Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

.pdf
Скачиваний:
841
Добавлен:
29.05.2014
Размер:
6.53 Mб
Скачать

Гнойный ПЛЕВРИТ

27

ности, и только в рентгеновском просвечивании имеем мы верное диагностическое средство. Междолевой экссудат дает на экране тени различной формы, но более характерна форма полосы, идущей от хилуса легкого и расширяющейся к периферии. Весьма ценно рентгеновское исследование и при всех других формах ограниченных гнойных плевритов: верхушечном, базальном (между нижней поверхностью легкого и диафрагмой) и медиастинальном; при последней форме вряд ли вообще возможно распознавание другими способами.

В истории болезни Василия Д., от которой мы отклонились, занявшись этиологией и диагностикой гнойных плевритов, есть ряд особенностей, не встречающихся в шаблонных случаях эмпиемы. Прежде всего в глаза бросаются огромные отеки на стопах и голенях. От чего они зависят? Естественнее всего предположить, что это почечные отеки, ибо тяжелая инфекционная болезнь длится уже 2 месяца и, конечно, не могла не отразиться на почках. Нам дважды пришлось наблюдать довольно тяжелый острый нефрит при метапневмонических эмпиемах, которые образовались на наших глазах из первоначальных серозных плевритов. Оба больных, мальчик 9 лет и женщина 20 лет, после вскрытия полости плевры выздоровели и от плеврита и от нефрита. Не исключена возможность даже амилоидоза почек, ибо он может возникнуть уже в начале 3-го месяца нагноения. Однако при исследовании мочи мы не нашли в ней ни белка, ни форменных элементов, характерных для нефрита. Обратимся к сердцу. Левая граница его тупости смещена на палец влево за сосковую линию. Это не гипертрофия левого желудочка, не расширение его вследствие порока клапанов аорты или двустворчатого, ибо нет ни шумов, ни изменений в пульсе. Тоны сердца у больного очень глухи; ему уже 41 год, и потому есть вполне достаточные основания думать о миокардите. Однако главное, что мы должны иметь в виду относительно сердца при всяком экссудативном плеврите, — это смещение его экссудатом. При больших правосторонних плевритах сердечный толчок может быть смещен до левой подмышечной линии, а при левосторонних — до середины грудины. При таких огромных перемещениях сердца вправо или влево может произойти даже скручивание или перегиб больших сосудов. Понятно, какие затруднения для работы сердца, какое ослабление кровообращения должны возникнуть вследствие этого. О смещении сердца, перегибе и скручивании сосудов надо твердо помнить при лечении больных с очень большими плевритическими выпотами. Быстрое и полное истечение экссудата при проколе или разрезе плевры может вызвать внезапное крайне опасное изменение в положении сердца и даже быть причиной моментальной смерти. Такое несчастье может случиться также при резком движении больного. Поэтому необходима большая осторожность в обращении с больным, весьма бережное перекладывание его, полный постельный покой. Опорожнять большие экссудаты надо очень медленно, непременно при полулежачем положении и притом в несколько приемов. Считается опасным выпускать за один раз больше 1200-1500 мл.

Итак, причиной отеков у нашего больного следует считать смещение сердца и миокардит. Быстрое исчезновение отеков после операции подтвердило правильность такого объяснения.

Вторая особенность болезни Василия Д. — отхаркивание большого количества гноя. Если больной гнойным плевритом начинает отхаркивать гной

272

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

в большом количестве, то это всегда означает вскрытие эмпиемы в бронх путем гнойного расплавления ткани легкого с его поверхности. Вскрытие в бронх является правилом при междолевых гнойных плевритах, но нередко оно проходит незамеченным, так как гноя при этих плевритах бывает немного и отхаркивание имеет характер лишь гнойной мокроты. Однако даже междолевые плевриты лишь очень редко излечиваются таким естественным путем, и обычно требуется операция.

Приведу историю болезни, хорошо иллюстрирующую вскрытие эмпиемы в бронх.

Василий К., 17 лет, поступил 17/V 1917 г. Болен в течение месяца. По-видимому, была крупозная пневмония, теперь же правосторонний гнойный плеврит, вскрывшийся, очевидно, в бронх, так как больной откашливает огромное количество вонючего гноя. Операция 18/V. Под местной анестезией резецирован кусок VII ребра по подмышечной линии и выпущено много гноя из полости плевры. Перед операцией, во время и после нее больной положительно надрывался от страшного кашля, при котором много гноя выходило через рот и нос. Через 2 недели кашель стал утихать и с 14/VI прекратился. 24/VI больной выписан очень поправившимся, с плевральным свищом, выделяющим очень мало гноя. Через год больной снова поступил в больницу. Он хворает со времени операции, крайне истощен и слаб, отхаркивает при кашле много зловонного гноя. На месте бывшей резекции ребра прочный рубец. В полости плевры опять большой гнойный экссудат. Снова сделана резекция ребра, и из полости плевры вытекло около литра гноя. Через 3 недели больной умер от истощения.

