Глава 5

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Классическим способом лечения болевого синдрома явля­ется применение фармакологических средств, в частности нар­котических и ненаркотических анальгетиков. Однако для боле­утоления в практической работе применяют и ряд методик, не связанных с использованием фармакологических средств: игло-рефлексотерапию, электроаналгезию, а также гипносуггестивные и физиотерапевтические способы. Рассмотрению этих мето­дов и посвящена данная глава.

АКУПУНКТУРНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Последние десятилетия знаменательны повышенным интере­сом к рефлексотерапии (акупунктуре), в частности к использо­ванию метода для лечения болевого синдрома. Этот интерес прежде всего обусловлен исследованиями в Китайской Народ­ной Республике в 70—80-е годы. Истоки акупунктурного обез­боливания имеют глубокие корни и восходят к временам глу­бокой древности. Еще в III в. н. э. основоположник китайской хирургии Хуа То применил иглотерапию как средство обезбо­ливания при операциях, которые он осуществлял. Затем на про­тяжении многих столетий прецедент был забыт. Интерес к нему возродился уже в Китайской Народной Республике в 1958—1959 гг. [Сиань, 1959], когда появились первые публикации по акупунктурной аналгезии при самых различных операциях, на­чиная от малых хирургических манипуляций и кончая хирур­гическим вмешательством на органах грудной клетки, брюш­ной полости и головном мозге.

В 60—70-х годах акупунктурная аналгезия изучается и при­меняется в Японии [Nagajama К., 1973], Франции [Lanza V., Ngien Van Nghi, 1962], США [Weiss S., 1975], ЧСФР [Umlauf R., 1976] п многих других странах. С 1974 г. этот вид обезболивания в качестве компонента анестезиологического пособия начал применяться во ВНИИ клинической и эксперимен­тальной хирургии. Следует отметить, что 70—80-е годы были тем периодом, когда на опыте и ошибках пришло не модное увлечение этим направлением, а вдумчивое, осознанное и научно обоснованное отношение к данному виду обезболивания.

В настоящее время термин «акупунктурная аналгезия» в по­нимании большинства специалистов в этой области означает лишь использование различного рода воздействия на точки акупунктуры для достижения обезболивания при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде. Однако воздействие ня систему точек пкупупктуры для лечения боли не ограничи­вается перечисленными выше ситуациями. Специалисты по иглотерапии в своей повседневной практике применяют данный метод при самых различных заболеваниях, сопровождающихся болями. Сюда относится алгический синдром травматической этиологии, сосудистого происхождения (цефалгии при гиперто­нической болезни, вегетативно-сосудистой дистоиии, мигрени; боли при вегетативно-сосудистых полиневритах; облитерирующем атеросклерозе конечностей); при заболеваниях перифери­ческой нервной системы (радикулиты, невриты, невралгии, вегеталгии); при лечении патологических процессов висцераль­ных органов (гастриты, язвенная болезнь, патология мочевыводящих и желчевыводящих путей, гинекологические заболевания и т.д.).

Таким образом, купирование болей методом иглоукалыва­ния и его модификациями, по сути дела, не может ограничиться (да и реально не ограничивается) только сферой хирургиче­ских операций. Акупунктурное воздействие в этой ситуации распадается на 2 аспекта: 1) рефлексотерапия как компонент анестезиологического пособия при операциях и в ближайшем послеоперационном периоде; 2) лечение болевого синдрома при различных заболеваниях.

Что касается первого раздела, то здесь речь идет о купиро­вании алгий при искусственной травматизации тканей, и задача заключается в быстром и наиболее полном достижении обезболивания. Относительно второго аспекта следует подчеркнуть иную направленность, другую задачу — задачу влияния на па­тологический процесс, в результате которого возникает боле­вой синдром. Иными словами, в связи с различными целями и задачами тактика и методика отличаются от таковых в первом и втором случаях. По всей вероятности, и механизмы акупунктурной аналгезии, имея сходные черты, будут иметь и опреде­ленные отличия.

В последнее время в связи с развитием акупунктурной аналгезии и большой популярностью метода одной из задач счита­ется купирование болевого синдрома. С такой тен­денцией, с такой точкой зрения многих специалистов по иглотерапии согласиться нельзя. Столь чисто утилитарный не­клинический подход, во-первых, противоречит общемедицинским принципам, во-вторых, выхолащивает саму сущность метода иглоукалывания как метода системного, направленного на этио­логические и патогенетические факторы, в-третьих, значительно снижает эффективность лечения, тем самым дискредитируя этот своеобразный способ терапии. В нашем представлении акупунктурная аналгезия может расцениваться как способ ле­чения боли и использоваться дифференцированно в зависимо­сти от конкретных целей, задач и этиологических факторов. Учитывая уже устоявшийся термин «акупунктурная аналге­зия», мы будем использовать ею в тех случаях, когда речь идет об иглотерапии как одном из способов лечения болевого синд­рома.

При наличии все возрастающего интереса в нашей стране к акупунктурной аналгезии и увеличении количества анестезио­логов, подготовленных по рефлексотерапии, весьма остро встали вопросы рационального клинического применения этого метода в лечении боли и в качестве анестезиологического пособия. Сюда относятся механизмы акупунктуры как антиноцицептивного воздействия, принципы выбора точек акупунктуры, тех­ника и методика лечения, а также проблемы сочетания игло­терапии с фармакологическими препаратами.

МЕХАНИЗМЫ АКУПУНКТУРНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

В механизмах развития аналгезии посредством иглоукалы­вания можно выделить 2 вида — нейрональные и нейрохимиче­ские. Установлено, что антиноцицептивное действие акупунк­туры реализуется на самых различных уровнях нервной си­стемы и представляется чрезвычайно сложным и до конца не изученным.

Исследованиями ряда авторов [Novotny V., 1975; Chang H., 1980; Umlauf R., 1982, и др.] показано, что афферентами, про­водящими информацию о воздействии в точки акупунктуры, являются миелинизированные волокна А-бета-, А-гамма- и нервные волокна от мышечных рецепторов II и III группы. Таким обра­зом, уже на первом этапе афферентного входа импульсация по­ступает массивным потоком. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что болеутоляющий эффект аку­пунктуры первично может формироваться уже на сегментарном уровне за счет изменения функциональной активности релейных нейронов, передающих ноцицептивную информацию. Дорсальные рога спинного мозга являются субстратом слож­ного взаимодействия ноцицептивной и антиноцицептивной систем головного мозга и выполняют роль первичного интегративного центра сенсорной информации. Одной из схем регу­ляции болевой чувствительности, которая всеми авторами привлекается для объяснения механизмов реализации акупунктурной аналгезии на сегментарном уровне, является теория конт­роля афферентного входа Уолла и Мелзака [Melzak R., Woll P., 1965]. Одним из нейрофизиологичсских механизмов антиноцицептивного действия иглотерапии на сегментарном уровне мо­жет являться угнетение ответов релейных нейронов V слоя на ноцицептивное раздражение [Васильев Ю.Н., 1982].

На стволовом уровне в развитие акупунктурного анальгетического эффекта вовлекаются различные нсйрональные меха­низмы. В частности, данные В.В. Яснецова, В.В. Правдивцева (1982) показывают, что электроакупунктура подавляет длиннолатентные компоненты ответов нейронов ретикулярной формации. Предполагается, что болеутоляющий эффект игло­укалывания обусловлен увеличением поступления неноцицептивной информации в ретикулярную формацию среднего мозга по волокнам центрального сегментарного тракта. Околоводо­проводное серое вещество, ядра шва как часть нейрональной антиноцицсптивной системы активируются электроакупунктурой, а перерезка или разрушение этих образований приводит к устранению акупунктурной аналгезии.

Немаловажную роль в механизмах реализации акупунктурных антиноцицептивных эффектов играет таламус. Исследова­ниями Р.А. Дурипяна (1980) показана конвергенция аффе­рентных потоков от точки акупунктуры цзу-сань-ли (Е-36) и желудка. При этом воздействие на эту точку подавляло акти­вацию нейронов в вентробазальном комплексе таламуса в ответ на ноцицептивное раздражение слизистой оболочки же­лудка. Существенные изменения происходят в ядрах ассоциа­тивных таламокортикальных проекций. Так, торможение в парафасцикулярных ядрах таламуса связывается с активацией центромедиального ядра, поскольку перерезка цснтромедиального ядра таламуса сопровождается усилением акупунктурной аналгезии [Lo С. et al., 1979].

Согласно концепции Р.А. Дуриняна (1983), одной из веду­щих структур, участвующих в реализации анальгетического эф­фекта акупунктуры, является вторая соматосенсорная зона коры. Акупунктура (или электроакупунктура) в аурикулярные и корпоральные точки вызывала снижение спонтанной активности нейронов соматосенсорной области коры (42,6%). При этом подавлялись преимущественно поздние длиннолатентные компоненты ответа нейронов первой соматосенсорной области, в то время как коротколатентные ответы практически не изме­нялись. Вместе с тем характер изменения спонтанной активно­сти клеток второй соматосенсорной области после электроакупунктуры отличается от динамики изменения спонтанной активности нейронов первой соматосенсорной области. Анальгетический эффект акупунктуры объясняется с позиций изменения взаимоотношений первой и второй соматосенсорных зон.

Наиболее изученным вопросом нейрохимического механизма акупунктурной аналгезии является участие в формировании анальгетического эффекта морфиноподобных эндогенных пептидов (энкефалины, эндорфины). Участие энкефалин-эндорфиновых механизмов в акупунктурном обезболивании подтверждается данными о корреляции между содержанием морфиноподобных веществ в головном мозге, ликворе и плазме и возник­новением акупунктурной аналгезии. Вторым доказательством активации системы эндогенных опиатов при акупунктуре яв­ляется уменьшение болеутоляющего действия при введении налоксона в желудочки головного мозга. В литературе [Васильев Ю.В., 1984, 1986] обсуждается также вопрос модуляции акупунктурой серотонинергических и ГАМКергических систем, а также возможность их участия в антиноцицептивных эффектах иглоукалывания. Однако эти данные требуют дальнейшего изучения.

СПОСОБЫ АКУПУНКТУРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Приборы и параметры для электростимуляции точек акупунктуры. Виды воздействия на точки акупунктуры для достижения анальгетического эффекта впервые наиболее полно перечисля­ются в работе К. Nagajama (1973). Сюда включаются: мануальное классическое иглоукалывание, «точечный» массаж, электроакупунктура, электропунктура.

Традиционно в начале своего зарождения акупунктурная аналгезия достигалась мануальным вращением игл с поддер­жанием уровня так называемых предусмотренных ощущений у пациента во время индукции (см. ниже) и операции [Hagajama К., 1973]. Технически это оказывалось чрезвычайно сло­жно и утомительно. Требовались высокая скорость вращения игл (до 120 в 1 мин), сравнительно большое число специали­стов по акупунктуре, занятых на операции и длительность ма­нипуляции — в течение всего периода индукции и операции. В силу технической сложности мануальной стимуляции точек акупунктуры начались поиски технического решения проблемы. Г. Кениг и И. Ванкура (1974), китайские и отечественные спе­циалисты [Чжан Чунь и др., 1977] пытаются заменить манипу­ляцию иглой механическими средствами, однако предложенные технические решения представляются громоздкими и неудоб­ными. С другой стороны, была предложена электрическая сти­муляция точек акупунктуры либо в зоне их накожной проек­ции — электропунктура, либо через иглу, введенную в точку воздействия, — электроакупунктура.

Если говорить о методах воздействия для достижения аку­пунктурной аналгезии при выполнении хирургических операций, то, по данным ряда авторов [Сиань, 1959; Cassin G., 1973] и нашему мнению, заслуживают внимания классическая мануальная акупунктура и электроакупунктура. Это убеждение ос­новано на том, что механическое воздействие непосредственно на нервно-рецепторные структуры в зоне точки иглоукалывания относится к разряду необычных раздражителей, и адаптация к нему будет наименьшей. Электрическая стимуляция точки акупунктуры через введенную иглу, хотя и подвержена более быстрой адаптации, все же (учитывая непосредственное рас­положение электрода-иглы у нервно-рецепторных структур) бу­дет менее выражена, чем чрескожная стимуляция.

