Очерки гнойной хирургии. В.Ф. Войно-Ясенецкий

локализации в подвздошной ямке, он делит на передние, средние и задние, и результаты его экспериментов на трупах вполне совпадают с клиническими наблюдениями разных хирургов, особенно П. Дельбе, изучившего около 150 случаев гнойных процессов в тазу у женщин. Согласно экспериментальным и клиническим данным, затеки из малого таза в подвздошную ямку чаще всего образуются по типу переднебокового затека Старкова, т. е. гной разливается в ближайшей к пупартовой связке части подвздошной ямки, обычно до передней верхней ости, но нередко и дальше нее, по направлению к поясничной забрюшинной клетчатке. При этом воспалительный инфильтрат снаружи прощупывается в виде более или менее узкого поперечного валика над пупартовой связкой.

Если гной разливается по типу среднего бокового затека Старкова, то полоса воспалительного инфильтрата прощупывается выше пупартовой связки, и между последней и инфильтратом пальцы свободно вдавливаются до m. iliacus. При таком среднем затеке гной может распространиться до слепой кишки и подняться вверх вдоль ее задней поверхности, а на левой стороне он может образовать опасный брыжеечный затек Старкова, т. е. проникнуть между листками mesocoli pelvini.

Но всего опаснее распространение гноя по типу заднего затека Старкова, когда он поднимается из малого таза над крестцово-подвздошным сочленением, по желобку между позвоночником и медиальным краем поясничной мышцы. При этом никакой опухоли найти нельзя, и очень трудно поставить правильный диагноз. Такой затек можно предполагать, если при общих септических симптомах имеется сгибательная контрактура бедра и боль в пояснице, а при исследовании per rectum определяется воспалительная инфильтрация клетчатки позади и сбоку прямой кишки (Старков).

В истории болезни Евгении Б., которой начинается эта глава, мы уже имели пример флегмоны — затека из малого таза. Приведем еще аналогичное наблюдение — историю болезни Стефаниды Б., 27 лет, интересные особенности которой рассмотрим позже.

При родах на дому акушерка выжимала послед по Креде и потом отправила родильницу в акушерско-гинекологическую больницу, где она пробыла 15 дней, причем в первые 11 суток было маточное кровотечение. Через 3 дня после выписки из больницы появились боли в левой подвздошной области и образовалась сгибательная контрактура бедра. Вскоре больная заметила опухоль в подвздошной области. Она пролежала 10 дней дома с высокой температурой и ознобом. При поступлении в гнойное отделение температура 39°, пульс 116; резко выраженная сгибательная контрактура левого бедра; сильная боль при попытке его разогнуть. Над пупартовой связкой, по всей ее длине, твердая плоская опухоль шириной около 7 см. В левом параметрии большие остатки параметрита. Операция под эфирным наркозом. Разрез по нижнему краю пупартовой связки на протяжении lacunae musculorum. Палец введен в подвздошную яму, но над m. iliacus гноя не оказалось. Воспалительный инфильтрат отслоился вместе с мышцами брюшной стенки: в нем сделан разрез в поисках гноя, но и здесь его не было. Гной пошел только тогда, когда палец проник в медиальную часть подвздошной ямы и в малый таз. Ясно, что здесь мы имели затек гноя из параметрия в подвздошную яму.

Во что может превратиться гнойный параметрит при нераспознанном боковом затеке в подвздошную ямку, показывает следующее наше наблюдение.

27-летней больной был сделан в районной больнице искусственный аборт. Уже через 2 дня появились тяжелые симптомы заражения, и консультант — гинеколог нашел правосторонний гнойный параметрит, возникший, по его предположению, от прободения матки кюреткой. Два месяца больная пролежала в больнице в очень тяжелом состоянии; появились боли

и воспалительная опухоль в правой подвздошной ямке, а потом и в боковой части живота; гной прорвался во влагалище и по несколько раз в день вытекал из него большими порциями. Несмотря на это, внимание врачей было сосредоточено только на половых органах, и в Институт неотложной помощи больная была отправлена лишь через 2 месяца. При немедленной операции мы нашли, что вся клетчатка малого таза пропитана гноем, в подвздошной ямке огромная флегмона забрюшинной клетчатки, распространившаяся очень далеко в поясничную область. Там образовалась колоссальная флегмона, из полости которой можно было даже прощупать два нижних ребра. Больная выздоровела через 2 месяца после операции.

