо проходящая под лопатку, не будет сдавлена между последней и грудной стенкой. Ввиду этого вторую дренажную трубку я провел насквозь через лопатку, сделав небольшие разрезы в мышцах, расположенных на передней и задней ее поверхностях (m. infraspinatus и т. subscapularis), и сделав долотом круглое отверстие в самой лопатке. Сток гноя получился превосходный.

У другой больной с обширной флегмоной подмышечной ямки я той же цели достиг иным способом: дренажную трубку в подлопаточный промежуток я провел через foramen trilaterum. Разрез был сделан сзади, найден край m. teretis minoris, и дальше тупым путем пройдена клетчатка, выполнявшая foramen trilaterum, и плотная фасция, замыкавшая это отверстие спереди. Больная быстро выздоровела.

Иначе шло дело у больного Альмамеда. Несмотря на самое совершенное дренирование всех закоулков и широчайшее вскрытие всей подмышечной области, состояние больного не улучшалось и высокая температура держа-

лась. 6/1 сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (10 мл), но никакого заметного действия это не оказало. Температура продолжала резко колебаться, и только с 13/1 стала субфебрильной. Больной все больше и больше слабел, а истечение гноя из ран было все еще очень обильным. Положение было отчаянное, — было ясно, что больной умрет, если не удастся прекратить нагноение. Для этого оставалось последнее героическое средство — удаление всего плечевого пояса, руки с лопаткой и ключицей. Если бы больной перенес эту крайне тяжелую операцию, то вместо тех участков подмышечной области, в которых продолжалось нагноение, несмотря на дренажи, получилась бы гладкая поверхность грудной стенки, на которой нагноение должно было бы быстро затихнуть. Больной, однако, отказался от этой операции. Истечение гноя стало постепенно уменьшаться, и раны приняли хороший вид, нигде нельзя было найти задержки гноя. Однако общее состояние больного прогрессивно ухудшалось, и 26/1 он умер. При вскрытии найдено только резко выраженное перерождение сердечной мышцы; все остальные органы вполне здоровы. Задержки гноя нигде нет. Заключение очевидно: произведенная нами вполне рациональная операция спасла бы больного, если бы была сделана своевременно, но он поступил в отделение слишком поздно.

Такая операция при знании анатомии не представляет никаких трудностей и опасностей, но только при флегмонах обыкновенного типа. Однако именно в подмышечной области приходится наблюдать особую форму хронически протекающих нагноений, сопровождающихся резко выраженным склерозом мышц и клетчатки подмышечной ямки. Гнойники оказываются тогда замурованными в толстых слоях фиброзной ткани, среди которой проходят крупные кровеносные сосуды и важные нервные стволы. При таких условиях операция становится чрезвычайно трудной и очень опасной, ибо препаровка сосудов и нервов невозможна, и при рассечении фиброзных слоев они могут быть легко поранены. Тем не менее и здесь только самая радикальная операция может спасти больного.

Первый случай такого рода мне пришлось наблюдать в 1918 г., когда я был еще мало знаком с флегмонами подмышечной области. История болезни представляет большой интерес.

Девушка, 19 лет, тяжело больна уже 5 месяцев. Болезнь началась как неопределенное лихорадочное заболевание, похожее на брюшной тиф. В течение месяца температура была 39-40°. Вскоре после начала болезни появились боли в области левого плечевого сустава, а месяца через 1/4-2 была замечена твердая припухлость в верхней части подмышечной ямки. Болезнь осложнилась тяжелым множественным невритом и кратковременным корсаковским психозом. В первый и последний месяцы у больной рвота после каждого приема пищи и полное отвращение к еде. В течение последнего месяца больную снова лихорадит, и по вечерам температура повышается до 38,5°. Девушка прежде отличалась большой силой и цветущим здоровьем, а теперь очень истощена и слаба. Во всей области левой грудной мышцы и в подмышечной ямке очень твердая и крайне болезненная припухлость, сдавливающая сосуды и нервы. В плече сильные боли; рука отечная, пассивные движения ею чрезвычайно болезненны, активные же возможны только в пальцах. Ноги сведены в коленных суставах, которые очень болезненны; оба малоберцовых нерва парализованы. Распознан гнойник в толще плотного инфильтрата подмышечной ямки и 2/1 под хлороформным наркозом сделан разрез вдоль нижнего края грудной мышцы. Среди инфильтрата хрящевой плотности действительно найден гнойник величиной со сливу, но инфильтрат показался подозрительным в отношении саркомы, и потому из него вырезаны кусочки для микроскопического исследования. Однако под микроскопом обнаружена только рубцовая соединительная ткань, в которой замурованы лимфатические железки. После операции боли в плече совсем прошли, и рана стала медленно