В настоящее время существует несколько десятков электростимуляторов для акупунктуры, самых различных по техниче­скому исполнению и выходным параметрам. Отечественная про­мышленность выпускает следующие приборы: «Карат», «Элита-4М», «Элита-электроника-5», «Рампа-2», «Элитерис-5-УМ-ООЗ». Все перечисленные аппараты отечественного производства дают на выходе (без нагрузки) прямоугольный импульс, модулиро­ванный («наполнение») прямоугольными импульсами более вы­сокой частоты; имеется возможность проводить стимуляцию однополярно или биполярно.

Обсуждая вопросы аппаратуры, мы не можем пройти мимо одного самого серьезного недостатка подавляющего большин­ства существующих электростимуляторов отечественного и за­рубежного производства. Все каналы выходных параметров, независимо от их количества (от 2 до 12), гальванически свя­заны между собой. Все контакты, выходящие к иглам, сколько бы их ни было, подключены к одному источнику — генератору импульсов — и гальванически связаны между собой, т.е. под­ключены к трансформатору генератора. В такой ситуации ко­личество каналов уже не играет роли. Происходит стимуляция только двух игл и именно тех, между которыми сопротивление тканей минимальное. Стало быть, и нагрузка, и, следовательно, плотность тока в этой паре игл будут максимальными. По-видимому, последнее является причиной, во-первых, электролиза тканей, вовторых, малой эффективности электроиглоаналгезии, так как врач надеется, что стимулирует, к примеру, 12 игл, а реально «работают» только 2. Те, кто уже знаком с указан­ным недостатком, вынуждены включать в работу не один ап­парат «Элита-4М», а несколько в зависимости от количества пар точек акупунктуры. Аппараты «Элита-электроника-5», «Элитерис-5-УМ-ООЗ», «Lasper-504» (Япония) лишены этого недостатка.

Самое непосредственное отношение к обсуждаемому воп­росу имеет электролиз игл, повреждение их в тканях пациентов. Происходит это вследствие наличия постоянной составляющей тока при стимуляции, главным образом, импульсами прямо­угольной формы различной полярности. В связи с указанным обстоятельством перед тем, как приступить к работе с аппара­том, необходимо провести несложное испытание. В сосуд с изотоническим раствором натрия хлорида (раствором Рингера, плазмой крови) помещают 2 иглы для акупунктуры и подклю­чают их к клеммам аппарата. Затем включается электростиму­лятор, и через 2—4 ч проводится контроль игл на степень их электролитического разрушения. Проделав эту несложную ра­боту, врач будет знать предельно возможное время использования одной иглы для электроакупунктурного воздействия.

В связи с необходимостью использования электростимуляторов акупунктуристы столкнулись с проблемой оптимального режима стимуляции точек акупунктуры. Современная литера­тура при суммировании данных предлагает весьма большой разброс параметров стимуляции: длительность импульса колеб­лется от 0,1 до 4,5 мс; форма импульса самая различная (прямоугольная, пилообразная, синусоидальная, спайк-волна и др.), частотные характеристики варьируют от долей герца до кило­герц.

Анализ литературы, а также собственные эксперименталь­ные (совместно с Ю.Н. Васильевым) и клинические исследо­вания позволяют предложить оптимальные, с нашей точки зре­ния, параметры электрической стимуляции точек акупунктуры при лечении боли: частота 1 — 50 имп/с; длительность им­пульса — 1 мс; форма — спайк-волна или синусоидально-моду­лированные точки. Наряду с этим предлагается плавно изме­нять частоту следования импульсов во время сеанса акупунктурной аналгезии для устранения адаптации. Представляется перспективным использование собственных ритмов организма. В частности, нами (А.Т. Качан, Н.Н. Богданов, Н.В. Пригон, а.с. № 1153918) предложен новый способ воздействия на точки акупунктуры, в том числе и для лечения болевого синдрома. В данном предложении мы использовали частотные характеристики, форму и длительность импульса, регистрируемые с точек акупунктуры по принципу аутостимуляции с обратной связью.

Акупунктура при болевом синдроме различного генеза. Как указывалось выше, лечение боли методом акупунктуры распа­дается на 2 аспекта: 1) терапия заболеваний, сопровождаю­щихся болевыми ощущениями, и 2) купирование ноцицептивного потока, исходящего от травмированных тканей во время операции и в послеоперационном периоде.

Обсуждаемый аспект вбирает в себя обширный раздел лече­ния различных заболеваний методом иглоукалывания и его модификациями, в связи с чем мы считаем возможным остано­виться на самых основных, принципиальных вопросах.

Главное в данной ситуации — не поддаться искушению под­ходить к решению задачи слишком утилитарно, упрощенно, ставя перед собой узкую цель — «купирование болевого синд­рома», а вооружившись опытом практики и теоретическими представлениями о механизмах воздействия акупунктуры, ста­раться оказать влияние на течение основного патологического процесса. Для этого необходимо перед началом лечения глу­боко проанализировать сущность заболевания, стадию про­цесса, особенности его течения, индивидуальное!ь пациента. Все перечисленное необходимо для правильного выбора ме­тода, тактики и локализации воздействия. В выборе оптималь­ного сочетания точек акупунктуры большим подспорьем может явиться акупунктурная диагностика (метод Риодораку, Ака-банэ, аурикулодиагностика). Проблема выбора метода воздей­ствия может быть пояснена следующей ситуацией. Например, боли в надчревной области могут иметь место и у больного со сниженной секреторной функцией желудка, и у больного с гиперацидным гастритом. Подобная же ситуация может возникнуть и при нарушении тонуса сосудов, потому что как спазм, так и парез вызывают болевые ощущения. Тактика и методика лечения, очевидно, должны проводиться с учетом исходного фона, и акупунктурное воздействие в вышеперечисленных примерах мо­жет быть диаметрально противоположным (тормозной, возбуж­дающий методы), несмотря на наличие «болевого синдрома» в том и другом случае.

Как правило, при лечении заболеваний, сопровождающихся болью, используется классическая корпоральная или аурикулярная иглотерапия. При радикулитах, невралгиях (в том числе невралгии тройничного нерва) часто применяются электропунктура и электроакупунктура. Общепризнанным является тот факт, что при невралгических болях (невралгиях) используется сильный метод воздействия (тормозной), I или II вариант, с по­лучением выраженного комплекса предусмотренных ощущений, повторными вращсниями (I вариант) и экспозицией игл в тка­нях от 30 до 60 мин.

Принцип выбора точек акупунктуры при проведении опера­ций при акупунктурной аналгезии. Вопросы адекватного и рационального использования точек акупунктуры при акупунктур­ной аналгезин являются наиболее актуальными и в то же самое время наиболее спорными. Существуют 2 школы, придерживаю­щиеся различных принципов выбора точек воздействия: тради­ционная (классическая) и европеизированная.

Последователи традиционной акупунктуры [Nibohet J., 1973; Mann F., 1972] предлагают использовать точки в соответствии с теорией «каналов» («меридианов»), обосновывая это тем, что многовековые наблюдения врачей Древнего Китая позволили установить связи покровов тела с внутренними органами и про­следить сомато-соматические отношения. Иными словами, сумели уточнить зону влияния воздействия через точки акупунк­туры на отдаленные части тела, т.е. возможность изменять функциональное состояние, болевые пороги определенного ре­гиона тканей.

Специалисты же по акупунктуре европейской школы [Уоррен Ф., 1981, и др.] признают принцип выбора точек акупунк­туры для разных целей, в том числе для обезболивания, только основанный на связях по сегментарному или сегментарно-локальному признаку либо по обширности иннервации той или другой точки акупунктуры. Точки же акупунктуры на «кана­лах», весьма удаленные, не укладывающиеся в прокрустово ложе явных иннервационных связей, они называют «общими точками» и применяют их весьма произвольно, без какого-либо принципа и системы. Часто эти «общие точки» наделяют еще «общеанальгетическим эффектом». Приверженцы европейской (научной) акупунктуры ссылаются на то, что и китайские со­временные акупунктуристы уже отошли от представления о «ка­налах», забывая о том, что в Китае существуют 2 школы, 2 на­правления в чжень-цзю терапии.

В связи с изложенным выше мы предлагаем следующий (традиционный) принцип выбора точек акупунктуры для прове­дения акупунктурной аналгезии:

1) при проведении операции на каком-либо внутреннем органе предлагается использовать симметрично 1—2 точки, от­носящиеся к «главным» («античным») на корреспондирующем этот орган «канале»; в основном используются точки юань, се и точки ло, принадлежащие к смежному (парному) каналу. Реже используются точки хэ (точка слияния, соединения), или, иначе, — пятая точка пяти первоэлементов;

2) использование точек шу-спины и му, относящихся к тому органу, на котором предполагается производить операцию;

3) применяются точки так называемых групповых ло;

4) выбор точек локальных (или локально-сегментарных), т.е. расположенных вблизи оперируемого органа или операци­онного поля;

5) при проведении операций на голове, лице, в полости рта, носоглотки, на глазу используется принцип «хода канала» или принадлежности области (органа) к тому или иному коррес­пондирующему каналу.

Считаем необходимым сразу же пояснить это положение, хотя опытному специалисту такой принцип уже ясен. При операциях на черепе и го­ловном мозге избираются отдаленные точки на конечностях, «каналы» которых якобы выходят на определенные зоны мозгового или лицевого черепа. В том числе точки заднего срединного сосуда (ду-май).

Если операция проводится в полости рта, носоглотки, на глазу, то избираются не только точки по ходу канала, но и в обязательном порядке точки на конечностях тех каналов, которые, наряду с внутренними орга­нами, корреспондируют органы чувств (их области), полость рта или верх­ние дыхательные пути. Например, при операции на глазу можно избрать точки юань и се канала печени или желчного пузыря, при тонзиллуктомии — точки юань и се канала легких или тилстой кишки, при стоматологических операциях точку юань и сг канала мочевого пузыря или почек и т.п. При использовании такого принципа акупунктуристу проще выбрать отда­ленные точки акупунктуры на конечностях наиболее «прицельного» действия, чем из большого количества «общих точек» выбирать неизвестно какую.

6) при проведении акупунктурной аналгезии не нарушать основного принципа сочетания точек акупунктуры на конечно­стях: точки воздействия янских каналов на руках сочетаются только с янскими на ногах, точки инских каналов на руках сочетаются с точками инских каналов на ногах. На точки ло смежных (парных) каналов это правило не распространяется.

Принципы проведения акупунктурной аналгезии при опера­циях и в ближайшем послеоперационном периоде. Проведение операции под акупунктурным обезболиванием должно прово­диться с согласия пациента. В настоящее время операции под этим видом аналгезии, как правило, проводятся в плановом порядке.

Главным критерием успешного проведения обезболивании методом иглоукалывания является наличие у пациента преду­смотренных ощущений. Для этого за 1-2 сут до операции больному проводится так называемое иглоукалывание и опре­деляется уровень предусмотренных (преднамеренных) ощу­щений.

На основании анализа литературы, собственных эксперимен­тальных и клинических данных мы на сегодняшний день мо­жем с полной определенностью сделать заключение о том, что премедикация перед акупунктурной аналгезией имеет решаю­щее значение, в равной степени как и выбор лекарственных препаратов для осуществления самого наркоза [Игнатов Ю.Д., Васильев Ю.Н., 1984; Васильева Н.Б., Даниленко А.В., Ка­чан А.Т., 1986].

Известно, что введение в премедикацию седуксена и других препаратов диазепинового ряда, а также больших доз аминазина значительно снижает анальгетический эффект акупунк­туры. Накануне можно использовать димедрол, барбитураты. Перед операцией больному вводятся морфин (1 мл 2% рас­твора), атропин (0,2—0,4 мг), супрастин (25 мг).

После премедикации приступают к иглоукалыванию. За 30—40 мин до начала операции вводятся акупунктурные иглы. Сле­дует особо подчеркнуть необходимость достижения всей гаммы предусмотренных ощущений, главным образом — чувства ирра­диации (прохождения электрического тока). Затем к иглам подключается электростимулятор и включается ток. Сила тока повышается до уровня ощущения интенсивного, но переноси­мого толчка. Если наступает адаптация и ощущения уменьша­ются, то плавно переключается ток и (или) изменяется частота.