Флегмона-затек в подвздошной ямке может образоваться не только из малого таза, но и при очень запущенной забрюшинной поясничной флегмоне, когда гной затекает сверху в подвздошную ямку. Такой случай приведен в главе о поясничных флегмонах. Возможен также затек при заднем аппендиците, когда гнойник образуется на задней, внебрюшинной поверхности слепой кишки.

Наконец, флегмона подвздошной клетчатки может быть осложнением первичного гнойного псоита, о чем речь будет дальше.

Если не сделана ранняя операция подвздошной флегмоны, то из нее могут образоваться различные затеки и прорывы гноя. Мы привели уже несколько примеров особенно частых затеков в забрюшинное поясничное пространство и в малый таз. Упомянули также об опасных затеках в области слепой кишки и в mesocolon pelvinum.

Вглаве о флегмонах брюшной стенки была речь о том, что П. Дельбе считает возможным и даже нередким переход гноя в предпузырное пространство по линии бокового прикрепления предпузырной пластинки. Через fascia iliaca гной может проникнуть во влагалище подвздошно-поясничной мышцы.

Водном очень редком случае Кениг (F. Konig) при вскрытии трупа женщины нашел, что из правосторонней подвздошной флегмоны гной перешел

влевую подвздошную ямку по передней поверхности позвоночника.

Гной легко может проникнуть в паховый канал и дальше в мошонку, а у женщины — в большую губу или же образует межмышечные затеки в брюшной стенке. Инфицирование брюшной стенки через паховый канал может, однако, не достигнуть степени флегмоны, а проявиться только в форме пластического воспаления, как это было в только что приведенной истории болезни Стефаниды Б. У нее при исследовании прощупывался широкий плоский и твердый инфильтрат; при операции этот инфильтрат отслоился от подвздошной мышцы вместе с мышцами брюшной стенки, и при разрезе его гноя не получено. Это значит, что пластический инфильтрат принадлежал самой брюшной стенке.

Вдоль бедренной артерии и вены может образоваться затек на бедре в скарповском треугольнике. Здесь образуется опухоль величиной с куриное яйцо или больше. Если гной проложил себе путь впереди сосудов, то абсцессу будет передаваться пульсация артерии. Если же затек образовался позади сосудов, то он их приподнимает или даже сдавливает; это может быть причиной затрудненности кровообращения в нижней конечности и даже отека ее.

Очень запущенная подвздошная флегмона может дать большой затек в малый таз и там вскрыться в прямую кишку, влагалище, мочевой пузырь. Это иногда кончается самоизлечением, полным или с образованием внутренних свищей, как о том свидетельствуют описания старых авторов, наблюдавших CRHIIIH R nDRMvm KMIIIKV. мпчрвпй ПУ.ЧЫПЬ. н.пягалише и лаже в ТОНКУЮ

кишку. Однако такой прорыв гноя далеко не всегда может считаться благоприятным исходом, так как в гнойную полость попадает моча или кал, и это ведет к гнилостному разложению и септическому заражению. Поэтому и после такого вскрытия гноя необходима операция.

Из гнойного затека в малый таз могут, конечно, образоваться вторичные затеки в ягодичную область через большое седалищное отверстие, нижние затеки Старкова в cavum ischiorectale и все формы внутренностных затеков, о которых мы говорили в главе о флегмонах брюшной стенки.

Возможен и прорыв гноя в полость брюшины, но это — большая редкость.

До сих пор у нас шла речь только о флегмонах забрюшинной клетчатки, которую можно назвать поверхностной формой флегмон подвздошной ямки. Только fascia iliaca отделяет эту клетчатку от подвздошно-поясничной мышцы, в которой тоже нередки гнойные процессы в виде абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Их сближает с флегмоной забрюшинной клетчатки сходство, даже единство патогенеза, почти полная однородность клинических симптомов, общность методов лечения. Перейдем поэтому к рассмотрению псоитов или, вернее, илиопсоитов. С термином «псоит» у большинства врачей связывается представление о натечнике во влагалище поясничной мышцы при туберкулезном спондилите; сгибательная контрактура бедра пользуется известностью только как симптом этого натечника. Но следовало бы говорить в этом случае именно о натечнике вдоль поясничной мышцы, а название «псоит» оставить только для воспалительных процессов в под- вздошно-поясничной мышце.

Эта мощная мышца покрывает всю внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости, спускается на бедро до малого вертела бедренной кости, к которому прикрепляется ее сухожилие, а вверху начинается у самой диафрагмы и спускается вниз по желобу между телами поясничных позвонков и поперечными отростками их. Этот желоб и крыло подвздошной кости составляют заднюю костную стенку подвздошно-поясничного канала, в котором проходит m. iliopsoas. Переднюю стенку этого канала составляет подвздошная фасция, которая вверху берет начало от тех же тел и поперечных отростков XII грудного и четырех поясничных позвонков, от которых начинаются мышечные пучки большой и малой поясничных мышц. В области таза эта фасция прикрепляется к гребешку подвздошной кости и к пограничной линии таза, а ниже пупартовой связки переходит в широкую фасцию бедра.