Образование плеврально-легочного свища после вскрытия эмпиемы в бронх, как было в этом случае, — явление обычное, и вследствие него эмпиема превращается в хроническую, весьма трудно излечимую'.

Вы, вероятно, обратили внимание на то, что температура у больного Д. была нормальна. Это — не особенная редкость при запущенных плевритах, даже очень тяжелых. Однажды нам пришлось оперировать 20-летнего больного по поводу гнойного плеврита 11-месячной давности. Больной был весьма слаб, истощен, пульс совсем малый, 108 в минуту, а температура даже субнормальная — 35-36°. Легкое оказалось совсем спавшимся и оттесненным к позвоночнику, жидкий зеленоватый гной ежедневно вытекал в огромном количестве; больной умер, дойдя до чрезвычайного истощения.

В главе об остеомиелите мы приводим примеры того, как при огромных межмышечных скоплениях гноя, если их не оперируют 2-3 месяца, температура становится нормальной. Множество микробов погибает при этом от фагоцитоза, и пирогенные свойства их токсинов ослабевают. При гнойном плеврите к этому присоединяется еще то обстоятельство, что всасыванию из полости плевры мешают отлагающиеся на последней слои фибрина. При хроническом плеврите мы всегда находим очень значительное утолщение плевры, нередко достигающее 2 см. Однако не только при запущенных плевритах температура может быть нормальной. Иногда и в ранней стадии плеврита, в особенности пневмококкового, температура повышается весьма незначительно. При нормальной температуре травматический гемоторакс может превратиться в пиоторакс2. Поэтому нужна большая бдительность при

1Прорыв гноя в бронх вызывается обычно не переходом воспаления с плевры на легочную ткань,

араспространением абсцесса легкого, послужившего источником плеврита, в сторону бронха. В резуль-

тате устанавливается сообщение между бронхом и плевральной полостью (Ред.).

2 Нормальная температура при нагноении гемоторакса — явление редкое и может наблюдаться лишь у истощенных, ослабленных или престарелых больных. В таких случаях резко ухудшается общее состояние больного и изменяется картина крови (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ

273

ранениях груди; если кровь в полости плевры становится водянистой, а удельный вес ее ниже 1020, если она приобретает гнилой запах, то надо исследовать ее бактериологически, чтобы своевременно распознать начинающуюся эмпиему. Несмотря на большую запущенность болезни, Василий Д. быстро выздоровел после операции. Нам удавалось спасать жизнь больным и при худших условиях.

У 30-летней больной Юз. X. за 3 месяца до поступления в больницу было крупозное воспаление легкого, после которого она не поправилась и до сих пор хворает. Врачи, к которым больная обращалась, советовали ей лечиться кумысом. Общее состояние больной плачевное, она очень истощена и слаба. В левой плевральной полости гнойный экссудат до середины лопатки. Под местной анестезией резецировано IX ребро по лопаточной линии, вскрыта сильно утолщенная плевра и выпущено около 300 мл густого гноя. Уже через 10 дней больная настолько поправилась, что ее можно было выписать для амбулаторного лечения. По справке, полученной через год, больная совершенно здорова.

Однако такие благоприятные результаты не часто получаются при поздно оперированных плевритах. Обычно такие плевриты превращаются в хроническую эмпиему, трудно излечимую. Нельзя быть уверенным в благоприятном исходе и в тех случаях, когда гнойный плеврит рано распознается и своевременно оперируется, ибо это очень тяжелая болезнь, при которой возможны различные осложнения. Вот печальные примеры.

Леонид Г., 10 лет. На 10-й день болезни, начавшейся общим недомоганием, но почти без кашля, был получен при пробном проколе серозный экссудат. Через 4 дня прокол повторен и получен жидкий гной с большим количеством стрептококков. Общее состояние очень тяжелое, язык сух, пульс 128. Немедленно сделана резекция ребра, и из полости плевры выпущено очень много гноя с огромными свертками фибрина. На следующий день мальчик умер от плеврального сепсиса.