заживать. Однако через 10 дней снова появились боли в плече, температура, бывшая после операции нормальной, поднялась до 38°, вскрылась уже близкая к заживлению рана, и из нее вытекло около столовой ложки гноя. Рана обследована пальцем, но никаких карманов в ней не найдено. Наступило резкое ухудшение. Высокая (около 40°) резко ремиттирующая температура и боли в плече лишали больную сна. Через месяц, 1 /II, сделан разрез под ключицей, как для перевязки a. axillaris, и из него проведена дренажная трубка в разрез вдоль нижнего края грудной мышцы. Результата никакого. Дренажную трубку постепенно укорачивали; по удалении ее остался свищ, из которого выделялось много гноя. Еще через месяц, 2/Ш, произведена, наконец, радикальная операция, которую следовало сделать 2 месяца назад. Перерезаны большая и малая грудные мышцы, и в рубцовой ткани, выполнявшей всю подмышечную ямку, найдены очень узкие и извилистые гнойные ходы; они рассечены на всем протяжении и привели к большому гнойнику, помещавшемуся между лопаткой и грудной стенкой. Дренаж сквозь лопатку и два других, вдоль сосудисто-нервного пучка. Улучшения не дала и эта операция, безрезультатным осталось и внутреннее введение колларгола. Температура приняла резко выраженный пиемический характер, в крови были найдены стрептококки. Через 2 недели больная умерла.

Второй подобный случай относится к больному 50 лет, 2 года страдавшему бугорчаткой подмышечных желез с гнойным размягчением их. После повторного вскрытия гнойников врачами хронически протекавшая вторичная инфекция вызвала склероз всей клетчатки подмышечной ямки с образованием множества свищей. За последние 2 месяца вторичная инфекция резко обострилась, и общее состояние больного очень ухудшилось. При операции была рассечена на всем протяжении передняя стенка подмышечной ямки (большая и малая грудные мышцы и fascia coracoclavipectoralis). Грудная мышца оказалась настолько перерожденной, склерозированной и пронизанной гнойными ходами, что довольно значительную часть ее пришлось вырезать. В фиброзной ткани, окружавшей сосуды и нервы, найдено много извилистых гнойных ходов и замурованные творожистые очаги и гнойники. Широко раскрытая рана, получившаяся после вскрытия всех гнойных ходов и вырезания их стенок, выполнена йодоформной марлей. Кровотечение при операции было небольшое, наркоз протекал отлично, и для него было употреблено только 160 мл эфира, тем не менее вечером в день операции больной умер. При вскрытии в легких не найдено никаких следов бугорчатки, хотя больной много лет кашлял и по ночам потел. Мышца сердца в хорошем состоянии. По заключению прозектора смерть последовала от паралича сердца.

В разобранных нами трех историях болезни мы имеем дело с редкими и исключительно тяжелыми случаями склерозирующей флегмоны, Вообще же флегмоны подмышечной и субпекторальной области в большинстве случаев не так опасны. Однако легкие случаи аденофлегмон, когда образуется отграниченное скопление гноя в основании подмышечной ямки, дающее флюктуирующую полушаровидную опухоль, когда ясен диагноз и простой разрез приводит к быстрому излечению, далеко не часты. Впрочем, даже и

втаких случаях диагноз не всегда бывает прост и ясен. Вот пример.

Уребенка 11 лет в период выздоровления от кори 3 недели тому назад появилась болезненная твердая припухлость в левой подмышечной ямке, над краем большой грудной мышцы. В первые дни температура была повышена, но потом стала нормальной. Опухоль постепенно увеличивалась и распространялась назад, в подмышечную ямку. Теперь она почти достигла величины куриного яйца, плотна, немного подвижна и более похожа на пакет туберкулезных желез, чем на обыкновенный гнойник; только в задней части, достигающей края гл. latissimi dorsi, опухоль слегка размягчена и кожа здесь покраснела. Передний край опухоли несколько выступает кпереди от края грудной мышцы. Плечо сильно отведено. У меня не было уверенности в том, что это гнойный аденит, осложненный периаденитом, а не нагноив-

шийся пакет туберкулезных желез. Предположению о туберкулезе соответствовала нормальная температура, малая болезненность опухоли и ее подвижность, а также начало болезни после кори, предрасполагающей к туберкулезу. Поэтому надо было быть готовым к строго асептической операции удаления туберкулезных желез. Однако при операции предположение о туберкулезе желез не подтвердилось. Поперечным разрезом Кохера вскрыт гнойник, исходивший из лимфатических желез. Твердость опухоли объяснялась тем, что над гнойником был расположен довольно толстый слой подкожного жира и спаянные, воспаленные лимфатические железы; гной скопился позади них, в глубине подмышечной ямки. Гнойник быстро очистился и зажил.