В нижней своей половине подвздошная фасция плотна и почти может быть названа апоневрозом, особенно в части, близкой к пупартовой связке; но чем дальше кверху, тем она становится тоньше, и, наконец, сходит на нет, почти не отличаясь от обыкновенного perimysium externum. Однако инъекция во влагалище подвздошно-поясничной мышцы показывает, что и эта тонкая часть фасции составляет преграду для жидкостей, а, следовательно, до известной степени и для гноя. В одном месте более плотной части фасции имеется иногда небольшое вдавление или отверстие эллиптической формы, содержащее маленький дивертикул брюшины между фасцией и подвздошнопоясничной мышцей. Biesiadecky объясняет образование этой ямки, носящей его имя, неравномерным развитием верхней и нижней части фасции. Эта нередко встречающаяся ямка может служить прямым путем для гноя из подвздошно-поясничного канала в забрюшинную клетчатку подвздошной

414 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

ямки и обратно. Кроме того, гной может выходить из-под фасции вместе с пронизывающими ее нервами (п. cutaneus femoris lateralis, n. lumboinquinalis) и небольшими кровеносными сосудами или просто просачиваться между фиброзными волокнами фасции.

Ниже пупартовой связки fascia iliaca сопровождает брюшко подвздошной мышцы и сухожилие поясничной, облекая их до самого малого» вертела. На этом пути она образует апоневротическое продолжение позади бедренной артерии и вены, сливающееся с апоневрозом п. pectinei. Этим объясняется частое образование затека гноя позади бедренных сосудов. На этом основании Гангольф (Gangolphe) советует во всех случаях гнойного псоита делать вертикальный разрез в trigonum Scarpae, снаружи от сосудов, для вскрытия этого нижнего продолжения влагалища подвздошно-поясничной мышцы.

Под нижним концом подвздошной мышцы расположена bursa iliopectiпеа, очень часто сообщающаяся с тазобедренным суставом. Тонкие стенки этой серозной сумки могут быть расплавлены гноем при псоите, и тогда образуется гнойный затек в тазобедренный сустав. Весьма интересное наблюдение детской хирургической клиники проф. Ломбар (Lombard) в Алжире ярко иллюстрирует это тяжелое осложнение.

Жорж П., 8 лет, поступил в отделение 18/IX 1934 г. Только несколько дней он жалуется на тупые боли в тазобедренном и коленном суставах левой ноги, очень затрудняющие ходьбу. Боли сопровождаются лихорадкой. Сгибательная контрактура бедра. Все движения в тазобедренном суставе, активные и пассивные, болезненны. Выпрямить ногу невозможно вследствие сильной боли. Во внутренней подвздошной ямке ощупыванием определяется глубокая воспалительная опухоль, твердая, болезненная, большая. Давление спереди на тазобедренный сустав боли не вызывает. Распознан первичный псоит.

21 /IX операция под наркозом. Подвздошная фасция не изменена; по разрезе ее поясничная мышца представляется бледной, инфильтрированной, и надо было разрезать ее волокна, чтобы вскрыть большую гнойную полость, восходящую довольно высоко к пояснице и хорошо ограниченную в толще мышцы. В гное стафилококки. После операции 4 дня температура колебалась между 37,5 и 40°, потом упала до нормы. Общие явления инфекции уменьшились, рана приняла очень хороший вид. 18/Х температура поднялась до 38,6°, движения в тазобедренном суставе стали невозможными. Рентгенограмма с очевидностью показала острый артрит с изменением контура головки бедра и начинающимся патологическим вывихом. 31/X проф. Ломбар сделал прекрасную операцию. Он вскрыл сустав спереди и нашел в нем сероз- но-гнойный экссудат (стафилококковый). Головка бедра на пути к секвестрации, но еще не вполне отделена. Она оставлена нетронутой, сустав ничем не дренирован, рана не зашита. Окончатая гипсовая повязка на всю ногу и таз. Рана мало гноилась, отлично гранулировала и рубцевалась. 12/XI мальчик выписан. 4/ХН наложена на месяц новая гипсовая повязка. Рана наполовину эпителизировалась и совсем не гноилась.