Ник. К., 10 лет. Метапневмоническая эмпиема. Очень ранняя операция, после которой в течение недели больного почти не лихорадило, но он был очень слаб; гнойный плеврит протекал хорошо, и легкое уже почти совсем расправилось, как вдруг на 7-й день после операции появилась очень высокая (до 4 Г) температура с резкими ремиссиями. Через неделю мальчик потерял сознание, начались судороги и рвота, появилось сведение затылка, и больной умер от гнойного базилярного менингита.

Прохор А., 16 лет, оперирован по поводу метапневмонической эмпиемы на 16-й день болезни. Послеоперационное течение сперва было вполне благоприятным при нормальной температуре и хорошем самочувствии. Через месяц после операции больной внезапно (ночью) почувствовал сильные дергающие боли в верхней трети правой голени с медиальной стороны. Здесь образовался пиемический абсцесс, и через 2 дня вся голень и стопа сильно отекли и распухли. Под эфирным опьянением сделан разрез, и пальцем пройдено под m. soleus, откуда вытекло лишь немного серозной жидкости. Операция эта осталась бесполезной, температура сильно повысилась и приняла гектический характер при повторных ознобах. Появился все усиливавшийся септический понос; нога еще более отекла. На 9-й день больной умер. При вскрытии найден обширный гнойный тромбофлебит v. saphenae magnae.

Помимо таких тяжелых осложнений, причиной смерти после операции бывает обычно плохое общее состояние больного, преклонный или слишком ранний возраст его. Так, среди наших умерших были истощенные или только что перенесшие два тифа (сыпной и возвратный) старики, у которых после операции начинались повторные тяжкие приступы слабости сердца. Конечно, и тяжелые хронические заболевания, как туберкулез, диабет, болезни почек, очень сильно повышают процент летальности. Однако самой обычной причиной смерти от гнойного плеврита мы считаем позднее распознавание его, хотя это и должно показаться странным при легкости диагностики плеврита. Поразительно, как долго и упорно борется организм со смертью в таких случаях.

274 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Мы уже предупреждали о недопустимости пренебрежения асептикой при лечении эмпиемы плевры, теперь же прибавим предостережение от наркоза при операциях. Как и при всяком септическом процессе, наркоз вреден при эмпиеме, но вдвойне нежелателен он потому, что больной дышит только здоровой половиной груди и на ней-то должен лежать при операции, поэтому дыхание у него очень затруднено. Однажды мы были вынуждены отступить от своего правила оперировать гнойный плеврит под местной анестезией, так как грудная стенка у больного была очень отечна и даже эмфизематозна, так что ребра вовсе не прощупывались. Резекция ребра была сделана очень быстро под бромэтиловым наркозом, но под конец ее наступила тяжелая синюха и коллапс, с которым, однако, быстро удалось справиться.

Только при крайней боязливости больных приходится изредка делать резекцию ребра под наркозом, но, как правило, она производится под местной анестезией вполне безболезненно. Кожу, подкожную клетчатку и мышцы анестезируют по линии разреза обильной инфильтрацией 0,5% раствором адреналин-новокаина. Самое ребро и плевру анестезируют по принципу регионарной анестезии и инъекцией того же раствора, вводимого по направлению к межреберным нервам резецируемого и лежащего выше ребра. Для этого иглу вкалывают на 3-4 мм у нижнего края ребра, впрыскивают 5 мл раствора и выжидают 5—7 минут. Отделение надкостницы, рассечение ребра и плевры проходят без всякой боли. Этого нельзя сказать о нередко практикуемой инъекции раствора под надкостницу без периневральной инъекции.

Четыре метода применяются при лечении гнойного плеврита: прокол плевры, сифонный дренаж по Бюлау, разрез грудной стенки в межреберном промежутке и вскрытие плевральной полости с резекцией ребра.

Прокол плевры, повторно производимый, может быть достаточным для излечения пневмококковых метапневмонических эмпием у детей. Его нередко применяют и при туберкулезных эмпиемах, которые неохотно оперируют более радикально, ибо нередко остаются плевральные свищи. В новейшее время некоторые хирурги пробуют лечить гнойный плеврит, предварительно удалив экссудат проколом, путем введения в полость плевры сильно дезинфицирующих растворов (жидкость Дакена, риванол 1:1000, геницианвиолет 1 : 2500) и описывают случаи полного излечения. Д-р Кашкаров из Харьковской клиники проф. Мельникова сообщает о блестящих результатах лечения гнойных плевритов проколом и вливанием 1 % раствора генцианвиолета.