Большинство больных поступало к нам в более или менее тяжелом состоянии после долгого лечения в амбулаториях традиционными и совершенно бесполезными ихтиоловыми компрессами или мазями, измученные болями и бессонными ночами, ослабленные длительной лихорадкой. У некоторых из них пульс доходил до 140, а температура по вечерам до 40°. Иногда им делали в амбулатории очень маленькие разрезы, после которых не наступало никакого облегчения, а только оставался свищ, из которого ручьем вытекал жидкий гной. При операциях у таких больных мы находили, что вся подмышечная ямка или значительная часть ее наполнена гноем, распрепаровавшим сосуды, нервы и мышцы, а тщательное исследование гнойной полости открывало нередко очень разнообразные, иногда множественные затеки.

На основании собственного опыта и литературных данных мы можем установить, что из подмышечной ямки гной распространяется в виде затеков по следующим направлениям: 1) на медиальную сторону плеча под фасцией и кожей, иногда до самого локтевого сустава; 2) под m. deltoideus, начиная от переднего края его; 3) под клювовидный отросток лопатки и к головке плеча; в одном случае я видел распространение такого затека даже под акромиальный отросток; 4) под m. latissimus dorsi (причем гной затекает даже в поясничную область) и под наружный край лопатки; 5) под лопатку, в щелевидный промежуток между m. subscapularis и т. serratus anterior; 6) через foramen quadrilaterum и trilaterum под фасцию и кожу над т. latissimus dorsi, teres major и лопаткой; 7) на боковую стенку груди; 8) под большую грудную мышцу; при обычных флегмонах подмышечной ямки этот затек начинается из-под наружного края мышцы и занимает нижнелатеральную часть субпекторального пространства, а при флегмонах, локализующихся в самой верхушке подмышечной области, гной выходит в верхнюю часть субпекторального пространства, под ключицу, вдоль a. thoracoacromialis; 9) из верхушки подмышечной ямки гной распространяется вверх, по ходу подключичной артерии и плечевого нервного сплетения, в надключичную область шеи и под край m. trapezii.

В5 из 7 случаев Нощинского, окончившихся смертью при явлениях тяжелого сепсиса, на вскрытии были найдены свежие сращения между плеврой и легким на стороне подмышечной флегмоны, а в 2 случаях — фибри- нозно-гнойный плеврит. Это надо объяснить микроперфорацией грудной стенки из затека на ней или распространением инфекции по лимфатическим сосудам.

Вприведенных выше историях болезней я уже указал, как надо вскрывать и дренировать очень частый и опасный затек между лопаткой и грудной стенкой.

Затек под m. latissimus dorsi вскрывается одним или двумя разрезами через всю толщу этой мышцы, смотря по распространению его.

168 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

При затеке под m. deltoideus делается вертикальный разрез через эту мышцу в передней части ее.

Затеки в надключичной и подключичной областях вскрываются разрезами, параллельными ключице. Разрез над ключицей должен проникать через фасцию и довольно толстый слой жировой клетчатки, лежащий впереди подключичной артерии, так как гной скопляется глубоко, у самой артерии и вены. Разрез следует делать по правилам перевязки подключичной артерии.

Подключичный разрез должен проникать через поверхностную фасцию, через всю толщу верхней части большой грудной мышцы и через fascia coracoclavipectoralis. И этот разрез делают по правилам перевязки a. subclaviae под ключицей.

Флегмоны подмышечной ямки, почти как правило, начинаются в лимфатических железах, и всего чаще бактерии поступают в них из различных инфекционных очагов верхней конечности. Обычно таковыми являются очень поверхностные гнойные очаги, пиодермиты, легкие ожоги, инфицированные кожные ранки, фурункулы.

Подмышечных желез очень много, и их разделяют на несколько групп по их положению: gl. brachiales лежат на латеральной стенке fossae axillaris, вдоль нижнего отрезка a. axillaris; gl. thoracales расположены на боковой стенке груди вблизи края большой грудной мышцы; gl. subscapulares лежат в глубине, близ m. teres major, возле a. subscapularis. Очень важна в клиническом отношении самая верхняя группа, состоящая из 9-12 железок и расположенная в самой глубине подмышечной ямки, под ключицей. Это — gl. subclaviae. Очень многочисленна центральная группа желез gl. centrales, занимающая центр подмышечной ямки и соединенная своими vasa afferentia и efferentia со всеми другими группами желез.