Через месяц мальчику разрешено осторожно ходить без повязки. Рентгенограмма показала, что головка на месте и нет остеопороза. 22/1 замечена наклонность бедра к сгибательной контрактуре, и снова наложен гипс. 15/11 сустав прочен, достаточно подвижен.

В задней брюшной стенке имеется два слабых места, через которые в редких случаях выходят грыжи или вскрываются гнойники, исходящие из поясничных позвонков. Это треугольник Пети и четырехугольник (а нередко — треугольник) Гринфельта. Первый находится над самым гребешком подвздошной кости, составляющим его нижнюю границу, с боков он ограничен сходящимися кверху краями наружной косой мышцы живота и широкой спинной, а дно его составляет внутренняя косая мышца. Треугольник Гринфельта находится под широкой спинной мышцей; его границы составляют нижний край нижней зубчатой мышцы, XII ребро, верхнезадний край внутренней косой мышцы и наружный край m. sacrospinalis, а дно образовано

широким апоневрозом поперечной мышцы живота. В треугольниках Пети и Гринфельта могут образоваться поясничные затеки гноя из верхней части подвздошно-поясничного канала.

Поясничная мышца начинается от позвоночника двумя рядами пучков; передние пучки начинаются от тел XII грудного и первых четырех поясничных позвонков, а задние — от их поперечных отростков. Между этими рядами мышечных пучков остаются межпозвоночные отверстия, и выходящие из них стволы поясничного нервного сплетения попадают в толщу поясничной мышцы. Таким образом, существует прямое сообщение между каналами позвоночным и подвздошно-поясничным. В главе о забрюшинных поясничных флегмонах был приведен случай остеомиелита нижней части позвоночника с гнойным затеком в поясничную мышцу, а при описании остеомиелита крестца я приведу еще гораздо более яркий случай образования огромной флегмоны подвздошно-поясничной мышцы путем затека сверху, от позвоночника.

Несомненно, возможно образование гнойного затека и в обратном направлении, из подвздошно-поясничного канала в позвоночный, но в литературе до 1937 г. имеется только одно наблюдение такого рода, сообщенное 3/V 1935 г. Урехиа (Urechia) в Societe medicale des hopitaux de Paris.

Мужчина, 47 лет. Рожа лица, осложнившая фурункул носа. Улучшение, падение температуры. На 9-й день подъем температуры до 40°, боли в пояснице, спонтанные и при давлении в паравертебральной области. Симптомы двусторонней невралгии седалищного нерва; ригидность позвоночника, боль при давлении на остистые отростки поясничных и крестцовых позвонков. Менингеальная реакция (полинуклеоз, ксантохромия, сильные белковые реакции, высокое давление спинномозговой жидкости).

Операция: большой паравертебральный абсцесс во влагалище поясничной мышцы, начинающийся абсцесс в filum terminate. На аутопсии, кроме того, установлен остеомиелит в области крестцово-подвздошного сочленения.

Подвздошно-поясничная мышца очень обильно снабжается кровью: сегментальные поясничные ветви аорты питают ее верхнюю часть, a. iliolumbalis — среднюю, a. circumflexa ilium profunda — нижнюю. Кроме того, значительные мышечные ветви отходят от общей и наружной подвздошной артерий и от a. obturatoria. Из всех этих артерий наиболее важна для кровоснабжения мышцы a. iliolumbalis, ветвь a. hypogastricae или a. glutaeae superioris. Но эта же артерия важна и в том отношении, что вдоль ее сосудистого влагалища гной из подвздошно-поясничной мышцы может дать затек по ходу a. hypogastricae в пристенную клетчатку малого таза со всеми тяжелыми последствиями, о которых мы уже не раз говорили; прежде всего можно ожидать ягодичного затека через седалищное отверстие, который нередко наблюдали при псоитах. Мне представляется вероятным, что такой же затек может образоваться и вдоль верхних корешковых стволов седалищного нерва, выходящих из-под медиального края поясничной мышцы. Но это еще не исследовано.

Вдоль наружной подвздошной артерии и одноименной вены, непосредственно на подвздошной фасции, расположена большая группа лимфатических желез; густая сеть лимфатических сосудов соединяет их с паховыми, подчревными и поясничными железами.

Многим авторам, занимавшимся изучением псоитов, казалось весьма вероятным, что из этих лимфатических желез, которые должны иметь сообщение с лимфатической системой подвздошно-поясничной мышцы, может

414 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

исходить инфекция последней, и потому все воспалительные процессы в областях, посылающих лимфу в паховые железы, и в органах малого таза могут служить причиной гнойного псоита. Пусель (Poucel) высказывает убеждение, что большинство псоитов возникает как результат инфекции по лимфатическим путям из подвздошных желез и из аппендикса. Р. де Барр делал инъекции в подвздошные железы и находил, что жидкость проникала между пучками подвздошно-поясничной мышцы.