Мэджор (Major) лечит свежие эмпиемы проколами и вливаниями 100 мл раствора генцианвиолета 1:500 или 1:250. Из 57 больных 45 вполне излечены без операций. Мои наблюдения над могучим действием метиленовой сини при плоскостных нагноениях дают мне основание с полным доверием отнестись к предложению Харьковской клиники и ожидать от него прекрасных результатов1. Как метод подготовки больного к резекции ребра про-

1 Введение в плевральную полость жидкости Дакена, генцианвиолета и метиленовой сини теперь оставлено. Вообще внутриплевральное применение антисептиков имеет малую лечебную ценность. Несравненно лучшие результаты дает введение в плевральную полость антибиотиков при непременном, однако, отсасывании гноя, что имеет решающее значение при применении этого метода. Отсасывание гноя само по себе оказывает лечебное действие. Кроме того, при каждом удалении гноя наступает расправление легкого, происходит срастание листков висцеральной и париетальной плевры и гнойная полость постепенно уменьшается. Закрытому лечению с помощью периодических аспирации гноя подлежат туберкулезные, пневмококковые и стафилококковые плевриты (последние при нетяжелом течении заболевания) (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ

27

S

кол с выпусканием экссудата в несколько приемов имеет очень большое значение при больших экссудатах и плохом общем состоянии больного. Смещенное сердце при этом возвращается в нормальное положение, исчезает тяжелая одышка и значительно улучшается самочувствие больного. Для прокола нет необходимости в аспирационных аппаратах Потена или Дьелафуа, которые прежде были в большом ходу. Очень удобно и безопасно можно выпустить экссудат простым троакаром небольшой толщины или толстой иглой, на конец которых надевают длинную резиновую трубочку и опускают ее в сосуд с антисептическим раствором, стоящий на полу. Такое сифонное приспособление исключает возможность аспирации воздуха в полость плевры, которую необходимо предотвратить при всяком проколе.

Постоянный сифонный дренаж Бюлау прекрасен по идее и во многих случаях может оказаться незаменимым методом лечения. Он состоит в том, что в межреберный промежуток вкалывают самый толстый троакар и, удалив стилет, через просвет его продвигают резиновую трубку, точно соответствующую диаметру троакара, который после этого осторожно извлекают. Резиновую трубку прикрепляют к грудной стенке швом или липким пластырем и соединяют ее со второй, длинной, трубкой, конец которой опускают в низко стоящий сосуд с антисептическим раствором1. В первое время гной вытекает непрерывной струей, а потом, когда большая часть его будет удалена, он вытекает только при кашле, при натуживании с закрытым носом и ртом или надувании резиновой подушки. Недостаток этого способа состоит

втом, что дренажная трубка по необходимости имеет малый диаметр и легко закупоривается сгустками гноя и свертками фибрина; поэтому дренаж Бюлау считается пригодным только при серозно-гнойном экссудате и при жидком гное. Однако Германсдорфер (Hermannsdorfer) предложил остроумный способ для исправления этого недостатка. Когда дренаж закупоривается, через него впрыскивают большим шприцем в полость плевры расплавляющий фибрин раствор (Pepsini 20,0; Ac. hydrochlorici, Ac. carbolic! aa. 2,0; Aq. destill ad 400,0) в количестве 150-200 мл и, закрыв дренаж, оставляют его в полости плевры часов на 6. После этого зажим снимают, и экссудат опять вытекает беспрепятственно.

В1919 г. нам пришлось оперировать 13-летнего мальчика. Ал. Г., 5 недель тому назад заболевшего крупозным воспалением правого легкого. Пневмония благополучно разрешилась, но через 2Уг недели началось воспаление левого легкого. Слева большой гнойный экссудат, справа — умеренный серозный. Общее состояние больного весьма тяжелое: одышка, цианоз, одутловатость лица, пульс малый, 140 в минуту. Границы сердца не определяются, тоны очень глухи и выслушиваются в правой половине груди. В таком тяжелом состоянии делать больному резекцию ребра было опасно уже потому, что волнение, неизбежно связанное с большой операцией, могло бы оказаться для него роковым. Поэтому мы ввели дренаж Бюлау

вседьмом левом межреберном промежутке, и через него вытекло более литра гноя. Состояние

1 Провести резиновую трубку в плевральную полость можно и без применения троакара. С этой целью следует анестезировать 0,25% раствором новокаина все ткани межреберья, сделать разрез кожи длиной 1/4—2 см, проколоть скальпелем подкожную клетчатку и. зажав конец резиновой трубки ин-

струментом Пеана, провести ее буравящими движениями

через мышцы межреберья в париетальную

плевру. Введение трубки может оказаться невозможным у

больных с запущенными эмпиемами вслед-

ствие резкого сужения межреберных промежутков.

