- •Глава 1 нейрофизиологические механизмы боли рецепторный аппарат и афферентные проводники болевой чувствительности
- •Сегментарные механизмы формирования болевого потока и восходящие пути болевой чувствительности
- •Супрасегментарные структуры и механизмы интеграции боли
- •Морфофункциональная организация анальгетических систем головного мозга
- •Нейрофизиологические и нейрохимические механизмы формирования гемодинамических ноцицептивных реакций
- •Глава 2 нейрофармакология опиатов и опиоидов фармакодинамика и фармакокинетика наркотических анальгетиков
- •Опиоидные пептиды
- •Антагонисты опиатов II опиоидов
- •Опиоидная регионарная аналгезия
- •Нейрональные механизмы болеутоляющего действия наркотических анальгетиков и опиоидных пептидов
- •Влияние опиатов и опиоидов на анальгетические системы головного мозга
- •Нейрохимические основы болеутоляющего действия анальгетиков и опиоидных пептидов
- •Адренергические механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов
- •Гамкергические механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов
- •Психофармакологические механизмы болеутоляющего действия опиатов и опиоидов
- •Нейрофармакологическая коррекция гемодинамических болевых реакций
- •Глава 3
- •Влияние наркотических анальгетиков на дыхание
- •Влияние на моторику кишечника
- •Глава 4 патофизиологические аспекты боли
- •Глава 5
- •Глава 6 болевой синдром при ишемической болезни сердца морфофункциональные основы ноцицепции при ибс
- •Глава 7
- •Патогенез и клиника болевых синдромов в невропатологии
- •Принципы и методы патогенетической терапии болевых синдромов
- •Глава 8
- •Особенности ноцицептивной импульсации при травме.
- •Роль ведущего повреждения в проявлениях болевого синдрома
- •Глава 9 трудно купируемые боли у онкологических больных
- •Особенности проблемы боли и обезболивания в онкологии
- •Патогенез и клиническая картина хронического болевого синдрома у онкологических больных
- •Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных
- •Глава 1. Нейрофизиологические механизмы боли (проф. Ю.Д. Игнатов,
- •Глава 2. Нейрофармакология опиатов и опиоидов (проф. А.А. Зайцев, проф. Ю.Д. Игнатов} ................... 65
- •Глава 8. Болевой синдром при травме и шоке (доц. М.А. Кацадзе, доц. О.Ю. Кузнецова, проф. В.А. Михайлович) ........... 266
- •Глава 9. Трудно купируемые боли у онкологических больных (проф. И. А. Фрид, д-р мед. Наук в. Г. Беляев) . . .......... 295
Болевой синдром
Под редакцией
профессора В.Л. МИХАЙЛОВИЧА
и профессора Ю.Д. ИГНАТОВА
ЛЕНИНГРАД «МЕДИЦИНА»
ЛЕНИНГРАДСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
1990
ББК 54.5 Б79
УДК 616.8-009.7-008.6
Рецензенты:
А.В. Вальдман, академик АМН СССР, директор НИИ фармакологии АМН СССР;
В.И. Страшнов, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии I ЛМИ им. акад. И. П Павлова.
For summary see page 330
Б79 Болевой синдром / Под ред. В.Л. Михайловича, Ю. Д. Игнатова. — Л.: Медицина, 1990. — 336 с.: ил. ISBN 5 — 225 — 01342 — 2.
В книге обобщены теоретические и клинические аспекты концепции болевого синдрома. Рассмотрены патофизиологические механизмы реакций на болевые воздействия. Подробно изложены патогенез формирования, особенности клинического течения и рекомендации но лечению болевого синдрома при основных заболеваниях, сопровождающихся его развитием.
Для фармакологов, физиологов и клиницистов.
4108050000 — 134
Б ----------------------109-90
039(01)-90
ISBN 5 — 225 — 01342-2
(С) Коллектив авторов, 1990 г.
ВВЕДЕНИЕ
Не будет преувеличением утверждать, что проблема боли и аналгезии занимает одно из центральных мест в современной биологии и медицине и является предметом широкомасштабного мультидисциплинарного исследования. В настоящее время она переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не успевают получить должной смысловой ассимиляции как в фундаментальном, так и в теоретическом плане.