До 1934 г. не было известно, имеются ли лимфатические железки в толще самой подвздошно-поясничной мышцы, но в этом году Вольте (Bolte) ученик известного парижского анатома Рувье (Rouviere), опубликовал важ ные результаты своих исследований. В 35 из 36 трупов он нашел лимфати ческие железки в толще поясничной мышцы, у боковой поверхности поясничных позвонков. Это — маленькие железки, числом 1-2—3, редко 4. Их vasa efferentia направляются в gl. lumbales и, несомненно, могут получать • инфекцию из этих желез ретроградным путем, очень обычным в лимфатической системе.

Весьма вероятно, пожалуй, даже достоверно, что из воспаленных подвздошных желез инфекция может переходить на мышцу и непосредственно, per continuitatem.

Энжерлан и Минн (Ingerlans и Minne) за 10 лет наблюдали 11 случаев первичного псоита у детей и подростков. У большинства этих больных они находили поверхностные кожные нагноения на нижней конечности и считают, что от них инфекция распространилась по лимфатическим сосудам до паховых и подвздошных лимфатических желез, а из последних перешла на поясничную мышцу per continuitatem. Вот одно из их наблюдений.

Двухлетний ребенок 6 недель назад упал на правое колено и получил кожную рану, которая вторично инфицировалась и долго гноилась: это привело к аденофлегмоне паховых желез, при вскрытии которой вытекло много гноя. В последующие дни появилась опухоль в подвздошной ямке, над пупартовой связкой, и 8/П 1928 г. ребенок поступил в больницу. Общие явления инфекции не особенно тяжелы, температура 38 . Вся подвздошная ямка занята огромной опухолью величиной с кулак; она тверда, болезненна, флюктуирует. Кожа над ней не изменена. Ниже пупартовой связки — зона пастозности, занимающая корень бедра. Ребенок держит ножку согнутой под углом около 100°. Живот безболезнен; в позвоночнике и костях таза нельзя найти признаков воспаления.

Под эфирным наркозом сделан разрез над наружной половиной пупартовой связки. Ткани отечны. Вскрыто влагалище подвздошной поясничной мышцы, откуда вытекло огромное количество густого желтоватого гноя без запаха, в котором найден золотистый стафилококк. Через 15 дней ребенок выписан вполне излеченным,

Описан ряд случаев илиопсоита, возникшего гематогенным путем. КоенСолал (L. Cohen-Solal), алжирский хирург, в своей диссертации, из которой я заимствовал некоторые из приводимых здесь примеров, описывает очень подробно изученный им случай септикопиемии у месячного младенца, имевшего множество мелких кожных абсцессов, особенно многочисленных в нижней половине его тельца.

При жизни ребенка не был распознан psoas-абсцесс, но на трупе было найдено, что подвздошно-поясничная мышца подверглась почти полному гнойному расплавлению и от нее остались только немногочисленные волокна. Весь подвздошно-поясничный канал, кроме верхней его части, был наполнен густым зеленоватым гноем. Гной проник в тазобедренный сустав, в котором не было указаний на то, чтобы это был первичный артрит; образо-

зались также гнойные затеки в предпузырном пространстве и на бедре, в эбласти аддукторов. В нервных стволах и мелких нервах, омывавшихся гно2М, не найдено никаких, даже гистологических, изменений.

Нормальное состояние нервов Коен-Солал отмечает как удивительный факт, наблюдавшийся и в некоторых других случаях. Стволы поясничного :плетения были точно распрепарованы гноем, положительно купались в нем, и тем не менее в них можно было отметить лишь незначительное припухание и покраснение неврилеммы. На это и я нередко обращал внимание при очень запущенных флегмонах. Об одном таком случае, подробно исследованном в клинике нервных болезней, будет сообщено в главе о флегмонах нижней конечности.

Конечно, гематогенным путем возник гнойный илиопсоит и в наблюдении Попеску-Подеану (Popescu-Podeanu) у 7-летнего мальчика в период выздоровления от скарлатины, осложнившейся также гнойным омартритом.

То же самое надо сказать о наблюдении Аббатучи (Abbatucci), относящемся к молодой китаянке, у которой в период лечения карбункула затылка появился тяжелый гнойный псоит, причем подробным исследованием больной были исключены все другие возможные причины его.