Электростимуляция до начала операции проводится в течение 30—40 мин. В качестве вводного наркоза используется 200—300 мг гексенала, затем миорелаксанты и интубация; наркоз — смесью кислорода и закиси азота (1:3). Иногда в процессе операции возникает необходимость усиления анальгетического эффекта, что достигается введением фентанила.

Для усиления аналгезии при разрезе кожи китайские авторы рекомендуют по обе стороны от разреза подкожно вводить длинные иглы (до 20—30 см) и проводить их стимуляцию элек­трическим током в течение 30 мин до операции.

Во время операции необходимо плавно изменять частоту стимуляции, а при произвольном уменьшении сокращения мышц в месте введения игл необходимо увеличить силу тока. После ушивания раны аппараты отключают, иглы извлекают.

Лечение боли после операции может быть начато в любые сроки, тогда, когда пациент испытывает болевые ощущения в области операционной раны. Если лечение послеоперационных болей методом иглоукалывания применяется после акупунктур­ной аналгезии, скорректированной так, чтобы исключить фарма­кологические препараты, уменьшающие или нивелирующие акупунктурный антиноцицептивный эффект, то и в первые часы, сутки болеутоляющее действие будет оптимальным.

Принцип выбора точек взаимодействия не отличается от та­кового при операционном акупунктурном обезболивании.

В первые часы, сутки, когда боль наиболее интенсивна, не­обходимо использовать электроакупунктуру. Длительность се­анса — 30—40 мин, частота 3 — 5 Гц. Изменение частоты в столь короткий отрезок времени вряд ли целесообразно, а при умень­шении субъективных ощущений пациента в месте введенных игл усиление их достигается увеличением амплитуды импульса (силы тока, напряжения). При выполнении классической иглотерапии применяется I вариант тормозного метода (экспозиция игл 40—50 мин) с повторными вращениями игл в первые 10—15 мин, с интервалом 3—5 мин. В течение 1-х суток возможно проведение 3—4 сеансов при возобновлении или усилении бо­лей. Как показывает опыт, обычно достаточно 2—3 процедур. В случаях недостаточной эффективности акупунктуры или при желании усилить лечебное действие можно прибегнуть к при­ему анальгина, а иногда к введению субанальгетических доз наркотических анальгетиков.

На 2-е сутки боли, как правило, уменьшаются. В связи с этим можно использовать классическое иглоукалывание II ва­риантом тормозного метода (экспозиция игл 30 мин). Количе­ство процедур определяется по показаниям. Процедуру иглоте­рапии целесообразнее проводить утром и вечером. Во 2-е сутки обычно оказывается достаточно этих двух процедур. В данный период и большинстве случаев используется классическая акупунктура, к электропунктурс можно прибегнуть лишь при на­личии сильной боли.

На 3-й день после операции обычно необходимость в игло­терапии отпадает.

Давая рекомендации по купированию послеоперационного болевого синдрома, считаем нужным сделать замечание, кото­рое покажется на первый взгляд риторическим. Использование любого вида обезболивания (в том числе и иглорефлексотерапии) не снимает с врача необходимости в каждом конкретном случае тщательно анализировать причины возникновения боли, несмотря на то, что в послеоперационном периоде этиология ее кажется очевидной. Опыт и анализ осложнений позволяют нам напомнить, что в тех случаях, когда применяется акупунктура, бдительность врача часто снижается. Он полагается не только на выраженный обезболивающий эффект, но и на нормализую­щее, благотворное действие данного вида лечения. Создается ложное впечатление, что в обсуждаемой ситуации главной зада­чей все же является преимущественно достижение анальгетического эффекта, в соответствии с чем упускаются из поля зрения общеврачебные принципы.

ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОАНАЛГЕЗИЯ

Под транскраниальной электроаналгезией (ТЭА) понимают воздействие током на покровы черепа, которое способно вызы­вать состояние обезболивания или снижать интенсивность боле­вых ощущений. При этом подразумевают, что ток проникает через кожу, мягкие ткани головы и череп и действует в конеч­ном итоге на головной мозг. Термин «транскраниальная электроаналгезия» используется для обозначения не только со­стояния, но и самого воздействия. Поэтому нередко можно встретить для обозначения того же состояния или воздействия такие термины, как «центральная электроаналгезия» (ЦЭАН) или «трансцеребральная чрескожная электростимуляция» (ТЧЭС). Следует признать, что термин ТЭА, показывая харак­тер воздействующего агента, место приложения тока и конеч­ный эффект, страдает явной неполнотой, так как не отражает механизма развития эффекта, хотя по своему построению он является более информативным, чем такие, например, общепри­нятые термины, как «местная анестезия», «инфильтрационная анестезия». Термин ЦЭАН представляется слишком расшири­тельным, поскольку в это понятие может быть отнесено воздей­ствие током не только на головной, но и на спинной мозг, при­чем не обязательно через покровы тела, но и путем прямой стимуляции. Термин ТЧЭС, несмотря на то, что в нем делается попытка указать на некоторый механизм действия, не показы­вает объекта, который стимулируется чрескожно и трансцеребрально, и цели стимуляции и поэтому также не конкретен, так как в это понятие в полной мере может быть отнесено любое воздействие, например физиотерапевтическое, приклады­ваемое к коже головы, или электрошоковая терапия.

Имеются основания полагать, что, как это будет обосно­вано ниже, рассматриваемое воздействие может быть описа­тельно обозначено, как «чрескожная транскраниальная элек­трическая стимуляция антиноцицептивной системы мозгового ствола».

При этом намеренно не подчеркивается анальгетический эффект, так как наряду с ним возникает ряд других важных и положительных для организма сопряженных эффектов.

От электронаркоза к электроаналгезии. Попытки воздей­ствовать на головной мозг путем приложения различных видов тока на поверхность головы известны с конца XIX в. В основе их лежали результаты физиологических исследований Э. Дюбуа-Реймона и Э. Пфлюгера, согласно которым при определенных условиях действия тока на возбудимые ткани они могут не только активироваться, но и тормозиться. Определенный вклад в развитие исследований в этом направлении внесли опыты по изучению тормозящего влияния постоянного тока на однокле­точные организмы, а также на рыб и земноводных.

Началом направленного изучения проблемы можно считать С. Ледюка [Leduc S., 1903], который при воздействии преры­вистым постоянным током через электроды, накладываемые на лоб и поясницу, получал у животных наркозоподобное состоя­ние. Этот эффект был подтвержден и аутоэкспериментом, кото­рый, как показалось автору, дал перспективные результаты, но был прекращен присутствующими сотрудниками из-за возникно­вения угрожающих жизни осложнений.

Получение электронаркоза у человека привлекало многих исследователей, но всякий раз близкая цель оказывалась недо­стижимой.

С начала 60-х годов постепенно становилось очевидным, что с помощью транскраниальных электрических воздействий мо­жет быть получен отчетливый анальгетический эффект, который может быть использован как компонент анестезиологического пособия (электрофармакоанестсзия) и как средство лечения бо­левых синдромов. Исследования в таком направлении проводи­лись в клиническом и экспериментально-клиническом плане рядом коллективов нашей страны [Кузин М.И. и др., 1966; Часков В.И., 1972; Персианинов Л.С. и др., 1978; Шлозников Б.И., 1985], а также за рубежом [Limoge, 1975]. В конеч­ном итоге суть всех исследований состояла в выборе оптималь­ного режима электрического воздействия, вызывающего без осложнений отчетливый и воспроизводимый анальгетический эффект.

Характеристики электрических воздействий и аппаратов, применяемых для ТЭА. В процессе изучения ТЭА для воздействия на пациентов использовались вначале неизмененные параметры импульсного тока (токи Ледюка). По мере развития электрон­ной техники наметились тенденции к варьированию параметров электрического воздействия в широких пределах. В последнее время вновь отмечается интерес к использованию стабильных и неизменных для разных пациентов параметров воздействия.

На различных этапах исследовались и применялись в основ­ном следующие виды электрических сигналов: непрерывные импульсные воздействия, синусоидальные токи, интерференцион­ные токи, сочетание непрерывных импульсных воздействий с до­полнительной гальванической составляющей, изменяемой в уз­ких пределах, пачки высокочастотных, биполярных импульсов (токи Лиможа), сочетание непрерывных импульсных сигналов или пачек высокочастотных импульсов с дополнительной гальванической составляющей, изменяемой в достаточно широких пре­делах.

Устойчивое серийное производство аппаратуры для ТЭА в нашей стране связано с выпуском аппаратов типа «Электросон», «Электронаркон1», ЭА-12-01. ЛЭНАР.

Аппараты «Электросон», «Электронаркон-1» и появившиеся впоследствии аналогичные им аппараты ЭА-12-01, ЛЭНАР и др. являются фактически представителями одного класса аппа­ратов, реализующих воздействие непрерывными импульсными сигналами, изменяемыми по частоте и длительности, в сочета­нии с дополнительной гальванической составляющей, изменяе­мой в узких пределах.

Ограниченное применение для ТЭА аппаратов типа «Элек­тросон», предназначенных для получения седативного и снотвор­ного эффектов, обусловлено главным образом способом нало­жения электродов, что существенно сужает диапазон изменения силовых параметров сигнала.

Использование в аппарате «Электронаркон-1» и в аналогич­ных моделях лобно-затылочного способа наложения электродов позволило применять импульсные сигналы и гальваническую составляющую большей величины, что приводит к возникнове­нию у пациентов неприятных ощущений под электродами и требует применения специальных профилактических мер для за­щиты кожи от ожогов.

В настоящее время наиболее эффективными для ТЭА могут считаться такие аппараты, в которых используются фиксиро­ванные частоты и длительности импульсного тока. Только такие режимы получили к настоящему времени достаточное экспери­ментальное обоснование и точную оценку клинической эффек­тивности.

На основании исследований Лиможа во Франции предложен аппарат «Анестелек», обеспечивающий получение пачек бипо­лярных высокочастотных импульсов фиксированной частоты. При этом пачки также имеют фиксированную частоту и дли­тельность. Отсутствие дополнительной гальванической состав­ляющей и особенность формируемых сигналов позволяют уменьшить неприятные ощущения под электродами и исключить возникновение ожогов у пациентов.

Перспективной разработкой, сделанной в нашей стране, сле­дует считать способ, предложенный М.И. Кузиным и соавт. (1984), который является модификацией применения токов Ли­можа, обеспечивающей возможность распространения электри­ческого воздействия на больший объем ткани головного мозга. В другой разработке доказана высокая эффективность сочета­ния прямоугольных импульсов фиксированной частоты и дли­тельности с гальванической составляющей, превышающей по своей величине средний импульсный ток [Лебедев В.П. и др., 1984]. Следует указать на наличие общих черт в характеристи­ках электрического воздействия: частота прямоугольных им­пульсов или пачек, а также длительность каждого импульса или пачки аналогичны.

Экспериментальное обоснование оптимального режима электрического воздействия и возможный механизм ТЭА. Оптималь­ный режим для ТЭА предполагает возникновение наиболее глу­бокого и воспроизводимого анальгетического эффекта при наи­меньшем значении действующего тока. На основании широкого скринингового исследования с использованием количественных методов оценки анальгетического эффекта в последнее время был сделан вывод, что такой эффект возникает при действии импульсного тока критичных параметров: частота прямоуголь­ных импульсов и пачек и их длительность составляют соответ­ственно (77d=2) Гц и 3,5—4 мс. Выход за эти пределы приво­дит к значительному уменьшению анальгетического эффекта при данном уровне тока. Гальваническая составляющая суще­ственно увеличивает анальгетический эффект импульсного тока и уменьшает вероятность возникновения побочных реакций при условии соблюдения соотношения постоянного и среднего импульсного тока как 2 : 1 [Лебедев В.П. и др., 1983]. Воздействие такого тока дает более выраженный анальгетический эффект, чем воздействие токами Лиможа при той же частоте и длитель­ности пачек, но при почти в 10 раз большем среднем импульс­ном токе [Ковалев М.Г., 1987]. Важность соблюдения критич­ного режима импульсного тока для возникновения аналгезии подтверждается клиническими наблюдениями [Ваневский В.Л., Гринченко С.А., 1987; Шмонин А.В., 1987]. Именно эта критич­ность и отличает описанные режимы ТЭА от всех ранее изучен­ных на более чем 80-летнем пути исследования электронаркоза и электроаналгезии.