Боль — не только симптом большинства острых и хронических заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления. Сейчас уже можно довольно детально представить иерархию разноуровневого формирования боли, ее моторных и эмоциональных проявлений и роль «анальгетических систем» мозга, сегментарных систем восприятия и интеграции ноцицептивных сигналов. Центральные нейрофизиологические механизмы конвергенции, суммации, взаимодействия ноцицептивных и антиноцицептивных афферентных сигналов, происходящие на различных уровнях ЦНС, имеют самое непосредственное отношение к возникновению боли.
Среди многообразия болеутоляющих средств ведущее место, как наиболее эффективные и специфически действующие препараты, занимают наркотические анальгетики. Современное представление о нейрофизиологии боли со всей очевидностью предопределяет, что анальгетический и другие эффекты опиатов и опиоидов представляют собой результирующие их действия на различных уровнях ЦНС. Первичным центральным субстратом сложного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем являются задние рога спинного мозга. Именно здесь происходит взаимодействие между каналами «болевой» и «неболевой» чувствительности, на основании которого возникает поток восходящей импульсации нового качества. В настоящее время следует считать общепризнанным, что передача ноцицептивных сигналов может первично изменяться уже на уровне спинного мозга и что сегментарные механизмы действия опиатов и опиоидов играют существенную роль в реализации аналгезии.
В значительной степени на сегментарном уровне осуществляется реализация нисходящих влияний гетерогенных антиноцицептивных систем мозга, модулирующих формирование ноцицентивного потока импульсов к эффекторным нейронам разного функционального назначения и, в конечном итоге, определяющих выраженность ответного реагирования организма на боль и сдвиг психоэмоциональных, моторных и вегетативных показателей. До настоящего времени дискутируется вопрос о сопряженности изменений моторных и гемодинамических реакций под влиянием антиноцицептивных систем, их функциональной роли в определении кардинального механизма жизнеобеспечения — механизма вегетомоторного сопряжения. Вместе с тем не вызывает сомнений способность опиатов и опиоидов активировать нисходящие регулирующие эффекты антиноцицептивных систем, хотя вклад опиоидергических систем в случае их прямого запуска или опосредованной активации при электроакупунктуре и других способах немедикаментозного обезболивания может быть различным.
Следует подчеркнуть, что ставшее уже традиционным исследование опиоидной системы получило новый импульс благодаря теории опиатных рецепторов и созданию веществ с элементами селективного агонистического и антагонистического действия. К сожалению, теория функциональной гетерогенности опиатных рецепторов весьма фрагментарна, в значительной мере ортодоксальна, а главное, лишь в малой мере реализована практически в виде наркотических анальгетиков, обладающих заданным спектром рецепторного действия и в связи с этим — определенным набором фармакотерапевтических эффектов. Созданные в последние годы новые опиоиды, по ряду показателей значительно превосходящие традиционные морфиноподобные анальгетики, сохранили большинство их негативных эффектов, главными из которых являются выраженный наркогенный потенциал и развитие наркомании. В настоящей книге на основании хорошо аргументированного экспериментального материала о различной динамике развития толерантности к анальгетическому и эмоционально позитивному эффектам опиатов и опиоидов, разного их изменения под влиянием нейромедиаторных анализаторов и ряда других фактов постулируется обнадеживающее положение о принципиальной возможности разделения обезболивающего и тимотропного компонентов действия нейротропных средств.
В последнее время пристальное внимание клиницистов и фармакологов обращено на недостаточную защиту сердечно-сосудистой системы в условиях опиатной аналгезии, что приводит к тяжелым осложнениям непосредственно в период болевой агрессии и после ее прекращения. Неудовлетворительное состояние проблемы медикаментозной коррекции сдвигов гемодинамики при боли во многом обусловлено недостаточной разработкой фундаментальных исследований в этом направлении, на основе которых возможно совершенствование опиатной аналгезии. Так, в мировой литературе практически отсутствуют исследования, посвященные анализу нейрофизиологических и нейрохимических аспектов регуляции кровообращения при боли. Отсутствуют данные о механизмах гемодинамических эффектов опиатов, опиоидов и селективных агонистов опиатных рецепторов. Совокупность этих данных, приведенных и критически осмысленных в настоящей книге, имеет первостепенное значение для понимания причин устойчивости сдвигов гемодинамики к наркотическим анальгетикам и определения перспектив оптимизации опиатной аналгезии.