Ломбар сообщил о 4 случаях псоита септикопиемического происхождения у маленьких детей при артрите, перитоните, остеомиелите, вызванных пневмококками.

Разрывы и гематомы подвздошной мышцы, конечно, создают благоприятную почву для оседания в ней бактерий из тока крови. Такие наблюдения описаны многими авторами. Гематома может образоваться вследствие максимального растяжения или внезапного резкого сокращения поясничной мышцы, сопровождающихся разрывом мышечных волокон. В таких случаях нередко гематома ясно прощупывается.

Бен Рач (Beno Racz), например, описал такое наблюдение. Молодой человек при напряженной гребле внезапно упал навзничь на дно лодки, когда течением было вырвано у него из рук весло; при этом он почувствовал острую боль в левой подвздошной области. У него был тонзиллит с гнойными фолликулами. Через 5 дней началась высокая лихорадка, и в подвздошной области появилась напряженная болезненная опухоль величиной в кулак. Образовалась сгибательная контрактура бедра. Лейкоцитоз 25 000, РОЭ 100 мм в час. При операции найден абсцесс в подвздошно-поясничной мышце, содержавший 100 мл жидкого зеленоватого гноя. Виоформный тампон на 6 дней. Через 2 недели больной выздоровел.

В случае Лобмейера (Lobmeyer) возникшая подобным образом флегмона подвздошно-поясничной мышцы проникла в bursa iliopectinea и в тазобедренный сустав. Коен-Солал собрал 8 случаев, в которых травма, несомненно, была причиной гнойного илиопсоита. Особенно демонстративен старый случай Роя (Roy).

Мужчина, 35 лет, получил удар копытом лошади в нижнюю часть живота и доставлен в больницу в тяжелом состоянии. Очень болезненная опухоль мошонки и правой подвздошной ямки не позволяет подробно исследовать их. Назначено противовоспалительное лечение и покой. Через 3 дня появилась сгибательная контрактура бедра. Состояние больного ухудшалось до 15-го дня; были ознобы, поты, сильные поясничные и подвздошные боли. Сделан разрез над пупартовой связкой, после чего вышло много гноя; исследование пальцем показало, что он находился в фасциальном влагалище под- вздошно-поясничной мышцы. Больной выздоровел.

может быть осложнением родов. Два таких случая мы наблюдали в гнойном отделении Ташкентского института неотложной помощи.

Зайтулла X., 30 лет, поступила в отделение 4/VI 1935 г. 18/V у нее были четвертые роды, законченные наложением щипцов; ребенок извлечен мертвым. Через 3 дня после выписки из родильного дома температура поднялась до 40,9°, начался бред по ночам, и с тех пор держится высокая ремиттирующая лихорадка до 39,5-40,2°, бред. В правой подвздошной области появилась болезненная опухоль, и ногу свело в тазобедренном суставе. Прислана с диагнозом: «пиосальпинкс, psoas-abscessus с вовлечением аппендикса». Больная очень малокровна: гемоглобина 20%, эритроцитов — 2250000, лейкоцитов 10200, нейтрофилов 80%. В мочевом осадке сплошь лейкоциты. Правая нога согнута в тазобедренном суставе. В подвздошной ямке эластическая опухоль, болезненная при ощупывании. Per vaginam не определяется ничего ненормального; пиосальпинкса нет.

5/VI операция под местной анестезией. Внебрюшинный разрез вдоль всей пупартовой связки. В подбрюшинной клетчатке гноя нет. Обнажены подвздошные сосуды, и несколько кнаружи от них показалась эластическая опухоль, покрытая подвздошной фасцией; в ней сделан разрез, и вытекло много довольно густого желтоватого гноя. Введена дренажная трубка, и медиальная половина раны зашита. Переливание крови. Больная через месяц выздоровела.

Второй случай представляет большую редкость в том отношении, что это был рецидив послеродового псоита через 6 лет.

Шарапат Ф., 35 лет, поступила в отделение 21/IX 1936 г. Больна 3 месяца. Без видимой причины появились боли в левой подвздошной области и лихорадка. Одновременно с этим возникла и сгибательная контрактура бедра. Шесть лет назад была такая же болезнь после родов, причем был сделан разрез в паховой области и вышло много гноя. Проболела тогда недель шесть.

Больная очень истощена, температура 37,5-39,4°, пульс 104. Левое бедро согнуто в тазобедренном суставе, разогнуть его мешает сильная боль; все остальные движения в суставе свободны. Над пупартовой связкой рубец от бывшего разреза, здесь же прощупывается небольшой плотный инфильтрат, очень болезненный. В костях таза и позвоночника изменений нет. Первое время больная была под наблюдением. У нее бывали ознобы и боли в пояснице. Рубец в паху размягчился и сделался отечным.