Доказано, что при ТЭА в таком режиме происходит селек­тивное возбуждение антиноцицептивной системы ствола голов­ного мозга, активность которого обеспечивается, в первую оче­редь, эндогенным опиатным механизмом.

Доказательством того, что при ТЭА данного режима возни­кает именно селективная активация структур антиноцицептив­ной системы, послужили результаты экспериментов с авторадио­графическим выявлением активированных зон головного мозга с помощью 2-дезoкcи-a-l-³Н-глюкoзы [Лебедев В.П., 1986]. На­ряду с активацией структур антиноцицептивной системы (дорсо-медиального ядра гипоталамуса, околоводопроводного серого вещества, ядер шва), устранялась активация нейронов тех структур, которые проводят болевую импульсацию (релейные ядра продолговатого мозга и таламуса, соматосенсорная кора).

Об активации опиатных механизмов антиноцицептивной си­стемы свидетельствовала налоксоночувствительность ТЭА, а также определяемое радиоиммунохимическим методом резкое увеличение на фоне ТЭА концентрации (3-эндорфина в плазме крови и ликворе экспериментальных животных и человека, а так­же увеличение его концентрации в структурах антиноцицептив­ной системы животных [Кузин М.И. и др.. 1984; Айрапетов Л.П. и др., 1985]. Это же было подтверждено в экспериментах, выполненных с помощью авторадиографии, где исследовалось конкурентное взаимоотношение эндогенных опноидов, выделяю­щихся на фоне ТЭА с 2-¹²⁵I-мopфинoм, являющимся лигандом мю-опиоидных рецепторов [Айрапетов X.Н. и др., 1987]. Особенно выраженное вытеснение меченого лиганда было отмечено именно в структурах антиноцицептивной системы, что также под­твердило селективность эффекта ТЭА выбранного режима. Кроме того, отмечены неравномерность выделения эндогенных опиоидов и неодинаковая зависимость от интенсивности воздействия.

Описанные механизмы ТЭА весьма близки к механизмам аналгезии, возникающей при непосредственной стимуляции ан­тиноцицептивной системы. Поэтому перспективы изучения тон­ких механизмов ТЭА должны намечаться с использованием дан­ных, получаемых при исследовании стимуляционной аналгезии.

Дальнейшее экспериментальное изучение позволило опреде­лить, что ТЭА в том же узком диапазоне характеристик эффек­тивно влияет на центральную регуляцию кровообращения, ста­билизируя ее [Кацнельсон Я.С., 1985], и оказывает нормализую­щее влияние на регуляторные механизмы ряда функций и про­цессов, например на процесс заживления ран [Ильинский О.Б. и др., 1987], механизмы неспецифической резистентности [Грицкевич Н.А. и др., 1987]. Характерно, что все эти эффекты, воз­никающие при ТЭА, имеют максимальную выраженность при тех же критичных характеристиках импульсного тока и также отменяются налоксоном.

Наряду с режимом ТЭА, оказывающим селективное воздей­ствие на антиноцицептивную систему, в клинической практике продолжают использоваться и другие режимы воздействия, весьма различные по электрическим параметрам, не имеющие достаточного экспериментального обоснования [Персианинов Л.С. и др., 1978]. Некоторый анальгетический эффект, на­блюдаемый при этом клиницистами, может, вероятно, быть обусловлен неснецифическим действием тока. Во всяком случае, при точной оценке в эксперименте анальгетического эффекта при таких воздействиях зарегистрировать не удается. Для воз­можного объяснения неспецифических эффектов предлагался ряд теорий (сосудистая, клеточная, парабиотическая, рефлек­торная п др.), которые в настоящее время имеют лишь истори­ческое значение.

Основные направления клинического использования ТЭА. Использование ТЭЛ в клинической практике весьма многообразно. Поэтому здесь будут представлены данные, касающиеся клини­ческого применения ТЭА, основанного на воздействии электри­ческими режимами с критичными параметрами, селективно сти­мулирующими антиноцицептивную систему.

Результаты такого рода исследований еще только накапли­ваются, однако высокая клиническая эффективность таких воз­действий очевидна.

ТЭА как компонент анестезиологического пособия. Включение ТЭА в комплекс анестезиологического пособия позволяет в значительной мере уменьшить дозы исполь­зуемых общих анестетиков, а также свести к минимуму (при использовании токов Лиможа) или полностью исключить (при ис­пользовании прямоугольных импульсов фиксированной частоты с большой постоянной составляющей) применение наркотиче­ских анальгетиков. Основная цель применения общих анестети­ков при этом сводится к выключению сознания. Анальгетиче­ский эффект отчетливо демонстрируется стабильностью гемодинамики в самые травматичныс моменты операции [Кацнель­сон Я.С., 1985; Шлозников Б.И, 1985; Гринченко С.А., 1986]. Это же подтверждается результатами биохимических исследований, в частности изучением динамики стресс-гормонов. Об опиоидном характере аналгезии говорит резкий подъем кон­центрации β-эндорфина в плазме и ликворе, причем он более выражен при воздействии прямоугольных импульсов с постоян­ной составляющей, чем токов Лиможа [Кацнельсон Я.С., Леоско В.А., 1987].

Использование ТЭА имеет особую выгоду при тяжелых опе­ративных вмешательствах у лиц с сопутствующими заболева­ниями, особенно с аллергическими явлениями, повреждениями печени и т.п. ТЭА может быть применена не только у взрослых, но и у детей и стариков.

Перечень операций, при обеспечении которых е успехом использовалась ТЭА, весьма широк и включает в себя весь объем торакальных и абдоминальных вмешательств, ортопедических операций на шейке бедра и тазобедренном суставе, гортани, длительные микрохирургические операции. При коротких опера­циях эффективность ТЭА меньше, так как необходимо время (около 15—20 мин) для наложения опиоидных пептидов, обес­печивающих возникновение аналгезии. У лиц с врожденной или приобретенной толерантностью к морфиноподобным анальгетикам ТЭА не возникает.

Применение ТЭА в ходе анестезиологического пособия сопровождается следовой аналгезией r раннем послеоперацион­ном периоде, продолжительность которой коррелирует с продол­жительностью действия тока в ходе операции и интенсивностью воздействия. Процедура ТЭЛ может быть использована сама по себе для купирования послеоперационных болей [Авруцкий М.Я. и др., 1983]. Это особенно выгодно после торакальных операций, поскольку ТЭА в отличие от наркотических анальгетиков не угнетает дыхания и кашлевого рефлекса.

ТЭА как средство купирования болевых син­дромов. ТЭА может быть использована для купирования раз­личных болевых синдромов как физиотерапевтическая проце­дура. Следует подчеркнуть, как это уже отмечено выше, что аналгезия начинается не сразу, а через 10—15 мин. Эффект ТЭА не зависит от локализации болей. Наибольшая эффектив­ность ТЭА отмечается, как правило, в тех случаях, когда боле­вая афферентация имеет относительно равномерный уровень. Поэтому ТЭА относительно мало эффективна при почечной ко­лике, родах, кратковременных болезненных манипуляциях, на­пример при лечении зубов, непосредственно при пассивной раз­работке суставов после операций на них.

ТЭА малоэффективна и в тех случаях, когда происхождение болей имеет центральный характер. Здесь имеются в виду боли типа таламических, некоторые виды фантомно-болевых синдро­мов, тригеминиты с многолетним анамнезом, особенно лечение хирургическими вмешательствами на гассеровом узле. Во всех указанных случаях имеет место, вероятно, возникновение цен­трального детерминантного очага, поддерживающего существо­вание болевого синдрома уже вне зависимости от перифериче­ской импульсации [Крыжановский Г.Н., 1980]. Такие различия в эффективности ТЭА при болях периферического и централь­ного гспеза обусловлены тем, что при транскраниальной стиму­ляции надсегментарных антиноцицептивных структур благодаря наличию нисходящих связей включается в действие сегментарный «воротный механизм» управления болевым потоком [Ма1zac, Wall, 1965]. В пользу этого говорит тот факт, что у живот­ных на фоне ТЭА в задних рогах спинного мозга существенно увеличивается концентрация β-эндорфина, оказывающего моду­ляторное влияние на процессы проведения болевой импульсации [Айрапетов Л.П. и др., 1985].

В ходе процедуры ТЭА и после нее могут изменяться некото­рые характеристики ЭЭГ, являющиеся коррелянтами седативного и анальгетического эффекта. Показано, что на фоне ТЭА снижается амплитуда некоторых компонентов вызванного слу­хового потенциала [Шлозников Б.И., 1985], а после процедуры в ЭЭГ уменьшается представленность θ-волн, а также наблюда­ется значительное снижение амплитуды медленных колебаний с периодом от 2 — 4 до 20 с (ζ- и τ-волн), особенно выраженных при наличии болевого синдрома [Илюхина В.А., Ломарев М.П., 1987]. В то же время, несмотря на воздействие импульсного тока относительно большей амплитуды, признаков возникновения в ЭЭГ эпилептиформной активности не отмечается. Наоборот, при ее наличии она могла исчезать после повторных процедур.

Эффект одной процедуры ТЭА сопровождается длительным анальгетичсским последействием. Это характерно для воздей­ствия комбинацией прямоугольных импульсов и постоянного тока. Последействие после получасовой процедуры может про­должаться 2—24 ч и увеличиваться при каждой последующей процедуре. При использовании токов Лиможа последействие обычно короткое, однако само такое воздействие этими токами можно продолжать в течение многих часов, так как неприятные ощущения у пациента минимальны.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на опиоидный характер ТЭА, явлений пристрастия и привыкания к этой процедуре не возникает, хотя некоторые пациенты отмечают улучшение наст­роения, успокоение, появление ощущения «полета». Понятно, что степень выраженности аналгезии зависит не только от се­лективности электрического воздействия на антиноцицептивную систему, но и от потенциальных возможностей самой этой си­стемы v данного больного. Нередко можно наблюдать, что у больных с длительными тяжелыми болями эффективность второй процедуры ТЭА, проведенной через 12—24 ч после первой, несколько снижается. Удлинение интервала повышает эффек­тивность последующих процедур.

Набор болевых синдромов, при лечении которых отмечена высокая эффективность ТЭА, весьма широк. Это касается, в пер­вую очередь, болевых синдромов, сопровождающих неврологи­ческие заболевания. Здесь можно условно выделить 2 группы болевых синдромов: боли в пределах иннервации черепных нер­вов и боли в пределах спинальной иннервации.

В первой группе болевых синдромов отмечен хороший эф­фект ТЭА при различного рода невралгиях, связанных в зна­чительной степени с нейрососудистыми дистониями [Заболотных В.А. и др., 1986], мигренозными приступами [Акимов Г.А., Волков А.К., 1987]. В последнем случае положительный эффект может быть объективизирован данными реоэнцефалографии и снижением уровня термоасимметрни кожи. В то же время эф­фективность ТЭА при головных болях, связанных с верифицированным арахноидитом, заметно ниже.

Особый случай применения ТЭА для борьбы с головными бо­лями представляет обезболивание при проведении пневмоэнцефало- и пневмомиелографии. Наибольший эффект наблюдается в том случае, когда введение воздуха производят уже на фоне заранее начатой процедуры ТЭА. В этом случае не только ос­лабляются головные боли, но и в значительной мере уменьша­ется выраженность характерных вегетативных расстройств (тош­нота, рвота), обычно сопровождающих ПЭГ [Сорокоумов В.А. и др., 1984]. При использовании ТЭА больные, как правило, полностью активизируются на 2-е сутки.

Высокая эффективность ТЭА как на фоне курса процедур, так и в плане удлинения ремиссий отмечена при тригеминитах, особенно с анамнезом продолжительностью не более 3—5 лет. Выраженный анальгетический эффект наблюдается также при тяжелых болях, после повреждений или операций глаз, затра­гивающих цилиарное тело. В то же время при болях, сопровож­дающих терминальную глаукому, эффект менее выражен [Ка­симова М. Д. и др., 1987].