С другой стороны, несмотря на общепринятое представление о полинейрохимизме боли, до настоящего времени практически нет фундаментальных обоснований ее регуляции через неопиатные системы мозга. В этом плане большой интерес представляют адренергические механизмы, определяющие состояние сердечно-сосудистой системы в норме и при различных патологических состояниях. В этом плане неисследованными остаются такие принципиальные положения, как организация адренергических болеутоляющих систем, их взаимосвязь с опиоидергическими механизмами, сопряженность в формировании болевых реакций и гемодинамических проявлений боли. Решение этих вопросов необходимо не только для обоснования направлений развития неопиатной аналгезии, но и имеет большое практическое значение.
Значительный прогресс, наметившийся в понимании боли как сложного психофизиологического феномена, в формировании и модуляции которого существенную роль играют эмоциональные, мотивационные, типологические и другие психологические факторы, определил новую психофармакологическую стратегию обезболивания. Не вызывает сомнений, что изменения отношения к боли являются не только существенным компонентом анальгетического эффекта опиатных и неопиатных анальгетиков, но и лежат в основе неспецифического болеутоляющего действия транквилизаторов и других психотропных средств. Эти обстоятельства приобретают особую значимость при рассмотрении проблемы психофармакологической регуляции боли в клиническом аспекте, поскольку эмоционально-психическая настроенность человека на восприятие боли, его личностные особенности определяют различие индивидуальных реакций и большую вариабельность действия психотропных средств. Следовательно, экстраполяция экспериментальных данных об эмоциотропном компоненте корригирующего действия препаратов на боль у человека правомерна лишь в самом общем виде. Поэтому так актуальны данные, полученные с использованием оригинальных методических подходов, позволяющие в виде конкретных рекомендаций учитывать особенности индивидуального реагирования на боль в клинических условиях.
Основополагающий системный подход к анализу боли и аналгезии является наиболее правильным методологическим критерием адекватности существующие теорий и положений, определяющих стратегию и тактику борьбы с болью в клинике. Единство многообразных механизмов формирования проявлений боли и вместе с тем все более очевидная разобщенность таких кардинальных процессов, как регуляция моторных и гемодинамических ноцицептивных реакций, несмотря на кажущуюся парадоксальность такой регуляции, имеют глубокий биологический смысл и закреплены филогенетически дифференцированностью нейрохимических систем и даже на рецепторном уровне. Именно это принципиально отличное от ранее существовавших положение определяет современные направления медикаментозного воздействия на отдельные звенья в рамках целостной системы регуляции боли, позволяющие обеспечивать истинно адекватную аналгезию, т.е. коррекцию всех без исключения разномодальных проявлений защитной реакции организма на боль.
Глава 1 нейрофизиологические механизмы боли рецепторный аппарат и афферентные проводники болевой чувствительности
Вопрос о «болевых» рецепторах является одним из традиционно сложных и дискуссионных в проблеме боли и аналгезии. Несмотря на все возрастающее количество исследований, посвященных начальным, периферическим механизмам возникновения боли, до настоящего времени нет четких представлений ни о морфофункциональной организации аппарата, воспринимающего болевые воздействия, ни о существовании самих воздействий, адекватных для болевых рецепторов [подробнее см.: Хаютин В.М., 1976; Лиманский Ю.П., 1986; Ревенко С.В. и др., 1988а; La Motte R. et al., 1982; Meyer R. et al., 1985; Torebjork H., 1985; Szolcsanyi J., 1986]. Общим свойством разных no своей модальности стимулов, способных вызвать боль, является повреждение тканей — ноцицепция, по Ч. Шеррингтону (1900). Поэтому в современной литературе широко используется термин «ноцицептор» в качестве семантического аналога «болевого рецептора», хотя в смысловом отношении они, как и понятия «боль» и «ноцицепция», не эквивалентны.