2/Х операция под эфирным опьянением. Разрезом над пупартовой связкой, проведенным через старый рубец, открыто свищевое отверстие среди склерозированной ткани. После осторожной препаровки и расширения его можно было ввести палец вверх в сильно утолщенный и склерозированный фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Оттуда вытекла только кровь, выделились кровяные сгустки и небольшой фибринозно-гнойный клочок. Палец не достигал конца полости, а корнцанг показал глубину в 15 см. Введен марлевый выпускник.' Фибринозно-гнойный клочок взят для бактериологического исследования, но в мазках микробов не найдено, и посев остался стерильным. На второй день после операции контрактура бедра исчезла, температура скоро стала нормальной. 29/Х больная выписана в хорошем состоянии, с полоской грануляций на месте раны.

В старое время важной причиной псоита считали гнойный аппендицит. Псоит надо считать возможным при заднем аппендиците, когда червеобразный отросток расположен внебрюшинно. Нагноение может распространиться через фасцию на верхненаружную часть подвздошной мышцы, к которой прилегает слепая кишка. Однако для гноя имеется гораздо более удобный путь — вверх по клетчатке, расположенной по задней поверхности восходящей ободочной кишки. Вероятно илиопсоит возникает при этом не только per continuitatem, но и по лимфатическим сосудам.

Я уже говорил о возможности гнойного затека вдоль поясничной мышцы при остеомиелите поясничных позвонков и крестца. В следующей главе мы увидим, что гнойный псоит бывает почти постоянным осложнением остеомиелита подвздошной кости и гнойного воспаления крестцово-под- вздошного сочленения. Это уже не первичный псоит, а вторичный, и его можно было бы назвать гнойным затеком в подвздошно-поясничную мышцу.

Однако это различие важно в этиологическом отношений, а по патологоанатомическим изменениям в мышце и по клинической картине такой вторичный псоит часто очень трудно отличить от первичного. Хорошим примером этого может служить наше наблюдение.

Анна М., 23 лет, поступила в гнойное отделение Ташкентского института неотложной помощи 20/XII 1936 г. Больна больше 2 месяцев. Болезнь началась внезапно, без видимой причины, ознобом и лихорадкой до 41,5°. История болезни, написанная в больнице, где она лежала 1/4 месяца, нам неизвестна, но больная рассказывает, что уже на пятый день болезни у нее согнулась левая нога в тазобедренном суставе, и с тех пор она не может ее выпрямить; были постоянные боли в бедре, до колена, а 10 дней тому назад к ним присоединились боли в пояснице. За время пребывания в больнице больную осматривали многие врачи, лечили ее световыми и водяными ваннами, компрессами, растираниями и подкожными инъекциями. Температура все время была 38—39° и только в последние дни слегка понизилась. Но больная чувствовала себя все так же плохо.

При поступлении в институт температура 37,2*, пульс 86. Несмотря на долгую болезнь, общее состояние больной еще недурно, внутренние органы в порядке. Левая нога согнута в тазобедренном суставе под углом около 140°, малейшая попытка разогнуть ее вызывает сильную боль. Над латеральной половиной пупартовой связки прощупывается твердый болезненный инфильтрат шириной в два пальца. Резкая чувствительность при давлении на остистые отростки поясничных позвонков и гиперестезия кожи поясницы.

20/XII операция под эфирным наркозом. Разрезом над латеральной половиной пупартовой связки вскрыт гнойник в подвздошной яме, содержавший густой серый гной. Для полного обследования гнойной полости разрез пришлось продолжить по всей длине пупартовой связки и недалеко над гребешком подвздошной кости. Оказалось, что флегмона локализуется под под- вздошно-поясничной мышцей, между ней и крылом подвздошной кости, надкостница которой, однако, не была отслоена. Только вблизи крестцово-подвздошного сочленения был найден маленький кариозный участок кости диаметров в 1 см; при выскабливании его оказалось, что кость поражена очень поверхностно. Позади поясничной мышцы был короткий и узкий ход вверх. Никакой микрофлоры в гное не найдено. Уже через 2 дня лихорадка прекратилась, контрактура бедра вскоре исчезла. Рентгенограммы таза и поясничных позвонков не обнаружили никаких изменений в них. Через 40 дней больная начала ходить и 9/11 выписана здоровой.