Основную часть болевых синдромов второй группы состав­ляют различные спондилогенные корешковые и вегетативные боли, а также боли, связанные с заболеваниями или поврежде­ниями нервов конечностей. Как правило, эффективность отдель­ных процедур и курса лечения ТЭА выше в остром периоде за­болевания или обострения. При этом быстро уменьшаются симп­томы натяжения, анталгическая поза, возрастает объем актив­ных движений [Грепов С.И. и др., 1987]. Такое свойство ТЭА с учетом методической простоты проведения процедуры и ее без­опасности делает пригодным и удобным использование способа в амбулаторных условиях, где после снятия острого болевого синдрома остаточные явления могут устраняться с помощью раз­личных видов рефлексотерапии [Красюков Л.В., 1987].

Вместе с тем при наличии грубых изменений в позвоноч­нике (например, секвестрация диска), несмотря на эффектив­ность отдельных процедур ТЭА, длительного анальгетического последействия не возникает, так как расширение объема движе­ний на фоне аналгезии обычно приводит к ирритации корешков и вспышке болевой импульсации, достаточно сильной, чтобы пробить прикрытый «воротный механизм».

Определенная эффективность ТЭА отмечена при болях вис­церального происхождения. Это касается применения ТЭА у больных ишемической болезнью сердца с болевым синдромом умеренной интенсивности [Белокриницкий В.И., Пределина Е.А., 1986; Кукуй Л.М. и др., 1987]. В этом случае следует помнить, что эффект ТЭА возникает через определенное время и не может быть использован для немедленного снятия стенокардического приступа. Однако при курсовом лечении интенсив­ность приступов и их частота могут уменьшаться.

Получен положительный эффект при использовании ТЭА для устранения болей, сопровождающих язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [Анисимов В.Е., Рупасова Т.Н., 1985; Зильбер Ю.Д. и др., 1987].

Таким образом, эффект ТЭА достаточно универсален, что яв­ляется отражением ее механизма — активации антиноцицептивной системы пациента. При многих тысячах проведенных проце­дур ТЭА и анестезиологических пособий с использованием ТЭА не выявлено каких-либо существенных побочных эффектов. В связи с этим, вероятно, до настоящего времени нет достаточ­ной четкости в определении противопоказаний для применения ТЭА.

Неанальгетические эффекты транскраниальных электриче­ских воздействий. Кратко перечислим те эффекты, которые со­провождают процедуру ТЭА, но не связаны с возникновением аналгезии.

Выше отмечалось, что ТЭА эффективна при головных болях, сопровождающих вегетососудистые дистонии, например диэнцефального происхождения. Отмечено, что под действием ТЭА происходит не только устранение болей, но и нормализация си­стемной гемодинамики со снижением повышенного и повыше­нием пониженного артериального давления или уменьшением амплитуды периодических его колебаний [Заболотных И.И. и др., 1987]. Нормализующее действие ТЭА отмечено также и в от­ношении лабильной артериальной гипертензии [Гембицкий Б.В. и др., 1986]. Вероятно, в основе стабилизирующего влияния ТЭА на гемодинамику является, как это показано экспериментально, способность этого воздействия влиять на центральные звенья вазомоторных рефлексов и непосредственно на вазомоторный центр [Кацнельсон Я.С., 1985; Лебедев В.П. и др., 1986]. Ха­рактерно, что такое влияние проявляется только при использо­вании анальгетического режима электрического воздействия и, так же как аналгезия, имеет опиоидную природу, так как уст­раняется налоксоном.

Выброс опиоидных пептидов в кровь, происходящий на фоне ТЭА, может способствовать ускорению регенерационных процес­сов. Такой эффект ТЭА недавно продемонстрирован эксперимен­тально [Ильинский О.Г. и др., 1987] и получает клиническое под­тверждение. Во всяком случае, ускоряющее влияние на репара­цию, несомненно, играет важную роль в лечебном эффекте ТЭА при язвенной болезни, когда существенное ускорение заживле­ния язвенного дефекта наблюдается даже при отсутствии болевою синдрома. Не исключено, что стимуляция репарационного эффекта имеет значение в терапевтическом действии ТЭА при первичном деформирующем артрозе [Заболотных И.И. и др., 1987] и нейродермитах. Несомненно, что в обоих последних слу чаях анальгетический эффект также важен, тем более, что зуд рассматривается как аналог боли.

Стимуляция опиоидного механизма при ТЭА начинает нахо­дить определенное применение как эффективное средство купи­рования алкогольного абстинентного синдрома [Гриненко А.Я. и др., 1986; Теребилина Н.Н., 1986]. И в этом случае отклоне­ние от анальгетического режима приводит к снижению лечеб­ного эффекта. В соответствии с возможностью стимулировать опиоидный механизм кажется привлекательным использовать ТЭА для купирования опиоидной абстиненции. Первые наблю­дения у лип с невысоким уровнем потребления наркотиков и относительно слабо выраженным абстинентным синдромом дали обнадеживающие результаты. Однако не следует забывать, что длительное применение больших доз морфиноподобных нарко­тиков может приводить к истощению запасов эндогенных опиоидов [Громов Л.Л. и др., 1983], и тогда процедура ТЭА может сопровождаться лишь появлением побочных эффектов.

Подводя итоги данным, касающимся эффектам ТЭЛ в экспериментально обоснованном режиме, следует указать, что на сегодняшний день это — перспективный, технически простой и без­опасный метод воздействия на боль. Дальнейший путь исследо­ваний лежит в отыскании фармакологических веществ, которые могли бы усиливать аналгезию, не вызывая побочных эффектов, присущих наркотическим анальгетикам.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Принципиальная установка психотерапевтической работы с больным, страдающим от болей, заключается в отыскании ме­тода, наиболее адекватного характеру заболевания и особенно­стям алгического синдрома. Такой подход практически не всегда осуществим, и если это не удается, то кардинальной задачей является блокирование психически травмирующих воззрений и установок больного с направленностью на постепенную, но неуклонную перестройку отношения больного к своей болезни и к чувству боли. Методы психотерапии целесообразно делить на лечение путем убеждения и путем внушения. Коснемся этих ме­тодов подробнее.

Терапия убеждением, или разъясняющая («рациональная») терапия. Следует сразу же сказать, что внешняя картина со­матического или неврологического органического заболевания, обнаруживаемая при объективном исследовании, не парал­лельна субъективному восприятию болезни, приводящей к боли, и не параллельна индивидуальной эмоциональной переработке боли. Реакция личности на любое заболевание и на болевой сти­мул превосходит иногда тяжесть самой болезни и требует неот­ложной врачебной коррекции. В общих чертах врач, пользуясь приемами убеждения, пытается смягчить тревожно-эмоциональ­ную напряженность больного, психотерапевтически блокировать возможность невротической переработки боли, переключить вни­мание больного на положительные эмоционально-логические ориентиры для преодоления стойких следовых реакций на боль, направить усилия больного на выработку воли к здоровью и активизировать в целом личность в борьбе с проявлениями бо­лезни. Во время беседы проводится и разъясняющая пси­хотерапия. Невозможно себе представить врача, который бы не обращался к разуму больного, разъясняя сущность болезни и пути выхода из болезненного состояния. Разъяснение больному обратимого характера нарушений является до сих пор ценным средством психотерапевтического воздействия. Терапия убежде­нием и разъяснением должна входить составной частью во все современные комплексы мероприятий по борьбе с болью. Наш многолетний опыт применения новокаиновых блокад в невро­логии, в том числе при жестоких болевых синдромах, свидетель­ствует об ускорении анестезии и более быстром купировании боли, если перед выполнением процедуры, а иногда и в про­цессе проведения блокады, больному разъясняются цель, направленность врачебного действия и ожидаемый эффект.

В терапии убеждением и разъяснением важна роль тщатель­ного объективного исследования. Оно является убедительным для больного фундаментом для авторитетного разъяснения того, что в основе боли лежат процессы, поддающиеся медицинской коррекции, что на интенсивность боли оказывают влияние эмо­циональные переживания, чувство тревоги и неуверенность в своих силах, и что надо настроить себя на борьбу с болезнью и болью. Это разъяснение является началом воспитания в боль­ном критического отношения к своим ощущениям без их пере­оценки, оно способствует смягчению психоэмоционального ком­понента боли. Ясное осознание больным причины боли, а глав­ное — реальности путей борьбы с нею активирует личность и вселяет веру в успешность лечения. При этом несомненно, что психотерапевтический эффект тем выше, чем авторитетнее врач.

Гипносуггестивная терапия болевых синдромов. Литература об анталгическом влиянии внушения в гипнозе необозрима. Тем не менее действенность гипноза как лечебного средства нахо­дится в противоречии с ограниченными возможностями практи­ческого его применения. В.М. Бехтерев, энтузиаст гипнотера­пии, принимал ее не без оговорок. Внушение в гипнозе, не яв­ляясь каузальным методом, если и приводит к устранению боли, не гарантирует от рецидивов, не влечет за собой перестройку личности страдающего болями и не активизирует больного, не все больные в достаточной степени гипнабельны. о чем свиде­тельствует значительное расхождение данных о числе лиц, реф­ракторных к гипнозу. Многие авторы указывают, что лучшие результаты гипнотерапии отмечаются при остро возникших пси­хогенных болевых синдромах; постепенно развивающиеся и дли­тельно протекающие боли нередко оказываются устойчивыми к средствам гипнотерапии.

Эффективность гипнотерапии зависит не только от личности и мастерства врача и доверия к нему больного. Мы неодно­кратно убеждались в том, что имеет значение также стремление пациента подчиниться врачу, найти защиту в чужой воле. Пре­доставляя врачу лечить себя, больной остается пассивным. Пас­сивность, стремление к лечебному воздействию со стороны, сни­жение волевых качеств уменьшают резистентность организма и личности к боли. Эта пассивность у больных неврозами, часто жалующихся на боли в различных частях тела, нередко пере­ходит или находит отражение в своего рода пристрастии к пов­торным сеансам гипноза, что в литературе обозначается как «гиннофилия». Недостатки метода хорошо осознавал В.М. Бех­терев, который для повышения эффективности психотерапии, в том числе и болевых симптомов у «истеричных», еще в 1927 г, предложил лечебную триаду, предусматривающую сочетание разъясняющей психотерапии, гипноза и самовнушения.

Обсуждая вопрос о показаниях к гипнотерапии болевых син­дромов, следует предупредить, что применение гипноза при бо­левых синдромах неясной этиологии должно быть запрещено. Рамки показаний ограничиваются невротическими расстрой­ствами и ситуациями, в которых органические боли стойко фик­сируются в качестве следовых нейродинамически.х изменений, т.е. после острого периода заболевания, например инфаркта миокарда, формируется болевой синдром психогенного харак­тера при благополучном состоянии соматической сферы.

Аутогенная тренировка. Одним из создателей системы ауто­генной тренировки по праву считают немецкого психотерапевта Иоганна Генриха Шульца, который провел многолетние экспе­риментальные исследования лиц, обученных самонаблюдению в гипнозе. Оказалось, что в начале гипнотизации возникает ком­плекс «телесных ощущений», главными и наиболее постоянными из которых являются чувство тяжести (вследствие расслабле­ния мышц) и ощущение тепла (вследствие расширения крове­носных сосудов). И.Шульц предположил, что, добиваясь соз­нательного расслабления мышц и возникновения чувства тепла, можно тем самым вызывать состояние, напоминающее легкую дремоту в начальной стадии гипноза. Тренировка указанных ощущений путем специальных упражнений, часть из кото­рых была заимствована у йогов, была им предложена в ос­нову метода, названного аутогенной αθτοξ — сам, γευοξ — род) тренировкой. Применяя упражнения, можно достигнуть значи­тельного расслабления поперечнополосатой муксулатуры и гладких мышц, а вследствие этого расслабления сознательно приводить себя в состояние покоя и уравновешенности. На этом фоне путем специально подобранных самоприказов — по Шульцу «формул самовнушения» — удается воздействовать на различ­ные, в том числе и исходно непроизвольные, функции орга­низма.

Больные, которых обучал И. Шульц, научились вызывать у себя гипнозоподобные (но не гипнотические) состояния, в от­личие от аутогипноза с полным сохранением самоконтроля. Этими состояниями больные охотно пользовались для уменьше­ния нервно-психической напряженности, купирования головных болей и ряда невротических симптомов.

Для достижения лечебной цели И. Шульц разработал 6 ос­новных стандартных упражнений первой ступени аутогенной тренировки, выполняемых путем мысленного повторения соот­ветствующих формул. Эти формулы-самоприказы сводятся к следующим.