Казалось бы, что флегмона должна начинаться от той группы желез, в которую поступают лимфатические сосуды из первичного инфекционного очага. Но я не раз наблюдал парадоксальную во многих отношениях флегмону, при которой такого соответствия не было. У больных я находил воспаленный пакет сильно увеличенных желез на боковой стенке груди или уже сформировавшийся абсцесс на этом месте. Ясно было, что поражены gl. thoracales, в которые собирается лимфа из верхней половины брюшной стенки и из грудной стенки, а первичный инфекционный очаг, несомненно давший начало флегмоне, я находил где-нибудь на тыле пальцев или кисти. С другой стороны, при этих флегмонах парадоксальным представляется тот факт, что основание подмышечной ямки имело вполне нормальные свойства при осмотре и ощупывании и не возникала мысль о глубокой флегмоне, а на операции я находил, что вся подмышечная ямка или значительная часть ее наполнена гноем. Для объяснения этой парадоксальности надо предположить, что gl. brachiales, в которые поступает лимфа верхней конечности, своими vasa efferentia широко сообщаются с центральной группой желез, а последние столь же широко сообщаются с gl. thoracales. Из gl. centrales образуется глубокая флегмона, а воспаленные gl. thoracales дают ясно определяемую опухоль.

Среди лимфатических сосудов верхней конечности есть один, очень важный в патологии флегмон. Он начинается от II и III пальцев и идет не вместе со всеми другими сосудами вдоль v. brachialis, а отдельно, вдоль v. cephalica, которая проходит по sulcus deltoideopectoralis и в глубине моренгеймовой ямки впадает в v. axillaris. Вместе с ней направляется в глубину и этот лимфатический сосуд и впадает в одну из подключичных желез.

Таким образом, инфекция из пальцев или с тыла кисти, даже с лучевого края предплечья, как мы это наблюдали, может вызвать аденофлегмону в самой верхней части подмышечной ямки. Такая флегмона часто дает неясные местные симптомы, она мало известна врачам и потому редко правильно распознается. А между тем ранний диагноз и раннее оперативное лечение очень важны, так как эти флегмоны часто протекают при явлениях тяжелого сепсиса и приводят к смертельному исходу. Из литературы известно, что подключичную флегмону fossae axillaris часто принимали за различные инфекционные болезни — грипп, малярию, тиф, суставной ревматизм, воспаление плечевого сустава, пневмонию, миозит и пр. Однако симптомы этой опасной флегмоны достаточно ясны. Прежде всего надо уделить большое внимание анамнестическому указанию больного на то, что за 1—2 недели до начала болезни у него был какой-либо поверхностный, часто очень незначительный гнойный очажок на пальцах, особенно на II и III, на тыле кисти или на предплечье, тщательно расспрашивать об этом, если этого больной сам не припоминает, и искать следы пиодермита на руке. На фоне общих тяжелых симптомов септической инфекции мало обращают на себя внимание, но очень важны, местные симптомы. Из них на первом плане надо поставить приведение руки к груди и невозможность отвести ее; попытка отведения вызывает сильную боль и протест больного. Кроме того, в моренгеймовой ямке, а нередко и в подключичной области имеется твердая болезненная воспалительная опухоль, иногда даже флюктуация. Нощинский указывает, что с самого начала болезни можно найти типичные болевые точки под ключицей на 1 см кнутри от linea axillaris anterior и во втором межреберье, несколько кнаружи от linea medioclavicularis. Эти точки соответствуют положению первично пораженных групп желез. Важно, конечно, исследование крови. Рёделиус (Rodelius) советует искать эту флегмону во всех неясных случаях сепсиса. Однако, с другой стороны, нельзя считать септические симптомы обязательными при верхушечных флегмонах подмышечной ямки; я наблюдал не раз больных, у которых при относительно недурном общем состоянии имелась не очень высокая температура и не слишком частый пульс.

Скопление гноя в вершине подмышечной ямки может быть отграничено спайками от нижних двух третей ее, но могут образоваться и затеки, как это было в следующем случае.