В таких случаях можно сделать резекцию ребра и

после введения трубки сузить по бокам от нее края раны.

 

Чтобы исключить засасывание жидкости из сосуда

в плевральную полость, конец трубки, опу-

шенный в жидкость, следует снаб.;ить клапаном

(обычно

привязывают палец от резиновой перчатки.

верхушке) (Ред.).

 

 

274

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

больного немедленно улучшилось настолько, что уже на четвертый день можно было без всяких опасений резецировать ребро. Мальчик выписан вполне здоровым через 50 дней.

Незаменим дренаж Бюлау при двустороннем гнойном плеврите, ибо состояние таких больных обычно бывает чрезвычайно тяжелым. Да и, помимо этого, трудно решиться вообще на одновременное вскрытие обеих плевральных полостей разрезом, потому что при оплошности в последовательном лечении может возникнуть смертельный двусторонний пневмоторакс.

Нам дважды пришлось иметь дело с двусторонней эмпиемой.

Девочка 9 лет была доставлена почти умирающей, хотя воспаление обоих легких началось лишь 8 дней назад. В обеих плевральных полостях большой гнойный экссудат. Дыхание очень часто, поверхностно, сильный цианоз; пульс не сосчитывается; на расстоянии слышно клокотание в груди. С обеих сторон введен дренаж Бюлау, после чего в большом количестве вытекал гной. Дыхание замедлилось, самочувствие улучшилось, но через день девочка умерла от отека легких.

В другом случае мы сделали плевротомию с резекцией ребра трехлетнему ребенку с очень запущенной (114 месяца) правосторонней полной эмпиемой. Операция была сделана под местной анестезией, и ребенок ее не заметил, сидя на столе и кушая конфету. Сперва дело шло хорошо, но через 20 дней обнаружен гнойный плеврит на другой стороне. Сделан дренаж Бюлау, сразу же вытекло 400 мл гноя, и в дальнейшем сифон действовал хорошо, но ребенок был уже очень слаб и через 2 дня умер.1

Двусторонняя эмпиема особенно часто наблюдается у маленьких детей при пневмококковой инфекции. Летальность при ней составляет 40%.

Усовершенствование способа Бюлау предложил Кокеле (Coquelet). Он пользуется более толстым троакаром, в 1 см диаметром, который вводит через маленький разрез до плевры. Введенную через него дренажную трубку укрепляют при помощи разрезанной накрест резиновой трубочки, которую приклеивают к коже груди. К постоянному отсасыванию сифоном прибавляется постоянное капельное промывание полости плевры раствором Дакена,

впервые дни разбавленным на 3/4, потом на 1/2 и наконец цельным. Промывания производят через тот же дренаж, с которым посредством стеклянного тройника соединяются две трубки: одна, отсасывающая гной, опускается

внизко стоящий сосуд с антисептической жидкостью, а другая, соединенная с сосудом, наполненным жидкостью Дакена, снабжена зажимом для регуляции истечения капель. Жидкость должна иметь температуру тела. Очень важно следить за тем, чтобы количество вводимой жидкости не превышало количества вытекающей (приблизительно 100 мл в час). Еще лучше для промывания ввести (таким же способом) второй, тонкий, дренаж выше первого. Промывание может быть не постоянным, а повторяемым через 3 часа по 100 мл. Кокеле придает ему очень большое значение, так как оно не только действует антисептически, но и растворяет фибринозные сгустки. Промывания продолжают, пока не станет вытекать вполне чистая жидкость, содержащая лишь немного фибрина и бактериологически стерильная2. Тогда дренаж обрезают недалеко от раны, надевают на него резиновый кондомный напалечник, разрезанный на конце, и опускают в плоскую склянку, привя-

1В приведенных наблюдениях не было сделано бактериологическое исследование гноя. Такое исследование существенно дополняет клинические данные и дает возможность уточнить диагноз тубер-

кулезной эмпиемы, что едва ли можно полностью исключить у последнего больного (Ред.).

2 Промывания плевральной полости антисептиками небезопасны вследствие возможности воздушной эмболии. Описаны случаи слепоты, тяжелых мозговых расстройств и внезапной смерти вследствие отрыва струей жидкости тромбов и присасывания в сосуды воздуха (Ред.).