«Я совершенно спокоен» — подготовительная формула.

1-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая. Обе руки и ноги тяжелые». Эта формула медленно со спокойной кон­центрацией внимания повторяется 5 6 раз подряд, сопровождая фазу выдоха. Необходимо много раз представить себе, что сказанное действительно имеет место. Предварительное сжатие пальцев рук и ног с их напряжением и последующее расслабление являются хорошим подготовительным упраж­нением. Умение расслабить мышцы субъективно воспринимается как прият­ное чувство тяжести, вскоре принимающее генерализоваиый характер.

2-е стандартное упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) теплая. Обе руки и ноги теплые». Целью упражнения является обучение тренирующегося воздействию на тонус сосудов. В дальнейшем целесообразно 1-е и 2-е упражнения объединять единой формулой — «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3-е упражнение. «Сердце бьется мощно и ровно», «Моя грудь теплая, сердце бьется спокойно и ритмично». Целью упражнения является обучение тренирующегося способности произвольно влиять на ритм и частоту сердечных сокращений. Контроль за выполнением упражнения осуществляется подсчетом пульса до и после тренировки. Психофизиологический механизм упражнения сводится к условиорефлекторному влиянию на экстракардиальные. нервные образования. Упражнение считается освоенным, если удается произвольно изменять частоту сердечных сокращений. Запрещается вну­шать себе резкое замедление сердцебиений.

4-е упражнение. «Мое дыхание совершенно спокойно» или «Мне дышится совершенно спокойно и легко». Целью упражнения является обучение тренирующегося ритмичному и спокойному дыханию. Формула произ­носится медленно на фазе выдоха. Обязательным является выполнение ус­ловия: вдох относится к выдоху как 1 : 2.

5-е упражнение. «Мое солнечное сплетение излучает тепло» или «Живот прогрет приятным глубинным теплом». Целью упражнения является обуче­ние воздействию на тонус сосудов брюшной полости. И. Шульц рекомендо­вал предварительно объяснять больному роль солнечного сплетения в ин­нервации органов брюшной полости и регуляции кровообращения, его локализацию. Полезным предварительным упражнением является сочетание безусловного воздействия с психическим самоиозденстиием. Напримеp, тре­нирующийся, поместив теплую (!) руку на верхнюю часть живота, мысленно повторяет: «Мой живот мягкий и теплый»

6-е стандартное упражнение. «Мой лоб приятно прохладен» или «Мой лоб слегка прохладен». Это упражнение, направленное на вызывание про­хлады в области лба, служит для обучения тренирующегося умению влиять на тонус сосудов головы. Естественное ощущение прохлады, возникающее во время вдоха, рекомендуется мысленно переносить на область лба. Вну­шения проводятся в фазе выдоха.

Перечисленные 6 упражнений составляют основу аутогенной тренировки первой ступени. Они описаны во всех руководствах, опубликованных И. Шульцем и его сотрудниками. Каждое уп­ражнение выполняется в течение 2 нед, 3 раза в сутки по 5—10 мин. Наш опыт показывает, что тренировки целесообразно проводить:

— утром, сразу после пробуждения от ночного сна, в поло­жении лежа;

— днем, в послеобеденное время, в положении лежа или сидя;

— вечером, перед засыпанием, в положении лежа. На освоение 6 упражнений по методике И. Шульца требу­ется 12 нед (3 мес). Существуют и модификации аутотренинга, рассчитанные на ускоренное обучение.

И. Шульц считал аутотренинг наиболее эффективным при состояниях беспокойства и тревоги, при различных спазматиче­ских состояниях и болях, обусловленных спазмами. Кроме того, он полагал, что каждое из 6 упражнений действует избира­тельно на разные болезненные симптомы, 1-е упражнение при­водит к общей транквилизации, устранению расстройств сна и служит базисным упражнением для направленной органотренировки. 2-е — выравнивает артериальное давление и способствует устранению неврогенных ангиодистоний. Систематическое при­менение 3-го упражнения устраняет стенокардическис болевые приступы даже, как полагал автор, при органических измене­ниях коронарных сосудов, так как улучшает кровоснабжение миокарда, 4-е упражнение способствует устранению невроген­ных расстройств дыхания, транквилизирует больного, улучшает кислородный баланс, 5-е упражнение способствует снижению бо­левых ощущений в области живота, в особенности вызванных дискинезиями желудочно-кишечного тракта. Применение 6-го упражнения купирует сосудистые головные боли, а с мыслен­ным распространением чувства прохлады на корень носа и ок­ружность глазниц — приводит к предотвращению астматиче­ских и мигренозных приступов. Уже в первых методических пуб­ликациях по аутогенной тренировке в отечественной литературе [Свядощ А.М., Ромен А.С., 1966; Лобзин В.С., Кула­гин Ю.М., 1968] приводились факты анальгезирующего дейст­вия упражнений, в том числе в экспериментах на здоровых доб­ровольцах демонстрировалось умение вызывать у себя аналгезию, позволяющую прокалывать кисть длинной иглой без какого-либо ощущения боли. Такое состояние отвечает гипноидной фазе аутогенного погружения и может быть сознательно вызвано за счет усиления аутосуггестивного компонента упражнений ауто­тренинга. Однако следует подчеркнуть, что для достижения про­тивоболевого эффекта при применении аутогенной тренировки не требуется столь глубокого торможения воспринимающих бо­левых систем. Мы убедились в том, что имеется и непосред­ственный противоболевой эффект мышечной релаксации. Так, в своей практической работе мы с успехом использовали 1-е стандартное упражнение перед и во время выполнения таких процедур, как люмбальная пункция, ПЭГ, пневмомиелография. Этот факт анталгического влияния аутотренинга был проверен экспериментально и в условиях ожоговой клиники. Было пока­зано, что у больных ожоговой болезнью, испытывавших мучи­тельные боли и нередко подвергавшихся болезненной обработке кожи, под влиянием упражнений первой ступени по И. Шульцу заметно улучшалось общее состояние, смягчались боли, норма­лизовался сон. Важным объективным показателем эффективно­сти этого метода психотерапии было значительное снижение доз снотворных и болеутоляющих средств.

Механизм противоболевого действия аутотренинга лишь отчасти может быть объяснен самовнушением. Известно, что бо­левое ощущение ведет к эмоциональному и мышечному напря­жению. Мышечное напряжение является закономерным сомати­ческим компонентом отрицательных эмоций и другого проис­хождения. Напряженное лицо, «сдавленный голос», стесненное дыхание, «застывание», «оцепенение», «нервная дрожь» — все эти выражения показывают напряжение мышц при отрицатель­ных эмоциях и боли. Повседневный опыт и научные наблюдения свидетельствуют о том, что выражение лица, обусловленное на­пряжением мимических мышц, меняется в точном соответствии с эмоциональным состоянием. Незначительные его сдвиги сразу же отражаются на ритме и амплитуде дыхательных движений. Специальные электрофизиологические исследования показы­вают, что боль и отрицательное эмоциональное состояние со­провождаются активацией поперечнополосатой мускулатуры.

Уже на основании приведенных данных психологии и физио­логии можно предполагать наличие и механизма обратной связи двигательных актов с функциональным состоянием нервной си­стемы. Примечательно, что расслабление мышц служит внеш­ним выражением положительных эмоций, состояния общего по­коя, уравновешенности, удовлетворенности (расслабление мышц при улыбке и особенно смехе и т.д.). В связи со сказанным выше становится понятным физиологический смысл не только волевого расслабления мышц при выполнении первого упражне­ния по И. Шульцу, но и образного, настойчивого, концентриро­ванного представления об этом процессе и систематической его тренировке. Одновременно снижается степень концентрации внимания больного на ощущении боли (фактор отвлечения). Разумеется, что к анталгическому действию перечисленных фак­торов целесообразно присоединить и суггестивное, осуществляе­мое при помощи специально подобранных формул самовнушения.

Лечебные самовнушения можно начинать уже после освое­ния первых упражнений. При целенаправленной органотренировке по Клайнзорге и Клюмбиесу формулы должны состав­ляться врачом с учетом характера болезни и индивидуальных особенностей личности и алгического синдрома. В связи с этим понятно, что приведенные ниже формулы самовнушения явля­ются ориентировочными и не могут быть шаблоном.

1. Группа «голова». Показания: головные боли психогенного (мышечное напряжение) и вазомоторного происхождения. В основе лежит 6-е упраж­нение по И. Шульцу, проводимое на фоне достаточной миорелаксацни. Гра­ницы 6-го упражнения расширяются. Пример развернутой формулировки:

«Моя глова легкая и совершенно свежая. Все мышцы лица и головы рас­слаблены. Я чувствую себя как-то особенно хорошо и бодро. Мой лоб слегка прохладен. Виски легкие и не ощущаются мной. Голова светлая и ясная».

2. «Сердечная группа». Показания: стенокардия, начальная форма гипертонической болезни с частыми болями н области сердца, нарушения сер­дечного ритма. В основе лежит 3-е упражнение. Пример развернутой формулировки: «Я совершенно спокоен. В любой обстановке владею собой. Хладнокровие сопровождает меня всюду. Моя грудь теплая, сердце бьется спокойно и сильно. Приятное тепло струится от левой руки в левую половину груди».

3. «Брюшная группа». Показания: психогенные боли и области жи­вота, дискинезии желудочно-кишечного тракта. В основе лежат 4-е и 5-е упражнения по И. Шульцу. Пример развернутой формулировки: «Я совершенно спокоен. Дыхание ровное, свободное и глубокое. Мой живот под­нимается и опускается при каждом вдохе и выдохе, приятно массируя органы живота. Живот мягкий и теплый, мышцы живота вялые и расслаб­ленные. Тепло приятно растекается по всему животу. Мне приятно и хо­рошо, ничто не тревожит меня».

Во время проведения каждого упражнения необходимо пси­хологически подготовиться к нему. Так, формула «Я совершенно спокоен» должна содержать представление о ранее пережитом больным состоянии душевного равновесия при нахождении на отдыхе (лес, берег моря, пляж в безлюдной местности и т.п.). Во время каждого занятия нужно принять удобную позу с за­крытыми глазами, сосредоточиться на цели упражнения, уста­новить спокойное и непринужденное брюшное дыхание, раскре­постить мышцы лица, затылка и шеи, плечевого пояса, рук и ног. Для того чтобы добиться тяжести и тепла в конечностях, надо сильно захотеть и ясно представить себе эти ощущения, сформулировать свое желание словами и повторять про себя как самоприказ. Больному рекомендуют раздельно повторять про себя:

— Я очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

— очень хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

— хочу, чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

• чтобы мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми,

• мои руки и ноги стали тяжелыми и теплыми;

— руки и ноги стали тяжелыми и теплыми:

— руки и ноги тяжелые и теплые! — Тяжелые и теплые!

Нетрудно заметить, что эта фраза, повторяемая больными слово в слово, укорачивается при каждом повторении так, что обеспечивает незаметный переход от высказанного самому себе пожелания («Я очень хочу . . . ») к категорическому утвержде­нию («Руки и ноги — тяжелые и теплые!»). Такое построение психологического самовоздействия уверенно «проторяет путь» нужным условнорефлекторным связям. Однако требуется не ме­ханическое повторение словесных формул, а эмоционально насыщенное их переживание.

Специальные электрофизиологичсскис исследования меха­низмов действия аутогенной тренировки, несмотря на то, что она включает в себя элементы аутосуггестии, позволили прийти к выводу о принципиальных различиях между гипнозом и ауто­тренингом [Лобзин В.С., Кулагин Ю.М., 1968; Панов А.Г. и др., 1973; Беляев Г.С. и др., 1977; Лобзин В.С., Решетников М.М., 1986]. Аутогенные влияния направлены на макси­мальное использование и стимуляцию резервных возможностей коры и перестройку субординационных нервно-регуляторных корково-подкорково-спинальных механизмов. Ведущими и опре­деляющими звеньями аутотренинга являются:

1) активная посылка тормозящих кортикофугальных импуль­сов по гипоталамо-лимбико-ретикулярной системе к тонким у-эфферентам интрафузальных мышечных веретен;

2) снижение активности мышечных веретен и афферентной проприоцептивной импульсации под влиянием тренировочной ре­лаксации мышц;

3) снижение по механизму обратной связи реактивности гипоталамо-лимбических образований по отношению к различным, в том числе болевым, раздражителям и уменьшение интенсив­ности гипоталамо-кортикальных разрядов, что сопровождается ослаблением эмоционально-вегетативной возбудимости и сгла­живанием невротических симптомов;

4) тренировка корковых процессов возбуждения и торможе­ния и их подвижности, что увеличивает возможности саморегу­ляции высшей нервной деятельности и непроизвольных вегетативных функции, упражняет волю, внимание и воображение, корригирует эмоциональное состояние;

5) уравновешивание корковых процессов, что приводит к снижению возбуждающих нисходящих корково-гипоталамо-лимбико-ретикулярных разрядов, смягчению эмоционально-ве­гетативного сопровождения боли и вторичному уменьшению ак­тивности мышечных веретен.