Мальчик недели 3 тому назад ушиб кисть правой руки. На тыле кисти была гноящаяся ссадина, которая скоро зажила. Дней 10 тому назад появились боли и небольшая опухоль в области грудной мышцы. Опухоль постепенно увеличивалась и была очень болезненна при ощупывании. Вследствие болей движения руки были очень затруднены. При поступлении больного в Ташкентский институт неотложной помощи 1/VIII 1935 г. температура была 39°, а пульс 120. Ниже наружной половины ключицы, соответственно передней стенке подмышечной ямки, большая флюктуирующая опухоль. Основание подмышечной ямки нисколько не изменено. Рука почти свободно отводится до горизонтальной плоскости. При ясной флюктуации и свободном отведении руки казалось трудным допустить, что флегмона локализуется в верхней части подмышечной ямки. Однако при операции, произведенной 3/VIII, оказалось, что это именно так. Был сделан разрез, параллельный наружной половине ключицы. Под большой грудной мышцей имелось много гноя, и казалось, что этим дело ограничивается. Однако при внимательном ощупывании дна гнойной полости было замечено маленькое отверстие, легко расширившееся под давлением пальца, который попал в подмышечную ямку, и оттуда хлынула новая волна гноя. Флегмона занимала всю верхушку подмышечной ямки, снаружи от plexus brachialis и a. axillaris. Из этой флегмоны и образовался гнойный затек в верхнюю часть субпекторального пространства, вскрытый в первую очередь. Другой большой затек был найден в надключичной ямке и даже под передней частью m. trapezii. Выше

ключицы надо было сделать второй разрез. В надключичном затеке ясно определялись a. transversa scapulae и п. suprascapularis. В среднюю и нижнюю часть подмышечной ямки флегмона не распространялась. Уже через 12 дней после операции мальчик был выписан выздоровевшим с полосками грануляций на местах разрезов и со свободными движениями руки.

Как я говорил, при субпекторальной флегмоне рука всегда бывает приведена к туловищу и отвести ее можно только под наркозом. Это понятно, ибо при отведении руки натягивается большая грудная мышца и сдавливается находящийся под ней гнойник. У мальчика, о котором мы только что говорили, рука, однако, свободно отводилась. Это легко объясняется тем, что субпекторальная флегмона не была у него замкнутой, а сообщалась с флегмоной в подмышечной ямке и с затеком на шее, куда и мог свободно переливаться гной при напряжении грудной мышцы.

Субпекторальные флегмоны в редких случаях бывают первичными, так как в рыхлой клетчатке под большой грудной мышцей проходят лимфатические сосуды и нередко встречаются расположенные по ходу их железки, из которых может начаться флегмона. Однако в большинстве случаев субпекторальная флегмона комбинируется с флегмоной подмышечной ямки и должна быть рассматриваема как затек из нее. Поэтому при операции всегда необходимо обследовать и субпекторальное пространство. Это легко доступно из большого разреза вдоль всего наружного края грудной мышцы, которым обычно вскрываются подмышечные флегмоны.

Мне очень запомнился случай септического начала подмышечной аденофлегмоны у 7-летней девочки, у которой среди полного здоровья начались ознобы с повышением температуры по вечерам до 40,3°. По утрам она была жизнерадостна и весела, а по ночам бредила. Не сразу удалось узнать, что она чувствует боль в подмышечной ямке. Я нашел очень небольшой пакет воспаленных желез на медиальной стенке подмышечной ямки, вблизи края грудной мышцы. При операции был разрезан небольшой пакет gl. thoracales, и из него вытекло около 3 мл густого гноя. Девочка быстро выздоровела, а без раннего диагноза и операции у нее, несомненно, развилась бы тяжелая септическая флегмона подмышечной ямки.

Самые банальные гнойники подмышечной ямки, относящиеся к ведению амбулаторных хирургов, исходят из потовых желез, которых так много в этой области; они носят название гидраденита, а в просторечье их очень метко, хотя и неблагозвучно, называют «сучье вымя». Это целый ряд (иногда до 20) параллельно расположенных поперек подмышечной ямки продолговатых возвышений розового цвета, очень болезненных и мучительных для больного. Обычно на целый месяц и даже больше больной теряет работоспособность. Хуже всего то, что гидраденит чрезвычайно легко рецидивирует и многие больные страдают им по 10-30 раз. Ясно поэтому, как важно избавить их от этой тягостной болезни; однако общеизвестно, что результаты консервативного и оперативного лечения при этом заболевании далеко не блестящи.

В начальных, более легких случаях спиртовые компрессы нередко быстро облегчают и излечивают, но при уже развитых гнойниках необходимо оперативное лечение. Простые разрезы, особенно если они недостаточно глубоки и обширны, дают настолько неудовлетворительные результаты, что многие врачи считают их бесполезными, а больные с трудом соглашаются на операцию.