Гнойный ПЛЕВРИТ

27

занную к груди больного. Очень важно, чтобы больной очень рано начал ходить и с самого начала лечения усердно занимался дыхательной гимнастикой. Дренаж остается 20-40 дней, а при наличии бронхо-плеврального свища — 60-70 дней. Если температура не падает, то причиной этого может быть инфекция грудной стенки, осумкованная в другом месте эмпиема, перикардит, эмпиема на другой стороне, легочные процессы. Если остается резидуальная полость, то резекция ребра будет сделана, когда больной поправится.

Большое преимущество способа Кокеле состоит в том, что его можно применить и при синпневмонической эмпиеме, когда резекция ребра недопустима. Свищей и перехода эмпиемы в хроническую при этом способе не бывает. Из 44 больных Кокеле умерло 6 (13,6%), а если исключить случаи с тяжелым поражением легких, то остается только 3 умерших.

Делать простой разрез плевры в межреберном промежутке мы не находим никаких оснований, ибо если по состоянию сил больного можно сделать эту операцию, то можно сделать и резекцию ребра, а последняя операция неизмеримо лучше в том отношении, что сток гноя лучше обеспечивается и дренажная трубка не сдавливается между соседними ребрами.

Вскрытие полости плевры с резекцией ребра — это нормальный способ лечения гнойных плевритов. Разрез делают не в межреберном промежутке, а над ребром, резецируют кусочек его длиной около 5 см и полость плевры вскрывают через заднюю надкостницу ребра. Отверстие в плевре ограничивается двумя межреберными промежутками, а не ребрами, как при простой плевротомии, и потому дренажная трубка не сдавливается и может быть толстой. Какое же ребро резецировать и на каком месте? Цель операции — дать сток гною, поэтому отверстие в плевре должно быть сделано на самом отлогом месте. При лежании больного на спине таким местом является sinus phrenicocostalis в задней его части, и потому следует резецировать IX ребро непосредственно кнаружи от края длинных спинных мышц (т. е. на 4 пальца кнаружи от остистых отростков). Резецировать еще ниже не следует, так как на уровне X ребра дренажная трубка будет сдавливаться между диафрагмой и грудной стенкой. При ограниченных гнойных плевритах место резекции зависит от положения экссудата, которое тщательно определяется перкуссией, рентгеновским просвечиванием и пробным проколом. Подлежащее резекции ребро анестезируется, и над серединой его проводят разрез сразу до кости. Разрез не должен быть излишне длинным, так как рана неизбежно инфицируется гноем и потому не зашивается. Если хирург имеет привычку разрезать глубокие ткани на таком же протяжении, как кожу, то рана не будет воронкообразной, и для резекции 5 см ребра достаточен кожный разрез в 6 см. Надкостницу разрезают вдоль середины ребра и отделяют ее распатором до верхнего и нижнего края ребра: затем следует отделение надкостницы от краев, к которым она прикреплена более прочно, так как здесь в нее вплетаются сухожильные окончания межреберных мышечных пучков. Правильно и легко отделяется надкостница от краев ребра только в том случае, если распатором действуют правильно: по верхнему краю сзади наперед, а по нижнему — спереди назад. Такого движения распатора требует направление мышечных пучков m. intercostalis externi, которые идут наискось от верхнего ребра к нижнему, сверху и сзади вниз и вперед; поэтому с верхним краем ребра они образуют острый угол, открытый кзади, а с ниж-

278

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ним — острый угол,

открытый кпереди. Распатор действует хорошо только

в том случае, если направляется в этот острый угол. Правильное и тщательное отделение надкостницы от задней его поверхности в значительной мере гарантирует от разрыва плевры распатором. После отделения надкостницы ребро надо резецировать (на протяжении 5 см) точно на границе отслоенной надкостницы, чтобы не осталось обнаженных от надкостницы концов ребра. Это важно, потому что иначе легко возникает некроз концов ребра, очень затягивающий выздоровление. Прежде чем вскрывать плевру разрезом, необходимо еще раз сделать через нее пробный прокол, чтобы убедиться, что резекция не сделана над здоровой частью плевры, если плеврит ограниченный. Реальность такого опасения покажет следующий случай.

У Сергея Ч., заболевшего гнойным плевритом, был выпячен правый бок и определялась сплошная тупость сзади до лопаточной ости, а сбоку до V ребра. При пробном проколе под углом лопатки получен гной. Резецирован кусок V ребра между лопаточной и задней подмышечной линией. Вскрытая полость плевры оказалась здоровой, и исследование пальцем показало, что непосредственно сзади места резекции имеются прочные плевральные сращения. Разрез в плевре затампонирован, резекция ребра продолжена кзади, вскрыт задний отдел плевры, содержащей серозно-гнойный экссудат с большой примесью свертков фибрина. За этот технический промах больной поплатился вторичной инфекцией переднего, здорового отдела плевры, но, к счастью, выздоровел.

