Цирроз печени

“Цирроз печени” - термин впервые предложил Лаэннек (1819). Это хроническое прогрессирующее заболевание с выра­женными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензии. Цирроз печени рассматривается как диффузный процесс, приводящий к образованию структурно аномальных узлов, т. е. в процесс вовлека­ется весь орган. Предполагают, что в развитии цирротических узлов принимают участие несколько механизмов: возобновление роста после некроза, расчленение долек в результате фиброза и изменение структуры вследствие сосудистой перестройки.

Классификация цирроза печени и портальной гипертензии:

1. По морфологическому принципу:

а) портальный (септальный) цирроз;

б) постнекротический;

в) билиарный:

- с внепеченочной обтурацией (вторичный);

- с внутрипеченочной обтурацией (первичный);

- смешанный.

II. По этиологическому принципу:

Вирусный гепатит Боткина, нарушения питания (экзо- и эндо­генные, включая алкоголизм), поражения желчных путей, циркуляторные нарушения (застойная печень), болезнь Киари, недос­таточность сердечной деятельности, врожденный сифилис, инток­сикация.

IIIПо клинико-функциональному признаку:

1. Течение и фаза:

а) прогрессирующее:

- фаза активная;

- фаза неактивная;

б) стабильное;

в) регрессирующие.

2. Стадия заболевания:

а) начальная;

б) сформировавшегося цирроза;

в) дистрофическая (далеко зашедшая).

3. Недостаточность функции печени:

а) легкая;

б) средняя.

4. Состояние портального кровотока:

а) внутрипеченочный;

б) смешанный;

в) компенсированный;

г) декомпенсированный.

А) Характер блока;

Б) Тип портальной гипертензии:

а) тотальная;

б) тотальная с кишечно-мезентернальным:

в) тотальная с гастролиенальным преобладанием.

5. Гиперспленизм: есть; нет

Морфологическая классификация подразделяет циррозы на мелкоузловые и крупноузловые формы.

Мелкоузловая (микронодулярная) форма - узлы одинаково­го размера, диаметром не менее 3 мм. Печень часто нормальных размеров или даже увеличена, особенно при жировой дистро­фии. Эта форма цирроза часто наблюдается при алкоголизме, об­струкции желчных протоков, нарушенном оттоке венозной крови, гемохроматозе, характерна для ранней стадии болезни. В других классификациях обозначалась как “портальный цирроз”.

Крупноузловая (макронодулярная) форма - узлы различной величины, больше 3 мм в диаметре, до нескольких сантиметров. Размеры печени могут быть нормальными, резко увеличенными, с рубцами. Ранее эта форма болезни рассматривалась как ре­зультат некроза и коллапса стромы и обозначалась как “пост­некротический цирроз”.

Неполный септальный цирроз. При нем черты регенерации в узлах не очень видны, между крупными узлами имеется тонкая, иногда неполная перегородка, связывающая участки портальных трактов. В ранних классификациях она называлась и “постгепатитным циррозом”.

Смешанная форма (макромикронодулярный цирроз), когда количество мелких и крупных узлов приблизительно одинаково.

Течение циррозов определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью печеночно-клеточной недоста­точности и портальной гипертензии.

Осложнения: цирроз печени имеет следующие наиболее тяже­лые осложнения - печеночную кому, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или реже желудка, кишечника, тром­боз воротной вены, формирование рака печени. Их лишь условно можно назвать осложнениями, так как фактически это проявле­ния терминальной стадии болезни.

Реабилитация больных циррозом печени во многом определя­ется своевременностью начала консервативной терапии в тера­певтических или гастроэнтерологических отделениях. Медикамен­тозная терапия представлена препаратами, улучшающими обмен печеночных клеток и глюкокортикоидными гормонами (вита­мины В1,2,6,12,15, кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале). Доза липоевой кислоты (липамида), эссенциале зависит от выраженности печеночноклеточной недостаточности и синдрома холестаза.

Компенсированная стадия цирроза - липамид, после еды 0,025 грамма (1 таб.) 4 раза в день. Курс 45-60 дней. Эссенциале по 1-2 капсулы 3 раза в день перед или во время еды, курс 30-40 дней.

В декомпенсированной стадии цирроза при энцефалопатии, ас­ците, выраженном геморрагическом синдроме доза липамида увеличивается до 2-5 г/сут. Курс 60-90 дней. Сочетается с внутримышечными (2-4 мл) или внутривенными инъекциями 2% раствора липоевой кислоты в течение 10-20 дней. Эссенциале 2-3 капсулы 3 раза в день с одновременным внутривенным капельным введением 1-2 ампул по 10 мл 2-3 раза в сутки на изотоническом растворе глюкозы. Курс от 3 недель до 2-х меся­цев.

Трансфузионные растворы - кровь, эритроцитарная масса, нативная плазма, гемодез, альбумин.

Глюкокортикоидные гормоны назначают в активной стадии вирусного или билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. Преднизолон - суточная доза при выраженной активности процесса 20-25 мг, при умеренной - 15-20 мг. При противопоказаниях к глюкокортикоидам - делагил (1,5-2 таб. в сутки). Возможна их сочетанная терапия.

При лечении асцита - диуретики:

1) натрийуретики - гипотиазид, хлортиазид, фурасемид, этакриновая кислота (урегит) с обязательным назначением препара­тов калия или антагонистов альдостерона;

2) антикалийуретические диуретики действуют слабее - анта­гонисты альдостерона (верошпирон) и производные птеридина - триамтерен. При неэффективности - пункция брюшной полости, наложение перитонеоюгулярного шунта.

При кровотечениях из вен пищевода - внутривенно кровь, пи­туитрин в дозе 10-20 единиц, разведенных в 200 мл 5% раствора глюкозы, а также введение викасола, фибриногена, плазмы, эпсилон-аминокапроновая кислота. Для сдавления вен пищевода при­меняют баллон Блекмора. Если кровотечение не останавливается, операция - гастростомия с перевязкой вен желудка и пищевода через покрывающую их слизистую. Для профилактики осложнений показано оперативное лечение, как при портальной гипертензии.