Позитивные изменения нервной регуляции многих физиоло­гических процессов, наступающие под влиянием аутогенной тренировки, позволяют дополнять ее эффекты не только после­довательным, но и одновременным сочетанием с другими тера­певтическими методами. Сюда относятся и другие виды психо­терапии, о которых говорилось выше, и некоторые медикаменты. Наш опыт показывает, что в противоболевом действии аутотре­нинга потенцирующими препаратами являются малые транк­вилизаторы и особенно антидепрессанты. Перспективно также комбинировать аутотренинг с физиотерапией.

ФИЗИОТЕРАПИЯ В КУПИРОВАНИИ БОЛИ

Среди физических факторов, применяемых в борьбе с болью, наибольшее распространение получили воздействия светом и электричеством. Ряд методов светолечения и электролечения не только дает болеутоляющий эффект, но и обладает дегидратирующим, противовоспалительным свойством, улучшает трофику тканей и периферическое кровообращение. В выборе физиотера­певтических методов применительно к конкретным условиям имеют значение характер заболевания, локализация алгогенного источника, особенности болевого синдрома (качество боли, интенсивность ее, «география» иррадиации или проекции боли и т.д.), состояние тканей и органов, подлежащих физическим методам лечения (отек, воспаление, нарушения местного кро­вообращения, трофические расстройства, гиперестезия или ги-перпатия места воздействия), а также общее состояние орга­низма и его реактивности, равно как и личностная характери­стика больного.

Светолечение. В механизме противоболевого действия света учитывают влияние тепла, дающего миорелаксирующий и об­щий седативный эффект, и специфическое местное влияние на ткани (отвлекающее, раздражающе-реперкуссивное, рефлексо­генное, воздействие на зоны Захарьина—Года, сосудорасши­ряющие). Традиционным методом лечения при различных ост­рых болевых синдромах является ультрафиолетовое облучение. Используется облучатель ОУШ-1, дающий интегральный спектр ультрафиолетовых лучей. Воздействию подвергаются рефлексо­генные зоны соответственно сегментарно-метамерной корешко­вой или невральной иннервации при заболеваниях периферической нервной системы и ее травмах либо зоны Захарьина—Геда для купирования «отраженных» болей при заболеваниях внут­ренних органов. Предварительно определяют индивидуальную чувствительность кожи к ультрафиолетовому облучению. На первый тур облучений назначают 3—4 биодозы, и каждое поле в процессе лечения облучается 3—4 раза. Доза облучения с каждым туром (сеансом) увеличивается на 50 % от преды­дущей: общий курс лечения обычно состоит из 12 — 16 процедур, проводимых по одной в день.

Наиболее широкое ультрафиолетовое облучение применяется для купирования болей при шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулитах вертеброгенной (дискогенной) этиологии. Шейно-грудная локализация болей требует облучения четырех полей, 1-е поле — задняя поверхность шеи и верхняя часть спины до середины лопатки, 2-е поле — над- и подключичная область пораженной стороны, 3-е поле — наружная поверхность соответствующего плеча, 4-е поле — наружная поверхность пред­плечья и тыл кисти. При пояснично-крестцовой локализации также используются 4 поля. 1-е поле — пояснично-крестцовая область, 2-е — ягодичная область, 3-е — задняя поверхность бедра (подколенная ямка прикрывается), 4-е — задненаружная по­верхность голени. Площадь каждого облучаемого поля состав­ляет 400—600 см². По данным клиники невропатологии Лен-ГИДУВа, положительный эффект отмечается в 44 %, при шейной локализации радикулита и в 50 % при пояснично-крест­цовой локализации. Исследования, проведенные на кафедрах невропатологии и физиотерапии, позволили прийти к выводу, что ультрафиолетовые облучения наиболее эффективно купируют боль при легком течении заболевания у лиц молодого воз­раста (не старше 40 лет) и при длительности существования болевого синдрома не более чем 1 мес.

Одним из новых методов светолечения является лазеротерапия, нашедшая довольно широкое применение при заболева­ниях и повреждениях кожи и слизистых оболочек (не только полости рта, но также и желудка и двенадцатиперстной кишки), заболеваниях суставов. Мало изучена эффективность лазеротерапии при остеохондрозе и его неврологических проявлениях. Лазеротерапия проводится с помощью аппаратов ЛГ-75, ОКГ-12, УЛФ-1, «Ягода». Возможно применение лазерного облуче­ния по точкам, обычно используемым для акупунктуры, но также и путем местного применения на поля проекции боли. Об­лучение по местной методике проводят с расстояния 50 см при мощности 3—4 мВт/см². Площадь каждого поля 7 см², время его облучения — 2 мин. За одну процедуру облучают до 6 полей при общей продолжительности 12 мин. Курс лечения состоит из 10-15 сеансов, по 1 в день. При шейно-плечевом радикулите облучение проводят полями на 2 паравертебральные зоны на уровне пораженных корешков, затем — на стороне поражения в точке Эрба, надэрбовских точках и по ходу пораженных ко­решков. При пояснично-крестцовых радикулитах — на 2 поля паравертебрально на уровне пораженных корешков и по ходу вовлеченных в патологический процесс корешков. По данным нашей клиники, положительный эффект отмечается в 80 % всех наблюдений шейно-грудной локализации и в 66 % — при пояснично-крестцовой форме остеохондроза с корешковыми явле­ниями.

Электролечение. Для купирования боли, кроме изложенной выше методики чрескожной электроаналгезии, в физиотерапии используются диадинамические токи (ДДТ), синусоидальные модулированные токи (СМТ) и интерференционные токи (ИТ). ДДТ, СМТ и ИТ относятся к импульсным токам. Механизм аналгезирующего действия сложен. Он складывается из непо­средственного влияния токов на нервные рецепторы и мышеч­ные образования (мышечное «веретено», у-эфференты и у-афференты, мионевральные соединения), изменяющего лабильность и биоэлектрическую активность, контрактильные свойства нервно-мышечного аппарата, и восходящих влияний. Последние изме­няют функциональное состояние желатинозной субстанции зад­него рога спинного мозга и восходящих проводников, таких как палеоспиноталамический и неоспиноталамический, спиноретику-лоталамический тракты, активизируют глубинные серотонинергические и эндорфинергические системы и способствуют включению нисходящих физиологических механизмов, лежащих в основе подавления боли. Воздействие в укороченном физиоло­гическом ритме серией низкочастотных импульсов создает благо­приятные условия для скорейшего угасания боли. Придают зна­чение также снижению возбудимости вегетативных образований, ритмическому сокращению большого числа миофибрилл и свое­образному макромассажу периферических сосудов, что ожив­ляет кровоток, стимулирует раскрытие коллатералей, активи­рует обменные процессы и защитные свойства тканей.

Диадинамотерапия. Импульсные токи низкой частоты — диадинамические токи — были введены в лечебную практику фран­цузским стоматологом Пьером Бернаром. Это 2 постоянно пуль­сирующих тока, импульсы которых имеют полусинусоидальную форму — однофазный или однотактный ток с частотой колеба­ний 50 Гц и двухтактный ток с частотой колебаний 10 Гц. Диа­динамические токи применяются раздельно при постоянном че­редовании их в составе короткого периода, когда они сменяются каждую секунду, либо длинного, когда продолжительность действия каждого из токов удлинена. ДДТ обладают отчетли­вым аналгезирующим свойством [Шеметило И.Г., Воро­бьев И.Г., 1980; Фарбер М.А., Маджидов Н.М, 1986].

Лечение ДДТ осуществляется с помощью аппарата «Тонус».

Пластинчатые электроды размещают поперечно на область по­ражения. При шейном остеохондрозе с корешковым синдромом 2 электрода размером 3,5х9 см устанавливают параверте­брально у края шейной части трапециевидной мышцы. При пояснично-крестцовой локализации электроды размером 6 Х 10 см помещают паравертебрально в области максимальной боли. Во время проведения одной процедуры можно от 1 до 5 раз перемещать электроды по ходу вовлеченных в патологический про­цесс корешков. Целесообразно применять двухфазный и моду­лированный короткими периодами токи по 3 мин каждый с пе­реключением полярности последнего вида тока. Сила тока — до выраженной вибрации, на курс — 7 — 10 процедур. Применение большего числа процедур нецелесообразно, так как происходит привыкание и аналгезирующий эффект снижается [Ткачева Г.Р. и др., 1985; Фарбер М.А., Маджидов Н.М., 1986]. По опыту нашей клиники, у больных с острым болевым синдромом уже после 2—3 процедур характер болевых ощущений изменяется. Острые боли становятся тупыми, появляются светлые проме­жутки. При дискогенных радикулитах, наряду со значительным уменьшением болей, исчезает анталгическая контрактура мышц поясницы или шейных мышц, увеличивается объем движений в позвоночнике, постепенно регрессируют симптомы натяжения спинальных корешков. Положительный эффект отмечается в 88—90 % всех наблюдений.

СМТ следует, видимо, предпочитать для купирования боле­вых синдромов, в клинической картине которых определяются черты симпаталгин. Используется аппарат «Амплипульс». Элек­троды располагаются в зависимости от задач лечения и локали­зации боли. При вертеброгенных радикулитах расположение электродов такое же, как и при ДДТ. СМТ используют в пере­менном режиме. Учитывается частота модуляций. Чем более выражены боли, тем больше увеличивается частота. Применя­ется ток частотой 90—150 Гц. Глубина модуляций 25—74 %. Длительность посылок 2—4 с. Продолжительность воздей­ствия — 3—5 мин. Общая продолжительность процедуры — до 10 мин, род работы 3 и 4. Разница частот при выраженном бо­левом синдроме должна быть небольшой: 100—150 Гц, 130—150 Гц. По мере уменьшения выраженности болевого синдрома частоту уменьшают до 30—50 Гц, а глубину модуляции увеличивают до 50—75 % с длительностью воздействия каждым ро­дом работы на одно поле по 3—5 мин. За одну процедуру пе­ремещать электроды разрешается до 3—5 раз. В некоторых слу­чаях упорной боли общая продолжительность процедуры может быть увеличена до 30 мин. На курс — 10—20 процедур. Поло­жительный эффект в результате амплипульстерапии достигается в 90—98 % наблюдений остеохондроза позвоночника с болевым синдромом.

Для ускоренного купирования острой боли иногда в один день применяют и ультрафиолетовое облучение, и импульсные токи, однако на различные поля.

Борьба с хроническим болевым синдромом в различных об­ластях клинической медицины представляет собой сложную за­дачу, и назначение только одного из существующих методов фи­зиотерапии в ряде случаев недостаточно эффективно. В связи с этим по окончании лечения одним физическим фактором не­редко следует переходить на применение другого. При этом курс лечения удлиняется, увеличивается пребывание больного в стационаре или на амбулаторном лечении с временной утра­той трудоспособности. Поэтому в последние годы в физиотера­пии развивается повое направление: воздействие двумя или тремя физическими факторами одновременно или последова­тельно на одну и ту же зону. В результате повышается терапев­тический эффект. При последовательном использовании двух или трех физических факторов интервал между ними должен со­ставлять не менее 2 ч.

Для ускорения анталгического эффекта физиотерапии назна­чают также диадинамофорез анестетиков. Диадинамофорез но­вокаина проводится следующим образом. Анод с прокладкой со­ответствующего размера, смоченной раствором новокаина, рас­полагают на зону боли, катод — на отдаленные участки тела. Так, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника анод по­мещают на позвоночник, а катод — на верхнюю треть плеча со­ответствующей стороны или на заднюю поверхность бедра на стороне корешкового синдрома.