Во избежание таких ошибок пробный прокол всегда следует делать перед самым началом операции, чтобы убедиться, что место резекции выбрано правильно, а также и перед разрезом плевры.

Никогда не следует вскрывать плевру сразу большим разрезом, так как при этом гной внезапно вырывается сильной струей, все заливая и всюду разбрызгиваясь, ибо больной начинает судорожно кашлять; еще важнее то, что у больного может наступить глубокий обморок. Гной следует выпускать троакаром в подставленный стерильный тазик и уже после этого сделать разрез плевры такой величины, чтобы можно было ввести палец, которым ощупывают полость плевры, чтобы убедиться в отсутствии сращений, за которыми могут быть осумкованные скопления гноя. Сгустки фибрина следует удалить пальцем, корнцангом или мокрым тампоном на длинной держалке. Дренажную трубку вводят самую толстую и притом двойную, ибо она иногда закупоривается фибрином. Если резекция произведена в нижнем отделе полости плевры, то трубка должна быть короткой, чтобы она только проникала в полость; но если резецируют V или VI ребро по подмышечной линии, то трубку надо взять длиннее, чтобы она достигала дна sinus phrenicocostalis, и вырезать в ней боковые отверстия. На уровне кожи трубку прокалывают иглой с толстой, длинной нитью, которую обводят вокруг груди и завязывают1. Это самый лучший способ фиксации дренажа, укрепление же его безопасной булавкой весьма ненадежно, и дренаж вместе с булавкой легко может оказаться в полости плевры.

Рану зашивать до дренажной трубки не следует, так как она неизбежно инфицируется, и швы могут послужить причиной флегмоны. Совершенно достаточно тщательной тампонады раны йодоформной марлей. Кожу вокруг раны смазывают толстым слоем цинковой пасты во избежание мацерации гноем и накладывают скомканную марлю и много слоев лигнина; все это

1 Наилучший способ фиксации дренажной трубки — подвязать ее к одному-двум кожным швам в месте введения (Ред. Н. В.).

Гнойный ПЛЕВРИТ

279

покрывают большим куском компрессной клеенки, края которой прикрепляют к коже цинковой пастой. Вся грудь, плечи и живот должны быть забинтованы. Сейчас мы объясним цель такой повязки, а теперь прибавим, что для наложения ее никогда не следует сажать больного. Операция, в особенности если при ней сразу разрезается плевра и быстро выпускается гной, вызывает большое потрясение ослабленного тяжелой болезнью организма, и потому необходимо самое бережное обращение с больным: если посадить изнемогающего больного, легко может наступить обморок. В постель больного укладывают горизонтально, с небольшой подушкой под головой и дают чашку горячего кофе. Когда больной отдохнет после операции, его кладут на больной бок, и в таком положении он должен лежать большую часть суток, ибо при этом хорошо стекает гной и облегчается дыхание здоровой половины груди.

Три главные задачи стоят перед врачом в послеоперационный период: 1) забота о полном и беспрепятственном истечении гноя, 2) содействие расправлению легкого и 3) укрепляющее лечение больного. Нередко выздоровлению мешает задержка гноя, что обнаруживается повышением температуры и ухудшением самочувствия больного вследствие интоксикации. Причиной этого бывает застой гноя в sinus phrenicocostalis или позади фибринозных свертков, закупорка дренажной трубки или неправильное положение больного на здоровом боку. Чтобы гной не застаивался в нижних частях плевральной полости, его надо выливать оттуда два раза в день; для этого больного кладут поперек кровати и, выдвинув верхнюю часть туловища за край ее, наклоняют ее к полу на несколько минут. Если такой прием недостаточен для устранения задержек гноя, то надо сделать вторую плевротомию, на 1-2 ребра ниже, там, где зондом определяется дно полости1.

В редких случаях, когда экссудат гнилостный, приходится делать промывания плевральной полости. При обыкновенных плевритах их не следует применять, потому что они могут вызывать тяжелые плевральные рефлексы, эпилептиформные судороги, даже syncope. Ни в коем случае их не следует делать при малейшем подозрении на существование плевро-бронхиального свища, так как при этом инфекционная жидкость может быть занесена в здоровое легкое и вызвать воспаление его. При гнилостных и ихорозных плевритах многие хирурги считают, однако, промывание необходимым. Его следует производить очень осторожно, под небольшим давлением и применять лишь слабые антисептические растворы (3% борный, 1% салициловый) или просто физиологический раствор, которые должны быть согреты до температуры тела. Вместо промываний лучше делать вдувания кислорода.