В каждом случае илиопсоита надо помнить о том, что он может быть только вторичной локализацией гнойной инфекции, которая первично возникла в костях таза, крестца или позвоночника. Это особенно возможно у детей и подростков, у которых, впрочем, и псоит наблюдается особенно часто. Если первичный очаг в кости не замечен при операции, то она может не достигнуть цели, лихорадка и септическое состояние будут продолжаться и у больного останется свищ. Поэтому очень важно у каждого с симптомами илиопсоита тщательно ощупывать и простукивать все соседние кости в поисках болезненных точек, а также производить рентгеновское исследование.

Как правило, илиопсоит всегда бывает односторонним, и только Глейз (Gleize) описал удивительный случай перехода гноя из влагалища первично пораженной поясничной мышцы по позвоночнику на соименную мышцу другой стороны. Напомню, что по поводу флегмоны забрюшинной подвздошной клетчатки я говорил о переходе гноя таким же путем в случае Кенига. В статье об остеомиелите костей таза Клемм (Klemm) сообщает о таком же переходе гноя по позвоночнику на здоровую сторону. Это было обнаружено при вскрытии трупа мальчика, умершего от остеомиелита подвздошной кости и крестцово-подвздошного сочленения со вторичным гнойным псоитом. Клемм упоминает еще в трех историях болезни о переходе гноя на другую сторону таза, по-видимому, таким же путем. Но описания его чрезвычайно неясны и неполны. Во всех этих случаях гнойный затек шел по передней

420 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

поверхности IV или V поясничного позвонка позади аорты и нижней полой вены.

Такой же переход инъекционной массы по позвоночнику наблюдал Старков в одном из своих экспериментов на трупах. Поэтому переход гноя по позвоночнику можно считать одним из типичных затеков в области таза.

Как и всякий миозит, илиопсоит может проявляться в различных патологоанатомических формах. Самая легкая форма — серозное пропитывание интерстициальной ткани с мелкоклеточной инфильтрацией и расширением сосудов, сопровождающееся белковым или жировым перерождением мышечных волокон. Такое легкое воспаление может окончиться полным restitutio ad integrum или перейти в более тяжелую форму с образованием небольших ограниченных гнойников.

Что такие легкие формы псоита существуют, показывают наблюдения Морестен и Бессона (Morestin и Besson), описавших позднюю форму пуэрперального псоита. Через 4-6 недель после нормальных родов и неосложненного послеродового периода появляются типичные для псоита боли, небольшая сгибательная контрактура бедра и невысокая лихорадка. Через несколько дней все приходит в порядок. Однако изредка и в таких случаях приходится вскрыть небольшой ограниченный гнойник в подвздошно-пояс- ничной мышце.

Самая частая форма псоита — ограниченное гнойное воспаление с образованием абсцесса в толще мышцы. Абсцессы могут иметь различную величину — от голубиного яйца до очень больших, занимающих значительную часть мышцы. Стенки абсцессов иногда бывают гладкими, состоящими из более или менее склерозированной ткани, но часто они очень неровные, точно рваные, и тогда абсцесс неясно отделяется от уцелевшей мышечной ткани. В хорошо отграниченных абсцессах гной бывает густой, желтоватый, а в абсцессах, приближающихся по типу к флегмонам, гной жидкий, шоколадного цвета от значительной примеси крови, в нем плавают клочья и волокна омертвевшей мышечной ткани. Это наиболее частая форма илиопсоита, и ей соответствует довольно тяжелое клиническое, очень длительное течение, с сильными болями и высокой температурой. Она нередко сопровождается затеками гноя, которые мы уже описали, и опасными осложнениями, о которых речь будет позже.

Самая тяжелая форма псоита может быть названа септической флегмоной этой мышцы. Мышца вся поражена, увеличена в объеме, пропитана буроватой жидкостью, содержащей кровь и некротический распад мышечной ткани. Шассеньяк (Chassaignac) сравнивает эту жидкость с «селезеночной грязью». Это тяжелейшее поражение подвздошно-поясничной мышцы протекает в молниеносной форме септического заражения и всегда кончается смертью. К счастью, оно бывает очень редко.

Есть еще одна, особняком стоящая форма флегмоны, описанная в 1895 г. Бро (Brault). При ней скопление гноя помещается не в толще подвздошной мышцы, как обычно, а под ней, между мышцей и надкостницей крыла подвздошной мышцы. Сохранность надкостницы отличает флегмону Бро от обычных при остеомиелите подвздошной кости глубоких флегмон под m. iliacus и под надкостницей, которую гной отслаивает. Бро считает описанную им форму первичной аденофлегмоной подвздошно-поясничной мышцы. Он описал анатомический промежуток между средней частью под-