К новым методам физиотерапии относится введение лекар­ственных веществ посредством СМТ. С помощью СМТ можно проводить форез новокаина для усилении местного аналгезирующего эффекта. Существует и непрямой путь применения электрофореза СМТ для борьбы с болью. При целом ряде бо­левых синдромов, связанных с перераздражением вегетативных проводников боли (каузалгия, невралгия тройничного нерва, невралгия языкоглоточного нерва, лицевые симпаталгии, миг­рень, болезнь Рейно, постгсрпетические невралгии), целесооб­разно блокировать симпатические воздействия, идущие от шей­ных или поясничных симпатических узлов. Электрофорез СМТ ганглиоблокаторов периферического действия (бензогексония, пентамина) может быть направлен как на область названных симпатических узлов шейной или поясничной областей, так и на корешковые зоны непосредственно, для блокирования симпаталгических расстройств, вызванных раздражением синусоверте-брального нерва Люшка при дискозах позвоночника. В наблюдениях нашей клиники показан не только анталгический эффект электрофореза СМТ бензогексония или пентамина, по также значительное улучшение под его влиянием трофики тканей и местного кровообращения. В качестве примера использования этого метода при одной из наиболее частых форм болевого син­дрома — люмбоишиалгии — можно сослаться на принятую в на­шей клинике модификацию. С помощью аппарата «Амплипульс-4» проводилось 2-этапное последовательное воздействие на об­ласть проекции пораженных корешков паравертебрально и по их ходу. Активный электрод, с которого вводилось лекарствен­ное вещество, площадью 200 см², располагали в поясничной об­ласти, индифферентный, площадью 100 см², — на заднебоковой поверхности бедра или голени. Применяли выпрямленный ре­жим; род работы 3 и 4 по 5 мин каждый, длительность посы­лок — 2—3 с. Частота выбиралась в зависимости от остроты боли, ее выраженности и длительности, в пределах 30—50 Гц или 70—100 Гц, глубина модуляции — от 50 до 75—100 %. Сила тока — до выраженной, но безболезненной вибрации. Курс лече­ния — 15—20 процедур. В результате лечения положительная динамика была отмечена у 92 % наблюдавшихся нами больных.

Обобщение опыта применения амплипульсфореза анестети­ков позволило установить некоторые его особенности по сравне­нию с традиционными методами введения лекарственных ве­ществ гальваническим током. Действие электрофореза СМТ более эффективно при меньшей затрате лекарственного веще­ства (около 60 % от потребного для введения гальваническим током). При меньшем количестве вводимого лекарства оно про­никает глубже в ткани, особенно при роде работы 2. Те же закономерности отмечали и при введении ганглиоблокаторов.

Ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарств. Под влиянием ультразвука происходят микромассаж тканей, образо­вание тепла, улучшаются местное кровообращение и трофика тканей, уменьшаются болевые ощущения. В связи с тем, что при ультразвуковой терапии максимум энергии с выделением тепла отмечается в мышцах и нервах, и с учетом плохой пе­реносимости тепла больными с вегетативными нарушениями этот метод терапии не показан при выраженных симпаталгических синдромах, клинических признаках нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном сосудистом бассейне и при нарушениях венозного кровообращения.

Ультразвук проникает в ткани на глубину 5—8 см, обладает обезболивающим и сосудорасширяющим свойствами, вызывает изменение коллоидного состояния клеток, что ведет к уменьше­нию отека тканей. Лечебное действие ультразвука может быть усилено за счет местного применения гидрокортизона. Экспери­ментальные и клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при заболеваниях и травмах нервов введение гидрокорти­зона препятствует демиелинизации и дегенерации нервных волокон.

Для ультрафонофореза гидрокортизона используется кон­тактная среда — вазелиновое масло в пропорции 2 : 1 (вазели­новое масло 2 мл, эмульсия гидрокортизона — 1 мл). Один фла­кон гидрокортизона (125 мг) расходуется на 2 процедуры. Ме­тодика работы на аппарате УТП-1: мощность 0,6—0,4 Вт/см² в импульсном режиме, по 5 мин на процедуру, массажным ме­тодом в зоне максимальной боли; на курс лечения 12—15 сеан­сов. Ультрафонофорез гидрокортизона показан для купирования болевых синдромов, возникающих на фоне инфекционно-аллер-гических заболеваний. Те же показания устанавливаются и для фонофореза анальгина. Для этого готовят смесь следующего со­става: анальгин, ланолин, вазелиновое масло, дистиллированная вода — по 10 г. Для фонофореза эуфиллина готовят смесь сле­дующего состава: эуфиллин — 1,5 г, дистиллированная вода — 20 мл, вазелин и ланолин по 15 г.

Понятно, что фонофорез лекарственных веществ по эффек­тивности болеутоляющего и противоотечного действия намного превосходит эффект одного лишь ультразвука.

В практической работе приходится учитывать необходимость значительного увеличения противоболевого эффекта ультрафо­нофореза лекарств. Для этого принимают во внимание следую­щие закономерности:

1) при использовании большей интенсивности — до 0,8 Вт/см² — нарастает и степень аналгезии; дальнейшее повы­шение интенсивности не ведет к увеличению количества введен­ного лекарства;

2) степень аналгезии может быть увеличена за счет приме­нения непрерывного режима и использования большей концен­трации анестетика (до 10 %);

3) количество введенного лекарственного вещества прямо пропорционально длительности процедуры;

4) применение лабильной методики способствует проникно­вению лекарственного вещества на 25—30 % больше, чем при стабильной методике.

Для введения большого количества анестезирующего веще­ства перед фонофорезом практикуют предварительную гальва­низацию при малых плотностях тока (0,03—0,05 мА/см²; 5—10 мин), иногда — лабильное озвучивание при интенсивности 0,2—0,4 Вт/см² в течение 2—3 мин. Применяют также накож­ную аппликацию гиалуронидазы или ее препаратов на 20—30 мин, обработку кожи смесью эфира и спирта в пропорции 1 : 1 и, наконец, аппликации димексида.

Компрессы с димексидом дают выраженное местно-анестезирующее действие и способствуют всасыванию лекарственных ве­ществ. Компресс готовят из 4 слоев марли, пропитанных сле­дующим составом: 15 мл димексида, 15 мл 1 % раствора ново­каина и 6 мл 50 % раствора анальгина. Кожу предварительно обрабатывают спиртом и накладывают такой компресс на боле­вой участок. Продолжительность процедуры 1—1¹/₂ ч. При отсутствии явлений раздражения кожи длительность процедуры можно увеличить до 3—5 ч. Курс лечения — 4—6 процедур.

При электрофорезе новокаина потенцирующий эффект можно получить, если в раствор новокаина добавлять витамин B₁₂, уси­ливающий и удлиняющий действие новокаина. Интересно, что, согласно исследованиям В.С. Улащика (1979), М.А. Фарбера, Н.М. Маджидова (1986), постоянный ток в терапевтической дозе не разрушает витаминов и даже усиливает их фармаколо­гическое действие. Некоторые авторы применяют электрофорез витамина B₁₂ при ишсмической болезни сердца и отмечают хо­роший эффект, но чаще метод используется при заболеваниях периферической нервной системы.

Магнитотерапия является нетрадиционным способом купиро­вания боли в физиотерапии. Применяют аппарат «Полюс-1». Цилиндрический или прямоугольный индукторы без зазора и давления на кожу устанавливают в болевой зоне на некотором расстоянии навстречу друг другу разноименными полюсами N — S — N — S. Например, при неврологических проявлениях остео­хондроза один индуктор устанавливают над шейным, другой — над поясничным, крестцовым либо грудным отделами позвоноч­ника. Магнитное поле синусоидальное. Режим непрерывный. При значительном удалении одного индуктора от другого вза­имное расположение их полюсов не имеет решающего значения. Ручка интенсивности находится в положении 3. Продолжитель­ность процедуры 15—20 мин. На курс лечения требуется до 20 процедур.

В последние годы некоторые методы физиотерапии считают возможным использовать в комбинации не только с психотера­пией или медикаментозными препаратами, но и в качестве средств, существенно усиливающих противоболевое действие рефлексотерапии. Так, известен способ купирования боли путем воздействия на биологически активные точки гальваническим током [Портнов Ф.Г., 1982]. Недостатками этого способа явля­ются электролиз тканей, возможность развития электрического и теплового «пробоя» тканей, потеря части энергии в поверх­ностных слоях кожи из-за ее большого сопротивления и дли­тельность лечения. Применяют также купирование боли одномоментным воздействием на биологически активные точки акупунктурой и постоянным электрическим полем высокого напря­жения, что обозначает как «акупунктурная франклинизация» [Виваков А.П., Улащик В.С., 1984]. Этот способ технически сложен. С лечебной целью на биологически активные точки воз­действуют и электрическим током изменяющейся полярности [Усова М.К., 19741. Недостатком является длительный срок лечения. В пашей клинике разработан способ купирования болевых синдромов путем воздействия на биологически активные точки одновременно акупунктурной иглой и через нее токами д'Арсонваля, обладающими болеутоляющим, противо­воспалительным, трофотропным и активизирующим тканевый обмен и кровообращение свойствами. Лечение осуществляют следующим образом.

Больному вводят акупунтурные иглы в биологически активные точки с получением всей гаммы предусмотренных ощущений и оставляют иглы в тканях на 20—25 мин. Через 10 мин после введения игл на них воздейст­вуют токами д'Арсонваля в течение 40 с на каждую. Через несколько секунд после начала воздействия токами у больного регистрируются те предусмот­ренные ощущения, которые обычно возникают при вращении иглы в тканях. Интенсивность этих ощущений регулировалась и поддерживалась на уровне средней выраженности путем изменения величины выходной мощности аппа­рата «Искра-1». После подготовки аппарата к работе электрод подносят к ру­коятке иглы, погруженной в ткани, на расстояние от иглы 0,3—1 см. При этом с электрода происходит стекание тока на иглу и, соответственно, к биологически активной точке. Значительное купирование болевого синдрома от­мечалось уже к 3-й процедуре, причем время экспозиции игл составляло 20—25 мин. Сроки купирования боли при пояснично-крестцовых радикулитах со­ставили (12±2) дня, что на 12—14 дней меньше, чем при применении общеиз­вестных способов. Улучшение клинических показателей, помимо купирования боли, подтверждалось повышением скорости проведения импульсов по дви­гательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов, улучшением параметров глобальной ЭМГ и реовазограммы конечностей. Статистическая обработка материалов показала, что способ оказался достаточно эффектив­ным в 94,7 % наблюдений.

В заключение следует еще раз указать на трудности борьбы с алгическими синдромами разной этиологии и патогенеза, осо­бенно борьбы с хронической или часто рецидивирующей болью. Очевидно, что терапия боли по необходимости априорно должна быть комплексной, поскольку каждое из современных терапев­тических направлений есть лишь часть решения проблемы и ни один противоболевой метод не лишен недостатков. Медикамен­тозное лечение наркотическими анальгетиками, психотропными, снотворными, симпатолитическими средствами, нестероидными противовоспалительными анальгетиками, антигистаминными препаратами не может быть сколько-нибудь длительным из-за побочных эффектов, привыкания к лекарствам или даже при­страстия и формирования токсикомании или наркомании. Пси­хотерапевтические методы эффективны только при заметном преобладании психоэмоциональных компонентов боли и тре­буют комплексного применения гипноза, аутогенной тренировки, последовательной дифференцированной релаксации по Вольпе—Джейкобсону в сочетании с такими методами поведенческой те­рапии, как адаптивное биоуправленне с тренировкой обратной биологической связи по ЭМГ- или ЭЭГ-сигналам. Нейрохирур­гические методы небезопасны и не гарантируют успеха. Чрескожная стимуляция нервов позволяет добиться обезболивания не всегда и на неопределенное время, чаще на недели, месяцы, реже — на 1—2 года. Акупунктура, электропунктура и прессопунктура также дают временный эффект. Не являются каузаль­ными и методы физиотерапии. Очевидно, что успеха следует до­биваться на пути сочетания различных методов борьбы с болью, действующих независимо друг от друга на многие звенья си­стемы рецепции, передачи, модуляции и управления болями.