При всяком гнойном плеврите на поверхности спавшегося легкого отлагаются слои фибрина, с течением времени все утолщающиеся и, наконец, прорастающие соединительной тканью. Тогда легкое, окруженное настоящим соединительнотканным панцирем, теряет способность расправляться и, в конце концов, настолько сжимается и оттесняется к позвоночнику, что полость плевры кажется почти опустевшей. Вследствие этого нагноение в плевре не может прекратиться, так как всякая гнойная полость закрывается путем спадения и сближения до полного соприкосновения ее стенок, стенки же плевральной полости на большей части ее протяжения образованы реб-

' Клинический опыт показывает, что так называемое выливание гноя при эмпиеме плевры обычно не достигает цели. Если при резекции ребра и плевротомии выясняется, что разрез сделан выше дна гнойной полости, то необходимо резецировать еще ребро, чтобы добиться проведения дренажа к дну полости с целью полного оттока гноя (Ред.).

280 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

рами и позвоночником и неспособны к спадению. Поэтому в опустевшей, вследствие спадения легкого, плевральной полости отделение гной продолжается без конца и неизбежно сводит больного в могилу, если на помощь ему не придет одна из тех тяжких операций, о которых предстоит речь впереди.

Понятно теперь, какую огромную важность имеет все то, чем можно предупредить утрату легким способности к расправлению. Первой и важнейшей заботой нашей в этом направлении должна быть достаточно ранняя операция гнойного плеврита, ибо чем дольше гной не имеет выхода из полости плевры, тем больше на поверхности легкого отлагается фибринозных наслоений, меша-

 

ющих его расправлению. Напротив, при своевремен-

 

ной операции легкое почти всегда быстро расправля-

 

ется, и гнойный плеврит ликвидируется в несколько

 

недель. По той же причине чрезвычайно опасны пос-

 

леоперационные задержки гноя и весьма важны те

 

меры к устранению их, о которых мы говорили выше.

 

В послеоперационный период мы можем в значитель-

 

ной мере способствовать расправлению легкого, если

 

примем энергичные меры к устранению пневмоторак-

 

са. Поэтому большим прогрессом в лечении гнойного

 

плеврита считается способ Пертес Гартерта, имеющий

 

целью восстановить в полости плевры отрицательное

 

давление. Это достигается постоянным отсасыванием

 

гноя из плевральной полости в сосуд с разреженным

 

воздухом. Рис. 89 показывает, как просто можно это-

 

го достигнуть при помощи трех сосудов, из которых

 

два, поочередно переставляемые то вверх, то вниз,

 

служат для отсасывания воздуха из третьего, меньше-

го on п

г °. в который проведена дренажная трубка из полости

Рис. 89. Присасываю-

X

^

г

*

щий аппарат для по- п л е в Р ы - Применение этого простого прибора мы наследовательного лече- с т о и ч и в о рекомендуем после всякой операции гноинония эмпиемы плевры. го плеврита1. Можно, однако, достигнуть недурных результатов еще более простым, сифонным приспособлением, о котором мы упоминали при описании способа Бюлау. Для этого

плевральный дренаж надо соединить с длинной трубкой, конец которой опускается в стоящий на полу сосуд с антисептическим раствором2. К действию такого сифонного приспособления надо прибавить активное раздувание легкого больным при форсированных выдыханиях: это проще всего достигается повторяемым несколько раз в день надуванием резиновой подушки. Хирурги, не применяющие аспирационного способа при лечении эмпиемы, указывают на то, что вышеописанная большая повязка, пропитанная гноем, уже сама по себе препятствует поступлению воздуха в полость плевры при вдыханиях. Это, конечно, верно, но тем не менее преимущества аспирационного способа очень велики. Летальность при нем 10% на 1026 случаев, а при открытом лечении 26,6% на 2210 случаев. Переход в хроническую эмпиему также гораздо реже бывает при закрытых способах.

Если предполагается аспирационное последовательное лечение, то техника плевротомии с резекцией ребра, описанная выше, должна быть несколь-

1 Применение аппрата Пертес Гартера удобно при герметично плевральной полости. В настоящее время лучше применять специальные электроотсосы с регулирующими программами (Ред. Н. В.).

2 Уже говорилось о необходимости клапана (Ред.).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.