Существует немало различных классификаций ноцицепторов — по модальности воздействия (механические, термические, химические), по способности отвечать на определенный или различные ноцицептивные стимулы (моно- и полимодальные), по принадлежности к тонким миелиновым и безмиелиновым (А-δ- и С- соответственно) волокнам, по локализации в различных тканях и т.д. Однако такое разделение, в основе которого лежат разные подходы и принципы, не вносит большой ясности в понимание природы рецептора и не дает ответа на основной традиционный вопрос, специфичны ли болевые рецепторы или боль (ноцицепция) является функцией интенсивности и синхронности любого воздействия.
М. Фрей [Frey М., 1894], по-видимому, первым выдвинул гипотезу о существовании специфических болевых рецепторов и предположил, что эти рецепторы представлены свободными неинкапсулированными нервными окончаниями. Согласно современным данным, они в большом количестве содержатся в различных тканях и органах и имеют множество концевых разветвлений с мелкими аксоплазматическими отростками, которые и являются структурами, активируемыми болевым воздействием.
Было показано, что при раздражении кожи человека через металлические электроды, прикосновение которых практически не ощущалось, выявлялись «точки», пороговая стимуляция которых воспринималась как резкая нестерпимая боль [Дзидзишвили Н.Н., 1973; Кассиль Г.Н., 1975]. Представление о специфических ноцицепторах, как о свободных немиелинизированных нервных окончаниях, получило дальнейшее развитие и экспериментальное подтверждение [подробнее см.: Zimmermann М., 1978; Torebjork Н., 1985]. Кроме того, в коже и, особенно, в дентине зубов были обнаружены своеобразные комплексы свободных нервных окончаний с клетками иннервируемой ткани, которые рассматриваются как сложные рецепторы болевой чувствительности [Matthews В., 1985].
Отличительной особенностью многих свободных немиелинизированных окончаний является их высокая хемочувствительность. Допускается даже, что болевой рецептор по своей природе не ноцицептивен, а «хемоцептивен», поскольку любое воздействие, приводящее к повреждению тканей и являющееся адекватным для ноцицептора, сопровождается высвобождением алгогенных (вызывающих боль) химических агентов. Выделяют 3 типа таких веществ — тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин, некоторые простагландины, ионы К+ и Н+), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Предложено немало гипотез о ноцицептивных механизмах алгогенных субстанций. Допускается, что субстанции, содержащиеся в основном в тканях, непосредственно активируют концевые разветвления немиелинизированных волокон и вызывают импульсную активность в высокопороговых кожных, висцеральных и мышечных афферентах. Они вызывают ощущение боли у человека и псевдоаффективную ноцицептивную реакцию у животных при аппликации на ткани. Другие (простагландины), сами не вызывающие боли, усиливают эффект ноцицептивного воздействия иной модальности. Третьи (субстанция Р) выделяются непосредственно из терминалей и взаимодействуют с рецепторами, локализованными на их мембране, и, деполяризуя ее, вызывают генерацию импульсного ноцицептивного потока. Предполагается, что субстанция Р, содержащаяся в сенсорных нейронах спинномозговых ганглиев, действует и как синаптический передатчик в нейронах заднего рога спинного мозга [Oehme P. et al., 1984]. В качестве химических агентов, активирующих свободные нервные окончания, рассматриваются не идентифицированные до конца вещества или продукты разрушения тканей, образующиеся при сильных повреждающих воздействиях, при воспалении, при локальной гипоксии [Yaksh Т., Hammond D., 1982; Cervero F., 1985]. Эндогенно образующиеся алгогенные вещества играют существенную роль в возникновении мышечной и висцеральной боли. Кроме того, эти вещества в субноцицептивных концентрациях способны активировать и полимодальные ноцицепторы [Ревенко С.В. и др., 1988]. С выделением эндогенных алгоиндукторных субстанций связывают явление сенситизации (повышенной чувствительности к физическим раздражениям) при воспалении и разномодальных повреждениях кожи [Meyer A. et al., 1988].
Свободные нервные окончания активируются и интенсивным механическим воздействием, вызывающим их деформацию, обусловленную сжатием ткани, растяжением полого органа с одновременным сокращением его гладкой мускулатуры. Эти окончания могут выполнять функцию специфических висцеральных ноницепторов в миокарде, в легких, в желчных протоках. Они активировались только такой интенсивностью стимулов, которая вызывала псевдоаффективные ответные реакции [Cervero F., 1985].
Одновременно с представлениями о специфичности болевых рецепторов существуют и активно обсуждаются несколько разновидностей теории интенсивности А. Гольдшайдера [Goldscheider A., 1894], согласно которым боль возникает не в результате раздражения специальных «ноцицепторов», а вследствие избыточной активации всех типов рецепторов различных сенсорных модальностей, которые в норме реагируют только на неболевые, «неноцицептивные» стимулы. В формировании боли в этом случае главенствующее значение имеет интенсивность воздействия, закодированная в характере импульсной активности в афферентных проводниках, а также пространственно-временное соотношение афферентной информации, конвергенция и суммация афферентных потоков в ЦНС. Не вдаваясь в детальную дискуссию о доказательствах или опровержениях различных разновидностей этой теории, следует отметить, что в последние годы получены весьма убедительные данные о наличии «неспецифических ноцицепторов» в сердце, кишечнике, легких и их важной роли в возникновении висцеральной боли [Malliani A., Lombardi F., 1982; Blumberg Н. et al., 1983).
Боль, особенно висцеральная, может возникать не только в результате активации специфических или неспецифических ноцицепторов, но и вследствие изменения синхронности и частоты разрядов при действии ноцицептивных стимулов в тех афферентах. которые на неповреждающие раздражения отвечают асинхронной низкочастотной импульсацией. Поэтому сами тонкие А-δ- и безмиелиновые С-волокна могут выполнять роль «болевых» рецепторов [Хаютин В.М., 1980).
Существующие противоречия в представлениях о рецепторном аппарате болевой чувствительности во многом обусловлены тем, что непосредственное его электрофизиологическое исследование, как, например, механорецепторов — телец Паччини, практически невозможно, и о его деятельности судят по биоэлектрической активности, регистрируемой в афферентных нервах или в отдельных волокнах. Не вдаваясь в детализацию противоречий о наличии или отсутствии специфичности болевых рецепторов, следует отметить, что ортодоксальность этих противоречий может быть значительно уменьшена, если под термином «ноцицептор» подразумевать не только сам рецепторный аппарат, но и связанные с ним афферентные волокна. В связи с этим в литературе появилось новое обозначение — сенсорная болевая единица — и расширилось само понятие «ноцицептор». Этим термином стали обозначать не только сенсорные единицы, отвечающие на повреждающее воздействие, но и те, ответ которых прогрессивно увеличивается при усилении стимулов от субноцицептивных до ноцицептивных. Предполагается, что сенсорная единица имеет 2 возбудимых участка. Один из них — претерминальная часть аксона — возбуждается только повреждающими стимулами, в то время как другой — сама терминаль — активируется уже субноцицептивными воздействиями [Ревенко С.В. и др., 1988].
В настоящее время считается общепризнанным, что основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются тонкие миелиновые А-δ- и безмиелиновые С-волокна, различающиеся по ряду физиологических свойств [подробнее см.: Ochoa J., 1984; Peri E., 1984]. Более того, допускается, что сами «ноцицепторы» представлены концевыми разветвлениями этих волокон в тканях.
По-видимому, впервые Я. Цоттерман [Zotterman Y., 1933] предположил, что именно с активацией С-волокон связано ощущение боли. Это предположение в последующем было подтверждено рядом исследований, но оно по-прежнему основывалось на сравнении ощущений человека с данными, полученными при регистрации активности С-афферентов у животных. У кошек и приматов неоднократно показано, что различное (механическое, термическое, химическое) ноцицептивное раздражение кожи вызывает импульсную активность в С-афферентах, причем часть из них активировалась всеми тремя видами ноцицептивных стимулов (полимодальные С-афференты), а часть — только механическим и термическим раздражениями (бимодальные С-афференты). Характерно, что частота и длительность импульсной активности в С-волокнах отчетливо коррелировала с интенсивностью и продолжительностью ноцицептивного воздействия. Предполагается, что у некоторых видов животных С-афференты имеют ведущее значение в генезе термической боли [Doucette R. et al, 1987; Lynn В., Schakhanben J., 1988].
Только с помощью микронейрографического метода регистрации активности отдельных С-волокон у человека было доказано, что ощущение боли возникает тогда, когда активируются эти афференты. Установлено, что у человека С-полимодальные волокна активируются нагреванием кожи в пределах +40... +49 °С, уколом, щипком, накожной аппликацией или внутрикожным введением гистамина, калия хлорида и других алгогенных субстанций. Рецептивные кожные поля С-афферентов имели площадь от 1 мм2 до 1 см2. Порог их термического ноцицептивного раздражения составлял +41...+47 °С, что хорошо соответствует порогу (+41...+49 °С) ощущения термической боли [La Mottc R. et al., 1982]. У большинства С-афферентов число и частота импульсов линейно возрастали с увеличением интенсивности термического раздражения. Прямая зависимость была выявлена между характером импульсной активности и субъективной оценкой болевого ощущения. При длительном ноцицептивном воздействии в С-афферентах наблюдался феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникала сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога термического раздражения С-волокон, и возрастала интенсивность болевого ощущения. Весьма характерно, что одиночное раздражение афферентных нервов у человека интенсивностью, достаточной для активации С-волокон, вызывало ощущение умеренной плохо локализуемой боли, однако при аналогичной по силе, но более высокочастотной стимуляции (10 стим/с) уже через 3 с боль воспринималась как очень сильная и даже нестерпимая. Эти данные свидетельствуют, что временная суммация импульсных потоков, приходящих в головной мозг по С-афферентам, играет чрезвычайно важную роль в формировании боли [Torebjork Н., 1985].
А-δ-афференты тоже активируются механическим и термическим ноцицептивными раздражепиями кожи. Предполагается, что с импульсной активностью в бимодальных А-δ-волокнах связано то начальное ощущение острой колющей боли, которое испытывает человек сразу же после сильного термического по вреждения кожи - локального ожога, прикосновения к небольшому горячему предмету. Считается, что А-δ-волокна играют незначительную роль в передаче ноцицептивной информации из внутренних органов [Cervero F., 1985] за исключением легких, где они связаны с ирритантными рецепторами [Yaksh Т., Hammond D., 1982].
С активацией определенного калибра афферентных волокон связывают различные типы болевых ощущений: так называемую первичную — светлую, коротколатентную, хорошо локализованную и качественно детерминированную боль, и вторичную — темную, длиннолатенгную, плохо локализованную, тягостную, тупую боль. Такое разделение боли, многократно установленное в различных психофизиологических исследованиях при разных ноцицептивных воздействиях, в настоящее время является общепринятым. При сопоставлении ощущения боли у человека со спектром вовлеченных в возбуждение афферентных волокон при раздражении кожных нервов было убедительно показано, что «первичная» боль связана с афферентной импульсацией в А-δ-волокнах, а «вторичная» — с С-волокнами [подробнее см.: Torebjork Н., 1985). Нарушение проведения возбуждения в миелиновых волокнах (сдавление, асфиксия) приводит к ослаблению «первичной» боли, но «вторичная» боль может даже усиливаться.
Однако весь комплекс представленных данных ни в коей мере не должен инициировать представление об А-δ- и С-волокнах, как об однородной группе проводников исключительно болевых сигналов. Широко используемые в литературе термины «болевые», «ноцицептивные» афференты конечно нельзя понимать буквально. Они являются полимодальными сенсорными системами. Эти волокна передают информацию, не связанную с ноцицепцией, и активируются неповреждающими термическими (холодовыми, тепловыми) и механическими (прикосновение, небольшое сдавливание) воздействиями. Более того, активация небольшой группы С-волокон недостаточна для возникновения ощущения боли у человека, но боль может быть вызвана высокочастотной стимуляцией низкопороговых толстых миелиновых афферентов группы А-а [Wilier J., 1985).
Независимо от того, каковы механизмы возникновения ноцицептивной информации на периферии, в формировании боли ключевое значение имеют процессы, происходящие в ЦНС. Именно на основе центральных механизмов: конвергенции, суммации, взаимодействия быстрой миелинизированной и медленной немиелинизированной систем на разных уровнях головного мозга — создаются ощущение и качественная окраска боли при действии различных ноцицептивных раздражении.